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醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法范文第1篇

關鍵詞 抗菌藥物 合理用藥 細菌耐藥

中圖分類號:R951; R197.323 文獻標識碼:C 文章編號:1006-1533(2012)19-0003-04

Implementing “the administrative measures for clinical use of antibiotics”

to promote the rational use of antimicrobial agents

DONG Ping1*, MENG Xian-min1,2, XU Yin1, ZHANG Yong-xin3**

(1. Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University, Shanghai 201508, China; 2. School of Pharmacy,

Fudan University, Shanghai 201203, China; 3. Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China)

ABSTRACT “The administrative measures for clinical use of antibiotics” (called Measures for short) issued by Ministry of Health put forward the definite criteria for the use and management of antimicrobial agents in medical institutions. This paper reviews the methods taken in our hospital and achievement made in the course of implementation, and the problems found out to need solving in the future for deepening implementation of the “Measures” and provides the reference for other medical institutions..

KEY WORDS antimicrobial agents; rational use; bacterial resistance

抗菌藥物自問世以來挽救了無數(shù)患者的生命,是國內臨床應用范圍最廣、品種最多的一類藥物。但是,抗菌藥物不合理使用導致的毒副作用和二重感染增多、醫(yī)療費用增高等問題同樣不可忽視,特別是細菌耐藥明顯加劇已成為全球性的公共衛(wèi)生問題[1],2011年世界衛(wèi)生日的主題即為“控制細菌耐藥——今天不采取行動,明天將無藥可用”。為加大抗菌藥物臨床應用管理力度、建立完善的抗菌藥物臨床應用管理的長效機制,衛(wèi)生部于2011年4月制定了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(征求意見稿)(以下簡稱為《辦法》)并于2012年以衛(wèi)生部令的形式正式頒布執(zhí)行,同時發(fā)起了為期3年的《抗菌藥物臨床應用專項整治活動》[2],對抗菌藥物的臨床應用管理作出了詳細的規(guī)定,明確了責任,以期能夠層層監(jiān)督、落實?；鶎?a href="http://www.milkcooler.cn/haowen/105471.html" target="_blank">醫(yī)療機構的管理者及醫(yī)務工作者必須在上級衛(wèi)生行政部門的指導下學習和貫徹落實這些文件的精神,不但要有效、合理地使用抗菌藥物,更要做好抗菌藥物的使用管理,保障患者的合法權益與用藥安全。筆者就所在單位貫徹落實《辦法》的一些措施、取得的實效以及尚存在的問題作一總結和介紹,為深入開展此項工作打下基礎。

1 完善組織機構,加強學習、宣傳并嚴格落實《辦法》的要求

1.1 建立醫(yī)院監(jiān)督管理組織并制定管理規(guī)范

根據(jù)《辦法》的要求,我們建立和健全了本單位抗菌藥物管理的機構、工作制度和監(jiān)督管理機制。在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理領導小組和工作組,明確院長為抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人,組員由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物學、護理和醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有高級專業(yè)技術職務任職資格的人員共20人組成,每半年召開1次專題會議,落實抗菌藥物管理的相關工作?？咕幬锕芾眍I導小組和工作組負責制定年度抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,貫徹執(zhí)行醫(yī)療機構藥事管理和抗菌藥物使用管理相關的法律、法規(guī)和規(guī)章,制定和落實本單位抗菌藥物治療性和預防性使用細則、抗菌藥物品種目錄、采購品規(guī)目錄以及分解管理目錄等,推動抗菌藥物相關技術性文件的實施與監(jiān)管。

醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法范文第2篇

1藥品質量管理

1.1規(guī)范藥品采購管理

嚴格按照藥品采購制度、流程及自治區(qū)衛(wèi)計委藥品招標采購相關規(guī)定，依據(jù)本院《基本用藥供應目錄》制定采購計劃，并上報衛(wèi)計委藥品集中招標采購服務中心，嚴格執(zhí)行衛(wèi)計委直屬醫(yī)院藥品招標采購中標合同，對臨床急需使用的計劃外藥品，執(zhí)行本院“新藥引進暫行管理辦法”。定期對臨床所用藥物進行安全性及療效的評價，綜合分析藥物使用情況，提出采購目錄的優(yōu)化意見并上報藥事會。

1.2規(guī)范藥品入庫驗收及儲存管理

嚴把藥品入院的第一關，逐批進行入庫前的驗收，凡藥品品規(guī)、生產廠家、批號、數(shù)量等信息與送貨單不符或藥品包裝有破損及發(fā)現(xiàn)有其他質量問題等異常情況時，及時報科室質量管理負責人，并做退貨處理；對庫存藥品實行合格藥品區(qū)、待驗區(qū)、不合格藥品區(qū)的色標管理。在庫房、藥房配備與藥品陳列、儲存相適應的設施與設備，按照藥品貯存制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查。在一、二級藥庫設置冷藏、避光、通風及防蟲、防鼠等設施，每天按時觀測記錄溫濕度，當溫濕度不符合儲存條件時及時采取相應措施予以調整，以確保藥品質量。對形似音似等易混淆的藥品做到分開放置，標識清晰。參考內地醫(yī)院高危藥品目錄并結合我院實際情況制定高危藥品目錄，專架存放高濃度電解質、抗凝藥、胰島素等高危藥品，并設置黑色警示牌?！奥?、精”藥品嚴格執(zhí)行三級管理和“五?！惫芾碇贫取栏癜凑账幤沸诠芾碇贫?，做到藥品先進先出、近期先出，定期檢查藥品效期，對近效期藥品嚴格按規(guī)定進行處理。定期對藥品進行盤點，保證賬務相符率。

2臨床用藥安全管理

2.1制定并嚴格執(zhí)行臨床安全用藥相關的藥事管理工作制度

制定本院“藥品處方集”，抗菌藥物、特殊管理藥品臨床使用等一系列臨床安全用藥相關管理辦法。嚴格執(zhí)行藥品遴選制度，優(yōu)先使用國家基本藥物。

2.2規(guī)范調劑管理

藥品調劑是藥劑科最基本的工作內容之一，其規(guī)范化管理與患者治療安全、有效密切相關。在調劑過程中，重點要由藥師及以上人員按照《處方管理辦法》的相關要求審核處方的合理性，對不規(guī)范處方、用藥不適宜等不合格處方進行有效干預，及時與處方醫(yī)生溝通，真正將“四查十對”核心制度落到實處。調劑中必須有第二人核對，急診獨立值班時雙簽字核對，以確保調劑的準確性。對取藥患者及前來進行用藥咨詢的患者提供良好的藥學服務，尤其關注小兒、老年人、孕婦及哺乳期婦女、肝（腎）功能不全等特殊人群的用藥指導。對臨床退藥申請按照本院臨床退藥相關規(guī)定及程序認真把關、處理，確保需二次發(fā)放藥品的質量合格；對調劑差錯事故嚴格執(zhí)行發(fā)藥差錯登記、報告制度，并及時分析原因，提出整改措施。

2.3開展處方點評，促進合理用藥

按照本院處方點評制度，處方點評小組每月點評100張門診處方和30份出院病歷。按確定的處方抽樣方法抽取處方，依據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的相關規(guī)定進行點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評，認真填寫“處方點評工作表”，并將點評結果上報醫(yī)教處，由其定期向臨床科室反饋，公布點評結果，并將不合格處方納入醫(yī)院質量考核目標，以促進合理用藥。

2.4加強抗菌藥物的使用管理

抗菌藥物是臨床使用量最大的一類藥，其臨床合理應用管理是醫(yī)療質量管理的重要內容。衛(wèi)計委自2011以來連續(xù)3年開展了全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，頒布了醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用的一系列文件，如《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）等，其中對抗菌藥物的臨床使用管理做出了若干硬性規(guī)定，制定了臨床合理應用相關指標。藥劑科在加強醫(yī)院抗菌藥物使用管理上要發(fā)揮應有的作用，這也是醫(yī)院藥事管理工作的重要內容。

2.4.1嚴格遴選抗菌藥物品種

加強抗菌藥物購用管理《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第十八條規(guī)定：醫(yī)療機構應當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種；第十九條規(guī)定：三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種[2]。藥劑科按照上述抗菌藥物遴選原則的相關規(guī)定并結合臨床實際需求，起草并向藥管會提交了我院抗菌藥物遴選討論稿，通過召開抗菌藥物遴選專題會議，將我院的抗菌藥物品種由原有的78種遴選至49種；對需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的特殊感染患者，執(zhí)行臨時采購程序。

2.4.2嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第六條明確指出抗菌藥物臨床應用實行分級管理。藥劑科根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中明確的抗菌藥物分級原則，協(xié)助藥事會抗菌藥物管理小組完成了抗菌藥物分級管理目錄。按照衛(wèi)計委抗菌藥物臨床應用相關文件規(guī)定，制定了我院“特殊使用抗菌藥物申請單”。規(guī)范各調劑室抗菌藥物的調劑管理，尤其加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物的臨床應用管理。門診不放置特殊使用級的抗菌藥物，確保分級管理制度的落實。

2.4.3開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

藥劑科充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)負責對全院臨床科室抗菌藥物使用基本情況進行調查，包括每月統(tǒng)計使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，門診、急診及住院患者抗菌藥物使用率，計算抗菌藥物使用強度，Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物使用率。我院醫(yī)教處參考藥劑科統(tǒng)計出的近幾年我院臨床各科抗菌藥物使用率綜合數(shù)據(jù)，最終根據(jù)臨床各科室不同專業(yè)、病種特點，設定了抗菌藥物應用控制指標，并將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核目標，努力實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用相關指標：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下[3]。竭力促進抗菌藥物臨床合理應用和管理水平的持續(xù)改進。

2.5加強藥物安全性監(jiān)測管理

據(jù)文獻報道，我國每年有260萬人因藥品不良反應(ADR)住院，其中19.2萬人死亡，醫(yī)院開展ADR報告和監(jiān)測工作對藥物的安全性評價和臨床合理用藥具有重要意義,因此在臨床藥物診療過程中醫(yī)護人員要嚴格執(zhí)行藥品不良反應和用藥錯誤報告制度。作為全院藥品不良反應監(jiān)測和報告負責部門的藥劑科要對全院醫(yī)務人員進行ADR報告及其監(jiān)測相關知識的培訓，并指導臨床科室ADR報告兼職人員真實、規(guī)范填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并定期將本院的ADR報表上報至自治區(qū)藥品不良反應監(jiān)測中心。對ADR監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的涉及臨床不合理用藥的情況必須進行認真分析，查閱相關藥學工具書，并及時與臨床處方醫(yī)師溝通，提出合理化用藥建議，從而最大限度降低藥物不良事件。

3藥品質量與安全管理組織及監(jiān)控體系

必須建立健全由科室負責人和接受過藥品質量與安全管理相關知識培訓的人員組成的藥品質量與安全監(jiān)督組織，由其按照藥品質量與安全管理相關制度與流程，定期對藥劑科各部門及臨床科室備用藥品的質量及安全管理和使用情況進行檢查，對本科室及臨床涉及藥品質量與安全監(jiān)督管理的工作從現(xiàn)狀、存在的問題及改進意見等方面進行全面分析，寫出書面總結，并通過《醫(yī)院藥訊》、醫(yī)院局域網等平臺向全院通報用藥安全監(jiān)測結果，并將此次發(fā)現(xiàn)的問題作為下次檢查的重點，從而不斷提高醫(yī)、藥及護理人員藥品質量管理的安全意識，切實做到藥品質量與安全管理的持續(xù)改進。隨著藥事管理法規(guī)的不斷完善及醫(yī)院藥學的發(fā)展，藥事管理已成為醫(yī)療機構管理工作的重要內容，醫(yī)院藥學工作者要以醫(yī)院等級評審工作為契機，深刻理解等級醫(yī)院評審的內涵，不斷提升藥事管理水平，以實現(xiàn)藥事管理與藥學服務水平的持續(xù)改進。

作者:澤碧 單位:自治區(qū)人民醫(yī)院

【參考文獻】

[1]趙懷全，林平，等.醫(yī)院評審中藥事管理與藥學服務水平的持續(xù)改進[J].藥品評價，2012,9（29）：6

醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法范文第3篇

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南洛陽 471002

[摘要] 目的 利用循證醫(yī)學構建該院抗菌藥物臨床合理應用管理體系。方法 利用循證醫(yī)學理論和方法，建立該院抗菌藥物的使用記錄、不良反應記錄及相關管理制度；通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)關鍵所在，有針對性地加以解決。結果 利用循證醫(yī)學指導該院抗菌藥物合理使用以來，抗菌藥物使用的合理性有了顯著提高。結論 應用循證醫(yī)學研究方法可以促使抗菌藥物的管理走向數(shù)字化、程序化、制度化，提高管理效率，進一步構建完善我院抗菌藥物臨床合理應用管理體系。

[

關鍵詞 ] 循證醫(yī)學；抗菌藥物；合理應用；管理體系

[中圖分類號] R96　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）03（a）-0071-02

Discussing about the Application of Evidence-Based Medicine in Constructing the Reasonable Clinical Antimicrobial Agents Application Management System in the Hospital

ZHANG Hong MENG Lu

Luoyang Othopedic-Traumatological Hspital （Department of Othopedics， Hspital of Henan Province）， Luoyang， Henan Province，471002，China

[Abstract] Objective The use of evidence-based medicine to construct clinical reasonable application ofantibiotics in our hospital management system. Methods Using evidence-based medicine to establish thetheory and method， application of antibiotics in our hospital records， records of adverse reactions and the related management system； through the analysis of the data found that the key to solve them. Results Since the reasonable use of evidence-based medicine to guide antimicrobial drugs in our hospital， the rationality of antimicrobial usage has been significantly improved. Conclusion The application of evidence-based medical research method can make the management of antimicrobial agents to digital， program and system， improve management efficiency， further perfect the construction of clinical reasonable application of antibiotics in our hospital management system.

[Key words] Evidence based medicine reasonable application of antibacterial drugmanagement system

[基金項目] 河南省衛(wèi)生計生委2014年度衛(wèi)生政策研究課題（YWZY201444）：循證醫(yī)學在醫(yī)院藥學工作中的應用研究。2013年河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（2013ZY02050）：基于循證醫(yī)學理論建立抗菌藥物合理使用考評機制技術平臺的研究。

[作者簡介] 張虹（1972-），女，主任藥師，碩士生導師，河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）學科建設辦公室主任，主要從事醫(yī)院學科建設及藥事管理工作。

目前，隨著醫(yī)藥科技的飛速發(fā)展，循證醫(yī)學憑借其獨特的理念及新穎的研究方法受到廣大醫(yī)藥工作者的青睞。但是，循證醫(yī)學在我國的應用還僅限于初步階段，特別是在抗菌藥物的應用研究中尚還少見。筆者利用循證醫(yī)學的方法，對抗菌藥物的合理應用進行指導，從進而建立該院抗菌藥物臨床合理應用管理體系。

1循證醫(yī)學

循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine，EBM）是指遵循科學進行的臨床醫(yī)學。循證醫(yī)學主張將臨床醫(yī)師的個人臨床實踐經驗結合客觀的科學研究證據(jù)，為患者提供最確切的診斷、最安全有效的治療以及最精確的預后估計。

傳統(tǒng)醫(yī)學處理病人的方式主要以經驗為主，醫(yī)師憑自己的經驗直覺或病理、生理以及向專家請教和閱讀雜志等其他方式?，F(xiàn)代醫(yī)學模式結合了傳統(tǒng)經驗醫(yī)學和調循證醫(yī)學，通過對病史的認真采集和體格檢查，使臨床醫(yī)師采取有效的文獻檢索，借助臨床文獻評價的方法，得出聯(lián)系最緊密和準確的信息，使文獻（即證據(jù)）得到了最有效的應用，通過文獻將疾病的預防措施和治療措施制定出來，解決臨床問題。EBM強調醫(yī)師應認真結合目前所擁有的最佳證據(jù)，并將其融入到對每一個患者進行健康服務的決策，將現(xiàn)有的醫(yī)療服務以目前所能獲得的證據(jù)為基礎[1]。

2抗菌藥物應用現(xiàn)狀

多年來，抗菌藥物在治療疾病的過程中起著重要的作用。但“是藥三分毒”，抗菌藥物同樣是一把“雙刃劍”，合理、有效、安全的使用抗菌藥物可以治療或預防疾??；用藥疏忽、失當以及某些不可預料的因素，則容易導致不良反應甚至嚴重的后果。世界各國尤其是發(fā)展中國家的醫(yī)療機構普遍存在不適當、無效和不經濟的醫(yī)療抗菌藥物用藥問題。

隨著抗菌藥物在使用過程中的不合理問題日益突出，不僅將藥物不良反應和藥源性疾病的發(fā)生率增加，還導致了細菌耐藥性的不斷增長，致使部分有效抗菌藥物也在不斷減效或失效。使疾病的治療效果受到影響，并且患者的經濟負擔也加重。

怎樣合理使用抗菌藥物的各項指標來更有效地利用耐藥監(jiān)測和已有對抗菌藥物使用情況的研究結果，將醫(yī)院抗菌藥物合理應用系統(tǒng)化，推動抗菌藥物使用合理化以及采用抗菌藥物管理政策，逐漸降低細菌耐藥情況十分必要。

3利用循證醫(yī)學方法建立抗菌藥物使用記錄及不良反應記錄

為了將循證醫(yī)學更好的應用到抗菌藥物合理使用中，醫(yī)院頒布了抗菌藥物管理及使用制度，并建立了抗菌藥物使用記錄及不良反應記錄，真正做到有“證”可尋。

3.1構建抗菌藥物管理及使用制度

嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[2]，推動該院抗菌藥物管理及使用制度的建立，對抗菌藥物進行分類分級管理。醫(yī)師中有高級專業(yè)技術職務任職資格的可擁有特殊使用級抗菌藥物的處方權；具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可擁有限制使用級抗菌藥物的處方權；具備初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可擁有非限制使用級抗菌藥物處方權。所有藥師均經培訓考核合格后，才能擁有抗菌藥物調劑資格。

3.2建立抗菌藥物使用記錄及不良反應記錄

對全院的抗菌藥物的使用情況進行記錄，包括藥物名稱、用法用量、生產廠家、病人基本情況、醫(yī)師姓名等，并對抗菌藥物在使用過程中發(fā)生的不良反應進行記錄，對不良反應發(fā)生的原因進行分析總結，盡量降低不良反應的發(fā)生。

3.3階段性進展

利用循證醫(yī)學方法建立抗菌藥物使用管理制度和記錄之后，臨床抗菌藥物的合理應用得到了進一步的提升。不但用法、用量逐步規(guī)范，越級使用抗生素的現(xiàn)象也直線下降，在使用限制級、特殊限制級抗生素之前，醫(yī)師都很規(guī)范地做了藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結果，選擇安全、療效好、價格適宜的抗菌藥物。規(guī)范化的醫(yī)囑與規(guī)范化的操作過程，使得該院的抗菌藥物不良反應率大大降低。當然，藥物不良反應是不可避免的，但當不良反應發(fā)生時，抗菌藥物的使用記錄，作為循證醫(yī)學里的“證據(jù)”，可以幫助我們快速查找、分析原因，從而盡快減輕病人痛苦，將不良反應的傷害性降到最低。

4結語

將循證醫(yī)學理論應用到構建抗菌藥物臨床合理應用管理體系中，是一種新的嘗試。循證醫(yī)學作為一種新的研究方法，相比過去傳統(tǒng)的模式，能提供更有力的證據(jù)，從而使結果更客觀，更有說服力，毫無疑問，循證醫(yī)學會有更廣闊的發(fā)展空間。但是，循證醫(yī)學著重于共性的方面，對于個別特殊的患者與情況，還要“因人而異，量體裁衣”。

實踐證明，將循證醫(yī)學理論與醫(yī)師臨床經驗相結合，共同指導抗菌藥物的臨床應用，真正滿足于共性的需求，又照顧到個體的特殊情況，達到共性與個性的有機統(tǒng)一，使得該院抗菌藥物的臨床合理應用的管理走向數(shù)字化、程序化、制度化，取得事半功倍的成效，從而建立一套科學、完整、切實可行的臨床抗菌藥物合理應用體系，以便對該院抗菌藥物的使用更好地指導。

[

參考文獻]

[1] 韓進庭.循證醫(yī)學模式在規(guī)范用藥與降低細菌耐藥性中的應用[J].中國藥業(yè)，2012，21（5）：48-49.

醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法范文第4篇

為進一步提升全縣醫(yī)療服務質量和服務水平,增強醫(yī)療機構風險防范能力,強化和保障醫(yī)療安全,按縣衛(wèi)計委文件精神要求，    大力開展醫(yī)療質量提升行動,逐步完善醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理體系。通過醫(yī)療質量提升行動,不斷增強醫(yī)療風險防范能力,提升群眾滿意度,進一步保障人民群眾健康權益。現(xiàn)將我院開展醫(yī)療質量提升行動階段總結匯報如下：

    一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、為加強對醫(yī)療質量提升行動工作的領導,醫(yī)院領導班子認真組織學習縣衛(wèi)計委關于開展“醫(yī)療質量提升行動實施方案”的指示精神，統(tǒng)一思想，提高認識。認真分析了我院在醫(yī)療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因，活動的方法、步驟。

2、成立“醫(yī)療質量提升行動”領導小組,領導小組成員由院辦領導和醫(yī)藥護技等科室主要負責人組成,以院長任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員，領導小組負責本單位醫(yī)療質量提升行動,制定詳細行動計劃明確工作責任,定期不定期對“醫(yī)療質量提升行動”開展監(jiān)督檢查,落實各項措施。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫(yī)療質量提升行動”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確。

二、強化培訓，提升醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和安全意識

在“醫(yī)療質量提升行動”活動中，我院始終把醫(yī)務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務技術人員培訓，努力提升醫(yī)務人員的業(yè)務技術能力和醫(yī)療安全意識。

1、召開了院班子會、科組長會、職工會，認真學習“醫(yī)療質量提升行動”活動方案，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。每月進行一次檢查，由領導小組對各科室落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、開展多種形式的培訓活動，強化醫(yī)療安全教育培訓，加大宣傳培訓力度,著力増強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識和風險防范意識。組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學習，我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓，通過集中學習、醫(yī)務人員自學等形式，使醫(yī)務人員了解掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。科室形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制,開展典型案例分祈,營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好工作氛圍。

   三、嚴格自查，認真整改，全面提高醫(yī)療質量

醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。我院圍繞醫(yī)療質量工作，召開全體醫(yī)、藥、護、技人員參加的“醫(yī)療安全工作會”，查找安全隱患，制訂醫(yī)療安全措施。

1、加強醫(yī)療安全防控工作。進一步完善醫(yī)療安全的組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。  

2、按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關文件要求，嚴格落實18項醫(yī)質量安全核心制度，重點落實首診負責、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術安全核查及各項查對等核心制度。明確各位人員工作和范圍,嚴格執(zhí)業(yè)準入、資質準入，認真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程,加強監(jiān)督，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。

3、加強臨床合理用藥管理。一是建立和完善醫(yī)院藥事管理組織，職責明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，積極組織臨床醫(yī)師參加衛(wèi)計委組織的合理用藥培訓及教育。

4、加強病歷書寫質量管理。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查，加強病歷書寫考核，開展醫(yī)療質量月通報及獎罰措施。

5、強化醫(yī)院感染管理。首先按照《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范、行業(yè)標準，加強對手術室、產房、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監(jiān)控。其次按照《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)和規(guī)章，加強對醫(yī)療廢物的分類、暫存及處理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。

四、存在問題

醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法范文第5篇

20xx年安徽省醫(yī)院感染管理辦法全文第一章　總則

第一條　為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本辦法。

第二條　醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

第三條　各級各類醫(yī)療機構應當嚴格按照本辦法的規(guī)定實施醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關規(guī)定執(zhí)行。

第四條　衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。

第二章　組織管理

第五條　各級各類醫(yī)療機構應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

第六條　住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門。

住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。

其他醫(yī)療機構應當有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員。

第七條　醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。

醫(yī)院感染管理委員會的職責是：

(一)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施;

(二)根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見;

(三)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價;

(四)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任;

(五)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案;

(六)建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題;

(七)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見;

(八)其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

第八條　醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專(兼)職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是：

(一)對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導;

(二)對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施;

(三)對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告;

(四)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導;

(五)對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導;

(六)對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導;

(七)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理;

(八)對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作;

(九)參與抗菌藥物臨床應用的管理工作;

(十)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核;

(十一)組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作;

(十二)完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。

第九條　衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是：

(一)研究起草有關醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術性標準和規(guī)范;

(二)對全國醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導;

(三)對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險因素進行調查、分析;

(四)對全國重大醫(yī)院感染事件進行調查和業(yè)務指導;

(五)完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

第十條　省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術性工作。

第三章　預防與控制

第十一條　醫(yī)療機構應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。

第十二條　醫(yī)療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，并達到以下要求：

(一)進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平;

(二)接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平;

(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

醫(yī)療機構使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

第十三條　醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。

第十四條　醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

第十五條　醫(yī)療機構應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。

第十六條　醫(yī)療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

第十七條　醫(yī)療機構應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導致醫(yī)院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

醫(yī)療機構應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

第十八條　醫(yī)療機構經調查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛(wèi)生部：

(一)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā);

(二)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡;

(三)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

第十九條　醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范(試行)》的要求進行報告：

(一)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;

(二)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;

(三)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

第二十條　醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

第二十一條　醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。

第二十二條　衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染的調查和控制工作，并可以組織提供相應的技術支持。

第四章　人員培訓

第二十三條　各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。

第二十四條　省級人民政府衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術水平。

第二十五條　醫(yī)療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。

第二十六條　醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術工作。

第二十七條　醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

第五章　監(jiān)督管理

第二十八條　縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。

第二十九條　對醫(yī)療機構監(jiān)督檢查的主要內容是：

(一)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況;

(二)針對醫(yī)院感染危險因素的各項工作和控制措施;

(三)消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況;

(四)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況;

(五)現(xiàn)場檢查。

第三十條　衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。

第三十一條　醫(yī)療機構對衛(wèi)生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第六章　罰則

第三十二條　縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。

第三十三條　醫(yī)療機構違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評;情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：

(一)未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范;

(二)未設立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專(兼)職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作;

(三)違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范;

(四)違反無菌操作技術規(guī)范和隔離技術規(guī)范;

(五)未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核;

(六)未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。

第三十四條　醫(yī)療機構違反本辦法規(guī)定，未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分;情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條　醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報批評;造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。

第七章　附則

第三十六條　本辦法中下列用語的含義：

(一)醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

(二)醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染。

(三)醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

(四)消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。

(五)滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。

第三十七條　中國醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理工作，由中國衛(wèi)生部門歸口管理。