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第一條為切實保障全縣農村居民身體健康，推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，根據(jù)《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔20*〕3號）、《衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局關于完善新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》（衛(wèi)農發(fā)〔20*〕253號）及《*市新型農村合作醫(yī)療領導小組辦公室關于完善新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見的通知》（*農合辦〔20*〕17號）文件精神，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）是指在政府組織、引導、支持下，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧基本醫(yī)療的農民互助共濟制度。

第三條實施新農合制度應遵循以下原則：

（一）自愿參加，多方籌資；以收定支，略有節(jié)余。

（二）大小兼顧，補償適度；互助共濟，公平公開。

（三）優(yōu)質服務，經(jīng)濟便捷；科學管理，民主監(jiān)督。

第四條本辦法適用于在豐都縣行政區(qū)域內自愿參加新農合的農民（以下簡稱參合農民）和從事新農合管理與服務的有關單位及人員。

第五條凡我縣轄區(qū)的農村戶籍居民，以家庭為單位（以戶口簿人數(shù)為準）參加合作醫(yī)療，履行繳費等義務后，享有以下權利：

（一）于次年的1月1日至12月31日因病在定點醫(yī)療機構治療的，按規(guī)定享受新農合醫(yī)藥費用補償；

（二）有權對新農合制度提出意見和建議；

（三）有權對未按新農合制度規(guī)定獲得應有補償申請復核；

（四）有權參與新農合監(jiān)管。

第六條縣政府成立新型農村合作醫(yī)療管理委員會，負責對全縣新農合工作領導管理、統(tǒng)籌協(xié)調、業(yè)務指導等工作。縣新型農村合作醫(yī)療管理委員會下設辦公室（以下簡稱縣合管辦），具體負責全縣新農合日常事務。其主要職責為：

（一）擬定新農合實施方案和年度工作計劃；

（二）擬定新農合年度基金預決算方案和各項管理規(guī)章制度；

（三）負責新農合基金管理，按規(guī)定審核新農合報銷憑據(jù)；

（四）審定和監(jiān)督定點醫(yī)療機構服務、藥品招投標行為；

（五）負責對新農合有關人員政策培訓和執(zhí)行制度考核工作；

（六）負責新農合有關信息的收集整理和上報工作；

（七）接受和處理群眾投訴，查處新農合違規(guī)行為；

（八）協(xié)調相關部門，執(zhí)行上級新農合管理組織交辦的其他工作任務，處理新農合制度實施過程中的其他事務。

第七條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府成立新型農村合作醫(yī)療管理委員會，負責對本轄區(qū)新農合工作的組織領導、協(xié)調管理、監(jiān)督考核等工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療管理委員會下設辦公室，業(yè)務上接受縣合管辦指導、監(jiān)督和考核，具體負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合日常事務管理工作。其主要職責：

（一）負責本地新農合政策宣傳發(fā)動和資金籌措；

（二）監(jiān)督鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構執(zhí)行新農合各項規(guī)章制度；

（三）收集整理和上報新農合有關信息和資料；

（四）定期向社會公布本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合基金收支、使用情況，自覺接受群眾監(jiān)督，妥善處理群眾投訴；

（五）完成縣合管辦交辦的其他工作。

第八條各行政村設立新型農村合作醫(yī)療管理小組，由村委會主任、文書、社長、村衛(wèi)生人員和參加新農合的村民代表組成，其主要職責包括負責本村新農合的組織領導、宣傳發(fā)動、籌資等工作。

第九條新農合基金采取農民個人繳費、政府財政補助、特困醫(yī)療救助、集體資助和社會團體個人捐助及利息收入相結合方式多方籌集。

（一）農民個人繳費是指本縣農村居民堅持自愿原則，向新農合繳納參合資金。

（二）政府財政補助是指中、市、縣財政部門向新農合撥付的資金。

（三）特困醫(yī)療救助是指相關部門籌集的用于補助困難群眾的資金。

（四）集體資助是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村集體經(jīng)濟組織資助新農合的資金。

（五）社會團體個人捐助是指由社會團體、個人捐贈用于支持新農合。

（六）利息是指新農合基金存入銀行產(chǎn)生的利息。

縣合管辦工作經(jīng)費根據(jù)中市有關文件精神，按參合農民人均不低于1.50元的標準納入縣級財政預算安排，不得在新農合基金中開支。

第十條新農合基金籌集標準：參合農民個人繳費，每人每年20元（2008年執(zhí)行10元），中、市、縣財政按實際參合農民每人每年補助80元。其中中央財政補助40元，市、縣財政補助40元。

第十一條新農合資金的籌集

（一）自愿參合的農民在每年1月1日至11月30日之間預繳次年參合資金。在堅持農民自愿原則下，可采取定期集中收取方式，每年由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府組織村、社干部入戶收?。豢刹扇∮赊r民自覺到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府指定收費點繳納參合資金；可采取農民就醫(yī)、報銷醫(yī)藥費時繳納，即與農民簽定協(xié)議，委托相關部門代收下一年度參合資金。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在每年12月10日前，將農民個人繳納的參合資金繳存到縣新農合基金專戶。平時不定期收取的參合經(jīng)費，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所在每月5日匯總，于5個工作日內繳存到縣新農合基金專戶。

（二）相關部門對特困人群參合的醫(yī)療救助資金，于每年的11月30日前按標準直接撥付到縣新農合基金專戶。

（三）縣財政對參加新農合農民的補助經(jīng)費：由縣財政部門于每年的3月30日前按補助標準全額撥付到縣新農合基金專戶；中央和*市財政補助經(jīng)費于每年6月至10月由*市財政局直接撥付到縣新農合基金專戶。

第十二條新農合基金管理堅持“專戶儲存，封閉運行；縣級統(tǒng)籌，鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管；總量控制，超支分擔”的原則。任何單位及個人不得擠占和挪用。

（一）專戶儲存指縣財政局負責基金專戶的設置和收支，縣合管辦負責審核并按規(guī)定進行補償。封閉運行指農民個人繳費和各級財政補助資金均繳存到基金專戶，基金只用于定點醫(yī)療機構經(jīng)審核報銷的醫(yī)藥費用支出。

（二）縣級統(tǒng)籌，鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管。指新農合基金由縣合管辦統(tǒng)一管理，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)控制新農合門診統(tǒng)籌基金的使用額度。

（三）總量控制，超支分擔?？h合管辦對全縣的新農合基金實行總量控制，如出現(xiàn)超支，由縣級承擔60%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)承擔40%。

第十三條縣財政局要在指定銀行開設新農合專用賬戶，只能開設一個銀行基金專戶，不得在其它部門設立的結算中心開設基金專戶?；饘魬{銀行出具的原始憑證記賬?？h合管辦無法得到銀行原始憑證時，由基金專戶出具繳撥憑證，并加蓋專用印章的原始憑證復印件，交縣合管辦記賬。

新農合基金專戶的主要用途：一是接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)繳存的參加新農合農民個人繳費，接收相關部門撥入的特困醫(yī)療救助資金，接收本級和上級財政部門撥入的補助資金，接受其它方式籌集的資金和該賬戶形成的利息；二是向定點醫(yī)療服務機構撥付經(jīng)審核的醫(yī)藥費用補償金。

第十四條新農合基金主要分為統(tǒng)籌基金和風險基金，具體分配比例為：

（一）統(tǒng)籌基金占總基金的90%，其中住院統(tǒng)籌基金占總基金的65%（住院補償金占總基金的60%，孕產(chǎn)婦定額補助基金占總基金的5%）；門診統(tǒng)籌基金占總基金的25%（普通門診補償金占總基金的17%，慢性疾病門診補償金占總基金的8%）。

（二）風險基金占總基金的10%。

（三）門診統(tǒng)籌帳戶為15元/人•年。

第十五條新農合基金按以下用途使用：

（一）住院統(tǒng)籌基金主要用于參合農民因患病住院發(fā)生的醫(yī)藥費用補償及農村參合孕產(chǎn)婦住院分娩發(fā)生的醫(yī)藥費用補償。

（二）門診統(tǒng)籌基金用于參合農民普通門診醫(yī)藥費用的補償及因患主要慢性疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費用補償。未使用或未用完的不能結轉下年繼續(xù)使用，也不能沖抵下一年度的參合資金。

（三）風險儲備金主要用于新農合基金超支或意外情況的應急支付。

第十六條參合農民的醫(yī)療補償模式為：住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌。補償標準如下：

（一）門診統(tǒng)籌基金的補償。參合農民每次在定點醫(yī)療機構就診的醫(yī)藥費用中符合合作醫(yī)療基本用藥目錄和診療服務項目范圍及其支付標準的部分的60%給予補償，全年每戶累計門診費用補償不超過人平15元，報銷范圍內全家可調劑使用。

（二）住院補償。根據(jù)不同檔次定點醫(yī)療機構確定不同的起付線及補償比例，每人當年內累計最高補償限額（封頂線）為30000元。

住院補償表

（三）中醫(yī)藥費用部分在同級醫(yī)療機構補償標準基礎上增加10%的比例，骨關節(jié)脫位及閉合性骨折中醫(yī)手法復位治療的門診費用按同級醫(yī)院住院比例報銷，腎結石、膀胱結石、尿道結石碎石治療費用、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、器官移植抗排異治療費用按同級醫(yī)院住院比例報銷。

（四）慢病補償。患有冠心病、慢性阻塞性肺部疾病、高血壓（三期）、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、風濕性心臟病、腦血管意外康復期、惡性腫瘤的后期治療、肝硬化等9種慢性疾病經(jīng)縣級醫(yī)療機構確診并辦理《慢性疾病門診藥品費用補償證》在全縣各級定點醫(yī)療機構治療的門診費用，補償比例為50%，每人每年最高補償限額為500元。住院按住院醫(yī)療費用的標準補償。

（五）定額補償。參加了新農合的孕產(chǎn)婦，按規(guī)定在具有母嬰保健技術服務許可的新農合定點醫(yī)療機構，享受免費產(chǎn)前檢查，完成產(chǎn)前檢查基本項目全部內容的，按每人100元補助到定點醫(yī)療機構；符合規(guī)定的孕產(chǎn)婦在定點醫(yī)療機構住院分娩的每人定額補償400元。

（六）外出務工人員及縣外就醫(yī)補償。只對公立醫(yī)院住院進行補償，其補償起付線、補償比例按我縣規(guī)定的同級同類定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

（七）參合農民享受最高住院補償封頂線，仍難以承受醫(yī)藥費，通過本人申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦核實，縣合管辦審核，報縣合管委主任審批后，年底在大病統(tǒng)籌基金有節(jié)余的情況下，可享受一定數(shù)額的大病救助二次補償金。

第十七條補償及不予補償范圍

（一）補償范圍。新農合基金只支付新農合規(guī)定疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，在新農合基本用藥目錄和基本診療項目范圍內的門診補償范圍：檢查檢驗費、藥品費、治療費、觀察床位費。住院補償范圍：住院費、護理費、中西藥費、治療費、手術費、麻醉費；三大常規(guī)、肝腎功能檢查、血糖、血生化、X光、B超、心電圖、胃鏡、CT、彩色B超等檢查費；經(jīng)胸腔鏡及腹腔鏡診療費。

（二）不予補償范圍。一是打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、違法犯罪、因公負傷、交通事故、醫(yī)療事故、司法鑒定、勞動鑒定、職業(yè)病等發(fā)生的醫(yī)療費用；治療性病和戒毒費用；二是使用非基本用藥及非規(guī)定診療項目目錄的費用；三是未經(jīng)縣新農合管理辦公室批準，擅自轉診到縣外就醫(yī)發(fā)生的一切費用。四是器官移植、近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養(yǎng)療法、磁療等產(chǎn)生的費用；五是各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術、假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具及各種減肥、增胖、增高等項目費用；六是特殊檢查、特殊材料、血液費及血液制品等費用。

第十八條參合農民就醫(yī)補償方式：

（一）參合農民在縣內定點村衛(wèi)生室憑身份證或戶口簿、《合作醫(yī)療證》就診，使用新農合專用處方，參合農民只支付自己應負擔部分的醫(yī)療費用，并由病人或其親屬在專用處方和《合作醫(yī)療證》上簽字生效，村衛(wèi)生室每月25日前憑專用處方、報銷登記簿和報銷月報表等到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核，憑審核結算單到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報結補償經(jīng)費，其補償經(jīng)費由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院墊付。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月25日—30日將上月的相關材料（含村衛(wèi)生室結算單及住院參合農民有效身份證復印件、病歷、月報表）經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后，報縣合管辦審核報結補償經(jīng)費。

（二）參合農民在縣內定點醫(yī)療機構住院的，憑身份證或戶口簿、《合作醫(yī)療證》就診所發(fā)生的醫(yī)療費用應報銷部分，由定點醫(yī)療機構按規(guī)定審核墊付，農民只交納自付部分，定點醫(yī)療機構每月25日—30日憑相關材料（含住院參合農民有效身份證復印件、病歷、月報表）直接向縣合管辦申報審核后報結補償經(jīng)費。

（三）參合人員因病情確需轉縣外醫(yī)療機構或外出務工人員在外住院治療的，須3日內電話報告縣合管辦（電話023－70608569），醫(yī)藥費由本人墊支，出院后一個月內（外出務工人員在當年12月30日前）由本人或其近親屬，持下列材料到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核，再交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按規(guī)定結算補償經(jīng)費：（1）《合作醫(yī)療證》；（2）身份證（或戶口簿）原件及其復印件；（3）出院證明；（4）住院病歷復印件；（5）醫(yī)藥費發(fā)票；（6）每日清單或總清單；（7）醫(yī)院出具的醫(yī)療機構性質及等級證明書，主要證明本醫(yī)院是否公立醫(yī)院、屬于何等級；（8）轉診證明或務工單位（就讀學校）證明。

第十九條成立縣新農合監(jiān)督委員會，定期監(jiān)督、檢查新農合基金使用和管理情況?？h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、衛(wèi)生、財政、民政等相關職能部門以及全縣范圍內的定點醫(yī)療服務機構應當依法接受其監(jiān)督、檢查。

第二十條建立投訴及違規(guī)行為舉報獎勵制度?？h合管辦設立公開舉報電話（70608569、70608308、7*227*），縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦分別設立投訴箱，對舉報屬實可給予一定獎勵。

第二十一條實施新農合基金專項審計制度。由審計局負責對新農合基金的管理和使用情況進行專項審計，確保資金使用安全。

第二十二條全縣新農合制度實施過程中，應當建立健全公示制度，接受社會監(jiān)督，確保新農合實施的公開、公平和公正，

并按以下要求執(zhí)行：

（一）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在政府所在地設立永久性的新農合公示欄。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)公示欄公布每月住院補償人次和金額。

（二）各級定點醫(yī)療機構在院內醒目的地方設立公示欄，對新農合規(guī)定的基本診療項目、基本用藥目錄及價格、基本醫(yī)療服務價格和新農合基金補償?shù)姆秶⒈壤?、方式等進行公示。

（三）縣合管辦對定點醫(yī)療機構的收費及服務情況實行定期通報制和警示告誡制。

第二十三條實施新農合中，各定點醫(yī)療機構應執(zhí)行以下規(guī)定:

（一）新農合的醫(yī)療服務實行定點醫(yī)療機構和人員準入制，合理確定定點醫(yī)療機構，實行合同協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構的確定堅持申報考核、擇優(yōu)定點、強化監(jiān)督、簽約服務、動態(tài)管理的原則。凡被確定的服務單位必須完善服務設施設備，以滿足人民群眾就診需要。選配好報帳信息錄入人員和維護好錄入設備，按時錄入縣外就醫(yī)返鄉(xiāng)報帳信息及村級定點醫(yī)療機構補償信息。

（二）嚴格執(zhí)行《定點醫(yī)療機構管理辦法》和《新型農村合作醫(yī)療服務合同》有關規(guī)定。規(guī)范醫(yī)療服務行為，保證服務質量，提高服務效率，并有效控制醫(yī)療費用，讓參合農民享受優(yōu)質、便捷、價廉的醫(yī)療服務。

（三）全縣定點醫(yī)療機構的藥品實行集中詢價采購統(tǒng)一配送制度，嚴格執(zhí)行順加作價政策。村衛(wèi)生室的藥品由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代購，保證藥品的質量和用藥安全。

（四）各定點醫(yī)療機構應取消單純以醫(yī)療收入指標與工資獎金掛鉤的分配制度，完善以醫(yī)德醫(yī)風、服務質量、服務態(tài)度、門診住院人次為主的綜合分配制度，健全內部制約機制，嚴格執(zhí)行基本用藥目錄及基本診療項目，禁止大處方、亂檢查、亂收費等行為發(fā)生。使用非基本用藥目錄和非基本診療項目時，應先征求患者意見，并讓患者簽字。嚴格控制醫(yī)療費用，要嚴格執(zhí)行住院一日清單制和單病種限價付費制，減輕患者負擔。

第二十四條搞好信息網(wǎng)絡化管理。建立和完善計算機網(wǎng)絡監(jiān)督控制系統(tǒng)，使用統(tǒng)一的新農合管理軟件?？h、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦和定點醫(yī)療機構要配備專（兼）職人員，負責合作醫(yī)療有關資料、信息的收集、統(tǒng)計和整理工作，搞好信息反饋，為指導合作醫(yī)療的正常運行提供可靠的信息依據(jù)。

第二十五條縣政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及有關職能部門簽訂實施新農合單項目標責任書，納入年度綜合目標管理?？h政府對在合作醫(yī)療工作中做出顯著成績的單位和個人給予表彰和獎勵。

第二十六條參加新農合人員違反新農合有關規(guī)定，除直接向責任人追回已發(fā)生的醫(yī)療補助補償金外，視其情節(jié)分別依法給予以下處理。

（一）申報參合人員時，有意隱瞞或謊報家庭成員，導致應參合家庭成員未全部參合，取消該戶參合人員當年應享受的新農合權利；

（二）用虛假醫(yī)療費用收據(jù)、疾病診斷證明、處方或其他方式，騙取新農合補償金的，取消其家庭全體成員當年應享受的新農合權利；

（三）涂改、偽造醫(yī)藥費用收據(jù)、疾病診斷證明、病歷、處方和輔助檢查報告單等或授意醫(yī)護藥劑人員做假，騙取新農合補償金者，取消其家庭全體人員當年應享受的新農合權利；未遂者，取消其本次補償待遇。

（四）將《合作醫(yī)療證》、《身份證》、《戶口簿》轉借他人使用，騙取新農合補償金的，取消轉借者和被轉借者家庭全體成員當年應享受的新農合權利。

（五）不遵守新農合及其他規(guī)定，無理取鬧影響新農合正常秩序的，取消本人當年應享受的新農合權利。