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第一章總則

第一條為提高我區(qū)農民健康保障水平，減輕醫(yī)療負擔，解決因病致貧問題，根據(jù)國家有關政策，結合區(qū)實際，建立新型農村合作醫(yī)療制度，特制定本暫行規(guī)定。

第二條本規(guī)定所稱的新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。

新型農村合作醫(yī)療制度實行區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌。堅持“政府組織引導，尊重群眾意愿；多方籌措資金，保證收支平衡；實行區(qū)級統(tǒng)籌，突出大病重病；報銷及時兌現(xiàn)，社會公開監(jiān)督”的原則組織實施。

第三條凡具有本區(qū)農業(yè)戶口的農村居民，均可以以本戶家庭全體成員為單位參加農村合作醫(yī)療。與子女分居生活的老人參加合作醫(yī)療，沒有登記在同一常住戶口簿，其子女應有一戶一起參加，并建立同一本合作醫(yī)療證。

第四條參加合作醫(yī)療的農民（以下統(tǒng)稱參合農民），享有按規(guī)定要求的服務和醫(yī)藥費補償以及對合作醫(yī)療進行監(jiān)督的權利，有按期繳納合作醫(yī)療資金和遵守合作醫(yī)療各項規(guī)章制度的義務。

第五條區(qū)政府設立新型農村合作醫(yī)療保障救助基金，用于

五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口大額醫(yī)藥費的減免，同時用于防范和調節(jié)農村合作醫(yī)療資金運作風險。新型農村合作醫(yī)療保障救助基金接受社會捐助。

第二章管理機構及職責

第六條區(qū)政府成立新型農村合作醫(yī)療工作協(xié)調小組，由政府主管領導和區(qū)政府辦、衛(wèi)生、財政、農業(yè)、民政、審計、發(fā)展和改革、勞動、編辦、殘聯(lián)等部門負責人組成。其職責是：制定和修改農村合作醫(yī)療暫行規(guī)定；審定農村合作醫(yī)療相關配套文件；負責暫行規(guī)定和相關配套文件的組織實施及檢查督促；資金的籌集、管理；資金的預算、決算的審定；組織經驗交流、工作研討、考核獎懲等。

第七條區(qū)衛(wèi)生局設立區(qū)農村合作醫(yī)療辦公室，作為全區(qū)農村合作醫(yī)療管理和經辦機構，其職責是：負責全區(qū)農村合作醫(yī)療日常事務工作。

第八條各鎮(zhèn)（街道）相應成立新型農村合作醫(yī)療工作協(xié)調小組及辦公室，辦公室實行定點掛牌（加掛“新型農村合作醫(yī)療辦公室”的牌子）辦公，設置經辦人員2—3人，其中審核1人，統(tǒng)計1人，電腦員1人。其職責是：負責籌集合作醫(yī)療資金；負責合作醫(yī)療保障金使用和管理；負責參合農民住院醫(yī)療費用審核報銷和管理；負責村（居）合作醫(yī)療管理小組的指導和監(jiān)督；資料信息統(tǒng)計上報；完成上級合作醫(yī)療主管部門交辦的其他工作。

第九條各村委會成立新型農村合作醫(yī)療管理小組，配備報賬員1—2人。其職責是：做好參合農民宣傳發(fā)動、登記、收費和統(tǒng)計工作；協(xié)助參合農民辦理醫(yī)藥費用報銷手續(xù)；收集并公開有關信息。

第十條各級合作醫(yī)療經辦機構的人員工資、工作經費由同級政府安排，不得在合作醫(yī)療專項資金中提取。按照國務院、省、市有關會議文件要求，各地應按不低于參合人數(shù)人均1元的標準確定工作經費標準，列入年度財政預算。

第三章基金的籌集

第十一條新型農村合作醫(yī)療制度實行政府撥款扶持、個人繳納、集體扶持的籌資機制。

第十二條合作醫(yī)療實行一次性籌資，每年第四季度為農民參加下年度合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動、交費期；合作醫(yī)療的實施時間從每年1月1日起至12月31日止。沒有按時交納合作醫(yī)療保障金的農民，只能在下一年度參加。

第十三條新型農村合作醫(yī)療保障金由各級財政扶持資金和參合農民繳納的資金構成。2009年度每人年按110元的標準籌集，各級財政對參合農民的補助標準提高到每人每年90元，其中：中央財政4元，省財政61元，市財政13元，區(qū)財政12元。本區(qū)參合農民須以本戶家庭全體成員為單位參加合作醫(yī)療，每人每年繳納20元。

集體經濟組織可量力扶持農民參加合作醫(yī)療。

第四章基金管理

第十四條合作醫(yī)療保障基金由區(qū)財政局和衛(wèi)生局進行監(jiān)督管理，并由區(qū)合作醫(yī)療辦具體負責基金的日常業(yè)務管理和會計核算工作。

第十五條區(qū)財政局在社會保障基金財政專戶中設立新型農村合作醫(yī)療基金專賬（以下簡稱財政專戶），專戶管理和核算基金?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?。任何地方、部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算，不得用于經辦機構人員和工作經費。

第十六條基金的收繳劃撥：

（一）參合農民個人繳費部分由鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療辦代收后應在12月10日前全部轉入?yún)^(qū)合作醫(yī)療基金收入戶，然后由區(qū)合作醫(yī)療辦繳交區(qū)財政專戶；

（二）區(qū)財政補助資金由區(qū)財政局根據(jù)參加新型農村合作醫(yī)療的實際人數(shù)，按標準在本年度7月底前統(tǒng)一劃撥到區(qū)財政專戶；

（三）省、市財政補助專項資金，經省、市財政、衛(wèi)生部門對全區(qū)參合的實際人數(shù)和區(qū)財政補助資金的到位情況進行核定后，劃撥到區(qū)財政專戶；

（四）社會團體、企業(yè)及個人捐資資助農村合作醫(yī)療的款項，

由所在地政府受捐統(tǒng)一上繳區(qū)財政專戶。

第十七條經辦機構在收取農民個人繳費，收到集體經濟組織扶持資金后，應向對方開具由省級財政部門統(tǒng)一印制的基金繳款專用收據(jù)。

第十八條合作醫(yī)療基金由區(qū)合作醫(yī)療辦按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則進行運作并編制年度預算。區(qū)合作醫(yī)療辦年終應及時編制合作醫(yī)療基金年度決算，報區(qū)財政局審核。

第十九條我區(qū)從統(tǒng)籌基金中提取風險基金，規(guī)模保持在當年統(tǒng)籌基金總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。

第五章基金補償

第二十條合作醫(yī)療基金以保大病住院為主，同時兼顧受益面，適當補償門診醫(yī)藥費用。基金的使用按照“以收定支、量入為出、逐步調整、保障適度”的原則，規(guī)定補償范圍、補償比例、封頂線。當年統(tǒng)籌基金結余原則不超過15%（其中含風險基金10%），累計結余不超過當年度籌資的25%。

第二十一條農民參加農村合作醫(yī)療，應進行注冊登記，以戶為單位辦理《區(qū)合作醫(yī)療證》，辦證費用由鎮(zhèn)（街道）負責。參合農民可以持證在全區(qū)范圍內自由選擇質優(yōu)、價廉、方便、安全的定點醫(yī)療機構住院治療，門診治療限于在戶口所在鎮(zhèn)（街

道）衛(wèi)生院及其所屬衛(wèi)生站和定點村級衛(wèi)生站。

第二十二條參合農民在本區(qū)各鎮(zhèn)（街道）、區(qū)級和區(qū)外定點醫(yī)院（以廣東省新農合管理網(wǎng)站上公布的為主，未在省新農合管理網(wǎng)站上公布的，須經區(qū)新農合工作協(xié)調小組確認）住院費用補償比例分別為70%、60%、40%，實際住院總補償水平不低于40%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)級醫(yī)院、區(qū)外定點醫(yī)院住院起付線分別為100元、300元、600元。住院補償封頂線為每人每年累計最高限額5萬元。

第二十三條普通門診補償統(tǒng)一實行門診統(tǒng)籌制度，不再實行家庭賬戶制度。實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證基金使用安全。按照當年基金統(tǒng)籌資金總額的20%預算門診統(tǒng)籌資金，門診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個會計科目。每次門診補償比例應達到門診費用的30%以上，單次補償限額為5元（村衛(wèi)生站或衛(wèi)生院屬下衛(wèi)生站）至8元（鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院），個人年補償封頂線達到20元，封頂線可以由家庭統(tǒng)一使用。補償范圍限于新農合用藥目錄和診療范圍之內，村醫(yī)按村醫(yī)用藥規(guī)定執(zhí)行，并規(guī)定最大處方限額。區(qū)衛(wèi)生行政部門必須與村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂協(xié)議，實行協(xié)議管理。

第二十四條部分大額門診費用的慢性病可以報銷部分費用，包括：1、惡性腫瘤；2、糖尿?。?、心臟?。á蚣壖耙陨闲墓δ懿蝗?；4、慢性腎功能衰竭；5、腎臟、肝臟、骨髓移植術后；6、腦血管意外后遺癥；7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8、精神分

裂癥；9、再生障礙性貧血、球蛋白生成障礙（地中海貧血或者海洋性貧血）；10骨髓增生異常綜合癥；11、肝硬化（失代償期）；12、帕金森?。?3、慢性阻塞性肺疾??；14、尿崩癥；15、血友病。

辦理慢性病補償時應提供的資料包括慢性病患者本人身份證、戶口簿和有效的合作醫(yī)療證（由監(jiān)護人代為辦理補償?shù)?，須同時提供監(jiān)護人的身份證或其他有效證件）、門診處方和病歷復印件、疾病診斷證明、合規(guī)有效的醫(yī)療收費發(fā)票。經確認后，費用累計計算，半年結報一次，報銷起付線為800元，起付線以上部分門診費用報銷30%，累計全年最高補償限額為4000元，若慢性病患者既門診又住院，兩項累計年最高補助總額為本規(guī)定的封頂線。補償資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。

第二十五條符合計劃生育政策的住院分娩實行定額補償。參合農民住院分娩后，將準生證（或村居證明）、住院費用發(fā)票、出院小結、合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿復印件等交鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療辦，屬區(qū)內正常住院分娩每例補助400元，屬區(qū)外正常住院分娩每例補助200元，非正常住院分娩按住院比例補償。

第二十六條白內障手術定額每例補助800元。

第二十七條參合人員辦理合作醫(yī)療住院補償?shù)霓k法如下：

（一）在本區(qū)內指定的實行即時補償定點醫(yī)院住院的，辦理入院手續(xù)要提交合作醫(yī)療證，身份證或戶口簿等，填寫《區(qū)新型農村合作醫(yī)療即時補償審批表》。在辦理出院繳費時，直接由定點醫(yī)療機構按補償標準辦理補償，患者只需交付自付費用部

分。

（二）在本區(qū)內非即時補償定點醫(yī)院的、要在入院后48小時內村委會報告，村居委須于24小時內向鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療報告，才可以申請合作醫(yī)療補助。當事人在辦理出院手續(xù)后2個月內，憑合作醫(yī)療證、疾病證明書、住院病歷（或門診病歷中要有出院小結）、合規(guī)有效的醫(yī)療收費票據(jù)、費用清單、戶口簿和身份證，到村委會提出報銷申請，并填寫《*市區(qū)農村合作醫(yī)療報銷呈批表》交村委會。村合作醫(yī)療管理小組提出審核意見后，轉交鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療辦公室。鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療辦公室根據(jù)本規(guī)定提出意見，經鎮(zhèn)（街道）合作醫(yī)療領導小組組長核準后，開具取款憑證，做到一人一票，由當事人或村報賬員代當事人，在取款憑證的有效期限內到所在地農村信用合作聯(lián)社支取。經辦機構在15個工作日內按比例審批結付。

（三）在區(qū)外定點醫(yī)院住院的，按汕合醫(yī)組〔2008〕5號）規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條患重大疾病、住院費用超過3萬元的貧困農民，在合作醫(yī)療補助后仍有較大支付困難的，可以申請救助資金。救助資金由個人提出申請，村民代表會議評議，鎮(zhèn)（街道）人民政府審核，區(qū)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本區(qū)具體規(guī)定審批。

第二十九條既參加新農合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險的農民住院可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票和醫(yī)療費用清單等復印件及保險公司結報單據(jù)等材料按規(guī)定辦理補償。補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合農民同等對待。但第二次補償時，僅對第一次補償后

的余額進行審核和結算。

第三十條參合農民在日常生活和勞動中發(fā)生的意外傷害，若無他方責任，納入相關補償（不含不予支付的項目）。對于能夠提供可靠證據(jù)證明無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用原則上比照各級住院補償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他方責任的意外傷害，住院治療的醫(yī)藥費用，比照各級住院補償規(guī)定測算的擬補償額的70%執(zhí)行；對于他方有責任無法履行賠償責任的特大意外傷害（本不該由新農合承擔補償責任，但出于人道考慮，酌情給予補償），對其住院費用超過5000元以上的部分，比照各級住院補償規(guī)定測算的擬補償額的50%執(zhí)行。意外傷害補償應在一定范圍內公示1個月，無異議、無舉報或調查確認后，方可兌付補償金。

第三十一條農村合作醫(yī)療用藥的藥品目錄參照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2004年版）。農村合作醫(yī)療不予報銷和部分可報銷的診療范圍，參照《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》。

第三十二條合作醫(yī)療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費：

（一）就（轉）診交通差旅費、擔架費；

（二）電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保健箱費、電爐費、煤火費、電冰箱及損壞公物賠償費；

（三）陪護費、護工費、洗費、門診煎藥費；

（四）膳食（含營養(yǎng)餐、藥膳）費。

第三十三條不予報銷的藥品（保健品）：

（一）各類健字號、食字號類滋補保健品；

（二）各種藥酒和各類滋補膏、片、露、糖漿、口服液、丸、膠囊；

（三）各類人參、各種可藥用的動物臟器（雞內金除外）和阿膠、蜂蜜等單味獨方不能報銷（搶救必須用藥除外）；

（四）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救除外）；

（五）各類疫苗類生物制品；

（六）自購藥品。

第三十四條合作醫(yī)療基金不予支付費用的診療項目：

（一）服務項目類：院外會診、病歷工本、檢查治療加急、點名手術、（會診、護理）附加、優(yōu)質優(yōu)價（家庭醫(yī)療保健、特殊病房）、自請護士等服務項目；

（二）非疾病治療項目類：美容、健美以及非功能性整容、矯形手術項目，減肥、增高、增胖、健康體檢項目，旅游體檢、出入境體檢項目，預防性、保健性診療項目，醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等項目；

（三）診療設備及醫(yī)用材料類：假肢、眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具的費用，自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用；

（四）治療項目類：近視眼矯正術項目，氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；

（五）其他：性功能障礙，各項科研的藥物和儀器的臨床驗

證項目，住院期間加收的其他各類別保險費，戒毒治療的費用。

第三十五條有下列情況之一者，發(fā)生的醫(yī)藥費用不屬合作醫(yī)療基金支付的范圍：

（一）因違法犯罪、酗酒、故意自傷、服毒、自殘、自殺等所致的醫(yī)藥費用；

（二）經鑒定屬醫(yī)療事故或已經發(fā)生醫(yī)療糾紛尚未經過鑒定的；

（三）特大自然災害所致的疾病，合作醫(yī)療基金無力承擔的；

（四）與疾病無關的檢查費、治療費和處方藥品及診斷不符的藥品費用。

第六章醫(yī)療服務管理

第三十六條我區(qū)指定區(qū)、鎮(zhèn)（街道）兩級醫(yī)療機構為全區(qū)農村合作醫(yī)療定點醫(yī)院，實行動態(tài)管理和準入制度。

第三十七條定點醫(yī)療機構要嚴格按照規(guī)定的醫(yī)療技術規(guī)范診療，因病施治、合理用藥、合理檢查。臨床上首選藥品應為國產藥品，不隨意使用進口藥品、高價藥品，不開大處方、人情方及濫用藥、“搭車”藥。不濫開大型檢查項目和重復檢查項目，不隨意放寬入院標準，正確引導農民合理就醫(yī)。同時，規(guī)范藥品進貨渠道，實行藥品網(wǎng)上競價招標或集中配送機制。并增強服務功能，提高服務質量，為參合農民提供良好的醫(yī)療服務。

第三十八條定點醫(yī)療機構必須根據(jù)醫(yī)院實際自行制定措施，為參合農民就醫(yī)提供優(yōu)惠，尤其要根據(jù)本院實際，給予掛號

費、床位費、檢驗費等項目的優(yōu)惠，以充分體現(xiàn)參加合作醫(yī)療的優(yōu)越性。

第三十九條實行即時補償?shù)亩c醫(yī)療機構要在參合人員合作醫(yī)療證上填寫辦理住院或門診補償報銷情況，單獨建立合作醫(yī)療資金收付賬目，有條件的要實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理。要做到日清月結，一月一上報，一月一結賬。每月的前五個工作日為定點醫(yī)療機構報送上個月結算材料時間，經經辦機構審核后，每月向定點醫(yī)療機構核撥一次結算費用。

笫七章合作醫(yī)療監(jiān)督

第四十條區(qū)成立由政府辦、紀委、監(jiān)察、財政、審計、民政組成的合作醫(yī)療監(jiān)督小組，對合作醫(yī)療資金管理、報銷制度的執(zhí)行情況進行定期的檢查監(jiān)督。

第四十一條區(qū)合作醫(yī)療辦要定期向區(qū)農村合作醫(yī)療工作協(xié)調小組匯報合作醫(yī)療基金的收支、運作、管理及服務等情況。

第四十二條實行新型農村合作醫(yī)療保障金和救助金審計制度。審計部門定期或不定期對新型農村合作醫(yī)療保障金和救助金收支和管理情況進行審計。

第四十三條合作醫(yī)療基金營運情況實行公示制。每月各級經辦機構應將合作醫(yī)療資金運作情況以簡報或網(wǎng)站等形式向社會公布，確保新型農村合作醫(yī)療制度公開、公平、公正。

第四十四條各村（居）委會要把參合農民住院就醫(yī)作為村

務公開的重要內容之一，至少每季度張榜公布一次，接受村民的監(jiān)督。

第四十五條定點醫(yī)療機構要對合作醫(yī)療基本用藥和基本醫(yī)療服務項目價格進行公示。

第四十六條區(qū)合作醫(yī)療辦公室建立舉報投訴制度。對舉報投訴，做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在半個月內將調查處理情況通知舉報或投訴情況的本人，并向區(qū)農村合作醫(yī)療工作協(xié)調小組報告。

第八章獎懲機制

第四十七條區(qū)政府對新型農村合作醫(yī)療工作實行目標責任管理，納入年度工作考核內容，對新型農村合作醫(yī)療工作成績顯著的鎮(zhèn)（街道）、定點醫(yī)療機構和合作醫(yī)療管理人員進行表彰和獎勵。

第四十八條合作醫(yī)療管理機構的人員有下列行為之一者，由有關部門依法查處，構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

（一）工作嚴重失職或違反財政紀律造成合作醫(yī)療基金損失的；

（二）貪污、截留及挪用合作醫(yī)療基金或索賄受賄、徇私舞弊的；

（三）擅自批準不屬合作醫(yī)療報銷項目的；

（四）擅自更改參加合作醫(yī)療人員待遇的；

（五）其它違反合作醫(yī)療規(guī)定的。

第四十九條定點醫(yī)療機構及其人員有下列行為之一者，由區(qū)衛(wèi)生局責令限期整改，拒不整改或整改無明顯效果的，將給予通報批評，直至取消定點醫(yī)療機構資格。屬于醫(yī)務人員個人行為的，由區(qū)衛(wèi)生局依法查處。

（一）將未參加合作醫(yī)療人員的醫(yī)療費列為合作醫(yī)療基金支付的；

（二）違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定的或住院病歷不按規(guī)定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的；

（三）利用職權開搭車藥、回扣藥及串換藥品的；

（四）故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；

（五）不執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；

（六）虛掛住院病人，做假病歷，與患者串通空記賬套取合作醫(yī)療基金的；

（七）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第五十條參合農民有下列行為之一者，區(qū)合作醫(yī)療辦應責令其退回已發(fā)生的費用并可暫停其享受合作醫(yī)療醫(yī)藥費補償6個月。

（一）將本人《合作醫(yī)療證》等證件借給他人使用的；

（二）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷資料、處方等虛報冒領的；

（三）因本人不遵守合作醫(yī)療制度規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（四）對已辦理報銷補償，在取款憑證有效期內未到所在地農村信用社取款，經再次通知或以其它理由拒不支取的；

（五）其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。