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急診診療常規(guī)范文第1篇

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員除了要遵守法律、法規(guī)、規(guī)章以外，還要遵守有關(guān)診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是基于維護(hù)公民健康權(quán)利的原則，在總結(jié)以往醫(yī)學(xué)科學(xué)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療技術(shù)成果的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療過(guò)程的定義和所應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范或指南。

    診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)通常分為廣義和狹義兩種。廣義的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是指衛(wèi)生行政部門以及全國(guó)性行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)針對(duì)本行業(yè)的特點(diǎn)，制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范、制度的總稱。這些規(guī)范經(jīng)衛(wèi)生行政部門和全國(guó)性行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)制定和后，具有技術(shù)性、規(guī)定性和可操作性，指導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守，認(rèn)真執(zhí)行。

    狹義的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、醫(yī)技診斷治療及醫(yī)用物品供應(yīng)等各項(xiàng)工作應(yīng)遵循的工作方法、步驟。狹義的診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)二、三級(jí)專業(yè)學(xué)科和臨床診療輔助專業(yè)，包括從臨床的一般性問(wèn)題到?？菩约膊?，從病因診斷到護(hù)理治療，從常用的診療技術(shù)到高新診療技術(shù)等內(nèi)容。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，新技術(shù)、新項(xiàng)目不斷涌現(xiàn)，各種診療食品設(shè)備不斷更新，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)不斷變化的新形勢(shì)，及時(shí)修訂或制定新的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

急診診療常規(guī)范文第2篇

1、方便門診出診醫(yī)師安排為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科內(nèi)科醫(yī)師，只收取掛號(hào)費(fèi)，工作范圍：為患者開(kāi)具常用藥及常規(guī)檢查項(xiàng)目，原則上不開(kāi)抗菌藥及靜脈點(diǎn)滴藥，開(kāi)藥原則遵守處方管理原則，同時(shí)有藥比控制。

2、預(yù)約診療體系：醫(yī)院信息化建立了預(yù)約診療系統(tǒng)，預(yù)約形式包括：114平臺(tái)、電話預(yù)約、門診掛號(hào)窗口預(yù)約、門診醫(yī)生預(yù)約、住院醫(yī)生預(yù)約及外網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)站預(yù)約。由門診部專人負(fù)責(zé)，每天將外網(wǎng)預(yù)約患者信息導(dǎo)入內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，預(yù)約為分時(shí)段預(yù)約。

3、急診綠色通道：醫(yī)院與相關(guān)企業(yè)簽訂急診診療協(xié)議，凡遇協(xié)議企業(yè)發(fā)生急診外傷、群傷情況，立即開(kāi)通綠色通道。入院后無(wú)需掛號(hào)，第一時(shí)間到達(dá)急診室，依據(jù)傷員數(shù)量決定是否調(diào)用二線值班人員，原則上保證每一患者有一醫(yī)一護(hù)處理，患者診療過(guò)程均使用紙質(zhì)檢查、化驗(yàn)單，在各種檢查單上標(biāo)記綠色通道標(biāo)識(shí)，以便醫(yī)技科室及時(shí)檢查。需要收治的患者及時(shí)收到相應(yīng)科系，完成手術(shù)及相關(guān)處理。真正實(shí)現(xiàn)"先診療，后付費(fèi)"。對(duì)于重點(diǎn)疾病的急診患者（如急性心梗、腦梗塞）也可進(jìn)入綠色通道，診療后由患者家屬再行交費(fèi)。

急診診療常規(guī)范文第3篇

關(guān)鍵詞 急診 流程重組 方法研究

method study on emergency care process reengineering

【Abstract】 Along with the development of constant urban medical reform，the competition among the hospitals will become more intense.The outpatient and emergency service functions as a window to community，and work quality appears to be closely related to the whole competitive power of a hospital.To adapt the medical insurance reform and medical system reform in the hospital，it is essential to seek a suitable mode for establishment of emergency departˉment，and make rational，feasible and advanced quality control standards as well as methods.Enterprise BPR（Business Process Reengineering）is a new measure to the structure and system reform of enterprise management， appears to be useful for us to investigate the administration of emergency procedures in the hospital.On the basis of advanced BPR，we can well manage the emergency procedure，promote the real-time control of emergency process，and improve emergency medical quality.

Key words emergency care process reengineering method study

急診流程重組是以獲取急診診療實(shí)時(shí)信息為基礎(chǔ)，綜合急診診療過(guò)程的前饋控制、現(xiàn)場(chǎng)控制及反饋控制為一體的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制管理模式。它是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。本研究主要對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診流程重組的方法、步驟以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了初步的研究探索。首先采用過(guò)程方法、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、控制論等，對(duì)急診流程現(xiàn)況進(jìn)行了充分認(rèn)識(shí)。其次，通過(guò)現(xiàn)況，明確急診流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)和影響急診醫(yī)療質(zhì)量的主要原因。在此基礎(chǔ)之上，制訂急診流程重組的基本框架和實(shí)施方案，明確急診流程重組的總體目標(biāo)。制訂流程重組方案，必須本著規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量的根本目的，以多學(xué)科、多專業(yè)人員協(xié)作精神、循證醫(yī)學(xué)思想以及過(guò)程管理思想為指導(dǎo)。其中，利用機(jī)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)對(duì)急診數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，對(duì)方案實(shí)施具有重要意義。

1 策劃急診診療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。

對(duì)醫(yī)院急診流程進(jìn)行過(guò)程分析，應(yīng)圍繞與病人就診相關(guān)的整個(gè)流程、保證診療質(zhì)量的內(nèi)部控制措施和職責(zé)不清、容易發(fā)生缺陷或既往曾經(jīng)發(fā)生缺陷的重點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)及“接口”部位三條主線進(jìn)行分解 ［3～5］ 。通過(guò)病人就診相關(guān)的整個(gè)流程的分析，進(jìn)一步明確各科室在診療過(guò)程中扮演的角色、擔(dān)負(fù)的任務(wù)、涉及的人員和崗位;診療工作中可能影響質(zhì)量和效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié);完成整個(gè)診療工作所需要進(jìn)行協(xié)作和配合的相關(guān)學(xué)科以及整個(gè)流程可以進(jìn)一步優(yōu)化、重組的環(huán)節(jié)及其實(shí)施的可能性等基礎(chǔ)信息 ［6～9］ 。在掌握上述信息的基礎(chǔ)上，有的放矢地制定強(qiáng)化內(nèi)部質(zhì)量控制的規(guī)章制度，特別是關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)、容易發(fā)生環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制措施;明確科室崗位設(shè)置和崗位職責(zé);合理調(diào)配科室人力、物力資源;在建立科室內(nèi)部封閉的質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)措施的前提下，與質(zhì)量管理部門和協(xié)作科室協(xié)商明確“接口”部位的職責(zé)與分工，各司其職、各負(fù)其責(zé)，保證整個(gè)診療過(guò)程中不存在“真空”地帶，不出現(xiàn)隱患環(huán)節(jié)。系統(tǒng)地識(shí)別這些過(guò)程，特別是這些過(guò)程之間的相互作用，是進(jìn)行醫(yī)院急診流程重組的依據(jù)，也是進(jìn)行急診診療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制的基礎(chǔ)［10～12］ 。堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原則，預(yù)防醫(yī)療缺陷，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增加病人和社會(huì)的信任。

2 急診流程重組方案制訂

作為臨床科室，進(jìn)行過(guò)程分析應(yīng)圍繞病人來(lái)院后初步診斷—修正診斷—明確診斷—及時(shí)合理處置這條線索進(jìn)行（圖1）。（1）值班護(hù)士接待和辦理掛號(hào)手續(xù)。（2）急診醫(yī)師首次參與接診，與病人進(jìn)行溝通交流，了解病人一般情況、發(fā)病經(jīng)過(guò)、病程進(jìn)展和既往史、家族史情況，進(jìn)行體格檢查（物理診斷），結(jié)合既往門急診病歷記載、檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及病人提供的其他醫(yī)學(xué)資料，做出本次就診的初步診斷;根 據(jù)對(duì)疾病和病情急、危、重程度的初步判斷，對(duì)病人做必要的急診處理;對(duì)病情較為復(fù)雜的急癥、危重病例，以及具有明確?？铺攸c(diǎn)的急診病例，應(yīng)按要求申請(qǐng)?？茣?huì)診;從進(jìn)一步驗(yàn)證或明確診斷、有助于實(shí)施的角度，確定擬進(jìn)行的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目并開(kāi)據(jù)相應(yīng)申請(qǐng)單。在急診病歷手冊(cè)中作必要的記錄。（3）在每次進(jìn)行檢查、處置之前，急診收費(fèi)處人員按醫(yī)生開(kāi)據(jù)的各項(xiàng)申請(qǐng)單據(jù)完成急診收費(fèi)，并在單據(jù)上蓋章。 （4）輔診科室值班人員按申請(qǐng)要求完成輔助檢查及化驗(yàn)檢查，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成檢查報(bào)告。（5）急診醫(yī)生再次接診，根據(jù)對(duì)回報(bào)的各項(xiàng)檢查報(bào)告單進(jìn)行分析的結(jié)果，做出必要的修正診斷。（6）對(duì)于診斷尚不明確的疑難病例，在上級(jí)醫(yī)師及專科會(huì)診醫(yī)師的分析指導(dǎo)下，完成必要的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，修正或明確診斷，確定處置方案。（7）組織實(shí)施處置方案。根據(jù)病人病情，急診處置方案可有三種:帶藥回家治療，必要時(shí)復(fù)診;急診留觀;收入?？谱≡褐委?。

圖1 急診工作流程（略）

3 急診流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部位

3.1 明確關(guān)鍵環(huán)節(jié) （1）急診醫(yī)師準(zhǔn)入:重點(diǎn)是按照“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，搞好崗前培訓(xùn)和考核驗(yàn)收，把好年輕醫(yī)師臨床工作準(zhǔn)入關(guān)。（2）會(huì)診:重點(diǎn)是會(huì)診申請(qǐng)質(zhì)量把關(guān)、應(yīng)診時(shí)限和應(yīng)診人員的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求和會(huì)診的效果。（3）病人知情同意:重點(diǎn)是診斷、處置方案、醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)后等的全面、準(zhǔn)確、通俗告知和簽字手續(xù)的履行。（4）標(biāo)本處置:重點(diǎn)是標(biāo)本采集準(zhǔn)確性，標(biāo)本標(biāo)識(shí)的唯一性和標(biāo)本交接過(guò)程的可追溯性。（5）值班、聽(tīng)班、交接班:重點(diǎn)是技術(shù)力量配置合理，值班人員資質(zhì)符合要求，值班人員在崗在位情況，病情交接班突出重點(diǎn)，重要病情交接仔細(xì)，內(nèi)容全面，有的放矢。

3.2 注重“接口”部位 所謂“接口”部位，就是一件工作涉及到多個(gè)不同隸屬關(guān)系的單位或隸屬關(guān)系相同但涉及不同工種的工作 ［6～9］ 。銜接接口部位的前提，就是首先作好自己管轄內(nèi)的各項(xiàng)工作，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)協(xié)商一致或行政指令明確接口部位的工作職責(zé)和任務(wù)劃分，完善規(guī)章制度，從制度上保證消除扯皮和推諉現(xiàn)象。圍繞病人診療過(guò)程這條線索，存在的較為重要的“接口”部位包括:（1）醫(yī)護(hù)之間在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行中的“接口”。（2）急診和醫(yī)技、輔診科室在檢查申請(qǐng)、預(yù)約、特殊準(zhǔn)備和結(jié)果回報(bào)方面的“接口”。（3）急診與醫(yī)技科室之間標(biāo)本交接中的“接口”。（4）急診與其他臨床科室在工作職責(zé)和任務(wù)劃分中的“接口”。

3.3 選擇關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn) 通過(guò)過(guò)程分析，從工作性質(zhì)和流程以及加強(qiáng)管理的角度，可以把病人在急診接受診療的完整過(guò)程人為地劃分為幾個(gè)不同的區(qū)段。通過(guò)對(duì)各區(qū)段的質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)，通過(guò)緊密銜接各區(qū)段之間的接口部位，切實(shí)保證并不斷改進(jìn)各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量。

3.3.1 診斷質(zhì)量 以“診斷”為軸線展開(kāi)，是病人診療過(guò)程 中的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。其基本線索是:根據(jù)綜合分析發(fā)病情況、病程進(jìn)展、體格檢查結(jié)果、既往史、家族史和已有醫(yī)學(xué)資料得出初步診斷—通過(guò)常規(guī)檢查、會(huì)診和特殊檢查檢驗(yàn)結(jié)果作出修正診斷或進(jìn)一步明確診斷 ［13～18］ 。該過(guò)程的質(zhì)控點(diǎn)包括物理診斷、全面了解病情、綜合分析和歸納的能力，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師工作的指導(dǎo)、把關(guān)和糾偏，及時(shí)、有針對(duì)性、高質(zhì)量的會(huì)診，及時(shí)、準(zhǔn)確、有針對(duì)性、有價(jià)值的輔助檢查。

3.3.2 輔助檢查質(zhì)量 包括常規(guī)和特殊輔助檢查。其基本線索是:檢查項(xiàng)目的確定—提出申請(qǐng)—預(yù)約檢查時(shí)間—檢查前特殊準(zhǔn)備—檢查實(shí)施—檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)回報(bào) ［19～22］ 。該路徑的關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)包括檢查項(xiàng)目確定的合理性、知情同意、大型儀器檢查項(xiàng)目的診斷陽(yáng)性率、預(yù)約時(shí)間、檢查標(biāo)本的管理、檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、結(jié)果回報(bào)的及時(shí)性。

4 醫(yī)院急診流程重組方案實(shí)施

針對(duì) 流程分析和原因分析，對(duì)醫(yī)院急診流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和影響急診醫(yī)療質(zhì)量的主要因素作必要的干預(yù)和調(diào)整。

急診診療常規(guī)范文第4篇

急診科是醫(yī)院的重要科室,由于患者病情危急､搶救工作繁重,加之患者家屬心情迫切,對(duì)突發(fā)意外多缺乏心理準(zhǔn)備,很容易引發(fā)一些醫(yī)療糾紛｡現(xiàn)就我院如何防范醫(yī)療糾紛總結(jié)如下｡

1改進(jìn)服務(wù)態(tài)度,加強(qiáng)醫(yī)患溝通

1.1強(qiáng)化窗口意識(shí),熱情接待患者,急患者之所急,想患者之所想急診科醫(yī)務(wù)人員的精神面貌､舉止言談和對(duì)患者的態(tài)度是給患者及家屬很關(guān)鍵的第一印象,它直接影響到患者､家屬對(duì)醫(yī)院的信任程度,是引發(fā)醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火線｡因此,醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任心投入到醫(yī)療工作中,各種的診療工作迅速､準(zhǔn)確,工作嚴(yán)肅認(rèn)真,一絲不茍 ,堅(jiān)持以患者為中心,以和藹的態(tài)度接診,主動(dòng)為患者著想,充分理解和體貼患者,以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生｡

1.2加強(qiáng)醫(yī)患溝通,取得患方的信任和理解在搶救急危重癥患者的搶救過(guò)程中,病情有時(shí)變化很快,以致患者家屬難以接受和理解｡這是引發(fā)醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因｡因此在緊張､繁忙的搶救工作中,醫(yī)護(hù)人員要用恰當(dāng)､嚴(yán)肅的言辭及時(shí)向患者及家屬交待病情變化,對(duì)待檢查的結(jié)果､治療用藥等情況更應(yīng)該向患者及家屬做透徹的解釋,以取得其信任､理解和配合｡在CT､X線等特殊檢查過(guò)程中必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送,并與醫(yī)技科室交待病情,患者轉(zhuǎn)入病房,須與?？撇》酷t(yī)師做好交待工作｡

1.3格守職業(yè)道德,維護(hù)患者的利益在急診科的患者接待中因自殺､他殺､打架斗毆､交通事故的患者占有相當(dāng)?shù)谋壤?做為一名醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著職業(yè)道德,依照醫(yī)療原則因病施治､保持中立,不要偏袒一方｡特別是在特殊情況下,肇事司機(jī)送來(lái)的患者,既沒(méi)有家屬,司機(jī)又不承擔(dān)則任,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動(dòng)地與公安部門及家屬取得聯(lián)系｡此類患者留院觀察期間,應(yīng)該有家屬或公安人員陪同｡若是無(wú)家屬的昏迷患者,需要與陪送者共同檢查患者的財(cái)物,同時(shí)有由2人共同審簽財(cái)務(wù)清單,然后由值班護(hù)士代為保管｡

2提高診治水平,提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

2.1急診科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)時(shí)刻突出“急”“救”二字,緊抓治療的“黃金時(shí)間窗”醫(yī)院應(yīng)把急診醫(yī)療作為醫(yī)院的工作重點(diǎn),把方便患者作為改進(jìn)急診工作的突破口｡因此提高急診醫(yī)療質(zhì)量,完善急診功能,以“高效､快速､科學(xué)”的手段為急危重癥實(shí)施搶救,是減少醫(yī)療糾紛的根本途徑｡

2.2注意更新知識(shí)結(jié)構(gòu),練就過(guò)硬的醫(yī)療技術(shù)急診醫(yī)學(xué)是近年來(lái)新興起的一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),其特點(diǎn)是以最少的數(shù)據(jù)､最短的時(shí)間､最快捷有效的方法救治患者,即以搶救生命體征和迅速解除患者痛苦,贏得進(jìn)一步診治時(shí)間為宗旨｡由于急診醫(yī)學(xué)涉及內(nèi)科､外科､婦科､兒科等多種學(xué)科,要求急診科工作的醫(yī)務(wù)人員必須有強(qiáng)烈的急診意識(shí)和過(guò)硬的業(yè)務(wù)技術(shù),具有全面分析､解決問(wèn)題的本領(lǐng),快速､靈活的應(yīng)急能力｡除了具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外,還要有熟悉掌握各科急危重癥的診斷和治療技能,具備敏銳的洞察力､熟悉的急救技術(shù)及一定的組織與協(xié)調(diào)能力,這樣才有可能在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)實(shí)施準(zhǔn)確､有效的搶救工作,使現(xiàn)場(chǎng)搶救､分診､轉(zhuǎn)運(yùn)更加科學(xué)合理地進(jìn)行,從而最大限度地降低病員的死亡率和致殘率,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生｡

3完善醫(yī)療程序,健立健全規(guī)章制度

3.1加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制,樹(shù)立搶救生命的整體觀爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間,可減少死亡,防治并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,減輕社會(huì)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)｡同時(shí)可有效減少科室間互相推諉的扯皮現(xiàn)象和醫(yī)療糾紛,有利于急診醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定和發(fā)展,有利于維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)和醫(yī)療水平的提高｡急診患者入科后,首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者不同的情況給予相應(yīng)處理,嚴(yán)格執(zhí)行各種診療常規(guī),完善各種醫(yī)療程序,入院患者應(yīng)做好與專科病房的交接工作｡如遇到急性中毒的患者,應(yīng)在插胃管洗胃前提取嘔吐物或胃內(nèi)容物 作毒物分析鑒定,洗胃應(yīng)須復(fù)述一遍,并應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)寫､補(bǔ)記,尤其是使用的藥物,要寫清藥名､劑量､給藥途徑與時(shí)間等｡各種失血性休克在抗休克的同時(shí),除抽血做常規(guī)､生化､血?dú)夥治鲆酝?還應(yīng)提前配血,為下一步搶救創(chuàng)造條件｡外傷患者的傷口應(yīng)盡量在急診科縫合,不能縫合者一定要止血包扎,并詳細(xì)記錄｡骨折患者應(yīng)在急診科做好固定再送入?？?防止血管神經(jīng)的再次損傷｡

3.2規(guī)范急診病歷的書寫病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字､符號(hào)､圖表､影象等資料的總和,是診療過(guò)程中疾病發(fā)生､發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的真實(shí)記錄,客觀詳實(shí)的病情記錄和搶救經(jīng)過(guò),是處理醫(yī)患糾紛的法律依據(jù),同時(shí)也是保護(hù)自己的需要｡急診病歷書寫要簡(jiǎn)明扼要,重點(diǎn)突出,及時(shí)準(zhǔn)確,字跡清楚,體格檢查部分要全面仔細(xì),要如實(shí)記錄急危重癥患者的搶救經(jīng)過(guò),準(zhǔn)確判斷､認(rèn)真描述接診時(shí)患者的各種情況,如接診及進(jìn)行搶救時(shí)間,搶救中的病情變化,特別是用藥情況及生命體征變化｡對(duì)外傷患者急診病歷上要記載傷口的大小､深度及可能發(fā)生的感染､縫合情況及拆線時(shí)間､是否注射破傷風(fēng)抗毒素等｡當(dāng)患者或家屬不配合治療,拒絕做某項(xiàng)診療操作或檢查､治療甚至住院,或是在急診室留觀未達(dá)到出院或轉(zhuǎn)科條件強(qiáng)行出院或轉(zhuǎn)科者,應(yīng)明確交待事情的后果,并請(qǐng)患者､家屬或人在病歷上寫明不配合醫(yī)師診療的原因,注明與患者的關(guān)系,簽名并注明準(zhǔn)確時(shí)間｡

急診診療常規(guī)范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 急診內(nèi)科；急性腹痛；臨床診療；體會(huì)；分析研究。

急性腹痛是現(xiàn)代臨床中最為常見(jiàn)的內(nèi)科多發(fā)病之一，其具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重以及變化多等臨床特點(diǎn)，一旦延誤治療，不僅會(huì)對(duì)患者的健康帶來(lái)嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重的將對(duì)患者的生命安全造成極大的威脅。因此，對(duì)急診內(nèi)科急性腹痛的臨床診斷顯得尤為重要。為了進(jìn)一步研究急診內(nèi)科急性腹痛的臨床特點(diǎn)與癥狀，為急診內(nèi)科急性腹痛的檢查與診斷提供更加豐富的理論依據(jù)，選取我院2008年12月～2010年12月收治的100例急診內(nèi)科急性腹痛患者為研究對(duì)象，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行了較為詳細(xì)與科學(xué)的分析和研究，并取得了令人滿意的臨床治療效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本項(xiàng)研究的資料為我院2008年12月～2010年12月收治的100例急診內(nèi)科急性腹痛患者，男性患者71例，女性患者39例；年齡為12～80歲之間，平均年齡為41.5歲?；颊叩陌l(fā)病時(shí)間均為入院之前的24h之內(nèi)，其中25例患者有既往病史。具體的情況如下：高血壓患者11例，剖宮產(chǎn)手術(shù)患者5例，闌尾炎切除術(shù)患者9例，3例患者有青霉素過(guò)敏史。在患者并發(fā)之前，具有明顯腹痛誘因的患者為19例，其中，飲食過(guò)飽患者13例，飲食不潔患者6例。

1.2 診斷方法 所有患者的臨床癥狀主要為：腹部不適或劇烈疼痛，其中，在腹痛的同時(shí)伴有嘔吐和惡心的患者8例，伴有腹脹的患者7例，伴有腹瀉的患者11例。

在患者入院之后，為其進(jìn)行了較為詳細(xì)的血常規(guī)、血糖以及電解質(zhì)等方面的檢查，其中，血常規(guī)有異的患者為56例，電解質(zhì)有異的患者41例。對(duì)其中的19例患者進(jìn)行了常規(guī)的肝功能檢查，有3例患者表現(xiàn)出了肝功能異常。對(duì)其中的37例患者進(jìn)行了X射線的檢查，有16例患者顯示其胸肺異常。對(duì)52例患者進(jìn)行了心電圖的檢查，有10例患者顯示了心臟異常。此外，電子胃鏡還發(fā)現(xiàn)了較為嚴(yán)重的十二指腸潰瘍患者9例，胃潰瘍患者20例。

1.3 急診內(nèi)科急性腹痛的臨床診斷要點(diǎn) 首先，急診內(nèi)科急性腹痛的臨床癥狀與外科的急性腹痛具有明顯的區(qū)別，先發(fā)熱后腹痛一般是急診內(nèi)科急腹癥，而先腹痛而后發(fā)熱的現(xiàn)象則一般是外科的急腹癥。其次，患者的腹痛程度一般都并不嚴(yán)重。第三，患者的腹部較為柔軟，只有少數(shù)的患者表現(xiàn)出肌緊張，其腹部的觸診一般均無(wú)明顯的壓痛。第四，包括所有輔助檢查在內(nèi)的特殊檢查，均呈現(xiàn)出了內(nèi)科陽(yáng)性的表現(xiàn)。在現(xiàn)代的臨床中，急診內(nèi)科的醫(yī)生可以根據(jù)上述的急診內(nèi)科急性腹痛的臨床表現(xiàn)，在結(jié)合患者其他的臨床癥狀為其進(jìn)行快速而科學(xué)的診斷。

2 結(jié)果

在本項(xiàng)研究的100例急診內(nèi)科急性腹痛患者中，最終確診為急性胃腸炎的患者49例，胃十二指腸潰瘍患者29例，急性心肌梗死患者6例，大葉性肺炎患者5例，急性右心衰患者5例，帶狀皰疹患者3例，病毒性肝炎患者3例。

3 討論

急診內(nèi)科急性腹痛是急診科的常見(jiàn)病與多發(fā)病之一，其發(fā)病較快，若不及時(shí)進(jìn)行處理和治療不僅將會(huì)對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生十分不良的影響，甚至還會(huì)威脅患者的生命安全。在本項(xiàng)研究中的100例急診內(nèi)科急性腹痛患者中，以胃腸疾病患者最多，一共為78例，約占患者總數(shù)的78%。對(duì)于急診內(nèi)科急性腹痛的診斷應(yīng)該以患者病史的采集為重點(diǎn)，其中應(yīng)該包括如下的內(nèi)容：患者的姓名、性別、年齡、工作單位、現(xiàn)既往病史、誘因、腹痛的部位、疼痛的范圍與程度，以及該疼痛所伴隨的其他癥狀等。在對(duì)患者進(jìn)行病史信息采集之后，對(duì)患者進(jìn)行全面、詳細(xì)的身體檢查，較為深入的分析，從整體上對(duì)該項(xiàng)疾病有一個(gè)基本的把握。急診內(nèi)科經(jīng)常都是急性腹痛患者的首個(gè)診斷科室，診斷與鑒別是否準(zhǔn)確直接關(guān)系著患者的生命健康，十分重要。詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，仔細(xì)為患者進(jìn)行體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，再加之科學(xué)、理性的分析，是進(jìn)行急診內(nèi)科急性腹痛最佳診斷的重要方式。本項(xiàng)研究的結(jié)果也顯示，在急診內(nèi)科急性腹痛的診斷中，醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真地詢問(wèn)患者的癥狀與既往史，將其看成是非常重要的第一個(gè)環(huán)節(jié)，并對(duì)患者進(jìn)行較為詳細(xì)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，較為全面地利用自己的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)以及現(xiàn)代的醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行診斷。醫(yī)生切莫從自身的經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，主觀臆斷，也莫要受患者病史的影響，從而片面地考慮問(wèn)題。對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的診斷，提高急診內(nèi)科急性腹痛診斷的準(zhǔn)確率，是挽救患者生命的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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