前言：本站為你精心整理了新農(nóng)合支付方式更改工作意見范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

一、新農(nóng)合付費方式適宜模式選擇

一）需方付費方式

需方付費方式選擇起付線、共付比（補償比與自付比）封頂線相結(jié)合的混合模式。每年依據(jù)籌資水平、住院需求和就醫(yī)選擇取向進行測算調(diào)整，不斷完善農(nóng)民就醫(yī)行為調(diào)節(jié)和就醫(yī)費用補償機制。

二）供方付費方式

供方付費方式選擇總額預(yù)算付費、按病種付費和按項目付費三種方式相結(jié)合的混合模式。綜合調(diào)節(jié)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，促進提高服務(wù)質(zhì)量，降低成本增加效益，合理控制醫(yī)療費用，減輕農(nóng)民消費負(fù)擔(dān)，提高基金使用效益。

二、新農(nóng)合支付方式改革運行制度

一）單病種定額付費制度

1.科學(xué)測算合理確定單病種定額付費標(biāo)準(zhǔn)。

⑴病種篩選。選擇發(fā)病率高、診斷明確、治療方案比較穩(wěn)定的病種，首批確定急性闌尾炎等75個病種，之后不斷總結(jié)經(jīng)驗逐步擴大病種范圍。

⑵測算方法。以各級醫(yī)療機構(gòu)年至年各病種住院患者費用構(gòu)成為測算樣本，采用正態(tài)分布圖測算法，找出算術(shù)平均數(shù)或中位數(shù)，抽取年典型病歷，結(jié)合各定點醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑床日費用構(gòu)成，組織縣新農(nóng)合專家組研究，剔除不合理費用，增加費用漏項，核定各病種住院費用平均數(shù)，然后按照各級醫(yī)療機構(gòu)的起付線、補償比例、年例均自費費用比例、中醫(yī)藥費用所占比例（均按各機構(gòu)最大比例計算）計算出補償費用得出單病種定額付費循征標(biāo)準(zhǔn)。

⑶循征修正。將循征標(biāo)準(zhǔn)發(fā)至各定點醫(yī)療機構(gòu)再次進行循證討論，采納反饋的合理意見建議進行再次調(diào)整，最終得出補償標(biāo)準(zhǔn)開始試行。試行過程中依據(jù)收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格、材料價格、技術(shù)發(fā)展等因素進行適時修正。

2.供方支付辦法

⑴定額給付?？h合管局每月按照單病種例數(shù)和定額補償標(biāo)準(zhǔn)向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付單病種補償費用。

⑵超額不撥。若單病種患者住院費用高于測算平均數(shù)，則實際補償費用超出單病種補償定額的超額部分新農(nóng)合基金不予撥付。

⑶差額不扣。若單病種患者住院費用低于測算平均數(shù)，則實際補償費用低于單病種補償定額的差額部分新農(nóng)合基金不予扣除，仍按補償定額標(biāo)準(zhǔn)撥付。

⑷年度平衡。合管局按單病種補償定額撥付的費用與定點醫(yī)療機構(gòu)實際補償給單病種患者的費用以年度為時段自求平衡。

⑸結(jié)余留用。若定點醫(yī)療機構(gòu)在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下通過精細(xì)化管理，節(jié)約服務(wù)成本，降低醫(yī)療費用，則按補償定額撥付費用會大于實際補償費用，形成的結(jié)余定點醫(yī)療機構(gòu)留用。

3.需方支付辦法

住院治療的單病種患者出院結(jié)算時進入新農(nóng)合管理省級平臺，按照年度住院補償政策規(guī)定的起付線、補償比、封頂線及補償項目范圍、藥品目錄等進行結(jié)算補償。按照“一卡通”管理的要求，自付部分由患者刷卡交費，補償部分由醫(yī)療機構(gòu)墊付。

4.單病種例外原則

⑴例外原則。單病種患者若因特殊個體差異、嚴(yán)重并發(fā)癥、確診兩種或兩種以上疾病者，填寫《縣新農(nóng)合單病種定額付費患者例外審批表》主管醫(yī)師、科室主任、主管院長簽字同意，報經(jīng)合管局審核批準(zhǔn)后例外退出，按非單病種患者補償。

⑵一般原則。若屬治療過程中出現(xiàn)的一般并發(fā)癥或合并癥（如上感、胃腸炎等）治療費用包含在補償定額以內(nèi)，不實行例外原則。

⑶例外比例。各定點醫(yī)療機構(gòu)例外退出單病種患者比例控制在5%以內(nèi)。

5.臨床路徑管理

定點醫(yī)療機構(gòu)要認(rèn)真組織開展臨床路徑管理，提高精細(xì)化管理水平，臨床醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，樹立服務(wù)質(zhì)量成本效益理念，降低內(nèi)部運行成本，既以較低的成本獲取較好效益，又要努力降低患者醫(yī)療消費負(fù)擔(dān)。

二）基金總額預(yù)算付費制度

1.基金總額預(yù)算控制

1風(fēng)險共擔(dān)。實施新農(nóng)合住院基金總額預(yù)算付費制度，建立新農(nóng)合監(jiān)管方與服務(wù)提供方基金風(fēng)險共擔(dān)機制。

2預(yù)算方法。第一步，按上年度實際補償費用計算鄉(xiāng)級、縣級和縣外各級別補償費用所占比例，計算出各級別分機構(gòu)的補償費用所占的比例；第二步，照此比例分配各級別補償費用和各級別分機構(gòu)補償費用；第三步，扣減上年度的不合理費用；第四步，以上一步計算所得金額為主，醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)所占比例為輔加權(quán)，計算出各機構(gòu)本年度配布基金額；第五步，進行上年度違約金扣減；第六步，進行上年度總額控制扣獎；第七步，進行上年度考核結(jié)果獎懲；第八步，進行上年度技術(shù)發(fā)展獎增；第九步，其它因素：如藥品價格、醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)等政策性調(diào)整。

3動態(tài)管理?；饟芨栋辞叭昊鹪?lián)芨哆M度比例逐月?lián)芨?，超?dāng)月進度部分不予撥付，待某月累計進度控制在范圍之內(nèi)時予以撥付。依據(jù)診療技術(shù)發(fā)展、履約情況、資料審核情況等因素實行獎勵性增加和違約扣減動態(tài)管理。

2.周轉(zhuǎn)金預(yù)付制

實行預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度，各定點醫(yī)療機構(gòu)按照上年度補償費用月平均數(shù)的二倍，每年1月向各定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付周轉(zhuǎn)金，于11月、12月份撥付墊付費用時進行核算。

3.門診基金預(yù)算付費

門診基金對醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)算付費制度，對參合農(nóng)民實行無起付線、按比例以家庭為單位封頂支付制度。

三）費用審核撥付制度

1.費用審核撥付—按項目付費

除單病種定額付費管理以外，其它所有病種所有患者全部實行按項目付費的后付制。由定點醫(yī)療機構(gòu)報送全部病歷資料，合管局組織專家進行“合理檢查、合理治療、合理用藥”三合理全面審核，經(jīng)審核符合規(guī)范要求的墊付費用全部予以撥付，經(jīng)審核后不合理的費用不予撥付，計繳違約金并扣減住院基金控制總額，防止醫(yī)療服務(wù)供方的過度服務(wù)和需方的過度利用行為。

2.線監(jiān)控

運用新農(nóng)合信息化管理省級平臺，依據(jù)入院診斷、費用項目對病人病情及治療方案進行在線審核監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常情況不予審核通過并及時進入現(xiàn)場督導(dǎo)程序。對于未實時、完整錄入信息，無法實施在線監(jiān)控的病例，不予審核通過，產(chǎn)生的補償費用不予撥付。

3.現(xiàn)場督導(dǎo)

合管局對定點醫(yī)療機構(gòu)實行定期不定期的現(xiàn)場監(jiān)督檢查和指導(dǎo)，防止放寬指征住院、門診轉(zhuǎn)住院、掛床住院、過度住院行為；防止過度檢查、過度治療、過度用藥等過度服務(wù)行為；防止醫(yī)師查房不到位、護理服務(wù)不到位、虛列項目只收費不服務(wù)等服務(wù)不足和不當(dāng)行為。發(fā)現(xiàn)問題進行違約處理。

三、循征調(diào)節(jié)與違約責(zé)任

一）循征調(diào)節(jié)

1.服務(wù)機構(gòu)循征。定點醫(yī)療機構(gòu)要每月統(tǒng)計例均住院費用、例均住院天數(shù)、自費費用比例、實際補償比例等指標(biāo)，密切觀察醫(yī)療服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量效率、農(nóng)民滿意度等動態(tài)變化情況，對相關(guān)指標(biāo)的變化情況及時、科學(xué)、合理的進行分析并報合管局匯總。

2.管理機構(gòu)循征。縣合管局每月對各項統(tǒng)計指標(biāo)進行匯總分析比較，及時解決突出問題。每季度召開一次新農(nóng)合專家組專題討論會，對運行過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題及各項指標(biāo)的變化情況進行分析，合理調(diào)整單病種補償定額。如有特殊情況隨時召開專家組會議進行研究處理。

二）違約責(zé)任

1.定點醫(yī)療機構(gòu)因特殊個體差異、嚴(yán)重并發(fā)癥或合并兩種及以上疾病等理由申請退出單病種付費管理的患者超過該病種全年住院總數(shù)5%行為按違約處理。

2.定點醫(yī)療機構(gòu)為了降低單病種患者實際補償費用而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致服務(wù)不足問題的行為按違約處理。

3.定點醫(yī)療機構(gòu)因分解住院檢查項目和藥品、要求患者在門診檢查和購藥，變住院費用為門診費用，不合理增加單病種患者的自付費用的行為按違約處理。