上世紀90年代，計算機和虛擬仿真技術迅猛發(fā)展，美國METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應用于臨床醫(yī)學教育，臨床模擬教學從此誕生，并成為臨床實踐教學的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發(fā)出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對臨床操作能夠作出相應反應，且不存在倫理問題和醫(yī)患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實踐培訓，開啟了情景式臨床模擬教學新篇章［2-3］。本單位從2016年開始，全力推進模擬訓練中心建設，先后打造了自助考核教學管理系統(tǒng)、數(shù)字化臨床思維培訓系統(tǒng)和混合現(xiàn)實訓練系統(tǒng)，并開展了大量臨床思維和模擬訓練、臨床搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練、急診搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練和保健特色技術訓練，既創(chuàng)新了教學培訓模式，又提升了醫(yī)務人員應急應變能力，強化了醫(yī)療作風養(yǎng)成。

1臨床模擬教學背景

1.1臨床模擬教學的設計初衷。醫(yī)學是生命的科學，具有“零容錯率”屬性，醫(yī)療活動事關患者生命健康，在臨床操作中少犯一個錯誤，患者的安全就多一份保障；醫(yī)學也是實踐的科學，需要經(jīng)過反復操練和通過臨床病例積累大量經(jīng)驗，才能不斷提升診療水平，成長為一名合格醫(yī)生［4］。如何破解“零容錯率”和“實踐性”之間的矛盾，培養(yǎng)合格的醫(yī)生，一直是醫(yī)學教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現(xiàn)，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實戰(zhàn)練兵積累臨床經(jīng)驗的效果。臨床模擬教學的精髓主要包括以下3點：一是以學生為中心，臨床模擬教學改變以往“老師講學生聽、老師做學生看”的填鴨式教學模式，將課堂主動權(quán)交給學生，充分激發(fā)學生主觀能動性，讓學生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中掌握知識，實現(xiàn)從“要我學”到“我要學”的轉(zhuǎn)變；二是以問題為中心，臨床模擬教學會圍繞一個臨床實際問題，利用高端智能模擬人等教具設置特定的醫(yī)學場景，受訓者依據(jù)所學知識，作出初步診斷，并施以相應救治措施，實現(xiàn)解決某個臨床問題的教學初衷［5］；三是以實踐為方式，為學生提供更多動手機會是臨床模擬教學誕生的內(nèi)在動力，“做”是臨床模擬教學的核心教學思想，同時“做”也是積累臨床經(jīng)驗、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學”，學生才能有更深的感性認識，才不會紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學的主要方式。臨床模擬教學，顧名思義通過模仿和擬定，使特定現(xiàn)實場景在一定程度上重現(xiàn)，讓老師和學生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學效果，行之有效的實現(xiàn)途徑主要有以下兩種。1.2.1實驗動物教學用實驗動物或動物肢體進行臨床技能訓練，如用豬肉進行外科切開縫合訓練，用實驗小鼠尾巴進行動脈吻合培訓，利用家豬等動物進行腔鏡訓練等。這種模擬方法，優(yōu)點是手感真實，模擬度高，缺點是涉及倫理問題且費用高昂［6］。1.2.2標準化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或患者。這種模擬方法優(yōu)點是更接近于臨床實際，能夠準確反映臨床癥狀與體征，且標準化患者能夠作為評價者對受訓者做出真實客觀的評判；缺點是訓練“模擬患者”需要投入大量時間和精力，人力成本較高［7］。1.2.3模具教學這種教學方法依托于各式教具開展臨床技能培訓，如利用計算機交互式訓練模型開展切割、縫合，利用高端智能模擬人進行心肺復蘇訓練等，可見教學模型不一定需要特別復雜，簡單到一個橙子都可以，根據(jù)教學目的選取合適教具即可。但涉及到復雜性、系統(tǒng)性臨床問題，特別是在培養(yǎng)學生臨床思維能力時，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開展老年醫(yī)學實踐技能培訓的最主要方式。

2臨床模擬教學在老年醫(yī)學培訓中的意義

臨床模擬教學在臨醫(yī)學生或醫(yī)生培養(yǎng)中，具有病種自設、即時可用、情景真實、便于實操、允許出錯且無醫(yī)患糾紛隱患等優(yōu)點，被許多醫(yī)學院校廣泛應用于臨床技能培訓［8-9］。除了在醫(yī)學教育中的通用優(yōu)點外，臨床模擬教學在老年醫(yī)學教學培養(yǎng)中還具有以下幾個特殊優(yōu)勢。

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，醫(yī)學教育的主要特點是基礎醫(yī)學理論和臨床實踐緊密結(jié)合，醫(yī)學生必須通過實踐學習診斷與治療知識，訓練臨床思維，掌握臨床技能。按照我國當前的醫(yī)學生培養(yǎng)模式，醫(yī)學生經(jīng)過三四年的醫(yī)學理論學習后進入醫(yī)院進行臨床實習，但因為醫(yī)學生擴招、醫(yī)療任務繁重、醫(yī)患關系變化等原因，教學醫(yī)院對醫(yī)學生的臨床技能教學任務越來越無法圓滿完成。為提高整個臨床教學質(zhì)量，滿足臨床教學的需要，保證醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量，建立一種行之有效的臨床能力培養(yǎng)途徑就顯得尤為重要。在此背景下，現(xiàn)代化的臨床技能綜合培訓中心創(chuàng)設盡可能貼近臨床實際的高仿真患者和真實環(huán)境開展臨床教學和考核，既體現(xiàn)了以人為本的理念，又為醫(yī)學生技能訓練提供了極好條件，對醫(yī)學生技能培養(yǎng)意義重大。

一、模擬實踐教學概述

傳統(tǒng)醫(yī)學實踐教學形式主要為臨床見習和實習，通過跟隨帶教教師進行診療活動，參加教學醫(yī)院及科室開展的教學查房、專題講座、病案討論等教學活動，利用真實病人進行臨床基本技能訓練和考核的方式完成，具有接觸病人數(shù)量有限，非常見病種不易遇見，患者不愿配合技能操作，不便多人訓練，操作失誤容易引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛等缺點，使傳統(tǒng)實踐教學形式離道德和法律的要求越來越遠。醫(yī)學模擬實踐教學以仿真模擬人、局部技能訓練模型、計算機交互模擬系統(tǒng)、虛擬訓練系統(tǒng)、模擬病房、模擬手術室等各種人為創(chuàng)設的教學環(huán)境和條件進行臨床實踐教學，以更科學和人性化的教學和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力、臨床操作能力、人文關懷及溝通能力，在實踐教學過程中體現(xiàn)獨特的優(yōu)勢。

二、模擬教學實施

2013年，我院共投資400余萬元擴建成面積1600余平方米的臨床技能綜合培訓中心，現(xiàn)被批準為“國家級大學生校外實踐教育基地”，設有示教室，體格檢查室，技能訓練室（包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和護理等），配備先進的模擬教學模型設備和計算機模擬病例在線考試系統(tǒng)。其中有功能齊全的仿真高端多功能綜合模擬人兩個，模擬實踐教學系統(tǒng)設備先進，種類齊全，使用率高，完好率達100％，形成臨床技能綜合培訓中心為平臺，滿足學生臨床能力培養(yǎng)的實際需要。兩年來，承擔我院臨床畢業(yè)實習醫(yī)生的臨床基本技能訓練、考核、競賽和醫(yī)學生畢業(yè)考試工作，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員和本院青年教師的臨床技能培訓提供了高水平的學習平臺，取得了良好效果，極大地推動了臨床實踐教學。

1.培訓對象

摘要：為了提高臨床醫(yī)學教學質(zhì)量，確保臨床醫(yī)學工作的順利開展，必須解決好當前醫(yī)學教學中面臨的幾大問題:第一，控制招生規(guī)模。第二，正確處理醫(yī)療、教學與科研的關系。第三，加強教師培訓。第四，加強臨床教學基地建設。第五，完善教學評估體系。第六，建立健全實習見習法規(guī)體系。

關鍵詞：臨床醫(yī)學教學招生規(guī)模教師培訓教學基地建設教學評估

醫(yī)學生在經(jīng)過基礎課和專業(yè)課的學習之后，就需要進入到臨床醫(yī)學教學階段，在臨床醫(yī)院進行生產(chǎn)實習和專業(yè)課學習。通過臨床醫(yī)學教學，可以向?qū)W生傳輸與實踐密切相關的臨床理論，同時還可以鍛煉學生的實際操作能力，形成學生的臨床思維，是醫(yī)學生鍛煉自身能力的重要環(huán)節(jié)，也是成為一名合格醫(yī)生的關鍵階段。為此，要針對臨床醫(yī)學教學的特殊性和要求，及時解決現(xiàn)實教學中存在的諸多問題，提高臨床醫(yī)學教學的質(zhì)量與水平。

一、適當控制招生規(guī)模，減輕臨床教學和實習的實踐壓力

隨著我國高等教育大眾化進程的不斷推進，我國大部分高校近年來連續(xù)擴招，大學生的在校人數(shù)也逐年遞增。高等教育大眾化是我國高等教育發(fā)展的必然趨勢，對滿足社會對高等人才的需要有重要意義，也會對我國社會主義現(xiàn)代化建設進程有明顯的促進作用。醫(yī)學人才需要具備多方面的素質(zhì)，尤其是臨床醫(yī)學人才必須具有較高的素質(zhì)與才能滿足社會需要。臨床醫(yī)學教學具有較長的培養(yǎng)周期，并且實踐性較強，這是臨床醫(yī)學專業(yè)學生的特殊性。結(jié)合我國臨床醫(yī)學教學現(xiàn)狀和條件，我國的醫(yī)學教育不能快速進入到高等教育大眾化的洪流之中，必須掌握好其中的度。因此，必須適當控制醫(yī)學教育的招生規(guī)模，根據(jù)我國現(xiàn)有的教學資源與社會發(fā)展需求確定招生數(shù)量，還要防止以行政手段增加招生數(shù)量，充分緩解就業(yè)壓力，這樣才能確保臨床教學質(zhì)量不下降。

二、正確處理醫(yī)療、教學與科研的關系，形成臨床教學意識

摘要：繼續(xù)醫(yī)學教育是針對上崗之后的衛(wèi)生技術工作人員，繼續(xù)學習醫(yī)學科學發(fā)展領域的新理論、新技術、新知識以及新方法的一種終身教育。本文在繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展的基礎上，立足云南省中醫(yī)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展現(xiàn)狀，總結(jié)了醫(yī)院繼續(xù)教育的實踐經(jīng)驗，并就醫(yī)院繼續(xù)教育的開展提出幾點心得體會，對綜合性醫(yī)院的繼續(xù)醫(yī)學教育體系構(gòu)建和完善進行了有益的思考。

關鍵詞：繼續(xù)醫(yī)學教育；中醫(yī)醫(yī)院；實踐

繼續(xù)醫(yī)學教育是以學習新知識、新理論、新技術和新方法為主要內(nèi)容的一種終身性、連續(xù)性醫(yī)學教育，目的是使廣大衛(wèi)生技術人員能快速了解醫(yī)學科學的前沿動態(tài)，不斷提高業(yè)務水平和工作能力，也是醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)的重要途徑之一[1]。結(jié)合《云南省加快中醫(yī)藥發(fā)展行動計劃（2014—2020）》的方針政策，以醫(yī)院作為中醫(yī)醫(yī)療集團抓手，為促進中醫(yī)藥事業(yè)向前發(fā)展，逐步形成了以我院為核心，輻射全省的中醫(yī)藥網(wǎng)絡，并在中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作中取得了一定的成效。

1繼續(xù)醫(yī)學教育的現(xiàn)狀

我院是集醫(yī)療、教學、科研為一體的中醫(yī)醫(yī)院，同時為云南省中醫(yī)醫(yī)療集團總醫(yī)院、云南省針灸推拿康復醫(yī)院、云南中醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，也是全國城市社區(qū)中醫(yī)藥知識與技能培訓示范基地、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)住院醫(yī)師、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓（臨床）基地。每年除承擔大量的臨床醫(yī)療工作外，還承擔中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、針灸、推拿、康復、護理、檢驗、影像等業(yè)的教學與實習，積極開展了各種形式的繼續(xù)醫(yī)學教育活動。2012—2014年間，獲準并舉辦國家級項目29項；獲準并舉辦省級項目41項。同時積極開展醫(yī)院繼續(xù)教育活動，平均每年開展45次院內(nèi)講座，接收進修156人，基本可以滿足全院繼續(xù)教育培訓需求。此外，教育經(jīng)費占全年收入比逐年提高，2014年占比1.14%。

2醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育的實踐

【摘要】遠程繼續(xù)醫(yī)學教育能充分發(fā)揮各類醫(yī)學教育資源的整體優(yōu)勢，突破時空的局限，符合醫(yī)務人員的實際需要。美國與西歐國家遠程繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展迅速，而我國遠程繼續(xù)醫(yī)學教育起步較晚，體系的構(gòu)建有待完善。本文就國內(nèi)外遠程教育的發(fā)展概況，分析查找國內(nèi)遠程繼續(xù)醫(yī)學教育存在的問題，以期為遠程繼續(xù)醫(yī)學教育的發(fā)展提供科學依據(jù)。

【關鍵詞】教育，遠程;教育，醫(yī)學，繼續(xù)

1遠程繼續(xù)醫(yī)學教育現(xiàn)狀

目前社會對醫(yī)護人員素質(zhì)的要求越來越高，醫(yī)務人員對繼續(xù)教育的需求明顯增加，參加各類在職教育的各級醫(yī)護人員人數(shù)呈逐年增加的趨勢，同時由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，醫(yī)護人員往往無法抽出一個有規(guī)律的時間參加系統(tǒng)的學習，遠程教育自身的優(yōu)勢無疑為醫(yī)護人員提供了一個良好的學習工具和環(huán)境。遠程繼續(xù)醫(yī)學教育是以衛(wèi)星通信技術、計算機網(wǎng)絡技術、多媒體技術等現(xiàn)代信息技術為依托整合各類教育資源對衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育［1］。通過遠程教育手段整合醫(yī)學院校的各類教育資源，搭建生動、形象的醫(yī)學教育平臺，科學、有效地增加教學的信息流量，能充分發(fā)揮各類醫(yī)學教育資源的整體優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)學教學資源的合理配置，極大地擴展了各層醫(yī)務人員繼續(xù)受教育的機會，受益人數(shù)多。它能突破時空的局限，實現(xiàn)信息的同步傳遞和教學資源的共享，充分考慮學員的實際情況，充分有效地發(fā)揮現(xiàn)有各種教育資源的使用效率。現(xiàn)代遠程教育能用多媒體手段為教學服務，文字、圖像、聲音、三維動畫等多媒體信息帶來了直觀、形象的教學效果，具有更強的靈活性。有利于學員理解和掌握知識，也有利于啟迪創(chuàng)造和創(chuàng)新。現(xiàn)代醫(yī)學遠程教育相比于傳統(tǒng)教學有其獨特優(yōu)越性，符合廣大醫(yī)護人員工作的實際需要?，F(xiàn)今如何構(gòu)建完善的遠程繼續(xù)醫(yī)學教育體系成為極具價值的討論課題。

2國外遠程繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展狀況及特點

英國是遠程教育的開創(chuàng)者，始創(chuàng)于1969年的開放大學(theopenuniversity)就是一個成功的典范。其成功的主要經(jīng)驗是能平衡教育資源，根據(jù)學員需要，精心制作高質(zhì)量的多媒體課程材料，課程體系和資源建設隨時根據(jù)社會需求來合理調(diào)整課程計劃，課程設置靈活。同時，英國遠程繼續(xù)醫(yī)學教育重視對醫(yī)務工作者的循證醫(yī)學、倫理、職業(yè)精神的教育，志在培養(yǎng)適應全球化趨勢的優(yōu)秀醫(yī)學人才［2］。西方國家對遠程繼續(xù)醫(yī)學教育都很重視。美國與西歐國家遠程繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展最為迅速，尤其美國的計算機、網(wǎng)絡、軟件制作及通信技術高度發(fā)達，使其無論在內(nèi)容、手段、普及程度上都處于世界先進水平［3］。美國遠程繼續(xù)醫(yī)學教育主要由政府下設的與衛(wèi)生相關的管理機構(gòu)進行組織。在國家立法及其他有效措施的保證下，通過遠程教育方式對在職衛(wèi)生技術人員及公共衛(wèi)生管理人員進行終生醫(yī)學教育。設立美國繼續(xù)醫(yī)學教育認證委員會(ACC-ME)對提供遠程繼續(xù)醫(yī)學教育的組織者以及課程、考試、導師的測評等方面均有明確具體的規(guī)定。美國遠程繼續(xù)醫(yī)學教育主要從規(guī)章制度建設、教學資源、師資隊伍建設和教學結(jié)構(gòu)4個方面進行質(zhì)量評估。除了制定并完善遠程繼續(xù)醫(yī)學教育的質(zhì)量標準與評估、還對遠程繼續(xù)醫(yī)學教育提供者進行認證。美國的遠程繼續(xù)醫(yī)學教育資格認證制度是目前國際上較為完善、全面、系統(tǒng)的認證制度，其認證機構(gòu)主要包括機構(gòu)式認證機構(gòu)和專業(yè)式機構(gòu)認證。前者是根據(jù)辦學申請機構(gòu)本身的任務和標準對學院進行全方位的評價，后者又叫項目式認證機構(gòu)，此種機構(gòu)只評價學院內(nèi)部的單位、分校(院)或項目，通常要與國家級專業(yè)協(xié)會合作共同完成認證任務［4］。而所有的認證機構(gòu)的行業(yè)許可均由社團性質(zhì)的全國高等教育認證委員會(CHEA)和政府組織聯(lián)邦教育部(USDE)共同承擔，兩者負責對全國性、區(qū)域性和專業(yè)性的認證機構(gòu)提供認可服務，從而從體制上保障認證的質(zhì)量［5］。澳大利亞對遠程教育進行立法，能夠使遠程教育機構(gòu)在法律的保障和約束下健康有序地發(fā)展，能夠為明確遠程教育目標定位作出規(guī)定，確立遠程教育在教育體系中的重要地位，使各級政府加大對其發(fā)展的支持力度和投入保障。遠程教育法規(guī)通常主要涉及法律規(guī)定的目標定位與辦學層次、遠程教育資金投入、機構(gòu)設置、教師和學習者的權(quán)益等［6］。同時，遠程教育立法又對規(guī)范遠程教育行為和指導遠程教育實踐提出要求，使遠程教育能夠按照一定的軌道運行。印度為有效應對非傳染性疾病發(fā)病人數(shù)上升的趨勢，需要訓練有素質(zhì)的專業(yè)衛(wèi)生系統(tǒng)人才。傳統(tǒng)教育和培訓的方法很難滿足這種需求，遠程教育方法已經(jīng)證明是一種有效的、能提高衛(wèi)生專業(yè)人員知識和技能水平的手段。繼續(xù)教育對于印度衛(wèi)生保健領域的工作者起著重要的作用。目前25家機構(gòu)在印度通過遠程繼續(xù)醫(yī)學教育提供69門關于公共衛(wèi)生各個領域的課程，這些計劃的提供者包括政府和私人教育機構(gòu)。這些課程內(nèi)容包括廣泛的公共衛(wèi)生領域，如營養(yǎng)、孕產(chǎn)婦和新生兒保健、醫(yī)療和醫(yī)院管理等等［7］。各國學者投身遠程繼續(xù)醫(yī)學教育實踐，探索遠程繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展規(guī)律，為現(xiàn)代遠程繼續(xù)醫(yī)學教育形成完整的理論框架奠定基礎。國外在現(xiàn)代醫(yī)學遠程教育方面有一些成功的經(jīng)驗，如管理制度完善、有法律保障、課程覆蓋專業(yè)廣、精品課件多。這些可以借鑒用于我國現(xiàn)代遠程繼續(xù)醫(yī)學教育的發(fā)展，結(jié)合中國的國情，有選擇地采用國外的遠程繼續(xù)醫(yī)學教育先進的辦學方法，突破傳統(tǒng)教育體制和辦學模式的束縛，轉(zhuǎn)變教育觀，對中國構(gòu)建學習型社會和教育事業(yè)起到更大的推動作用。