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第一章總則

第一條為提高全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平，有效降低職工大病醫(yī)療費(fèi)用支出，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條凡參加我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人適應(yīng)本辦法。

第三條凡是參加我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人必須參加城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱大病保險(xiǎn)），實(shí)行個(gè)人和單位共同繳費(fèi)，并堅(jiān)持科學(xué)管理、公平公正、民主監(jiān)督的原則。

第四條大病保險(xiǎn)是報(bào)銷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金達(dá)到最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行區(qū)辦區(qū)管。

第二章組織管理

第五條萍鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局（以下稱區(qū)醫(yī)保局）為我區(qū)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，執(zhí)行萍鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)的決定，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的日常管理，其工作經(jīng)費(fèi)由區(qū)財(cái)政按繳費(fèi)總額的5%納入年度預(yù)算。

第三章基金的籌集與使用

第六條凡機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企事業(yè)單位的在職職工、退休職工，在本區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，均作為被保險(xiǎn)人，由其所在單位按實(shí)際人數(shù)繳納大病保險(xiǎn)金到區(qū)醫(yī)保局，籌資標(biāo)準(zhǔn)為185元/人·年，其中單位出資100元/人·年，個(gè)人出資85元/人·年。

第七條大病保險(xiǎn)基金按年度繳納，保險(xiǎn)期限為一年。

第八條大病保險(xiǎn)基金實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一管理，收支兩條線，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。當(dāng)年基金結(jié)余自動(dòng)轉(zhuǎn)入下一年累計(jì)使用，當(dāng)基金累計(jì)超過當(dāng)年征繳總額的1.5倍以上，則可由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)協(xié)調(diào)提高待遇；如果當(dāng)年大病保險(xiǎn)基金不足以支付參保職工大病醫(yī)療費(fèi)用，則將當(dāng)年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余的40%用于支付不足部分，如果以上辦法仍不足以支付，則由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)協(xié)調(diào)籌資解決。

第九條大病保險(xiǎn)基金用于支付以下費(fèi)用：參保職工在區(qū)醫(yī)保局指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以外的費(fèi)用，按比例支付給個(gè)人。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：起付線為0元，5000元以內(nèi)按85%報(bào)銷，5000元以上按90%報(bào)銷，報(bào)銷總費(fèi)用最高達(dá)到16萬元。

第十條以下情形之一導(dǎo)致參保職工支出醫(yī)療費(fèi)用的，大病保險(xiǎn)基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用。

1、我區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定的“城鎮(zhèn)職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金”不予支付的項(xiàng)目；

2、在保險(xiǎn)期限外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

3、在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)或中國境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

4、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

5、因流行突發(fā)性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

第十一條參保職工所支出的醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金支付限額以外，憑以下證明材料向區(qū)醫(yī)保局申請(qǐng)大病保險(xiǎn)基金：

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的單據(jù)及報(bào)銷手續(xù)復(fù)印件一套；

2、參保職工身份證明；

第十二條區(qū)醫(yī)保局收到參保職工的申請(qǐng)后，在證明材料齊全的前提下，將在三十個(gè)工作日內(nèi)作出核定，并予以支付醫(yī)療費(fèi)用。

第四章附則

第十三條本實(shí)施辦法隨著我區(qū)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況逐步完善。本實(shí)施辦法由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。