城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險細則
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第一章總則
第一條為建立多層次社會醫(yī)療保障體系，保障居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔**7〕20號）和省人民政府《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的意見》（皖政〔**7〕85號）等文件精神，結合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條本市市區(qū)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內的在校學生、未成年人和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民”），都可依據(jù)本規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持下列原則：一是屬地管理原則；二是大病統(tǒng)籌原則；三是權利與義務相對應原則；四是個人繳費、政府補助相結合原則。
第四條市勞動保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，并負責組織實施。市醫(yī)療保險基金管理中心為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險日常工作。
各區(qū)人民政府負責轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。區(qū)勞動保障部門負責指導居民委員會開展參保登記等工作。
市教育部門負責協(xié)助組織中小學校做好在校學生的參保工作。
市衛(wèi)生部門應加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，并配合做好定點醫(yī)療機構管理工作。
市財政部門應加強基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理，確保資金按時到位。
市地稅部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征繳工作。
第二章基金籌集及參保辦理
第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金包括：
（一）參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）政府補助的資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道籌集的資金。
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集標準為：
（一）在校學生、未成年人：120元／人•年。
（二）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民：270元／人•年。
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行個人繳納和政府補助相結合的方式，根據(jù)對象的不同采取不同的標準，具體標準見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用個人繳納和政府補助一覽表》(附件1)。
第八條參保對象中的低保人員由市民政部門負責認定；重殘人員由市殘疾人聯(lián)合會負責認定；低收入家庭中60周歲以上老年人的具體界定標準由市民政部門會同財政、勞動保障部門制定，由民政部門負責認定。
其中，A、B類低保人員、重殘人員和低收入家庭中60周歲以上老年人，統(tǒng)稱為“城市困難人員”。
第九條在校學生由所在學校組織辦理參保繳費等手續(xù)；未成年人、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民到其居住地或戶口所在地的社區(qū)居民委員會辦理參保繳費等手續(xù)。
第十條城鎮(zhèn)居民辦理參保手續(xù)時應根據(jù)需要提供戶口簿、身份證、學生證、低保金領取證、殘疾人證等相關材料。
第十一條城鎮(zhèn)居民參保繳費受理截止日期為當年的9月10日。
第十二條政府補助資金由市財政部門負責在每年的12月31日以前劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第三章醫(yī)療保險待遇
第十三條參保居民基本醫(yī)療保險不設立個人賬戶。城鎮(zhèn)居民按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，于當年10月1日至次年9月30日期間（保險年度），享受本規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
第十四條基本醫(yī)療保險基金的支付范圍（包括藥品目錄、診療范圍等）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定相同。
第十五條基本醫(yī)療保險基金保險年度最高支付限額為：
（一）在校學生、未成年人：20萬元；
（二）城市困難人員：15萬元；
（三）其他城鎮(zhèn)居民：10萬元。
第十六條參保居民住院發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的、起付標準以上的醫(yī)療費用，根據(jù)人員類別、就診醫(yī)療機構等級等因素，由基本醫(yī)療保險基金和個人按規(guī)定的比例分擔，具體見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇一覽表》(附件2)。
基本醫(yī)療保險基金支付最低不少于參保居民住院發(fā)生所有費用的30％。
第十七條參保居民患有《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病目錄和待遇一覽表》(附件3)所列慢性病的，其年度內發(fā)生的、符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，可以享受醫(yī)療保險基金門診補助待遇。患有上述慢性病的參保人員，在參保登記時可一并領取并如實填寫《慢性病就診卡申請表》，同時提供本人真實有效的病歷、化驗及檢查報告單等，經(jīng)市醫(yī)療保險專家委員會確認后，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構發(fā)放《慢性病就診卡》。參保居民自領取《慢性病就診卡》之日起，憑《慢性病就診卡》享受規(guī)定的門診補助待遇。
第十八條慢性病門診的年起付標準、門診補助的比例、年補助限額詳見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病目錄和待遇一覽表》。
第十九條持《慢性病就診卡》的參保居民，每年可選擇一家經(jīng)批準的定點醫(yī)院或社區(qū)定點醫(yī)療機構為自己的慢性病定點診療機構，其在定點機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按規(guī)定進行門診補助。
第二十條慢性病門診補助藥品范圍，由市勞動保障部門在征求醫(yī)療專家意見的基礎上另行制定并公布。
第二十一條參保的在校學生發(fā)生意外傷害，住院和門診醫(yī)療費用均納入醫(yī)療保險基金支付范圍。其中符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用80元以上部分，意外傷害在校期間發(fā)生的，基本醫(yī)療保險基金按100％的比例支付，意外傷害非在校期間發(fā)生的，基本醫(yī)療保險基金按75％的比例支付。門診一個年度內基金的最高支付限額為**0元。
未成年人、其他非從業(yè)參保居民非他人原因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
第二十二條參保居民因犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
參保居民未經(jīng)批準（急診除外）在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十三條保險年度內，在校學生、未成年人因病或非他人原因意外傷害亡故的，基本醫(yī)療保險基金將向法定受益人一次性支付撫恤金：首年參保支付撫恤金**0元；以后連續(xù)參保每增加一年，撫恤金增加**0元，最高不超過10000元。
第二十四條城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保滿3年的，基本醫(yī)療保險基金支付比例（包括住院、慢性病門診）增加3個百分點。以后連續(xù)參保每增加一年，基金支付比例增加一個百分點，但最高不超過7個百分點。
**7年參保居民的**7年度參保年限連續(xù)計算。
第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金當年如有節(jié)余，將視節(jié)余情況，對參保人員當年個人負擔醫(yī)療費用較重的，再給予一定補償。市勞動保障部門會同財政部門提出意見，報市政府批準后向社會公布。
第四章醫(yī)療保險管理
第二十六條參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，本人支付的部分，由參保人員與醫(yī)療機構直接按規(guī)定結算；基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構與市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按月按規(guī)定結算。
第二十七條參保人員經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員憑有效發(fā)票、費用清單、出院小結、批準件等到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定進行結算。
第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，單獨列賬管理，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需各項經(jīng)費不得從基金中提取，由市、區(qū)財政根據(jù)規(guī)定另行安排。
第二十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應按照社會保險基金管理的有關規(guī)定，建立健全財務制度、內部管理制度，加強基金的規(guī)范管理，并接受市審計、財政、勞動保障等部門的監(jiān)督檢查。
第五章法律責任
第三十條參保人員、定點醫(yī)療機構采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，除由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構追回所發(fā)生的相應費用外，是參保人員的，暫停下一次享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇資格，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔；是定點醫(yī)療機構的，將視情節(jié)輕重給予通報批評、取消定點資格等處理。
第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員，在工作中濫用職權、徇私舞弊、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構追回損失；市勞動保障部門對直接負責的主管人員和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章附則
第三十二條**8年為我市城鎮(zhèn)居民參保繳費的“基準年度”。**8年以后新增的城鎮(zhèn)居民（含新出生的嬰兒），以成為城鎮(zhèn)居民的下一年度為其參保繳費的“基準年度”。斷保后又參保的，以斷保年度為其參保繳費的“基準年度”。
超過“基準年度”參保的，必須從“基準年度”起補齊繳納醫(yī)療保險費的個人繳納部分，且補繳期間的醫(yī)療費完全自理。
第三十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、政府補助標準以及基本醫(yī)療保險待遇，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平和居民醫(yī)療保險基金運行狀況，可做相應調整。調整方案由市勞動保障部門會同財政部門提出，報市人民政府批準后實施。
第三十四條在確保參保者權益的基礎上，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以借助商業(yè)保險社會化管理平臺，根據(jù)有關規(guī)定，探索保險機構參與城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險管理，合理分散風險。
第三十五條各縣（市）可參照本規(guī)定制定本地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法。
第三十六條本規(guī)定自之日起施行。市人民政府**7年5月31日的《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（宜政發(fā)〔**7〕16號）同時廢止。
