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醫(yī)保費范文第1篇

按照《社會保險費征繳暫行條例》、《區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》對醫(yī)療保險費（以下簡稱醫(yī)保費）征收的規(guī)定，為切實做好我區(qū)醫(yī)保費的申報繳納工作，保證醫(yī)保基金按時足額征收?，F(xiàn)就申報繳納醫(yī)保費的相關(guān)事宜通知如下：

一、繳費申報

〈一〉按照區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，醫(yī)保費按月申報。

〈二〉每年12月20日前應(yīng)申報次年1月的醫(yī)保費。

〈三〉每年第一次申報醫(yī)保費時，應(yīng)提供以下材料：

1、繳費基數(shù)申報表紙質(zhì)件兩份（Excel電子表格，并加蓋單位公章）及電子文檔。

2、上年度12月份工資發(fā)放表（退休人員只填報退休費），企業(yè)還需提供養(yǎng)老保險申報表。

3、有人員增減變動的，應(yīng)填報人員增減變動表并提供變動依據(jù)。

二、繳費計劃下達

〈一〉區(qū)醫(yī)保中心每月20日前編制下達次月繳費計劃。人員有變動的，應(yīng)于每月20日前到醫(yī)保中心辦理變動申報手續(xù)；未辦理變動申報手續(xù)的，視為無人員變動，仍按上月人數(shù)下達繳費計劃；人員變動后不申報者，將按有關(guān)規(guī)定處理。

〈二〉繳費基數(shù)達不到社平工資60%的人員，1—3月份醫(yī)保費按本人上年度12月份的繳費基數(shù)下達計劃進行預(yù)征，待4月份社平工資公布后，按確定的實際繳費基數(shù)調(diào)整結(jié)算。

〈三〉為適應(yīng)地稅征收系統(tǒng)的升級需要，對尚未申報年繳費基數(shù)的單位和未按月申報的單位，區(qū)醫(yī)保中心于年10月份前，將繳費計劃下達到今年11月份。1—10月份內(nèi)有人員變動的單位，及時到醫(yī)保中心申報辦理變動手續(xù)，在下達12月份繳費計劃時進行調(diào)整。

三、費用繳納

〈一〉各參保單位在繳費計劃下達后的次月1--15日（節(jié)假日順延）內(nèi)到單位所在地地稅征收部門開據(jù)繳款書，在限繳期內(nèi)繳費。從年11月起，對未在規(guī)定繳費期限內(nèi)繳納當(dāng)期醫(yī)保費用的單位，期滿次日起按日加收2‰的滯納金。

醫(yī)保費范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 醫(yī)保費用 核算管理 建議

近年來，隨著我國基本醫(yī)療保險的全面覆蓋，全國各定點醫(yī)院的參保人員逐漸增加，就診量日益增大。醫(yī)院的醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的比重每年都在增加，醫(yī)院醫(yī)保費用的核算與管理問題也逐漸凸顯出來。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院2014年的門診就診量達到了43.65萬人次，連續(xù)三年的門診量居全區(qū)第一，其中參保就診34.18萬人次，占78.3%；2014年出院11691人次，其中參保直接刷卡結(jié)算7503人次，占64.2%。2014年參保收入比去年同期增加1214萬元，增長了21.4%，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算金額占全院總收入42%。醫(yī)院擁有南京市本級醫(yī)保、南京市浦口區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合等。一直以來，在醫(yī)保體系中，醫(yī)院、患者、醫(yī)保管理中心這三方之間存在著多重委托的關(guān)系，由于信息的不對稱，在信息中處于優(yōu)勢地位的定點醫(yī)院很容易產(chǎn)生一些問題，這將會對廣大參保人員的利益、醫(yī)保體系的可持續(xù)性發(fā)展等產(chǎn)生嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的醫(yī)保費用支付方式主要采取的是按服務(wù)項目付費的方式，在醫(yī)院和患者的關(guān)系中，患者處于被動的地位，而醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)為了追求經(jīng)濟利益，出現(xiàn)了過度醫(yī)療、處方偏大、為患者多開不必要的檢查項目等行為。因此，即使我國再不斷提高醫(yī)保的報銷比例和范圍，但面對不斷增長的醫(yī)療費用仍無法解決廣大患者看病貴、看病難的問題，很多患者和家庭仍存在看不起病、住不起院的狀態(tài)。

一、醫(yī)保費用相關(guān)概念解析

（一）醫(yī)保費用的主要構(gòu)成

醫(yī)保費用主要是由參保人員按照國家相關(guān)規(guī)定繳納的費用，是保證我國醫(yī)保體系正常運轉(zhuǎn)的根本。醫(yī)保費用主要是由醫(yī)療服務(wù)補償費用、管理費用、儲備金三部分共同組成。近年來，導(dǎo)致我國醫(yī)保支出快速增長的原因主要有：醫(yī)保的覆蓋面增加導(dǎo)致醫(yī)保支出的增加，人口結(jié)構(gòu)變化、老齡化程度的加深導(dǎo)致醫(yī)保支出的增加，醫(yī)療技術(shù)的進步，疾病譜的變化，醫(yī)保體系內(nèi)部制度、管理規(guī)范等方面的問題導(dǎo)致醫(yī)保基金的流失等。

（二）醫(yī)療保險費用支付方式

我國關(guān)于醫(yī)保費用支付方式概念的界定已經(jīng)研究很久，醫(yī)保費用支付方式主要是指社會醫(yī)療保險機構(gòu)對為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)進行經(jīng)濟補償?shù)姆绞?。它是一種特殊的激勵手段，它對醫(yī)療費用的核算、管理、控制起著至關(guān)重要的作用，并對整個醫(yī)療服務(wù)體系的效果有著直接的影響。例如：對于南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的市級醫(yī)保中，當(dāng)病人刷卡后發(fā)生醫(yī)療費用，到下月的15日前進行醫(yī)保的審核，對于審核符合規(guī)定的部分將按照總額的5%暫扣年度考核基金，剩余的部分在月底支付；門診按實結(jié)算，住院實行總額預(yù)付管理的方式，對于少部分病種則實行定額管理的方式，13個病種實行的是單病種定額管理的方式，對于超支的不進行補償，超支部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。

二、醫(yī)保費用業(yè)務(wù)發(fā)生后的會計核算與賬務(wù)處理分析

（一）患者發(fā)生門診、住院費用的處理

當(dāng)參?；颊呔驮\結(jié)賬時，并不是全額支付已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)保費用，而是按照相關(guān)的支付規(guī)定計算出個人應(yīng)承擔(dān)部分，剩余的大部分先由醫(yī)院墊支，醫(yī)院在墊支后會與各醫(yī)療保險管理中心進行結(jié)算。因此，對于病人發(fā)生的門診、住院費用等業(yè)務(wù)，醫(yī)院取得業(yè)務(wù)收入，進行會計核算時，應(yīng)該按照實收病人的現(xiàn)金金額借記：現(xiàn)金，并按照醫(yī)院墊支的金額借記：應(yīng)收醫(yī)療款，按照實際發(fā)生的金額分別貸記：醫(yī)療收入、藥品收入等科目進行會計核算和賬務(wù)處理。如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的醫(yī)保費用會計核算中，在病人刷卡發(fā)生醫(yī)藥費時，按照本月的21日――次月的20日作為醫(yī)院的收入確認(rèn)期與應(yīng)收醫(yī)療款。

（二）分期結(jié)算、收回部分墊支款

在對醫(yī)院醫(yī)保費用進行確認(rèn)后，對于醫(yī)院墊支的部分，醫(yī)院應(yīng)及時與各醫(yī)療保險管理中心進行結(jié)算處理。一般而言，結(jié)算時醫(yī)院并不能全額收回墊支款項，醫(yī)療保險管理中心會利用監(jiān)管信息平臺等現(xiàn)代化手段加大醫(yī)保刷卡費用的審核力度，對于其中不合理的費用進行扣除，并按照一定的比例提取保證金，再將最終余額撥付給醫(yī)院。針對這一情況，在進行會計核算和賬務(wù)處理時，醫(yī)院應(yīng)按照實收的金額借記：銀行存款，貸記：應(yīng)收醫(yī)療款。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院在醫(yī)保費用核算中對于扣減的部分未進行賬務(wù)處理，而是在年末全部“應(yīng)收醫(yī)療款”的余額來計提壞賬準(zhǔn)備。

（三）年末考核后回收當(dāng)年保證金

為了保證定點醫(yī)院的醫(yī)療保險管理能夠達到相關(guān)規(guī)定的管理指標(biāo)要求，醫(yī)療保險管理中心建立保證金制度。例如：對參保病人住院平均天數(shù)的指標(biāo)、藥品費用比例指標(biāo)等的管理和控制。醫(yī)療保險管理中心在同醫(yī)院結(jié)算時，會按照一定的比例來暫時扣除一定的款項作為醫(yī)院的保證金。在年末考核后，各醫(yī)療保險管理中心將對醫(yī)院的各項管理指標(biāo)進行考核，待考核合格后再按照一定的比例或者全額返還醫(yī)院保證金。在進行會計核算時應(yīng)借記：銀行存款，貸記：應(yīng)收醫(yī)療款。

三、醫(yī)院醫(yī)保費用核算與管理中存在的問題分析

醫(yī)院醫(yī)保費用是由：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付款、醫(yī)保個人賬戶支付款、個人現(xiàn)金支付款這三部分共同組成的。病人刷卡結(jié)算時只需要支付個人現(xiàn)金部分就可以了，剩余的兩部分在進行核算時會記入到“應(yīng)收醫(yī)療款”科目中，先由醫(yī)院墊支，然后再與各醫(yī)療保險管理中心進行結(jié)算。但是，在實際操作中，由于醫(yī)療保險管理中心和醫(yī)院各自所處的角度不同，因此，在醫(yī)院同各醫(yī)療保險管理中心進行結(jié)算時，并不會完全將墊支額返還給醫(yī)院，而醫(yī)院也并不會全額收到墊支額。簡單而言，在“應(yīng)收醫(yī)療款”賬戶中所反映的內(nèi)容其實包含了：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付款、醫(yī)保個人賬戶支付款、醫(yī)保保證金這三部分內(nèi)容。但是，如果按照現(xiàn)行的會計制度，應(yīng)收醫(yī)療款是按照門診、住院就診的病人來設(shè)置的明細(xì)賬，這根本無法將醫(yī)保業(yè)務(wù)中的應(yīng)收款項的具體內(nèi)容全部反映出來，也無法滿足往來情況的需要，更無法滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)會計核算的需要。例如：在南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的實際工作中，存在著：扎帳日期與醫(yī)保不同步而導(dǎo)致無法及時與醫(yī)保管理中心對賬的問題，收入的確認(rèn)方式存在問題導(dǎo)致醫(yī)?？圪M部分的收入虛增的問題，醫(yī)保的扣款部分未能及時進行賬務(wù)處理而存在應(yīng)收賬款虛增的問題，年末才按照應(yīng)收賬款總額計提壞賬缺乏科學(xué)性、合理性。

四、改進醫(yī)院醫(yī)保費用核算管理的措施

（一）在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)不同的明細(xì)科目

醫(yī)院可以根據(jù)實際工作的需要在“應(yīng)收醫(yī)療款”下增設(shè)：醫(yī)保統(tǒng)籌支付款、醫(yī)保個人賬戶支付款、醫(yī)保保證金等一級科目，用于核算醫(yī)院業(yè)務(wù)中關(guān)于應(yīng)收醫(yī)療款的發(fā)生、往來、結(jié)算等情況。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院可以按照市、區(qū)、新農(nóng)合等不同醫(yī)保管理中心增設(shè)二級科目。

（二）加強對醫(yī)保費用呆賬壞賬的管理

醫(yī)院的財務(wù)人員應(yīng)改變過去每年年度終了對應(yīng)收醫(yī)療賬款計提壞賬的處理方式，應(yīng)定期對已經(jīng)超過規(guī)定年限、確認(rèn)無法收回的應(yīng)收醫(yī)療款金額按照相關(guān)規(guī)定的比例及時計提壞賬，避免應(yīng)收賬款賬實不符的現(xiàn)象，保證會計信息的真實可靠性和財務(wù)管理活動的合法性，從而降低醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，保證醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。

總之，隨著我國醫(yī)保改革的不斷深入與醫(yī)保覆蓋范圍的擴大，越來越多的醫(yī)保患者涌入醫(yī)院。準(zhǔn)確無誤的核算醫(yī)院醫(yī)保費用往來賬務(wù)不僅是醫(yī)院內(nèi)部會計核算的要求，更是保證醫(yī)院使用醫(yī)保改革的要求，還是醫(yī)院提升競爭力的要求。因此，必須在不斷地實踐中改進醫(yī)院醫(yī)保費用的核算與管理，為促進醫(yī)院的健康、穩(wěn)定發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]馮括.定點醫(yī)療機構(gòu)在總額預(yù)付制度下的醫(yī)保費用控制[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2012

醫(yī)保費范文第3篇

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，實行以“總量預(yù)算、定額控制、彈性決算”為主的復(fù)合方式進行結(jié)算。

第三條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在結(jié)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用時，實行以下結(jié)算方式：

（一）總量預(yù)算、定額控制、彈性結(jié)算方式

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的費用，施行按年度定額控制、年底彈性結(jié)算的結(jié)算方式。

（二）服務(wù)單元結(jié)算方式

對參保居民門診大病實行服務(wù)單元結(jié)算方式，具體細(xì)則另行制定。

（三）服務(wù)項目結(jié)算方式

符合下列條件的醫(yī)療保險費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實行按服務(wù)項目方式結(jié)算。

1．參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)費用；

2．因探親、旅游、學(xué)習(xí)等突發(fā)疾病急診住院治療的；

3．經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地（住院）診斷、治療的；

4．因急（診）病不能到定點醫(yī)療機構(gòu)就診、住院，在就近醫(yī)療機構(gòu)就診、住院的；

5．其他符合規(guī)定的由參保人員先行墊付的醫(yī)療保險費用。

第四條為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費用結(jié)算快捷、準(zhǔn)確、安全、有效，醫(yī)、患、保三方按照醫(yī)療費用結(jié)算程序辦理。

（一）定額控制、彈性結(jié)算程序

定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前，將上月使用統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用發(fā)生額按規(guī)定的報表格式及相關(guān)資料報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合定額控制計劃進行審核，在20個工作日內(nèi)按定額控制計劃并扣除預(yù)留保證金后辦理結(jié)算。

（二）服務(wù)單元結(jié)算程序

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按確定的門診大病病種的標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算，具體程序另行制定。

（三）服務(wù)項目結(jié)算程序

參保人員先行墊付的符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在治療結(jié)束后一個月內(nèi)，個人持住院有關(guān)診斷證明、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用結(jié)算票據(jù)及醫(yī)療費用清單等資料，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，經(jīng)審核后辦理結(jié)算，醫(yī)療費用支付給本人。

第五條參保人員住院時，因病情需要且本定點醫(yī)療機構(gòu)無相應(yīng)檢查設(shè)備的，可由收治參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)開具外院檢查申請。參保人員持申請到約定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，外院檢查應(yīng)符合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目目錄》及《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格》中有收費標(biāo)準(zhǔn)的項目。參保人員外院檢查的費用由收治參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)按本定點醫(yī)療機構(gòu)等級及收費標(biāo)準(zhǔn)計入?yún)⒈Ｈ藛T本次住院醫(yī)療費用。收治參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)與約定檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)之間的費用結(jié)算具體事項，由雙方協(xié)議解決。

第六條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預(yù)留保證金的比例為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算金額的10%。預(yù)留保證金的返還直接與定點醫(yī)療機構(gòu)年終考核結(jié)果掛鉤。年終考核得分在80分以上（含80分）的定點醫(yī)療機構(gòu)，預(yù)留保證金全額返還；考核得分在79—60分的定點醫(yī)療機構(gòu)，每少1分預(yù)留保證金返還比例降低一個百分點；年終考核得分在60分以下的定點醫(yī)療機構(gòu)，每少1分預(yù)留保證金返還比例再降低5個百分點。

第七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確醫(yī)療費用的定額控制指標(biāo)、質(zhì)量管理指標(biāo)及預(yù)留保證金指標(biāo)等，并按協(xié)議履行雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第八條勞動保障部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算指標(biāo)的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查、并及時通報監(jiān)督檢查的結(jié)果和提出調(diào)整的意見。

醫(yī)保費范文第4篇

1、用人單位：企業(yè)單位按當(dāng)月全部職工工資總額的10%繳納職工醫(yī)保費；國家機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體（以下簡稱機關(guān)事業(yè)單位），按當(dāng)月在編職工個人繳費基數(shù)與編外職工工資總額之和的10%繳納職工醫(yī)保費。

2、在職職工：按其個人繳費基數(shù)（本人上年度月平均工資）的2%繳納職工醫(yī)保費。其中機關(guān)事業(yè)單位在編職工個人繳費基數(shù)統(tǒng)一按上年度省平工資確定。

3、靈活就業(yè)人員：以上年度省平工資的60%為繳費基數(shù)，按11%的比例按月繳納職工醫(yī)保費。

4、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按靈活就業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工醫(yī)保費，由失業(yè)保險基金支付。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

醫(yī)保費范文第5篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險費用；結(jié)算辦法；醫(yī)療費用控制指標(biāo)；醫(yī)療費用

中圖分類號：F069.9　文獻標(biāo)志碼：A　文章編號：1673-291X(2007)09-0186-02

為保證醫(yī)療保險制度改革的順利實現(xiàn)，緩解醫(yī)療保險基金壓力，探索醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，是擺在醫(yī)療保險工作者面前的重要任務(wù)。筆者對近幾年來部分城市試行的醫(yī)療費用結(jié)算辦法和費用控制指標(biāo)進行了客觀的分析，提出建立多層次的醫(yī)療保險結(jié)算方式是醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的必然。多層次醫(yī)療保險結(jié)算辦法的建立，可以在維持原結(jié)算方式不變的基礎(chǔ)上，通過總結(jié)醫(yī)療保險運行出現(xiàn)的新情況，有針對性地解決問題；從而既可以以低廉的價格獲取最大利益的衛(wèi)生服務(wù)，又可以減輕醫(yī)療保險基金的壓力，減輕參保人的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險事業(yè)健康有序地發(fā)展。

一、醫(yī)療費用結(jié)算辦法的分析

(一)總額預(yù)付結(jié)算辦法

總額預(yù)付結(jié)算辦法是先在一個統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)確定總額預(yù)付額度，再根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的定點醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，將預(yù)付總額分解到各醫(yī)療機構(gòu)?？傤~預(yù)付結(jié)算辦法的應(yīng)用對門診可采用按人均醫(yī)保費用的定額結(jié)算方式，對住院可采用次均醫(yī)保費用的定額結(jié)算方式，具體分析如下：

1．門診費用結(jié)算方法

目前定點醫(yī)療機構(gòu)存在大量的門診分解處方現(xiàn)象，出現(xiàn)年門診次均費用下降而總費用和人均費用大幅上升的情況。本人建議按照不同等級的醫(yī)院分別制定人均門診醫(yī)保費用定額，超出定額部分由醫(yī)保中心與醫(yī)療機構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。該人均費用定額可由上年度某一級別的所有醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)保費用除以門診不重復(fù)人數(shù)得出。該方法有以下優(yōu)點：(1)由于人均定額無法人為分解處方，真正起到控制醫(yī)療費用增長過快的勢頭；(2)醫(yī)療機構(gòu)的級別由省衛(wèi)生廳認(rèn)定，按不同級別制定定額具有橫向可比性和客觀性；(3)在參保人員基本穩(wěn)定的情況下，有利于醫(yī)保中心預(yù)測和控制醫(yī)療服務(wù)總費用。

門診人均醫(yī)保費用定額結(jié)算很可能出現(xiàn)諸如有的參保病人頻繁更換醫(yī)院就診、部分醫(yī)療機構(gòu)組織安排本單位職工持卡在本醫(yī)院門診結(jié)算，以降低門診人均費用等問題。對此筆者建議可采取以下措施：(1)門診特殊病種患者在年度內(nèi)只能選擇一所經(jīng)醫(yī)保中心確認(rèn)的定點醫(yī)院作為治療醫(yī)院，年度內(nèi)不能更換。(2)對甲類門診特殊病種只能在指定范圍醫(yī)院治療，否則不予支付費用。例如器官移植抗排斥反應(yīng)門診只能在三級乙等以上綜合性醫(yī)院治療；結(jié)核病門診治療只能在確認(rèn)的結(jié)核病防治院(所)治療。(3)將在本醫(yī)院就診的本單位職工的人數(shù)和費用進行單獨結(jié)算，這樣由自然人組成的門診人均費用就具有客觀性和可比性。

2．住院費用結(jié)算方法

由于住院次均費用相對門診次均費用比較穩(wěn)定，并且住院分解次數(shù)占實際住院次數(shù)比例不大，只要平常加強稽核，剔除分解次數(shù)即可。但在實際工作中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)院對超過醫(yī)保封頂線的病人的費用不予以控制，造成進入商業(yè)保險理賠的費用頗大，采用住院次均醫(yī)保費用定額既符合臨床實際，又能起到控制費用的作用。

(二)平均定額結(jié)算辦法

平均定額結(jié)算辦法屬于后付制，它是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務(wù)記錄，按照協(xié)議比例償付其發(fā)生費用的方式。定點醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務(wù)記錄包括參保人員提供的全部醫(yī)療費用明細(xì)，如診斷、治療、化驗、檢查、藥物、手術(shù)、麻醉、護理等各個項目及其對應(yīng)的醫(yī)療費用。這種結(jié)算方式的優(yōu)點是符合市場常規(guī)，操作容易，很直觀的掌握定點醫(yī)療機構(gòu)的費用發(fā)生情況，但也存在較大的弊端。

(三)按病種結(jié)算辦法

實行單病種付費，可通過對單個病種醫(yī)療費用的總量控制，減緩醫(yī)療費用日益增長的趨勢，促使醫(yī)療機構(gòu)能夠更加合理使用有限的衛(wèi)生資源，使國家、醫(yī)療機構(gòu)及患者三方都能從中受益。單病種付費管理方式，選擇的疾病大都以診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、診療常規(guī)統(tǒng)一的臨床常見病、多發(fā)病，同時對一些臨床診斷難掌握、費用額大的醫(yī)療服務(wù)項目采取規(guī)定最高支付限額的辦法，如安裝冠狀動脈內(nèi)支架、搭橋、起搏器等治療項目。

在實際運行中，單病種付費也存在一些不足之處。第一，因醫(yī)療保險制度改革實施時間短，缺乏大量的統(tǒng)計資料，對單病種費用支付的測算不一定完全合理；第二，對危重病人多的醫(yī)療機構(gòu)會造成較大的壓力；第三，部分醫(yī)療機構(gòu)可能更重視患者數(shù)量而不重視醫(yī)療質(zhì)量；第四，會出現(xiàn)醫(yī)生為謀求利益，挑揀病情簡單的患者，使危重病人不能得到及時的救治的情況。有效的解決辦法包括：第一，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息，收集醫(yī)療保險運行以來的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；第二，選擇診療常規(guī)明確、治療方法簡單、不易復(fù)發(fā)、合并癥少的疾病進行單病種付費；第三，在考慮按病種支付費用的同時，按照醫(yī)院級別制定單病種費用標(biāo)準(zhǔn)，可以有效地引導(dǎo)醫(yī)療消費行為。

(四)?？贫c醫(yī)院的單獨結(jié)算方式

專科定點醫(yī)療機構(gòu)，如精神專科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院及傳染醫(yī)院、胸科醫(yī)院，其診療特點決定了其門診與住院人次比例明顯失調(diào)，且規(guī)律性不強。醫(yī)療服務(wù)特點不同，反映在醫(yī)療保險結(jié)算方面的情況和結(jié)果也不盡相同，為此，在結(jié)算制度上要對其進行分類管理，逐步形成更加符合實際的科學(xué)管理的結(jié)算辦法，有效保障統(tǒng)籌基金“收支平衡、略有結(jié)余”的結(jié)算制度體系，促進其向科學(xué)化、合理化、規(guī)范化的方向發(fā)展。

就精神類?？漆t(yī)院進行分析：可考慮采取平均定額指標(biāo)給付的結(jié)算方式。調(diào)查測算和分析結(jié)果顯示：在醫(yī)療費支出構(gòu)成上，短期治療患者的醫(yī)療費中治療費、藥費及化驗費占70％以上，長期治療的病患，費用主要集中在物理療法和藥費中；同時短期住院病例床日費用變異較大，而長期住院病例床日費用則相對穩(wěn)定。針對這種服務(wù)特點，精神類?？漆t(yī)院在病種管理和費用支付時，應(yīng)根據(jù)患者住院時間長短，分別確定結(jié)算指標(biāo)，短期治療期間內(nèi)按一個平均定額指標(biāo)結(jié)算，超過短期治療期、需長期看養(yǎng)的患者，采取按床日費給付的辦法。如果醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度健全，可以考慮按人年平均費用支付，鼓勵大型?？漆t(yī)院的病人分院到小醫(yī)院或社區(qū)。

腫瘤醫(yī)院及傳染醫(yī)院、胸科醫(yī)院等?？贫c醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)根據(jù)自己的醫(yī)療服務(wù)特點，在調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)出一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險結(jié)算方式。

(五)采取總量控制、彈性結(jié)算的辦法

總量控制、彈性結(jié)算，是指在一個結(jié)算年度內(nèi)，對各定點醫(yī)院收治醫(yī)?；颊叩淖≡航Y(jié)算資金和最低服務(wù)量(人次)實

行總量控制；對定點醫(yī)院因醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量提高及醫(yī)保業(yè)務(wù)量增加等因素，導(dǎo)致住院醫(yī)?；鸪^總量控制指標(biāo)的費用，年終統(tǒng)一平衡，按預(yù)算彈性結(jié)算資金總量，測算一定比例給予適當(dāng)補貼。彈性結(jié)算不僅限于住院資金總量，也包括單病種及危重病大額醫(yī)療費補貼等結(jié)算方式。

各定點醫(yī)院總量控制指標(biāo)的確定，由醫(yī)保管理部門根據(jù)全年預(yù)計可收繳基本醫(yī)療保險基金總量，扣除記入個人賬戶基金和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接由于報銷的門診大病、欠費補報、異地醫(yī)療費及風(fēng)險金后，預(yù)算全年用于住院結(jié)算的各類基金總量。然后，根據(jù)各類定點醫(yī)院住院費用資金所占比例，按照各定點醫(yī)院上年度住院結(jié)算費用實際支付情況，綜合確定各醫(yī)院的住院資金總量和最低服務(wù)人次量。對定點醫(yī)院年度內(nèi)彈性結(jié)算范圍內(nèi)的超支費用，納入該醫(yī)院下年度住院資金總量控制指標(biāo)測算范圍。

二、醫(yī)療費用控制指標(biāo)的分析

(一)平均年百名門(急)診住院人次指標(biāo)

平均年百名門診住院人次，即一定時期內(nèi)出院人次與門診人次的比率，作為年度結(jié)算的輔助指標(biāo)，用于控制定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)療費用支出總量。參保人員在所有定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇就醫(yī)時，醫(yī)療保險管理中心便無法針對某一定點醫(yī)療機構(gòu)下達一個確切的總量控制指標(biāo)，按照全年門診人次與百門診人次住院率指標(biāo)的乘積確定某一定點醫(yī)療機構(gòu)的年度工作量，是一個比較有效的辦法。一定人群歷年的門診人次和住院人次是相對穩(wěn)定的，可以利用百門診人次住院率這個衛(wèi)生統(tǒng)計指標(biāo)作為確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年度工作量的總量控制指標(biāo)；而參保人員到各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的人次變化反映了各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化情況，是良性競爭的結(jié)果。為了公正，可以測算出前三年的平均指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)?；颊叩木驮\情況，逐年調(diào)整。這個指標(biāo)的確立促使定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量，以爭取更多的參保人就醫(yī)，有利于建立良性的競爭機制。

(二)規(guī)定發(fā)生大額醫(yī)療費人次占總住院人次的比例

平均定額結(jié)算指標(biāo)的制定，很容易使定點醫(yī)療機構(gòu)推諉重病人和將平均費用指標(biāo)分解到每個參保人身上，在這種情況下，根據(jù)參保人員的就醫(yī)趨向和醫(yī)療保險費的支出情況，規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)大額醫(yī)療費人次占總住院人次比例，即本年度內(nèi)一次性醫(yī)療費支出超過本市醫(yī)療保險最高支付限額的，根據(jù)住院人次測算出比例，解決了醫(yī)療機構(gòu)推諉危重病人的現(xiàn)象。同時，患者本次住院費用不超過就診醫(yī)院起付線標(biāo)準(zhǔn)的不計算一個平均費用結(jié)算指標(biāo)，保證了參保人的合法權(quán)利。

(三)個人自費比例占總住院費指標(biāo)

規(guī)定了總醫(yī)療費用支出個人自費比例。即參保人住院發(fā)生的總醫(yī)療費用，完全屬于范圍外支付的費用不能超過總醫(yī)療費的比例。通過計算機對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用的時時上傳，監(jiān)控醫(yī)院，不能將自費費用另方支付，這一指標(biāo)的確定既解決了參保人負(fù)擔(dān)過重的問題，也可有效地控制統(tǒng)籌金的支付。