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為了進(jìn)一步保障廣大農(nóng)民群眾的身體健康，降低參合農(nóng)民的門診看病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高新農(nóng)合制度的受益面和保障水平，根據(jù)《全省新農(nóng)合門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》及有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，通過實(shí)行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，減輕參合農(nóng)民門診看病負(fù)擔(dān)，使參合農(nóng)民得到更多的實(shí)惠，推進(jìn)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

1、試點(diǎn)先行，全面推進(jìn)。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作從年7月下旬起在橫渠鎮(zhèn)、齊鎮(zhèn)、馬家鎮(zhèn)三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行試點(diǎn)，根據(jù)試點(diǎn)情況，逐步在全縣全面推行。

2、基金獨(dú)立，專帳運(yùn)行。設(shè)立門診統(tǒng)籌補(bǔ)償基金，占總基金的15%，與大病統(tǒng)籌基金分賬運(yùn)行管理。

3、嚴(yán)格準(zhǔn)入，動態(tài)管理?？h內(nèi)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行規(guī)范管理，嚴(yán)格準(zhǔn)入，對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格審批，成熟一個，準(zhǔn)入一個，并實(shí)行動態(tài)管理。

4、程序簡明，方便易行。參合農(nóng)民在縣內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，憑門診收費(fèi)票據(jù)及相關(guān)證明由該機(jī)構(gòu)直接用門診統(tǒng)籌補(bǔ)償基金沖抵患者的門診交費(fèi)，實(shí)行直通車報(bào)銷制度。

三、運(yùn)行模式

1、按照鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村參合農(nóng)民人數(shù)人均補(bǔ)償金額，結(jié)合門診費(fèi)用調(diào)查數(shù)據(jù)，由縣合療辦核定門診統(tǒng)籌預(yù)算總額，實(shí)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)包干使用，超支不補(bǔ)。

2、縣合療辦確定各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌預(yù)算總額后，按季度預(yù)算撥付門診統(tǒng)籌基金，前季度的考核結(jié)果，作為下季度撥款依據(jù)。當(dāng)年實(shí)際門診量作為下年度門診基數(shù)的依據(jù)。

3、所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例統(tǒng)一為門診總費(fèi)用的30%，取整結(jié)算，當(dāng)場減免。年門診統(tǒng)籌按照每人每年15元確定，以整戶參合人數(shù)乘15元作為戶門診統(tǒng)籌封頂線。年出生的新生兒可隨參合母親享受新農(nóng)合門診補(bǔ)償。以后單人標(biāo)準(zhǔn)和整戶封頂線隨基金量變化可相應(yīng)調(diào)整。

四、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍

1、治療費(fèi)：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、外科換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐；

2、醫(yī)技檢查費(fèi)（僅限于鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：B超、心電圖、X線、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)；

3、材料費(fèi)（一次性輸液器、注射器）；

4、藥品費(fèi)（執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（版）》標(biāo)準(zhǔn)）。實(shí)施門診統(tǒng)籌的鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須按照全省新農(nóng)合基本用藥目錄（版）規(guī)定范圍使用藥物，不得使用超目錄藥品和自費(fèi)藥品。村級單次門診總費(fèi)用不超過15元，鄉(xiāng)級不超過30元，門診帶藥不少于3天的量。

5、門診統(tǒng)籌不予補(bǔ)償范圍：①、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（版）》之外的藥品費(fèi)用；②、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費(fèi)用；③、超過次均門診費(fèi)用限額的醫(yī)療費(fèi)用。

五、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償程序

1、實(shí)行門診登記制度：印制參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯泝?，記錄?guī)范、清晰，反映內(nèi)容增加患者合療證號、門診總費(fèi)用、減免費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

2、實(shí)行合療證消費(fèi)填寫制度：門診費(fèi)用報(bào)銷后及時填寫合療證，包括費(fèi)用總額、補(bǔ)償金額和門診統(tǒng)籌結(jié)余額，由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合療管理人員和患者簽名。

3、實(shí)行門診統(tǒng)籌報(bào)銷憑證填寫制度：印制參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌報(bào)銷憑證（一式三份，一份合療科下賬，一份患者存查投訴，一份粘貼處方上），由機(jī)構(gòu)合療管理人員填寫，患者持報(bào)銷憑證在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免部分門診費(fèi)用。

4、實(shí)行門診統(tǒng)籌處方單獨(dú)裝訂制度：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥房要將參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌處方，當(dāng)日單獨(dú)裝訂，以備存查考核。

5、建立門診統(tǒng)籌基金臺帳制度。各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須建立門診統(tǒng)籌補(bǔ)償基金專帳，對參合農(nóng)民報(bào)銷的門診統(tǒng)籌費(fèi)用當(dāng)日下帳，并填寫好“新農(nóng)合門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表”，月底上報(bào)縣合療辦。

六、門診統(tǒng)籌監(jiān)督管理

1、門診統(tǒng)籌常規(guī)監(jiān)督管理制度：將門診統(tǒng)籌補(bǔ)償工作納入監(jiān)管范圍，結(jié)合門診統(tǒng)籌考核辦法及眉合管辦發(fā)[]11號文件精神，堅(jiān)持每月監(jiān)管，季度考核，半年小結(jié)，年終總評，劃等得分，獎罰分明。

2、門診統(tǒng)籌基本信息公示制度：門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、減免標(biāo)準(zhǔn)、常用藥品價格等在醒目位置張榜公示，接受監(jiān)督?；颊呷鐚﹂T診治療有意見，可電話投訴，也可信函投訴。

3、門診統(tǒng)籌減免信息公示制度：縣合療辦和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將門診統(tǒng)籌補(bǔ)償減免情況在鄉(xiāng)、村兩級實(shí)行公示，村級在村務(wù)公開欄公示。

4、門診統(tǒng)籌監(jiān)督檢查抽查制度：縣、鄉(xiāng)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度定期監(jiān)管，不定期抽查鄉(xiāng)、村實(shí)施門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況，對門診統(tǒng)籌基金使用情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療及用藥情況進(jìn)行抽查，防止分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等套取門診統(tǒng)籌基金等不良行為，將檢查結(jié)果和績效考核掛鉤。

5、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出制度：嚴(yán)格門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出條件?？h合療辦按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請、考核驗(yàn)收、社會公示、簽訂協(xié)議等工作程序確定本縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。對不嚴(yán)格執(zhí)行門診統(tǒng)籌工作要求，考核不合格的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，給予通報(bào)批評、限期整改或取消定點(diǎn)資格。

七、門診統(tǒng)籌考核獎懲

1、診療符合規(guī)范，藥品費(fèi)用不超標(biāo)，公示制度嚴(yán)格執(zhí)行。復(fù)診率不超過20%。村轉(zhuǎn)鄉(xiāng)轉(zhuǎn)診率不超過20%。

2、對次均門診費(fèi)用和目錄外用藥比例明顯高于標(biāo)準(zhǔn)或克扣農(nóng)民補(bǔ)償金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對執(zhí)行政策不規(guī)范的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)除核減補(bǔ)償額外，問題嚴(yán)重者取消其定點(diǎn)資格。

3、按照門診統(tǒng)籌專項(xiàng)監(jiān)管考核結(jié)果，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)獎勵或處罰。

4、合作醫(yī)療經(jīng)辦人員在補(bǔ)償工作中，因失職造成合療基金損失；弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取合作醫(yī)療基金；在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實(shí)過程中，敷衍塞責(zé)，造成合療基金損失；擅自批準(zhǔn)不屬合療報(bào)銷項(xiàng)目，造成合療基金損失以及其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定者，視情節(jié)輕重，責(zé)令其整改，對直接責(zé)任人給予行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰，必要時予以解聘。

5、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員將未參合人員的醫(yī)療費(fèi)用列入?yún)⒑先藛T報(bào)銷的；肆意分解大處方，進(jìn)行分次報(bào)銷的；故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診導(dǎo)致不良后果的；為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取合療基金的；違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補(bǔ)償政策標(biāo)準(zhǔn)的；“參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼?、“新農(nóng)合門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總冊”和“處方”等文書不按規(guī)定填寫或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報(bào)困難的；其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定者，視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評、經(jīng)濟(jì)處罰、取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

6、參加新農(nóng)合的農(nóng)民將本人農(nóng)合證件借給他人使用，以及其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的，縣合療經(jīng)辦中心責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用，并停止當(dāng)年享受新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

7、對在實(shí)施門診統(tǒng)籌工作中，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，積極工作并取得顯著成績的監(jiān)督管理人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，給予表彰和獎勵。