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第一章總則

第一條為建立和完善本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)社會(huì)安定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》、《*市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條根據(jù)本市財(cái)政、參保單位和參保個(gè)人的承受能力，逐步建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，保障參保人員基本醫(yī)療需求的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持以下原則：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與本市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)；屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的單位和個(gè)人都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保個(gè)人共同承擔(dān)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和支付應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則；在本辦法實(shí)施過(guò)程中，政府、參保單位和參保個(gè)人均應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的管理和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

第四條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個(gè)人：

（一）城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱參保單位）及其職工（含退休退職人員）；

（二）城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶、按規(guī)定從事非正規(guī)組織就業(yè)的人員和與參保單位終止（解除）勞動(dòng)關(guān)系的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；

（三）按規(guī)定協(xié)議繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員（以下簡(jiǎn)稱協(xié)繳人員）。

第五條本市作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū)，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理。

第六條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，必須參加本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。

第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第七條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主管全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、審計(jì)、工商、人事、公安等部門應(yīng)按照各自的職責(zé)配合勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門做好本辦法的實(shí)施工作。

第八條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門的主要職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃和總體方案并組織實(shí)施；

（二）貫徹基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)法律法規(guī)，制定或會(huì)同有關(guān)部門制定配套政策、制度；

（三）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行依法處理；

（四）會(huì)同財(cái)政、審計(jì)等部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理；

（五）會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)等部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行資格審查，并對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理情況進(jìn)行檢查和考核；

（六）會(huì)同有關(guān)部門協(xié)調(diào)處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的相關(guān)事宜。

第九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用，審核監(jiān)督參保單位和參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、繳費(fèi)情況；

（二）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)審批、審核、轉(zhuǎn)院、費(fèi)用結(jié)算等方面的管理工作；

（三）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案的編制以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)工作，上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況進(jìn)行分析，及時(shí)向上級(jí)部門提供基金預(yù)警報(bào)告；

（四）受勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門的委托，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格實(shí)施監(jiān)督檢查；

（五）協(xié)助勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中的違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理；

（六）承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)配套服務(wù)工作。

第十條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)際需要，在財(cái)政預(yù)算內(nèi)核撥。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保個(gè)人按以下規(guī)定繳納：

（一）由參保單位建立和管理個(gè)人帳戶的企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的事業(yè)單位，以上年度本市職工月平均工資為基數(shù)提取8%，其中6%由參保單位按月繳納，用于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金），2%由參保單位按不同年齡檔次劃入職工個(gè)人賬戶；職工個(gè)人按以上基數(shù)繳納2%，由參保單位代扣并全部計(jì)入其個(gè)人賬戶。

（二）由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個(gè)人帳戶的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體以上年度本市職工月平均工資為基數(shù)按月繳納8%，其中6%用于建立統(tǒng)籌基金，2%按不同檔次劃入職工個(gè)人賬戶；職工個(gè)人按以上基數(shù)繳納2%，由參保單位代扣代繳，并全部計(jì)入其個(gè)人賬戶。

（三）協(xié)繳人員按市政府關(guān)于部分職工協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的規(guī)定繳納。

（四）靈活就業(yè)人員以上年度本市職工月平均工資為基數(shù)，由個(gè)人按月繳納6%用于建立統(tǒng)籌基金。

（五）符合條件的退休退職人員和二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（六）按規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得退費(fèi)。

第十二條市政府按當(dāng)年總參保人數(shù)與上年度本市職工平均工資乘積的0.5%予以補(bǔ)貼。

第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)必須按月足額繳納。不得減免，不計(jì)征稅、費(fèi)。

第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

第十五條參保單位提取和繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道按以下規(guī)定辦理：

（一）國(guó)家機(jī)關(guān)在“經(jīng)常性支出—社會(huì)保障繳費(fèi)—基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目中列支；

（二）事業(yè)單位在“事業(yè)支出（經(jīng)營(yíng)支出）—社會(huì)保障繳費(fèi)—基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”科目中列支；

（三）企業(yè)在“應(yīng)付福利費(fèi)”科目中列支60%，在“管理費(fèi)用—?jiǎng)趧?dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”科目中列支40%。

第十六條參保單位發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)變更或依法終止的，應(yīng)自變更或終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理有關(guān)手續(xù)。

第十七條參保單位依法終止時(shí)，必須按有關(guān)規(guī)定為已退休退職人員留足一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)，凡欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，必須依法清償，并由接收單位負(fù)責(zé)管理。

第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集部分，按照同期銀行活期儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月整存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的積累資金，按照不低于三年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。

第四章統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

第十九條統(tǒng)籌基金由參保單位和參保個(gè)人按上年度本市職工平均工資的6%、協(xié)繳人員繳費(fèi)總額的50%等組成。

第二十條統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的住院和規(guī)定病種門診中按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)。規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及腎功能衰竭透析和列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療。

第二十一條參保人員個(gè)人賬戶的建立和管理：

企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和參照企業(yè)參保的事業(yè)單位參保人員的個(gè)人賬戶暫由參保單位建立和管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，待條件成熟時(shí)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體參保人員及協(xié)繳人員、事業(yè)單位終止人員的個(gè)人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員在退休前暫不由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立個(gè)人帳戶，退休后符合條件的參保人員的個(gè)人帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。

（一）由參保單位建立的參保人員個(gè)人賬戶由兩部分組成。一部分由在職職工按上年度本市職工月平均工資的2%向單位繳納，并全部計(jì)入其個(gè)人賬戶；另一部分由參保單位以上年度本市職工月平均工資為基數(shù)提取的2%，按參保人員分三個(gè)年齡段（35周歲以下、35周歲至45周歲、45周歲以上至退休前）以不同比例劃入。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立的個(gè)人賬戶由兩部分組成。一部分由在職職工按上年度本市職工月平均工資的2%繳納，并全部計(jì)入其個(gè)人賬戶；另一部分由參保單位按以上基數(shù)繳納2%，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的不同年齡段按以下比例劃入個(gè)人帳戶：

（1）35周歲以下按上年度本市職工月平均工資的0.6%劃入；

（2）35周歲至45周歲按以上基數(shù)的0.9%劃入；

（3）45周歲以上至退休退職前按以上基數(shù)的1.2%劃入；

（4）退休、退職后至70周歲，按上年度本市退休人員月人均基本養(yǎng)老金的5.8%劃入；

（5）70周歲以上按上年度本市退休人員月人均基本養(yǎng)老金的6.8%劃入。

（三）協(xié)繳人員在協(xié)繳期間，其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的50%劃入統(tǒng)籌基金，50%劃入個(gè)人賬戶。

（四）協(xié)繳人員、靈活就業(yè)人員退休后，個(gè)人帳戶按上述第二款第4、5項(xiàng)的規(guī)定比例劃入。

（五）個(gè)人帳戶資金按月劃入。

（六）上年度本市職工平均工資、人均基本養(yǎng)老金由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門審核確定。

第二十二條個(gè)人賬戶資金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍的普通門診和住院、規(guī)定病種門診中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)。

第二十三條個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或移作他用。

第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十四條新建參保單位的參保人員從繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員參保后必須連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。符合條件還未參保的單位，視作中斷參保。

第二十五條參保人員連續(xù)三個(gè)月不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的作中斷參保處理，第四個(gè)月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷參保的單位和人員，在再次參保時(shí)，除補(bǔ)足中斷期間應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金外，再連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十六條參保人員在未達(dá)到法定退休年齡前，應(yīng)連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人員到達(dá)法定退休年齡退休時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視作繳費(fèi)年限）不足25年的由參保單位或參保個(gè)人一次性補(bǔ)繳滿25年后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十七條下列情況視作基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限：

（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的參保人員：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；2002年2月底前符合國(guó)家、省規(guī)定的連續(xù)工齡；

（二）各類企業(yè)單位人員和靈活就業(yè)人員：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；企業(yè)職工大病保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限；1995年6月底前符合國(guó)家、省規(guī)定的連續(xù)工齡。

以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算，有爭(zhēng)議時(shí)由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定。

第二十八條參保人員可以在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括納入定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）自主選擇就醫(yī)，也可到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥（購(gòu)處方藥須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方）。

第二十九條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按下列規(guī)定辦理：

（一）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）：本市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1200元，市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為900元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

年度內(nèi)每一參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為6萬(wàn)元，最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)通過(guò)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。

（二）年度內(nèi)每次住院設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（第三次及以上不設(shè)），最高支付限額按年度（以出院日期為準(zhǔn)）累計(jì)計(jì)算。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金與個(gè)人分別負(fù)擔(dān)。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬(wàn)元，在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和協(xié)繳、靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)20%，退休退職人員負(fù)擔(dān)15%，在市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和協(xié)繳、靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)15%；退休退職人員負(fù)擔(dān)10%；2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元，在職職工和協(xié)繳、靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)15%，退休退職人員負(fù)擔(dān)10%；4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元，在職職工和協(xié)繳、靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)10%；退休退職人員負(fù)擔(dān)5%；建國(guó)前參加革命工作的老工人其個(gè)人負(fù)擔(dān)部份由市財(cái)政解決。

第三十條列入統(tǒng)籌基金支付的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，年度內(nèi)累計(jì)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，按本辦法第二十九條有關(guān)規(guī)定辦理。年度內(nèi)最高支付限額包括規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。

第三十一條在職職工、退休退職人員普通門診和住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定由個(gè)人自負(fù)部分，先從個(gè)人賬戶中支付，個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。個(gè)人負(fù)擔(dān)確有困難的，可向單位申請(qǐng)補(bǔ)助。符合救助條件的可申請(qǐng)救助。

第三十二條參保人員因病情需要，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)*定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的，先由個(gè)人自理5%；轉(zhuǎn)北京、上海等地先由個(gè)人自理10%；異地安置等人員按就診醫(yī)院等級(jí)自理相應(yīng)比例，再按第二十九條規(guī)定辦理。

第三十三條參保人員因病情需要進(jìn)行高、精、尖醫(yī)療儀器檢查和特殊治療，以及使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類目錄藥品的，先由個(gè)人自理規(guī)定比例的醫(yī)療費(fèi)后，再按本辦法第二十九條至三十二條的有關(guān)規(guī)定辦理。

第三十四條參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：

（一）在規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)；

（二）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的費(fèi)用；

（三）因打架斗毆、自傷、自殺、吸毒、酗酒、違法犯罪等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（四）出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（五）交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及其他賠付責(zé)任應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)；

（六）納入工傷、女工生育保險(xiǎn)參保范圍的工傷和工傷舊傷復(fù)發(fā)以及女職工生育的醫(yī)療費(fèi)。

第三十五條參保人員因患重大傳染病、群體性不明原因疾病以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件或受不可抗拒的大規(guī)模自然災(zāi)害引起的非正常性醫(yī)療費(fèi)，由市財(cái)政解決。

第六章重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助

第三十六條為解決參保單位、參保人員統(tǒng)籌基金支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金。基金來(lái)源：

（一）從政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中提取一部分；

（二）參保人員（包括退休退職人員、殘廢軍人）適當(dāng)繳納一部分，暫定年人均36元。

重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，專款專用。

第三十七條年度內(nèi)參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付限額6萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元以下符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為：本市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的12%，市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的8%；15萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為:本市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的20%，市級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的15%。其余部分醫(yī)療費(fèi)從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金中支付。

第七章單位職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第三十八條為了基本保持職工現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平，允許參保單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是補(bǔ)助水平要與本單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，各單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法要經(jīng)職工代表大會(huì)討論通過(guò)，并報(bào)上級(jí)工會(huì)組織備案；

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的享受范圍為本單位在職職工和退休、退職人員；

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)在應(yīng)付福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足支付時(shí)，其低于職工工資總額的4%部分，可列入成本；

（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于因患重大疾病或長(zhǎng)期患病個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重，造成生活困難的人員補(bǔ)助。并對(duì)退休退職人員適當(dāng)照顧。

第三十九條國(guó)家公務(wù)員和參照、依照公務(wù)員系列管理的參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策（具體辦法另行制定）。

第四十條*市級(jí)以上勞動(dòng)模范和1955年至1965年期間由*市級(jí)以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支范圍應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部份的醫(yī)療費(fèi),先從其個(gè)人賬戶中支付，個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，由參保單位按原列支渠道解決，參保單位解決確有困難的，從勞模醫(yī)療補(bǔ)助資金中解決（具體辦法另行制定）。

第四十一條二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)，先從其個(gè)人賬戶中支付，個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，按原列支渠道解決。原渠道支付困難的，由市財(cái)政解決。

第四十二條離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)按原經(jīng)費(fèi)渠道解決，支付確有困難的，由市財(cái)政解決（具體辦法另行制定）。

第四十三條本辦法施行前的醫(yī)療費(fèi)按原辦法結(jié)算。

第八章基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理

第四十四條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的零售藥店，均可向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門審定，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并向社會(huì)公布。

第四十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十六條建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和行政主管部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范及藥品質(zhì)量管理規(guī)范提供服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量。

第四十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)及范圍的，統(tǒng)籌基金不予支付。違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定藥品價(jià)格的，按《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》等有關(guān)規(guī)定處理。

第四十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡），由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)。參保人員憑基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）就醫(yī)、購(gòu)藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)予以核驗(yàn)。

第四十九條參保人員住院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按規(guī)定適當(dāng)收取預(yù)收款。

第五十條醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按下列規(guī)定辦理：

（一）統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)和參保人員用個(gè)人帳戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店按月結(jié)算。

（二）規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)由參保人員和參保單位墊付后，定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第五十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)經(jīng)常對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，逐步規(guī)范其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，并將檢查情況向社會(huì)公布。

第五十二條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門應(yīng)當(dāng)組織建立由人大代表、政協(xié)委員、政府有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，配合政府有關(guān)部門加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理、支付的監(jiān)督和基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況的檢查。

第五十三條藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)根據(jù)國(guó)家和上級(jí)有關(guān)規(guī)定，組織對(duì)定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故進(jìn)行處理。

第九章法律責(zé)任

第五十四條參保單位未按規(guī)定繳納或代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。并由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，可處以5000元以上10000以下的罰款。參保單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。

第五十五條參保單位有虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令其限期改正和通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)參保單位處以5000元以上20000元以下罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下罰款。

第五十六條參保人員及其他人員有將基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）轉(zhuǎn)借他人使用、冒名就診、弄虛作假或重復(fù)就診等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；根據(jù)情節(jié)輕重，對(duì)參保人員可同時(shí)暫停其6個(gè)月以上2年以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有不校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）、不記載病歷、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和收費(fèi)等規(guī)定、以醫(yī)謀私，損害參保人員權(quán)益，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)支等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)療費(fèi)的比例，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)總額中扣除；由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令其整改，并對(duì)直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款，并可暫停其6個(gè)月以上2年以下為參保人員服務(wù)的資格；情節(jié)特別嚴(yán)重或拒不整改及整改無(wú)效的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第五十八條定點(diǎn)藥店及其工作人員有不校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）、不按處方規(guī)定配（購(gòu)）藥品或超劑量配（購(gòu)）藥品等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)療費(fèi)的比例，在定點(diǎn)藥店當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)總額中扣除；由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令其整改，并對(duì)直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款，并可暫停其6個(gè)月以上2年以下為參保人員服務(wù)的資格；情節(jié)特別嚴(yán)重或拒不整改及整改無(wú)效的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門取消其定點(diǎn)藥店資格。

第五十九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有利用職務(wù)和工作之便謀取私利、受賄索賄、工作嚴(yán)重失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失等違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門責(zé)令其限期改正，挽回經(jīng)濟(jì)損失，情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以上2000元以下的罰款，同時(shí)給予行政處分。

第六十條勞動(dòng)和社會(huì)保障、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)政、稅務(wù)、工商、物價(jià)、審計(jì)、人事、公安等部門工作人員在執(zhí)行本辦法時(shí)濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由所在單位依法給予行政處分。

第六十一條違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十二條當(dāng)事人對(duì)行政機(jī)關(guān)依照本辦法作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。