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第一章總則

第一條為切實保障我市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立與經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的社會醫(yī)療保險制度，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)實施十二項民生工程配套文件的通知》（皖政辦〔**7〕10號）中《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度實施意見》，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織實施，實行個人繳費與財政補助、社會捐助相結(jié)合，以保障住院治療和門診特大病治療的一種醫(yī)療保險制度。凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，**7年底前保險覆蓋面達到50%以上，**8年底基本實現(xiàn)全面覆蓋。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市（含瑯琊區(qū)、南譙區(qū)、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，下同）、縣（市）為統(tǒng)籌單位。

第四條勞動和社會保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門。所屬城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）。

第五條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循以下原則：

（一）堅持屬地管理原則，籌資水平、保障標準要與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；

（二）堅持大病統(tǒng)籌原則，城鎮(zhèn)各類居民按規(guī)定參保繳費，重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；

（三）堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則，繳納的費用以個人和家庭為主，實行醫(yī)療費用分擔(dān)；

（四）堅持統(tǒng)籌安排原則，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施的銜接。

第二章保險范圍和對象

第六條我市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。在校大學(xué)生的醫(yī)療保險政策，另行規(guī)定。

具體參保對象為：

（一）全日制在校學(xué)生（不含在校大學(xué)生，下同）；

（二）18周歲以下非在校居民；

（三）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三章資金籌集和繳費管理

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金來源：

（一）參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費；

（二）財政補助的資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）保險基金利息收入。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準：

（一）**市本級城鎮(zhèn)居民個人繳費標準為：

1.全日制學(xué)校在校學(xué)生每人每年繳費40元，其中低保期間的低保對象（以下簡稱“低保對象”）不繳費；

2.18周歲以下非在校居民每人每年繳費80元，其中低保對象不繳費；

3.重度殘疾人每人每年繳費100元。

4.其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年繳費**元，其中低保對象繳費100元，無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人的人員（以下簡稱“三無”人員）不繳費；

（二）各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費結(jié)合實際參照上述標準執(zhí)行。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費以個人和家庭為主，有條件的用人單位對職工家屬參保個人繳費部分可以給予補助。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準：

（一）**市本級補助標準：

1.財政補助標準為每人每年70元，其中：省財政補助30元，市財政補助30元，區(qū)財政補助10元。

2.重度殘疾人由殘聯(lián)負責(zé)審核，財政部門從殘疾人就業(yè)保障金中給予補助，每人每年補助100元，市、區(qū)兩級財政各承擔(dān)50%。

3.在校學(xué)生中的低保對象每人每年補助40元；18周歲以下非在校居民中的低保對象每人每年補助80元；其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民中的低保對象每人每年補助100元，“三無”人員每人每年補助**元。以上人員均由民政部門負責(zé)審核，市、區(qū)兩級財政各承擔(dān)50%。

（二）各縣（市）補助標準：

1.財政補助標準：省財政每人每年補助30元、縣（市）財政每人每年補助不低于10元。

2.全日制在校學(xué)生、18周歲以下非在校居民、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民中的低保對象、“三無”人員和重度殘疾人的補助標準結(jié)合實際參照**市本級相關(guān)標準執(zhí)行，由所屬民政部門和殘聯(lián)審核，同級財政補助。

（三）重度殘疾人、低保對象、“三無”人員的醫(yī)療保險證、卡等工本費，由同級財政承擔(dān)。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門提出具體方案，報市政府批準后實施。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納，每年6月底前一次性繳清（全日制學(xué)校在新學(xué)年開學(xué)后一個月內(nèi)一次性繳清），從繳費的次月開始享受醫(yī)療保險待遇。未在規(guī)定時間內(nèi)繳費的，從繳費之日起6個月后享受醫(yī)療保險待遇。

第十二條全日制在校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一到經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民由社區(qū)居委會、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）統(tǒng)一到經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財務(wù)制度，加強醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，保障基金安全。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金由學(xué)校、社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）等代辦機構(gòu)使用財政統(tǒng)一票據(jù)代收，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)征收并繳入財政專戶管理。

第十五條各級財政部門根據(jù)參保人數(shù)，按每人每年2元標準安排工作經(jīng)費，主要用于支付學(xué)校、社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）等代辦機構(gòu)的代辦手續(xù)費和相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)費，并列入同級財政預(yù)算。

第四章基本醫(yī)療保險待遇及醫(yī)療服務(wù)管理

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，確定起付標準、支付比例、最高支付限額。

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人賬戶，主要支付符合規(guī)定的住院和門診特大病醫(yī)療費用，其他門診費用由個人自理。

第十八條參保人員住院治療時，應(yīng)先自付一定數(shù)額起付標準費用。起付標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)500元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元。

第十九條參保人員住院治療時，對超過起付標準以上的醫(yī)療費用按照三級、二級、一級及以下的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療費用分別按50%、60%、70%的比例支付，低于起付標準的醫(yī)療費用由個人自付。

第二十條轉(zhuǎn)往我市以外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，醫(yī)療費用支付比例按第十九條標準降低10%。

第二十一條參保人員患惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療和需要長期進行血液透析的門診特大病種，診治費超過500元以上部分，醫(yī)療保險資金按50%支付；500元以下的醫(yī)療費用由個人自付。

第二十二條全日制在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療費用，超過100元以上部分，醫(yī)療保險資金按50%支付，每人每次最高支付限額為3000元。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金最高支付限額：全日制在校學(xué)生和18周歲以下非在校居民每人每年5萬元；“三無”人員、重度殘疾人每人每年3.5萬元；其他城鎮(zhèn)居民每人每年3萬元。

第二十四條參保人員因交通事故、醫(yī)療事故、吸毒、斗毆、違法犯罪、自殘等原因造成傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十五條城鎮(zhèn)居民住院和門診特大病診治費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇時參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準等規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診定點和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鎮(zhèn)居民參保時應(yīng)就近選擇一家一級及以下的定點醫(yī)療機構(gòu)作為首診定點醫(yī)療機構(gòu);參保人員所在的社區(qū)，未建立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的，也可就近選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為首診定點醫(yī)療機構(gòu)，如需轉(zhuǎn)診的由首診定點醫(yī)療機構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理、考核等，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

第五章附則

第二十八條本辦法自**7年7月1日起施行。各縣、市可參照執(zhí)行。

第二十九條本辦法由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。