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環(huán)境治理行動范文第1篇

城市環(huán)境治理是指多元利益主體對環(huán)境污染這一公共事務(wù)進(jìn)行管理的過程，以達(dá)到有效解決城市環(huán)境污染問題，維護(hù)人們享有清潔環(huán)境的公共利益。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為利益相關(guān)者概念最初是由斯坦福研究院于1963年提出的，并將其定義為“組織沒有這些群體的支撐將無法存在”，包括股東、員工、客戶、供應(yīng)商、債權(quán)人和社團(tuán)。經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，學(xué)者們提出了不同的利益相關(guān)者定義，其中Freeman（1984）的定義最具影響力。Freeman將其界定為“能夠影響一個組織目標(biāo)的實現(xiàn)，或者受到一個組織實現(xiàn)其目標(biāo)過程影響的所有個體和群體”，這個定義被應(yīng)用于許多研究中。由于環(huán)境問題的復(fù)雜性和重要性，尤其是牽涉到一系列利益，利益相關(guān)者管理開始流行于環(huán)境治理領(lǐng)域。城市環(huán)境治理利益相關(guān)者管理能夠提出一套分析框架，分析者可以據(jù)此勾畫出城市環(huán)境治理多元利益主體的行為關(guān)系，通過理性地處理這些關(guān)系，達(dá)成“共贏”的合作方案和環(huán)境“善治”的目標(biāo)。隨著社會-政治學(xué)理論（如治理理論）在某些關(guān)鍵主題上的概念化，如自反性現(xiàn)代化、協(xié)商民主、徹底的多元主義和生態(tài)民主等，該理論逐漸融入到傳統(tǒng)管理理論中，以提供一個更好治理環(huán)境風(fēng)險的分析框架（Benn等，2009）。利益相關(guān)者管理理論的發(fā)展是遵循著個體-關(guān)系-網(wǎng)絡(luò)的邏輯線索，體現(xiàn)了研究者對于利益相關(guān)者管理行為的理解和認(rèn)識是一個漸次發(fā)展的過程（林曦，2010）。這也反映了相對于個體視角和關(guān)系視角的研究，網(wǎng)絡(luò)視角更加符合實際的利益相關(guān)者管理情境。但是，這并不是意味著排斥個體和關(guān)系視角的研究，因為個體和關(guān)系是構(gòu)成整個網(wǎng)絡(luò)的基本單元，而應(yīng)將其作為網(wǎng)絡(luò)視角的基石。因此，城市環(huán)境治理利益相關(guān)者管理理論的構(gòu)建和發(fā)展也應(yīng)圍繞著網(wǎng)絡(luò)視角展開，并且個別學(xué)者已在該領(lǐng)域進(jìn)行了初步的探索。

二、利益相關(guān)者網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)形態(tài)模型再思考

利益相關(guān)者理論的前提條件是清楚的，即一個好的運行環(huán)境是有利的，而一個壞的運行環(huán)境則是有害的。但是，針對組織問題和目標(biāo)，人們喜歡聚焦于利益相關(guān)者及其關(guān)系的影響，而盡量簡化利益相關(guān)者所處的混亂和復(fù)雜的背景環(huán)境。許多學(xué)者就這一問題展開了激烈地討論，并且Vidgen等（1996）將利益相關(guān)者定義為能夠影響一個人類或非人類組織單元的政策，或者受到一個人類或非人類組織單元的政策影響的所有人類或非人類組織單元。雖然此定義可能有失公允，但是其目的是想引起人們對利益相關(guān)者所處環(huán)境因素的重視。盡管Rowley從社會網(wǎng)絡(luò)的視角切入了對利益相關(guān)者管理理論的研究，重點關(guān)注了網(wǎng)絡(luò)密度和中心性，實現(xiàn)了對于二元關(guān)系視角的超越（Rowley，1997）。但是，他過分關(guān)注網(wǎng)絡(luò)的整體屬性而忽視了利益相關(guān)者分析所堅持的主體屬性分析，使得網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點間互動關(guān)系中的結(jié)構(gòu)和行為要素?zé)o法進(jìn)入分析范圍。林曦以企業(yè)為研究對象，通過融合關(guān)系行為和網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)維度，得出了一些整體結(jié)構(gòu)分析無法得出的結(jié)論和啟發(fā)（林曦，2013），但是她并無法清晰闡釋利益相關(guān)者互動行為的發(fā)生機理及其過程。這種情況的出現(xiàn)在很大程度上是因為該利益相關(guān)者網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)形態(tài)模型缺乏對利益相關(guān)者主體行為的影響、承受和表現(xiàn)載體的考察，即利益相關(guān)者行為運行環(huán)境?；诖?，本文試圖引入行動者網(wǎng)絡(luò)理論重新構(gòu)建利益相關(guān)者網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)形態(tài)模型，彌補傳統(tǒng)社會網(wǎng)絡(luò)模型的缺陷，拓寬對于利益相關(guān)者及其行為分析過程的理解。ANT有利于幫助匹配影響組織成功的利益相關(guān)者（人類主體）和其運行環(huán)境（非人類主體），其貢獻(xiàn)在于明確了利益相關(guān)者網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及其形成機理，因為它強調(diào)談判和協(xié)商的作用，并承認(rèn)非人類主體作為組織、群體和個體環(huán)境的重要性，將人類主體和非人類主體共同納入網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)形態(tài)模型當(dāng)中。

三、行動者網(wǎng)絡(luò)理論及城市環(huán)境治理轉(zhuǎn)譯過程

20世紀(jì)80年代中期，由法國學(xué)者M(jìn)ichelCallon、JohnLaw和BrunoLatour為代表（巴黎學(xué)派）的社會科學(xué)家共同提出了行動者網(wǎng)絡(luò)理論，為諸多學(xué)科領(lǐng)域的研究帶來了新的思想和理論。ANT認(rèn)為應(yīng)該平等地看待“人”與“非人”的網(wǎng)絡(luò)要素，通過“異質(zhì)性”網(wǎng)絡(luò)模型刻畫社會實體之間的關(guān)系，并認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)環(huán)境對單一行動者提供了機會和限制，以及個人、群體或組織的行為受到了其他網(wǎng)絡(luò)行動者關(guān)系的影響。此外，ANT強調(diào)聯(lián)合整個行動網(wǎng)絡(luò)的價值，重視行為主體之間的利益協(xié)調(diào)與整合，主張通過社會行動者之間的溝通、談判、協(xié)作等社會互動行為來將社會沖突轉(zhuǎn)化為秩序，為研究利益聯(lián)盟網(wǎng)絡(luò)的形成提供獨特的視角和方法（王愛民等，2010）。行動者網(wǎng)絡(luò)理論是以三個核心概念為基礎(chǔ)，分別為行動者、廣義對稱性和轉(zhuǎn)譯。ANT將有主觀目的和意圖的人類主體和非人的觀念、資本、科技等主體認(rèn)為是行動者，即任何可以改變事物狀態(tài)的東西。這些“異質(zhì)性”行動者構(gòu)成了網(wǎng)絡(luò)的基本要素，具有一定的影響能力。廣義對稱性認(rèn)為應(yīng)該克服傳統(tǒng)社會學(xué)中的二元劃分，整合自然系統(tǒng)與社會系統(tǒng)，以完全平等的方式對待網(wǎng)絡(luò)中的“異質(zhì)性”行動者，打破以人類行動者為中心的傳統(tǒng)思維。轉(zhuǎn)譯概念是ANT的中心，是事實建構(gòu)者給出關(guān)于他們自己的興趣和他們所吸收人的興趣的解釋，反映了行動者之間相互作用的途徑以及其網(wǎng)絡(luò)形成的過程，并且刻畫出在構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)過程中利益嵌入的特征。轉(zhuǎn)譯成功的關(guān)鍵在于每個行動者都獲得滿意的角色，將處在各個領(lǐng)域的異質(zhì)性行動者聯(lián)結(jié)起來，構(gòu)建起一個處于動態(tài)穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)。行動者網(wǎng)絡(luò)理論，又稱為轉(zhuǎn)譯社會學(xué)，認(rèn)為只有過轉(zhuǎn)譯才能構(gòu)建起行動者網(wǎng)絡(luò)。行動者網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建并不是原有預(yù)定的行動者簡單組合，而是每一個行動者的利益、角色、功能和地位都在新的行動者網(wǎng)絡(luò)中重新加以界定、安排和賦予。1986年，Callon通過對圣柏魯克灣的海扇貝養(yǎng)殖案例的分析，描述了一個由海洋學(xué)家、漁民、海扇貝、海灣以及多樣的技術(shù)等元素所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)是如何建立起來的，并辨出五個轉(zhuǎn)譯的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分別為問題呈現(xiàn)、利益賦予、征召、動員和異議。在此轉(zhuǎn)譯過程中，還應(yīng)設(shè)立一個強制通行點（ObligatoryPas-sagePoints，OPP），OPP是指核心行動者的問題成為實現(xiàn)其他行動者目標(biāo)或利益的必經(jīng)之點，是所有行動者進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)的唯一選擇。在此研究基礎(chǔ)上，許多學(xué)者通過結(jié)合特定的研究問題和情景進(jìn)行了對應(yīng)的行動者網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)譯分析，那么針對城市環(huán)境污染問題，城市環(huán)境治理異質(zhì)行動者網(wǎng)絡(luò)的轉(zhuǎn)譯和構(gòu)建過程可如圖2所示。根據(jù)圖2可知，城市環(huán)境治理異質(zhì)行動者網(wǎng)絡(luò)的人類行動者包括政府、企業(yè)和公眾，分別代表國家、市場和社會力量，而非人類行動者則包括生態(tài)、政策、資金和資源等，并且一般由政府部門承擔(dān)著核心行動者的角色，因此OPP可設(shè)定為治理環(huán)境污染，實現(xiàn)清潔環(huán)境。盡管這些轉(zhuǎn)譯環(huán)節(jié)看似分開的，但是它們并不總是可分的，有些環(huán)節(jié)可能會重疊。此外，成功轉(zhuǎn)譯后所構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)也有可能遭到某些因素的破壞，并且一旦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，新的轉(zhuǎn)譯將重新開始，更多利益需要再次協(xié)商?？傊?，轉(zhuǎn)譯是一個實體引導(dǎo)其他實體朝其所期望的目標(biāo)前進(jìn)而必須經(jīng)過的路徑，并最終說服其他行動者被征召和動員進(jìn)網(wǎng)絡(luò)。

四、城市環(huán)境治理利益相關(guān)管理過程分析

城市環(huán)境治理是一個基于“滿足-理解-管理（Meet-Understand-Manage）”的過程，其中多方利益相關(guān)者的訴求和知識將被關(guān)注和采納，而不僅僅只是規(guī)則制度（Parr等，2003）。城市環(huán)境治理的概念內(nèi)涵表明其需要解決兩個基本問題：多元利益主體的作用范圍和正當(dāng)角色；多元利益主體采取什么樣的行為來達(dá)到城市環(huán)境治理的目標(biāo)。同時，多方利益相關(guān)者參與過程還應(yīng)充分考慮某些條件影響因素，如社會文化、政治、法律、技術(shù)、時空和生態(tài)等。也就是說，城市環(huán)境治理利益相關(guān)者管理應(yīng)該符合地方背景和實際環(huán)境情況。那么，行動者網(wǎng)絡(luò)理論通過平等地看待人和非人行動者，將所有影響核心組織目標(biāo)實現(xiàn)的要素納入到網(wǎng)絡(luò)中，因此城市環(huán)境治理也可認(rèn)為是人類和非人類行動者網(wǎng)絡(luò)組構(gòu)過程，即多方利益相關(guān)者的不同利益取向和行為方式在其運行環(huán)境背景和條件下透過轉(zhuǎn)譯建構(gòu)起一個動態(tài)穩(wěn)定的異質(zhì)行動者網(wǎng)絡(luò)?；诖?，本文提出了一個基于行動者網(wǎng)絡(luò)理論的城市環(huán)境治理利益相關(guān)管理過程分析框架，并說明了其具體步驟和詳細(xì)內(nèi)容，請見表1。根據(jù)表1可知，基于行動者網(wǎng)絡(luò)理論的城市環(huán)境治理利益相關(guān)管理過程試圖將治理理論、利益相關(guān)者管理理論和行動者網(wǎng)絡(luò)理論融合在一起，通過良好的城市環(huán)境治理利益相關(guān)者管理，提升城市環(huán)境治理效率和水平，以期創(chuàng)建一個推進(jìn)城市環(huán)境治理體系和治理能力現(xiàn)代化的實踐過程，其具體步驟如下：

1.明確治理對象并界定所需解決的核心問題。

目前，我國城市大氣、水和土壤污染治理最為緊迫和重要，并以大氣污染治理為政府工作的重中之重?？紤]到不同的環(huán)境污染問題具有不同的屬性特征，如污染來源、途徑和方式等，明確具體的治理對象是有必要的。ANT表明應(yīng)該將問題呈現(xiàn)作為轉(zhuǎn)譯的第一階段，而問題呈現(xiàn)是圍繞核心行動者進(jìn)行的。盡管政府不再是城市環(huán)境治理的唯一主體，但是以政府主導(dǎo)的國家力量依然是城市環(huán)境治理的核心主體，是不可替代的組織者和指揮者。因此，以政府環(huán)保部門為代表的國家力量應(yīng)認(rèn)定為核心行動者，即核心利益相關(guān)者，其急需解決城市環(huán)境污染問題，以實現(xiàn)城市環(huán)境清潔的目標(biāo)。然后，根據(jù)核心行動者的目標(biāo)，設(shè)置一個強制通行點（OPP），將核心行動者的問題成為其他行動者目標(biāo)實現(xiàn)的必經(jīng)途徑。

2.識別利益相關(guān)者的關(guān)鍵利益以及各自差異。

城市環(huán)境治理要求治理主體多元化，即除了政府外還需要其他行動者參與到治理過程中。Carole提出在城市治理過程中政府應(yīng)將更多基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)的提供義務(wù)和責(zé)任轉(zhuǎn)移給其他組織，如企業(yè)、NGO和公眾，強調(diào)開發(fā)和管理不同類型的組織間網(wǎng)絡(luò)的必要性（Carole，2001）。同時，國家、市場和社會三元理論也表明了城市環(huán)境治理不僅只是政府干預(yù)，還應(yīng)該發(fā)揮市場和社會的調(diào)節(jié)作用。基于這一宏觀選擇范圍，并結(jié)合核心行動者的問題，辨識出城市環(huán)境治理的利益相關(guān)者，并明確各自的關(guān)鍵利益。其次，界別利益相關(guān)者在資源、權(quán)利、意識和知識等方面所存在的差異，有利于進(jìn)行合理的利益賦予、征召和動員。此外，還應(yīng)明確利益相關(guān)者在網(wǎng)絡(luò)中為了達(dá)到其所期望的目標(biāo)所需排除的主體障礙。

3.勾畫人和非人異質(zhì)行動者的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜。

城市的可持續(xù)發(fā)展要求城市經(jīng)濟、社會和環(huán)境三者協(xié)調(diào)穩(wěn)定發(fā)展，并且這種平衡會在一定程度上約束城市環(huán)境治理利益相關(guān)者的行為取向和選擇。因此，城市發(fā)展過程中的經(jīng)濟效率、社會公平和生態(tài)和諧三者應(yīng)該確定為異質(zhì)行動者網(wǎng)路的系統(tǒng)屬性，即系統(tǒng)行動者。一般而言，利益相關(guān)者行為分析包括利益相關(guān)者的實際行為、合作意愿和沖突威脅。那么，這就有必要首先界定和明確利益相關(guān)者的行為選擇范圍和行為期望，并且辨識出能夠影響利益相關(guān)者行為的其他非人類行動者，包括政策、資金、資源和其他等。最后，在人類行動者和非人類行動者的基礎(chǔ)上，初步勾畫出行動者之間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖譜。

4.賦予利益并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)行動者的征召和動員。

根據(jù)資源依賴?yán)碚?，依賴體現(xiàn)了組織與其環(huán)境之間的利益交換關(guān)系，并且這種利益交換是在資源稀缺的條件下進(jìn)行的。分析利益相關(guān)者之間的資源依賴，有利于理清利益相關(guān)者之間的利益關(guān)系和行為關(guān)系，以進(jìn)一步識別利益相關(guān)者行為支持/反對態(tài)度和認(rèn)知相似度，為轉(zhuǎn)譯過程中的賦予利益環(huán)節(jié)提供可靠的基礎(chǔ)依據(jù)。然后，根據(jù)核心行動者的目標(biāo)，賦予其他網(wǎng)絡(luò)行動者利益或角色，以激起其加入網(wǎng)絡(luò)的興趣，并召集所有異質(zhì)行動者，進(jìn)行初步的討論和協(xié)商，以達(dá)成行動共識。從國家、市場和社會的邏輯出發(fā)，設(shè)計人類和非人類異質(zhì)行動者的互動機制，并動員所有行動者進(jìn)入到治理網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中，實現(xiàn)城市環(huán)境治理行動者網(wǎng)絡(luò)的初步建構(gòu)。最后，辨析和評估核心利益相關(guān)者目標(biāo)與其他利益相關(guān)者目標(biāo)的內(nèi)在契合度，并重新識別和定位利益相關(guān)者群體的核心價值，以鞏固和穩(wěn)定異質(zhì)行動者網(wǎng)絡(luò)。

5.制定具體的利益相關(guān)者管理策略和計劃。

如何制定利益相關(guān)者管理策略是利益相關(guān)者管理研究的重要問題，特別是不同利益相關(guān)者類型匹配不同的管理策略。因此，結(jié)合異質(zhì)行動者網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)過程，分別從個體（合作意愿和沖突威脅）、關(guān)系（兼容性和必要性）和網(wǎng)絡(luò)（網(wǎng)絡(luò)密度和核心組織的網(wǎng)絡(luò)中心性）角度，制定具體的利益相關(guān)者管理策略。然后，分別針對整體和具體的利益相關(guān)者，制定詳細(xì)的利益相關(guān)者管理計劃，以利于城市環(huán)境治理工作的有序進(jìn)行。此外，通過采用聽證會、座談會和專家論證會等，評估城市環(huán)境治理利益相關(guān)者管理策略和計劃可行性。

6.執(zhí)行決策和監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。

環(huán)境治理行動范文第2篇

 

新時期我國環(huán)境犯罪刑法治理中的漏洞

 

規(guī)制全面性不足，立法科學(xué)度不夠。我國刑法典在環(huán)境犯罪罪名設(shè)置方面的過窄，表現(xiàn)為很多應(yīng)該被列為規(guī)范內(nèi)的行為如濕地、草原、噪音等容易被破壞和被污染的環(huán)境要素，并沒有被列入刑法規(guī)范中，如此就導(dǎo)致環(huán)境犯罪治理時此部分存在立法空白，使實際環(huán)境保護(hù)中，與人類生存休戚相關(guān)的環(huán)境，無法依托刑法得到保護(hù)。雖然目前現(xiàn)有刑法尚未對環(huán)境犯罪客體進(jìn)行明確界定，但是在司法中對環(huán)境犯罪客體的認(rèn)定，卻更偏向權(quán)利，而不是局限在某類一般性的社會管理秩序范疇，這也導(dǎo)致妨害社會管理秩序罪設(shè)定的被侵犯的客體與之不符。因此，將“破壞環(huán)境資源保護(hù)罪”歸類于“妨害社會管理秩序罪”中，顯然無法突出當(dāng)前環(huán)境犯罪危害結(jié)果的嚴(yán)重性、特殊性，由此導(dǎo)致的刑法典中環(huán)境犯罪地位低下的問題無法得到解決，這與當(dāng)前環(huán)保急迫性、嚴(yán)重性、特殊性恰相反。

 

偏離國際標(biāo)準(zhǔn)，立法延展性缺乏。盡管《刑法修正案(八)》已經(jīng)對環(huán)境犯罪條款進(jìn)行了修改，但是我國刑事立法在設(shè)置環(huán)境犯罪時仍按照實害犯模式執(zhí)行。與使用大陸法系、英美法系的各個國家立法現(xiàn)狀相比，我國環(huán)境犯罪范疇界定“危險犯”時產(chǎn)生的偏差，主要來自理念的局限性、環(huán)境污染行為以及此行為所引發(fā)的成效特征。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，此類因素應(yīng)該被列為環(huán)境立法中的考慮因素，事實上卻并非如此。相比較環(huán)境污染的以上幾類具有持續(xù)性的“負(fù)性能”，我國環(huán)境犯罪立法在理念、方式、內(nèi)容等方面，不僅無法滿足環(huán)境污染的可持續(xù)發(fā)展要求，同樣因其與國際標(biāo)準(zhǔn)之間的偏差，使得其在立法和理念層面存在明顯的缺陷。

 

非刑罰手段缺失，刑罰體系殘缺不全。當(dāng)前在環(huán)境犯罪刑罰設(shè)置上，我國的懲罰條款或方式只有罰金刑和有期徒刑兩種。與發(fā)達(dá)國家的立法方式及現(xiàn)狀相比，我國環(huán)境犯罪刑罰內(nèi)容和體制的不夠完善性已經(jīng)比較明顯。我國刑法當(dāng)前在資格刑的設(shè)置上只設(shè)定了剝奪政治權(quán)利一項，而環(huán)境犯罪刑罰中此項卻沒有被引入。增設(shè)剝奪環(huán)境犯罪分子從事某種活動的權(quán)利或者某種職務(wù)的資格刑，可在理想范疇達(dá)到特殊預(yù)防、一般預(yù)防的雙重目的。

 

域外經(jīng)驗借鑒下環(huán)境犯罪刑法治理的修復(fù)思路

 

域外不同法系在環(huán)境犯罪刑法規(guī)制方面的經(jīng)驗，對我國環(huán)境犯罪刑法治理的輔助在于三個層面：

 

扭轉(zhuǎn)環(huán)境犯罪刑法治理的理念。環(huán)境狀況的惡化源自目前國內(nèi)外的現(xiàn)代化發(fā)展均以經(jīng)濟和利益為第一要義?？茖W(xué)檢測方式和發(fā)展程度在現(xiàn)階段的環(huán)保治理中僅能起到預(yù)測和輔助作用，環(huán)境本身缺乏發(fā)聲能力，良好的或者惡化的環(huán)境只能通過作用于人，才能表現(xiàn)出來。但如果人無此意識，即便出現(xiàn)環(huán)境惡化，人類也無法觀察和體會到。在我國目前的環(huán)境刑法治理理念中，此類無法被觀測的和具有動態(tài)變更性、持續(xù)性的環(huán)境犯罪，并不會被視為環(huán)境刑法立法規(guī)范轄區(qū)。即便是國際標(biāo)準(zhǔn)下有關(guān)環(huán)境問題治理、新興環(huán)保觀念的出現(xiàn)及不斷成型，也無法解決我國所面對的此類環(huán)境犯罪刑法治理的理念不足和扭曲的問題。

 

嘗試引入并重新界定環(huán)境危險犯概念。與一般犯罪的差異在于，環(huán)境犯罪的行為及后果存在滯后性，假設(shè)以結(jié)果犯作為環(huán)境危險構(gòu)罪要件，自然無法達(dá)成很好的預(yù)防和懲治的功能。如果使用單一化的行為犯作為要求要件，行為人對環(huán)境的危害、引發(fā)的后果所存在的差異性，同樣不能統(tǒng)一地使用罪責(zé)刑相適應(yīng)原則。我國屬于大陸法系國家，可借鑒同法系代表如日本和德國對環(huán)境犯罪的“環(huán)境危險犯”的規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)結(jié)合我國環(huán)境犯罪治理的漏洞和實際司法需要進(jìn)行刑事立法的完善，環(huán)境危險犯的概念自然需要按照環(huán)境犯罪當(dāng)前及可持續(xù)發(fā)展的需要重新界定，以體現(xiàn)出刑法不僅具有事后懲處作用，還具有事前預(yù)警及進(jìn)展觀測和治理的能力。

 

優(yōu)化司法制度，完善相關(guān)立法。嚴(yán)格責(zé)任原則以英美法系國家為應(yīng)用對象，在大陸法系國家卻并未涉足。我國堅持將主客觀相統(tǒng)一作為刑事立法方面原則，即犯罪行為人必須具有主觀的犯罪意識，并客觀行為已經(jīng)達(dá)成了犯罪事實。盡管嚴(yán)格責(zé)任原則與無過錯責(zé)任原則迥異，但是在司法中兩者的性質(zhì)容易混淆，因此環(huán)境犯罪的立法中多忽視其確認(rèn)要求。實際上兩者必須進(jìn)行明確區(qū)分，如無過錯責(zé)任原則不對行為人主觀因素進(jìn)行要求，相對忽視行為人過失與犯罪事實之間的相關(guān)性，嚴(yán)格責(zé)任原則卻對行為人客觀犯罪行為的存在與否進(jìn)行嚴(yán)苛的衡量，對于行為人能否證明自己屬于過失還是故意方面，則要求行為人必須出示證據(jù)。嚴(yán)格責(zé)任原則與無過錯責(zé)任原則最為直接的區(qū)別在于，兩者均免去公訴方需要證明行為人的客觀過失行為環(huán)節(jié)，但是這不意味此環(huán)節(jié)不具有存在的必要性，而是將過錯義務(wù)的證明轉(zhuǎn)移到行為人方。

 

持續(xù)完善環(huán)境犯罪刑罰手段。以財產(chǎn)刑代自由刑的運作方式可考慮納入到環(huán)境犯罪刑事立法中。各國對環(huán)境犯罪刑事治理的持續(xù)探索，引發(fā)了環(huán)境犯罪中罰金刑作為刑罰適用范圍的持續(xù)擴展。非刑罰手段和資格刑適用領(lǐng)域的擴大對完善環(huán)境犯罪刑罰方式也具有極為明顯的推動作用。相比較審問、思想教育等懲戒手段，剝奪某個領(lǐng)域中的某項權(quán)利或者以嚴(yán)厲的經(jīng)濟懲處為基礎(chǔ)，輔之以非刑罰手段和資格刑，可改善現(xiàn)有環(huán)境犯罪司法存在的不足，尤其是可彌補單一化刑事處罰無法阻隔的持續(xù)犯罪。

 

當(dāng)前環(huán)境犯罪刑法治理修復(fù)路徑的選擇

 

以人為本健全非刑罰規(guī)定及刑種。由于環(huán)境犯罪侵犯的是他人、組織、國家的環(huán)境權(quán)利，其造成的后果具有數(shù)量、對象、結(jié)果遠(yuǎn)大于一般性的犯罪行為的特質(zhì)，因此獨立設(shè)章的過程中可重新界定犯罪范圍等，如將客體限定在公民、組織、國家可享有的健康、安全的環(huán)境及權(quán)限范疇。

 

擴展環(huán)境犯罪規(guī)制范圍。按照政府2013年、2014年、2015年公報，建議將噪音污染、草原破壞行為、破壞濕地行為列入環(huán)境犯罪規(guī)制中。噪音污染的行為入罪主要以我國近年來的城市化建設(shè)進(jìn)程突進(jìn)正相關(guān)，盡管噪音污染無形，但是其對國人正常生活的限制和影響卻不可估量。建議從立法層面將包含工業(yè)建設(shè)等在內(nèi)的噪音污染行為入罪，當(dāng)然在入罪之前，必須明確分辨噪音影響及類別。刑法目前僅對農(nóng)耕地破壞進(jìn)行了懲處界定，草原破壞行為的構(gòu)罪設(shè)置卻缺乏。草原破壞行為入罪原因在于為最大化避免因經(jīng)濟大幅度增長，而帶來的因放牧過度、開墾、挖掘、采礦等引發(fā)的草原破壞。盡管《草原法》第 56 條提出了需要“依法追究刑事責(zé)任”但是也存在司法執(zhí)行缺乏標(biāo)準(zhǔn)要件的尷尬。

 

構(gòu)建科學(xué)規(guī)制體系及內(nèi)容。按照適用嚴(yán)格責(zé)任原則，明確嚴(yán)格責(zé)任制度，需要正確掌控嚴(yán)格責(zé)任原則本質(zhì)。嚴(yán)格責(zé)任適用時，以過錯原則為基礎(chǔ)，程序法與實體法都需要執(zhí)行嚴(yán)格限制要求。進(jìn)行司法制度完善時，可從放寬立案條件、完善起訴和立案、有針對性的細(xì)化立法和程序步驟、流程等方面考量。

 

完善起訴實際是針對環(huán)保案件起訴意見書來應(yīng)用的，建議將環(huán)保機關(guān)專業(yè)意見納入到起訴意見里，以應(yīng)對環(huán)境犯罪的各類屬性。環(huán)境犯罪規(guī)制內(nèi)容的完善方面，建議變更“結(jié)果犯”為“行為犯”、完善擅自進(jìn)口固體廢物罪和非法處置進(jìn)口固體廢物罪的立法限定及懲處措施、優(yōu)化侵害環(huán)境資源類犯罪的對象范圍、說明如珍稀植物制品和走私珍稀植物的懲處方式，擴大毀壞國家重點保護(hù)動植物、林木類犯罪行為、非法采伐的內(nèi)容、范圍，擴展珍貴動物制品、走私珍貴動物犯罪對象范圍等，此類可作為完善規(guī)制體系內(nèi)容的補充條款。

環(huán)境治理行動范文第3篇

【關(guān)鍵詞】支氣管動靜脈瘺；支氣管動脈栓塞術(shù)；護(hù)理措施；觀察要點

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0396―01

支氣管動靜脈瘺是一種少見的肺血管疾病，大多數(shù)為先天性，肺血管擴大迂曲或形成海綿狀血管瘤，肺動脈血液不經(jīng)過肺泡直接流入肺靜脈，肺動脈與靜脈直接相通形成短路。短路血管逐漸擴張形成囊瘺，當(dāng)囊瘺破裂可出現(xiàn)咯血和血胸[1]。2012年11月，我院收治1例支氣管動靜脈瘺大咯血的患者，給予支氣管動脈栓塞治療，患者已痊愈，且未再復(fù)發(fā)，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，46歲，因咯血伴氣喘1天入院?；颊哂谌朐呵耙惶鞜o明顯誘因出現(xiàn)咯血，咯血量約500ml，為鮮紅色，伴氣喘，感頭暈，無黑朦，無發(fā)熱，無畏寒、寒顫。在我院急診查血常規(guī)：白細(xì)胞：9.3×109/L，中性粒細(xì)胞：83.9%，淋巴細(xì)胞：8.2%，Hb：124g/L，PLT：111×109/L ，CRP：14mg/L，腎功能及凝血酶未見明顯異常。胸部CT：兩肺廣泛散在滲出性病變。于2012年11月9日收入我科，入院診斷：咯血待查，肺部感染。查體：T36.9℃，P62次/分，R20次/分，BP111/64mmHg，血氧飽和度98%。入院后予抗感染、化痰、止血藥物治療，效果不佳。經(jīng)家屬簽字同意，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于入院第5天，在DSA室行支氣管動脈造影，術(shù)中發(fā)現(xiàn)支氣管動靜脈瘺，故行支氣管動脈栓塞術(shù)。手術(shù)成功，拔管，加壓包扎穿刺點，病人安全送回病房。術(shù)后患者恢復(fù)良好，于2012年11月19日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 咯血的護(hù)理 絕對臥床休息，取患側(cè)臥位，頭側(cè)向一邊，鼓勵患者將血輕輕咯出，保持呼吸道通暢。咯血時勿屏氣，以防出血引流不暢造成呼吸道阻塞。密切觀察咯血顏色、量、生命體征，警惕休克及窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。如出現(xiàn)咯血停止、發(fā)紺、自感胸悶、心慌、大汗淋漓、喉癢、有血腥味及精神高度緊張等窒息先兆癥狀，應(yīng)立即暢通氣道，取頭低腳高位，輕叩患者背部，及時用吸引器去除口腔、咽喉部血塊。給予持續(xù)低、中流量吸氧。迅速建立靜脈通道，合理使用止血藥，同時準(zhǔn)備呼吸興奮劑，觀察藥物作用和不良反應(yīng)。及時補充血容量，糾正休克，并做好輸血、氣管插管等準(zhǔn)備。

2.1.2 心理護(hù)理 大咯血常常突然發(fā)生且反復(fù)發(fā)作，不易控制，常常使患者感到緊張，迫切需要治療。另一方面，由于患者對介入手術(shù)認(rèn)識不足，易產(chǎn)生恐懼心理。用關(guān)心溫和的語氣對患者進(jìn)行交談，加強對患者的人文關(guān)懷。術(shù)前向患者解釋病情，告知介入治療的微創(chuàng)性及治療的可靠性，告知手術(shù)操作方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中如何配合，術(shù)后注意事項等，使患者能建立足夠的心理準(zhǔn)備，消除緊張、恐懼心理，以良好的心態(tài)接受治療[2]。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助完成術(shù)前常規(guī)檢查，如心電圖、CT、B超、胸片、血常規(guī)、肝腎功能、凝血組合；以腹股溝韌帶上下1～2cm為中心，上、下各20cm范圍備皮[3]；做好造影劑、抗生素過敏試驗；評估兩側(cè)足背動脈搏動，做好記錄；訓(xùn)練有效咳嗽、咳痰、練習(xí)床上排尿、排便；術(shù)前禁食、禁水4小時。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中予吸氧，協(xié)助患者取平臥位，使術(shù)側(cè)大腿外展，充分暴露穿刺部位。

2.2.2 教會病人術(shù)中配合，穩(wěn)定患者的情緒，使患者以良好的心態(tài)更好地配合治療。

2.2.3 予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人的生命體征，詳細(xì)記錄患者的呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，觀察患者神志、面色等，隨時詢問患者的感受，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.4 保持輸液通暢，通常建立有效靜脈通道2～3條，以便及時應(yīng)用搶救藥物。術(shù)中及時用負(fù)壓吸引器清除患者咳出的血液，以防止窒息。

2.2.5 觀察患者有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、口舌麻木等過敏反應(yīng)，有無上腹痛、足背動脈搏動減弱及脊髓損傷征象，發(fā)現(xiàn)情況積極配合醫(yī)生搶救。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 絕對臥床24h，右下肢制動12h，穿刺部位用0.5～1.0kg的砂袋壓迫8～12h，觀察穿刺部位有無滲血，周圍有無血腫。為患者備好便盆，協(xié)助患者在床上進(jìn)食、排便。予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征、神志等。術(shù)后注意觀察下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，若搏動明顯減弱或消失，意味著血栓或栓塞形成，應(yīng)立即報告醫(yī)生做進(jìn)一步處理。鼓勵患者多飲水，以利于造影劑的排出。術(shù)后1～2天患者可有少量陳舊性血痰咳出，做好解釋工作，消除患者恐懼心理。鼓勵患者適當(dāng)咳嗽，促進(jìn)痰液及陳舊性血塊咳出，減少感染及肺不張的發(fā)生。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.2.1 穿刺部位出血 穿刺部位出血是支氣管動脈栓塞術(shù)最常見的并發(fā)癥，其原因是栓塞后壓迫位置偏移、加壓包扎不到位、穿刺困難重復(fù)置管、應(yīng)用肝素抗凝、患者不配合、過早活動肢體。支氣管動脈栓塞術(shù)后，穿刺點可用無菌紗布按壓10～20分鐘，無出血時再用彈力繃帶加壓包扎，用0.5～1.0kg的砂袋壓迫8～12h，患側(cè)下肢制動24h，禁止屈腿。同時做好病人的宣教工作，使其明確制動的目的和重要性。密切觀察局部敷料有無滲血，有無皮下血腫形成。

2.3.2.2 脊髓損傷 脊髓損傷是支氣管動脈栓塞術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其原因是由于支氣管動脈與脊髓動脈有吻合，高濃度的造影劑流入脊髓動脈所致。表現(xiàn)為下肢麻木等感覺障礙，或者尿潴留等[4]，發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)及時采取措施，遵醫(yī)囑應(yīng)用擴血管及抗凝藥物，補充液體，鼓勵病人大量飲水，促進(jìn)造影劑排泄，積極進(jìn)行對癥處理。

2.3.2.3 下肢動脈血栓形成 常發(fā)生在栓塞后24h內(nèi)，與穿刺時血管內(nèi)膜受損、栓塞后過度加壓包扎、大量出血后血液濃縮、高血壓患者存在動脈硬化等因素有關(guān)。表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、感覺異常、肢端發(fā)涼，足背動脈搏動消失，足趾、足部和小腿的皮膚顏色出現(xiàn)蒼白、發(fā)紫、變黑，嚴(yán)重時還會產(chǎn)生潰瘍和壞死。注意穿刺側(cè)下肢溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，并與健側(cè)相比較；下肢制動期間每2h擠捏腓腸肌1次，每次20min，直至能下床自由活動，以促進(jìn)肌肉收縮和靜脈回流[5]。

2.3.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物。不參加重體力勞動，避免劇烈運動。適當(dāng)身體鍛煉，增強體質(zhì)，增強抗病能力。按時服藥，定期門診隨訪。

3 結(jié)論

支氣管動脈栓塞術(shù)是支氣管動靜脈瘺的首選治療方法，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點。圍手術(shù)期給予優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理，能保證手術(shù)順利的進(jìn)行，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，增加患者的滿意度。

參考文獻(xiàn)：

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環(huán)境治理行動范文第4篇

【關(guān)鍵詞】 電生理學(xué)技術(shù) 心臟 心房顫動 導(dǎo)管消融術(shù) 肺靜脈

電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈口部消融(circumferential pulmonary vein ablation，CPVA)是目前治療心房顫動(房顫)的主要方法之一，對于陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者的長期成功率分別達(dá)95%和80%左右[1]。筆者自2006年56月開始采用CARTO加單Lasso導(dǎo)管指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈前庭線性消融電隔離肺靜脈治療心房顫動，報告3例治療的初期體會和近期的隨訪結(jié)果。

1資料與方法

1.1對象3例患者，男性1例，女性2例，年齡分別為71，60，60歲。其中2例為陣發(fā)性房顫，病程均為3年，左心房內(nèi)徑分別為34.4 mm和35.4 mm；1例為持續(xù)性房顫，病程3個月，左心房內(nèi)徑45.0 mm，合并先天性心臟病（房間隔缺損）。3例患者術(shù)前均使用1~3種抗心律失常藥物治療無效?；颊咝g(shù)前均經(jīng)冠狀動脈造影排除了冠心病。合并高血壓病者1例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均行左心房及肺靜脈16排CT造影。術(shù)前1 d行經(jīng)食管超聲心動圖檢查排除左心房血栓。術(shù)前4 d開始皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，12 h 1次，術(shù)前12 h停用。高血壓者口服降壓藥物至血壓達(dá)標(biāo)后手術(shù)。1例持續(xù)性房顫患者術(shù)前口服華法林抗凝4周，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0~2.5。

1.3手術(shù)過程常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈，放置10極冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管作為參考導(dǎo)管和起搏導(dǎo)管。經(jīng)右側(cè)股靜脈，2次穿刺房間隔，置入2根Swartz鞘管[St. Jude Medical，Inc，Minnetonka，USA，SDA(I)2002366087]至左心房，1例合并房間隔缺損者未穿刺房間隔，直接經(jīng)房間隔缺損處放置2根Swartz鞘管至左心房，經(jīng)Swartz鞘管注射普通肝素鈉(80~100)U/kg，此后在手術(shù)過程中每小時追加1 000 U，并用1 U/mL肝素鹽水持續(xù)沖洗Swartz鞘管，以防止長鞘管內(nèi)血栓形成。經(jīng)Swartz鞘管推注造影劑行非選擇性和/或選擇性肺靜脈造影。然后經(jīng)Swartz鞘管分別放置Lasso導(dǎo)管及消融導(dǎo)管。

左心房三維解剖模型重建：通過CARTO專用標(biāo)測消融導(dǎo)管(ThermoCool NaviStar，BiosenseWebster，USA)，于左心房取點行左心房三維解剖重建。重建時維持竇性心律者，在以S1S1:500 ms起搏冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端下進(jìn)行重建；若為房顫發(fā)作者在房顫時重建。取點同時標(biāo)識出左心耳和二尖瓣環(huán)。肺靜脈口部的確定：(1)根據(jù)非選擇性和/或選擇性肺靜脈造影結(jié)果顯示的肺靜脈口與左心房的連接處；(2)標(biāo)測消融導(dǎo)管送入肺靜脈內(nèi)(2~4 cm)，然后將標(biāo)測消融導(dǎo)管緩慢向左心房內(nèi)后撤，導(dǎo)管頭端突然掉入左心房，出現(xiàn)點頭運動處；(3)標(biāo)測消融導(dǎo)管緩慢向左心房內(nèi)后撤時射頻消融儀顯示阻抗突然下降和/或雙極電圖示肺靜脈電位消失，出現(xiàn)單純心房電位的部位。肺靜脈開口部的心內(nèi)電圖特征是大的心房電位和小的肺靜脈電位構(gòu)成的雙電位或復(fù)合高頻碎裂電位。精確標(biāo)測各肺靜脈的上、下界，確定肺靜脈開口后在沿肺靜脈口外5~10 mm的肺靜脈前庭與左心房交界處，設(shè)定環(huán)繞同側(cè)上、下肺靜脈的消融線，預(yù)設(shè)溫度43 ℃，能量30 W，1 U/mL肝素鹽水灌注速度在放電過程中為17 mL/min，放電間歇為2 mL/min，在保證消融電極導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心房壁貼靠滿意的情況下，放電逐點消融。每一點的消融終點是放電時間達(dá)30 s，或局部心房電位幅度明顯降低(下降>80%或電位振幅絕對值

黃色:左心耳；淺藍(lán)色:通過電解剖標(biāo)測系統(tǒng)構(gòu)建的左心房圖形；暗紅色:環(huán)繞左、右側(cè)肺靜脈前庭的消融點；粉紅色:術(shù)中房顫終止的消融點.

1.4術(shù)后處理和隨訪術(shù)后即皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，每12 h 1次，共3 d，同時口服華法林抗凝，維持INR 2.0~2.5。3個月后如無房顫發(fā)作停用華法林。所有患者術(shù)后均口服胺碘酮3個月，如無房顫發(fā)作，3個月后停藥。于術(shù)后1~6個月時進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者自覺癥狀、體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖，第1和第3個月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖，6個月時復(fù)查左心房及肺靜脈多排CT造影。隨訪的方式除隨時接受患者的短信、電話告知病情外，每2周主動和患者電話聯(lián)系至少1次，以了解患者的自覺癥狀，指導(dǎo)和調(diào)整藥物治療及上述檢查，督促患者及時按計劃完成隨訪的各項內(nèi)容。

2結(jié)果

2.1消融結(jié)果肺靜脈造影結(jié)果：有1例為左肺靜脈共干，其余2例患者左側(cè)和右側(cè)肺靜脈均為2支，與術(shù)前CTA檢查相符(圖2)。1例陣發(fā)性房顫患者在竇性心律時重建，1例陣發(fā)性房顫及1例持續(xù)性房顫患者在房顫時重建。通過CARTO系統(tǒng)建立左心房三維電解剖構(gòu)型時間(39±8)min(32~49 min)，平均采(115±19)點(97~135點)。3例患者共完成6個消融環(huán)，均成功實現(xiàn)消融終點。2例陣發(fā)性房顫患者在消融過程中發(fā)作房顫，肺靜脈內(nèi)可見快速、紊亂的電活動，在消融過程中可見肺靜脈電位振幅逐漸降低，頻率減慢，隨著消融徑線的完整，肺靜脈電位完全消失，心房內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。1例持續(xù)性房顫患者，完成預(yù)設(shè)的消融徑線后未能實現(xiàn)肺靜脈完全電隔離，經(jīng)環(huán)狀電極標(biāo)測在原消融徑線上補點(3~5點)消融后實現(xiàn)肺靜脈完全電隔離，但心房內(nèi)仍未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，體表200 J電復(fù)律后維持竇性心律。所有患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后高位右房及冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端快速S1S1 刺激直到心房不應(yīng)期，均未誘發(fā)房顫。3例患者首次達(dá)到消融終點后30 min采用單Lasso導(dǎo)管重新評價，仍保持兩側(cè)肺靜脈完全電學(xué)隔離(圖3，4)。3例患者在消融過程中均未出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。手術(shù)時間(205±46)min(173~258 min)，X線透視時間(46±13)min(37~61 min)。手術(shù)過程中無任何操作相關(guān)并發(fā)癥。

2.2隨訪所有3例患者目前共隨訪7個月，均無自覺癥狀，心電圖及24小時動態(tài)心電圖檢查均為穩(wěn)定的竇性心律。第3，6個月時經(jīng)胸超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)肺靜脈狹窄。A:消融前肺靜脈內(nèi)電位(第2~11行)，體表心電圖為房顫心律(第1行); B:消融過程電位振幅降低，頻率減慢; C:完成環(huán)肺靜脈消融徑線后肺靜脈隔離，肺靜脈電位消失(2~11行)，體表心電圖為竇性心律(第1行).

3討論

目前CARTO指導(dǎo)下的肺靜脈前庭線性消融術(shù)是房顫經(jīng)導(dǎo)管消融的主流術(shù)式，其中最主要的方法包括環(huán)肺靜脈前庭線性消融術(shù)及環(huán)肺靜脈前庭消融電隔離肺靜脈術(shù)[25]。肺靜脈前庭是指肺靜脈開口和左心房體部之間類似漏斗樣擴張的區(qū)域，其邊緣通常距離肺靜脈開口約5~10 mm，但左肺靜脈前庭的前緣往往與肺靜脈開口重疊。肺靜脈前庭存在房顫觸發(fā)局灶，且易形成微折返和顫動樣傳導(dǎo)。環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)由以Pappone為代表的電生理中心首次報道，隨后的系列報道對陣發(fā)性房顫治療的成功率為85%~99%，對房顫持續(xù)時間>3個月的患者治療成功率達(dá)68%[2，67]。Pappone的環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)是單純依靠三維標(biāo)測系統(tǒng)的純解剖指導(dǎo)的消融術(shù)式，只需要完成預(yù)設(shè)的消融徑線，而不管是否達(dá)到肺靜脈完全隔離；其缺點是在消融徑線上很可能存在一個或多個具有電傳導(dǎo)功能的縫隙，并由此發(fā)生術(shù)后圍繞消融線徑折返的快速性房性心律失常。文獻(xiàn)報道術(shù)后左房房速的發(fā)生率可高達(dá)6%~19%，其中>80%房速的發(fā)生與消融徑線上存在具有電傳導(dǎo)功能的縫隙有關(guān) [810]。Hocini等按照Pappone的方法達(dá)到消融終點后，采用Lasso電極標(biāo)測顯示仍有45%的肺靜脈未被電學(xué)隔離[11]。

以Kuck電生理中心為代表的CARTO加雙Lasso導(dǎo)管聯(lián)合指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈消融電學(xué)隔離肺靜脈術(shù)，以肺靜脈完全電學(xué)隔離作為明確的手術(shù)終點，減少了因消融徑線上存在縫隙導(dǎo)致術(shù)后房速/房撲的發(fā)生[12]。采用該方法治療持續(xù)性心房顫動的成功率高達(dá)95%[4]。雙Lasso導(dǎo)管雖然對顯示肺靜脈開口位置及在環(huán)肺靜脈消融徑線上快速定位GAP位置有指導(dǎo)作用，但不足之處是費用高，導(dǎo)管操作多，增加了術(shù)中導(dǎo)管操作的難度。

國內(nèi)幾家大的電生理中心多數(shù)采用CARTO加單Lasso導(dǎo)管聯(lián)合指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈前庭線形消融電隔離肺靜脈治療心房顫動，其優(yōu)點是手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)費用降低。董建增等使用該方法治療房顫(包括陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫)6個月的累積成功率為88.2%[13]。目前，筆者剛開展CARTO加單Lasso導(dǎo)管聯(lián)合指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈消融電學(xué)隔離肺靜脈治療心房顫動，體會是：(1)術(shù)中完成連續(xù)、完整的環(huán)肺靜脈消融線以期達(dá)到肺靜脈前庭完全電學(xué)隔離的重要性，治療陣發(fā)性房顫的成功率高于節(jié)段性肺靜脈電隔離。(2)左上肺靜脈前緣和左心耳之間多呈較窄的脊?fàn)?，消融電極導(dǎo)管在肺靜脈內(nèi)才能保證穩(wěn)定貼靠。這一方面增加了手術(shù)的難度，此部位消融不易集點成線，另一方面在此部位過多消融也有導(dǎo)致肺靜脈狹窄的風(fēng)險。(3)房顫射頻導(dǎo)管消融的并發(fā)癥有腦卒中、心臟壓塞、肺靜脈狹窄、左心房食管瘺、皮下血腫等。腦卒中的可能原因有合并癥、左心房血栓、鞘管內(nèi)凝塊栓塞、空氣栓塞等。熟悉左心房三維解剖構(gòu)型及其與肺靜脈的關(guān)系，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的方法謹(jǐn)慎、熟練操作，是減少手術(shù)并發(fā)癥的保證。當(dāng)然，術(shù)者還處在學(xué)習(xí)掌握該方法學(xué)習(xí)曲線的初始階段，需要治療更多的病例、認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行術(shù)后長期隨訪，以積累更多的經(jīng)驗。相信隨著消融例數(shù)的增加和熟練操作導(dǎo)管技能的提高，有望進(jìn)一步縮短手術(shù)時間、減少X線曝光時間，提高消融治療的成功率。

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環(huán)境治理行動范文第5篇

通訊作者：陳嫻

【摘要】 目的 總結(jié)經(jīng)股動脈行冠狀動脈介入治療老年冠心病患者的整體護(hù)理經(jīng)驗。方法 對86例經(jīng)股動脈行冠狀動脈介入治療的老年冠心病患者實施整體護(hù)理。結(jié)果 整體護(hù)理效果滿意度100%。結(jié)論 為經(jīng)股動脈行冠狀動脈介入治療的老年冠心病患者實施整體護(hù)理是保證手術(shù)成功、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 股動脈； 整體護(hù)理； 老年冠心??； 介入治療

筆者所在醫(yī)院自2008年10月以來，對86例經(jīng)股動脈行冠狀動脈介入治療的老年冠心病（PTCA）患者實施整體護(hù)理，對手術(shù)的成功、減少并發(fā)癥及術(shù)后的恢復(fù)均起到了重要作用，現(xiàn)將整體護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例患者，男52例，女34例，平均年齡（76.6±5.4）歲。其中不穩(wěn)定性心絞痛55例，急性心肌梗死31例。

1.2 方法 股動脈穿刺成功后，進(jìn)帶導(dǎo)引鋼絲的5～7 F動脈鞘管，經(jīng)動脈鞘管用肝素2500～3000 U后，分別用JL4.0、JR4.0行左右冠脈造影；多投照、取相。根據(jù)病變做PTCA或支架植入術(shù)。

2 結(jié)果

本組2例發(fā)生急性或亞急性血栓形成，3例發(fā)生迷走神經(jīng)反射，6例穿刺側(cè)肢出現(xiàn)局部腫脹，經(jīng)過對癥處理均恢復(fù)；術(shù)后無一例出現(xiàn)其它并發(fā)癥。術(shù)后平均住院時間（3.8±1.2） d，均康復(fù)出院。整體護(hù)理效果滿意度為100%。

3 整體護(hù)理

3.1 評估患者病情 患者入科后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，按照C（Con-scious意識）、A（Airwav呼吸道）、B（Breathe呼吸動度、頻率）、C（Circulation脈率、血壓、心律）、D（NervousSystem神經(jīng)系統(tǒng)）、E（Extremitg肢體活動）等順序做出病情的初步評估［1］，明確處理重點，給予必要急救處理，使患者盡快脫離危險，達(dá)到最佳的PTCA術(shù)前狀態(tài)。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 心理護(hù)理 向患者解釋手術(shù)目的和手術(shù)過程，解除患者的緊張情緒，以放松的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)前健康教育對介入治療的老年冠心病患者減輕焦慮程度和減少早期不良反應(yīng)的發(fā)生有積極意義［2］。

3.2.2 具體護(hù)理 手術(shù)前一天安排手術(shù)醫(yī)生和術(shù)中護(hù)士與患者見面，解除患者各種疑慮，以便更好地配合手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日正常飲食，術(shù)前禁食6～8 h。指導(dǎo)老年患者訓(xùn)練床上排尿、排便、有效咳嗽、深呼吸及屏氣，以利于配合術(shù)中操作。

3.3 術(shù)中護(hù)理 備好除顫器、臨時心臟起搏器、吸痰器及各種急救藥品等。因老年患者動脈彈性差、脆性增加，比年輕患者更易出血及發(fā)生痙攣。協(xié)助患者采取平臥位，建立靜脈通路，連接三通管,下肢外展30°，局部常規(guī)消毒、鋪巾。給予生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)外腔，配制25 mg/500 ml肝素注射液備用。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和壓力監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者術(shù)中生命體征，若發(fā)現(xiàn)心律紊亂，患者訴胸痛時，應(yīng)考慮冠狀動脈痙攣,立即冠脈內(nèi)注射硝酸甘油0.2～0.4 mg或靜脈滴注硝酸甘油5～10 mg或者舌下含硝酸甘油或消心痛等［3］。有文獻(xiàn)報道，支架植入2 min之內(nèi)易發(fā)生動脈血壓下降、再灌注心律失常［4］。同時注意觀察術(shù)中有無造影劑過敏現(xiàn)象和其它不適。

3.4 術(shù)后護(hù)理 股動脈穿刺路徑術(shù)后需臥床24～48 h，術(shù)后壓迫不當(dāng)或患者臥位不恰當(dāng)，容易發(fā)生血腫，部分出現(xiàn)淤血；臥床時間長患者腸移動緩慢，出現(xiàn)腸脹氣、尿潴留等，極易引起相應(yīng)并發(fā)癥，如:出血、下肢靜脈血栓、感染、動脈栓塞。股動脈穿刺處壓迫止血15～30 min,壓迫過程中尤其應(yīng)注意并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭、背部疼痛、股動脈粥樣硬化等患者更易發(fā)生心率減慢。冠狀動脈造成影術(shù)后可立即拔管；常規(guī)PICA術(shù)后4～6 h可拔管。拔管畢傷口包扎穩(wěn)固，保證有效止血［5］。拔管后手指按壓15 min后加壓包扎8 h，沙袋加壓6 h、24 h后方可下床活動，但活動時仍應(yīng)加強對穿刺局部觀察。

3.5 術(shù)后監(jiān)護(hù) （1）局部觀察穿刺處有無出血、血腫、皮膚溫度、刺肢顏色、動脈搏動及回流情況，及時了解有無外周血管并發(fā)癥。（2）加強觀察患者心電圖、血壓、排尿、排便情況；心絞痛和胸悶癥狀，有無冠狀動脈急性閉塞，心包填塞，急性心律失常；下肢疼痛，肢體偏癱等癥狀，防止腹膜后血腫及腦栓塞。術(shù)后第1天起床活動時，應(yīng)防止肺栓塞的發(fā)生，特別要防治迷走神經(jīng)反射。（3）常用藥物：PTCA術(shù)者于術(shù)畢回病房后立即給予5% GS 500 ml+硝酸甘油10 mg靜脈滴入，10 μg/min維持24 h，拔管后立即給予抗凝類藥物。術(shù)后全導(dǎo)心電圖監(jiān)護(hù)。

3.6 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者正規(guī)服用抗血小板藥物，告知服用抗血小板藥物的重要性，藥物作用，服用方法，不良反應(yīng)等自我觀察，以便及時反映給醫(yī)護(hù)人員，保證出院后能正確服用抗血小板藥物，并堅持定期復(fù)診和門診隨防。總之，經(jīng)股動脈行冠狀動脈介入治療老年冠心病患者實施整體護(hù)理是保證手術(shù)成功、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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