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為扎實(shí)穩(wěn)妥做好我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，根據(jù)農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室、衛(wèi)生廳《關(guān)于做好年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案調(diào)整工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（瓊農(nóng)合4號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，按照“以收定支，收支平衡，保障適度，略有結(jié)余”的原則，科學(xué)設(shè)計(jì)補(bǔ)償方案，讓參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠。

一、基金的使用范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于公共衛(wèi)生項(xiàng)目和婚檢等補(bǔ)助，不得用于理應(yīng)由工傷保險(xiǎn)和交通意外險(xiǎn)等險(xiǎn)種支付的補(bǔ)助。

二、起付線及封頂線

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院不設(shè)起付線；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為500元；省級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院起付線為800元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院及省外公立醫(yī)院起付線為1000元；在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，住院起付線累計(jì)計(jì)算，起付總額不超過(guò)1500元。

統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)為8萬(wàn)元。

三、各級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院執(zhí)行零起付分段補(bǔ)償，300元以下按50%補(bǔ)償，300元(含300元)以上按85%補(bǔ)償；

（二）市縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償比例為70%；

（三）省級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償比例為60%；

（四）省級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償比例為55%；

（五）省外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、未辦理轉(zhuǎn)診和在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為40%；原則上省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不補(bǔ)償，急診除外。

四、將部分惡性腫瘤(放療、化療)、慢性腎功能衰竭(血液透析和腹膜透析治療)、地中海貧血的門診費(fèi)用納入住院補(bǔ)償范圍，補(bǔ)償比例和封頂線可參照住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，其中對(duì)單次血透、腹透實(shí)行限價(jià)定額補(bǔ)償。

五、將婦女乳腺癌、宮頸癌和重性精神病(精神分裂癥、情感性精神病、偏執(zhí)型精神病、分裂情感性精神病、精神發(fā)育遲滯及其伴發(fā)育精神障礙、癲癇性精神障礙)納入重大疾病范圍，實(shí)行病種限價(jià)，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

補(bǔ)償比例：市縣二級(jí)醫(yī)院80%，省級(jí)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院分別為75%和70%。

六、參合農(nóng)民因交通事故、打架斗毆或其他意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，依法應(yīng)當(dāng)由特定責(zé)任人承擔(dān)的，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予以補(bǔ)償；如無(wú)法由特定責(zé)任人承擔(dān)的，經(jīng)市合管辦核實(shí)后，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金按45%補(bǔ)償；

七、住院特殊檢查、特殊治療及國(guó)產(chǎn)高值耗材，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的40%補(bǔ)償。

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用x-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（Y-刀、x-刀）、心臟及血管造影x線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、內(nèi)窺鏡檢查、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目等；

2、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、骨科醫(yī)用鋼板、固定支架、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

（二）治療項(xiàng)目類

1、體外震波碎石與高壓氧治療；

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植、心臟激光打孔、介入治療、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目等。

八、符合計(jì)劃生育政策的參合的孕產(chǎn)婦（需提供生育服務(wù)證）住院分娩順產(chǎn)者，合作醫(yī)療補(bǔ)償400元。

九、新生兒納入補(bǔ)償范圍。在計(jì)劃內(nèi)生育的嬰幼兒在當(dāng)年保障期內(nèi)可以母親名義捆綁享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇，按同級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，母嬰補(bǔ)償共計(jì)不超過(guò)當(dāng)年封頂線標(biāo)準(zhǔn)（嬰兒住院必須提供其《出生證》）。計(jì)劃內(nèi)生育新生嬰幼兒享受新農(nóng)合補(bǔ)償期限為從出生之日起至當(dāng)年日止。但每年日之前出生的嬰幼兒必須由其母親代其繳交下年度的參合金，否則不能享受下年度的新農(nóng)合補(bǔ)償待遇。每年月日之后出生的嬰幼兒可與其參合母親共同享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇，享受新農(nóng)合補(bǔ)償期限為當(dāng)年的月日至下年度的月日。當(dāng)年母親不參合的，其出生的嬰幼兒不能享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策。

十、新農(nóng)合藥品目錄執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(年版)》。原則上進(jìn)口藥品及高值耗材不納入補(bǔ)償范圍。

十一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立一般診療費(fèi)。一般診療費(fèi)納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍，具體實(shí)施范圍及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)28號(hào)文件執(zhí)行。原則上門診統(tǒng)籌僅限于在鄉(xiāng)、村兩級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。在進(jìn)行門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償時(shí)，必須先使用原家庭賬戶剩余資金，只有在原家庭賬戶資金使用完后，才能進(jìn)行門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

十二、年月日取消家庭賬戶。年至年家庭賬戶尚未使用完的資金，延長(zhǎng)使用日期至年月日，在規(guī)定期限內(nèi)仍使用不完的，家庭賬戶資金納入統(tǒng)籌基金管理。

十三、與本辦法有關(guān)規(guī)定不一致的，以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。

十四、本辦法從年月日起實(shí)施。

十五、本辦法由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。