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法治精神的意義范文第1篇

內(nèi)容提要: 犯罪構(gòu)成理論在其價(jià)值定位上應(yīng)當(dāng)成為刑法謙抑精神的載體。德日刑法學(xué)犯罪論體系通過(guò)入罪與出罪雙向功能的配置，借由社會(huì)相當(dāng)性、可罰違法性和期待可能性三項(xiàng)犯罪阻卻原理的設(shè)置，構(gòu)成對(duì)刑法謙抑精神的實(shí)體內(nèi)的程序關(guān)照，實(shí)現(xiàn)了對(duì)國(guó)家刑罰權(quán)的立體式動(dòng)態(tài)化制約，對(duì)于我國(guó)犯罪構(gòu)成理論的改造完善具有積極的借鑒意義。

    引言

    英國(guó)法學(xué)家邊沁說(shuō)，刑法中有兩種惡：“一種代表罪行之惡，另一種代表刑罰之惡?！?〕”犯罪，雖然是“蔑視社會(huì)秩序最明顯最極端”的“惡” 〔2〕，但它畢竟是“人類所具有的弱點(diǎn)與苦惱的表現(xiàn)” 〔3〕；刑罰，雖然是“社會(huì)對(duì)付違反它的生存條件的行為的一種自衛(wèi)手段” 〔4〕，但它畢竟也還是一種“惡”。 〔5〕由這兩點(diǎn)辯證認(rèn)識(shí)而生之結(jié)論是：以界定犯罪和配置刑罰為兩大基本任務(wù)的刑法應(yīng)當(dāng)秉持謙謹(jǐn)、克制之理念與態(tài)度，此即作為市民刑法核心價(jià)值的謙抑精神，其要義，包括刑法的補(bǔ)充性、片斷性和寬容性?！?〕

    我國(guó)刑法學(xué)家陳興良教授從罪刑關(guān)系的刑法架構(gòu)出發(fā)，將刑法謙抑精神分解為罪之謙抑與刑之謙抑兩個(gè)層面?！?〕筆者認(rèn)為：就法秩序運(yùn)動(dòng)邏輯來(lái)看，罪之謙抑進(jìn)而又包含罪之立法謙抑與罪之司法謙抑兩個(gè)層位。前者可以說(shuō)是犯罪圈定之謙抑，其達(dá)成端賴于理性的犯罪化機(jī)制；后者則可以說(shuō)是犯罪認(rèn)定之謙抑，其實(shí)現(xiàn)寄望于理性的犯罪評(píng)價(jià)機(jī)制。就后一意義而言，作為犯罪評(píng)價(jià)機(jī)制的犯罪構(gòu)成理論應(yīng)當(dāng)成為刑法謙抑精神之載體。wWw.133229.COM〔8〕易言之，犯罪構(gòu)成理論的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)以刑法謙抑精神為其價(jià)值旨?xì)w，筆者希冀這一見(jiàn)解能夠成為我國(guó)刑法學(xué)犯罪構(gòu)成理論未來(lái)改良之共識(shí)。

    本文之趣旨在于：從刑法謙抑精神的視角審視和剖讀德日刑法學(xué)犯罪論體系，以為我國(guó)刑法學(xué)犯罪構(gòu)成理論之改造完善提供鏡鑒。

    一、雙向功能———刑法謙抑精神的窠臼

    德日刑法學(xué)上具有通說(shuō)地位的犯罪論體系乃是“構(gòu)成要件———違法———責(zé)任”的三階層體系?！?〕這個(gè)犯罪論體系自二十世紀(jì)初德國(guó)刑法學(xué)家貝林格（beling）草創(chuàng)以來(lái)，百年間歷經(jīng)新舊學(xué)派諸多賢儒之洗禮裝點(diǎn)，酒瓶中續(xù)注入新酒，可謂澤色渾厚，香息濃郁，內(nèi)中精華斂蘊(yùn)，恐洋洋萬(wàn)言亦莫能周詳，容筆者先就其三項(xiàng)要件之判斷性質(zhì)與判斷基準(zhǔn)展開(kāi)檢討。

    首先，研討三要件之判斷性質(zhì)。

    構(gòu)成要件判斷是將現(xiàn)實(shí)發(fā)生的具體事實(shí)同刑罰法規(guī)上抽象的定型的構(gòu)成要件加以對(duì)照，從而判斷其是否存在吻合性的活動(dòng)，因而，構(gòu)成要件符合性乃是積極要件，構(gòu)成要件判斷乃系積極判斷，發(fā)揮入罪功能。〔10〕然則，違法與責(zé)任判斷系何性質(zhì)呢?這就需要從考究構(gòu)成要件與違法、責(zé)任關(guān)系問(wèn)題中求得確證。也可以說(shuō)，這個(gè)關(guān)系問(wèn)題乃是這一犯罪論體系近百年間諸多刑法學(xué)人聚訟鳴爭(zhēng)的焦點(diǎn)所在，也是其發(fā)展演進(jìn)的中樞所在，自然也是我們以最通俗意義解讀這一犯罪論體系的捷徑所在?！?1〕

    所謂違法，即行為須對(duì)法益造成侵害或招致威脅，從而構(gòu)成行為受刑法非難之客觀基礎(chǔ)。就構(gòu)成要件與違法之關(guān)系而言，雖則在構(gòu)成要件作為違法性之認(rèn)識(shí)根據(jù)抑或存在根據(jù)問(wèn)題上見(jiàn)仁見(jiàn)智，⑤但是，現(xiàn)在幾乎沒(méi)有刑法學(xué)家會(huì)認(rèn)同貝林格當(dāng)初所臆想的“裸的構(gòu)成要件”的概念，構(gòu)成要件具有違法類型的意義已成為當(dāng)代德日刑法學(xué)界的共識(shí)，即認(rèn)為構(gòu)成要件具有違法性的推定機(jī)能。因?yàn)闃?gòu)成要件的敘述本身即包含著國(guó)家的價(jià)值主張，其生成本身就是對(duì)法益侵害的違法行為的類型性抽象，所以當(dāng)然具有違法推定機(jī)能。一行為符合構(gòu)成要件，原則上即可推定其為違法，但如果例外地存在或者滿足正當(dāng)化事由時(shí)，則阻卻違法而不成立犯罪。這種推定機(jī)能的體系性意義在于：經(jīng)歷了構(gòu)成要件判斷之后，到違法判斷階段即無(wú)需就行為有無(wú)違法性再作積極判斷，而只需從實(shí)質(zhì)意義上考究有無(wú)違法阻礙事由即可。違法判斷說(shuō)穿了即是違法阻卻事由存否的判斷，故違法性實(shí)系消極要件，具有出罪功能。〔12〕

    所謂責(zé)任，即行為人須具有責(zé)任能力（能力要素），具有故意或過(guò)失的罪過(guò)心理（心理要素），并且還須具有實(shí)施適法行為的現(xiàn)實(shí)可能性（規(guī)范要素），從而構(gòu)成行為人受刑法責(zé)難的主觀基礎(chǔ)。就構(gòu)成要件與責(zé)任的關(guān)系而言，當(dāng)代德日刑法學(xué)界歧見(jiàn)紛紜，莫衷一是。但是，細(xì)加梳理，下述兩點(diǎn)共識(shí)應(yīng)屬殆無(wú)異議：第一，既然已經(jīng)一般地承認(rèn)了故意、過(guò)失在作為責(zé)任要素的同時(shí)也應(yīng)作為構(gòu)成要件中的主觀要素，那么肯定構(gòu)成要件與責(zé)任之間相當(dāng)實(shí)質(zhì)聯(lián)系的存在亦屬必然；第二，由于責(zé)任非難必須要深入到行為人人格中去進(jìn)行，故對(duì)于責(zé)任就不能如對(duì)違法那樣純粹地以構(gòu)成要件符合性加以推定，也就不能如對(duì)違法那般僅就阻卻事由存否作消極判斷為己足。根據(jù)筆者的鄙見(jiàn)，德日刑法學(xué)界的普遍傾向是：對(duì)于責(zé)任之心理要素即故意或過(guò)失，視為積極要素，而為積極判斷；而對(duì)于責(zé)任之規(guī)范要素即期待可能性，視為消極要素，故為消極判斷，即以期待可能性之缺乏為責(zé)任阻卻事由?？梢?jiàn)，責(zé)任中亦含有消極因素，責(zé)任判斷中亦帶有消極判斷的成分，也具有出罪功能。

    如上所論：構(gòu)成要件與違法、責(zé)任之間的關(guān)系實(shí)質(zhì)上乃是犯罪構(gòu)成的原則確證與例外否決的關(guān)系。②構(gòu)成要件作為積極判斷經(jīng)營(yíng)著入罪功能，可以說(shuō)是權(quán)力意志的確證，違法和責(zé)任作為消極判斷發(fā)揮著出罪功能，可以說(shuō)是權(quán)力話語(yǔ)的傳遞。應(yīng)該肯定，在犯罪論體系之內(nèi)為出罪功能開(kāi)辟一席之地，不僅為國(guó)家刑罰權(quán)鋪設(shè)了收斂的臺(tái)階，從而實(shí)現(xiàn)了刑事司法權(quán)有為與無(wú)為的回旋，而且為刑事被告方開(kāi)辟了抗辯的平臺(tái)，從而保障了“刑事司法場(chǎng)”上權(quán)利和權(quán)力的衡平?！?3〕這種兼容入罪與出罪雙重功能的犯罪論體系實(shí)質(zhì)上就是國(guó)家與被告（權(quán)力與權(quán)利）之間的雙邊對(duì)話空間，在其中，雙方通過(guò)平等對(duì)話、交涉而取得整合性結(jié)論，既能夠提升司法活動(dòng)的透明度，增強(qiáng)司法結(jié)論的說(shuō)服力，又能夠克制司法主體的恣意與任性，避止“權(quán)力一方說(shuō)了算”的“國(guó)家壟斷”。如果可以說(shuō)立罪（犯罪化）和除罪（非犯罪化）兩條路徑的理性運(yùn)作表達(dá)的是刑事立法中的謙抑精神的話，那么同樣可以說(shuō)入罪與出罪雙重功能的衡平配置所彰顯的則是刑事司法中的謙抑精神。

    接著，再研討三要件的判斷基準(zhǔn)。

    構(gòu)成要件判斷既然具有入罪功能，乃系不利于被告人之判斷，所以要求嚴(yán)格局限于刑罰法規(guī)之內(nèi)作形式的、定型的判斷，而一般不容許援用條理作超法規(guī)的實(shí)質(zhì)的、價(jià)值的評(píng)價(jià)。〔14〕如果允許在構(gòu)成要件判斷中唯個(gè)人之一己好惡愛(ài)憎去探詢法律的精神的話，就等于“放棄了堤壩，讓位給洶涌的歧見(jiàn)”，“這種致命的自由解釋，正是擅斷和徇私的源泉?！薄?5〕正如德國(guó)刑法學(xué)家李斯特所說(shuō)的：“刑法的法制國(guó)家的功能是以嚴(yán)格的構(gòu)成要件適當(dāng)性要求為基礎(chǔ)的。”〔16〕

    但是，違法、責(zé)任與構(gòu)成要件不同，構(gòu)成要件系實(shí)定法概念的問(wèn)題，而違法與責(zé)任則是一般法理念的問(wèn)題，故違法與責(zé)任判斷是“基于法的一般理念而進(jìn)行的評(píng)價(jià)”。 〔17〕就違法而言，“它并不單純?yōu)樾谭ǖ南鄳?yīng)條文所決定，也可以為其他立法及立法以外的法律淵源所決定”。 〔18〕所以，違法判斷應(yīng)自全體法秩序乃至倫理道義的見(jiàn)地上加以討教，而構(gòu)成違法判斷實(shí)體的違法阻卻事由當(dāng)然可以從刑法法規(guī)之外的條理習(xí)俗中接引而來(lái)，即所謂“超法規(guī)的違法阻卻事由”。 〔19〕正如李斯特所說(shuō)的：“并非只有刑法才具有合法化事由。法秩序的整體均具有合法化事由。與構(gòu)成要件相反，在成文法和習(xí)慣法中，合法化事由的完整的無(wú)漏洞的體系是不存在的，這些漏洞只能以‘法律補(bǔ)充方法’加以堵塞”，“由于合法化事由在成文法中得到極不全面的探討，以至于合法判決的作出在很大程度上借助于在成文法以外來(lái)考慮合法和不法的實(shí)體如何”。 〔20〕德國(guó)刑法學(xué)家耶賽克直接指出，合法化事由的淵源，“除了制定法以外，還應(yīng)當(dāng)考慮國(guó)際法、習(xí)慣法以及社會(huì)的最高價(jià)值觀所指向的超實(shí)定法”，“借助于實(shí)質(zhì)違法性說(shuō)，能夠在法律所承認(rèn)的范圍之外，發(fā)展新的合法化事由乃是理所當(dāng)然?！薄?1〕就責(zé)任而言，作為責(zé)任判斷一部分的責(zé)任阻卻事由即期待可能性的趣旨是通過(guò)情理滴注以柔軟刑法，所以，它“并無(wú)法從現(xiàn)存的法律明文中直接獲取，而系超越實(shí)定法而源自衡平法的概念產(chǎn)物” 〔22〕。如此而言，“以期待可能性不存在為理由否定刑事責(zé)任的理論，不是基于刑法上的明文，而應(yīng)解釋為所謂的超法規(guī)的阻卻責(zé)任事由”。〔23〕

    如上所論：表達(dá)入罪功能的構(gòu)成要件判斷必須局限于刑罰法規(guī)之內(nèi)作定型性求證，可謂是封閉式判斷，有利于克制司法者的恣意和任性；而表達(dá)出罪功能的違法和阻卻責(zé)任事由則容許斟酌情理作超法規(guī)解釋，可謂是開(kāi)放式抗辯，有助于拓寬被告的言路和語(yǔ)境。〔24〕這似乎是在作為強(qiáng)者的國(guó)家和作為弱者的被告之間做出的傾斜式設(shè)計(jì)，這種“抑揚(yáng)”設(shè)計(jì)煞費(fèi)苦心當(dāng)然也是獨(dú)具匠心地表達(dá)了“有利被告”的精神：“在法律沒(méi)有明文規(guī)定的前提下，凡不利于被告人的選擇都是無(wú)理的選擇；在法律沒(méi)有明文禁止的前提下，凡有利于被告人的選擇都是合理的選擇”。 〔25〕筆者姑且將這一精神率直地概括為“入罪從嚴(yán)、出罪從寬”的原則，這正是刑法謙抑精神的境界。

    綜上所論：德日刑法學(xué)犯罪論體系中兼容著入罪與出罪的雙向功能，并且實(shí)行“法定入罪，法外出罪”的原則，這是刑法謙抑精神在犯罪論體系中的透徹表達(dá)。

    二、三項(xiàng)機(jī)理———刑法謙抑精神的支點(diǎn)

    在德日刑法學(xué)犯罪論體系中，犯罪阻卻（或謂截?cái)啵┰碇饕腥?，即作為違法阻卻事由解釋機(jī)理的社會(huì)相當(dāng)性、可罰違法性理論和作為責(zé)任阻卻解釋機(jī)理的期待可能性理論。筆者認(rèn)為，此三項(xiàng)理論乃是德日刑法學(xué)犯罪評(píng)價(jià)機(jī)制中的三個(gè)“出罪口”，也是刑法謙抑精神在犯罪論體系中的三大支點(diǎn)。

    （一）違法阻卻機(jī)理之一：社會(huì)相當(dāng)性———刑法的斷片性②

    社會(huì)相當(dāng)性理論之趣旨是：行為雖然造成法益侵害或威脅，但已為歷史養(yǎng)成的社會(huì)倫理秩序所許可，因而不具有實(shí)質(zhì)的違法性，不成立犯罪。從理論淵源而言，社會(huì)相當(dāng)性理論是德國(guó)刑法學(xué)家韋爾茲爾（welzel）在目的行為論基礎(chǔ)上，從以“行為無(wú)價(jià)值”為底蘊(yùn)的“人之違法觀”發(fā)展而來(lái)的。傳統(tǒng)的因果行為論將違法之根據(jù)委諸法益侵害或危險(xiǎn)之結(jié)果，是所謂“結(jié)果無(wú)價(jià)值論”或“物之違法觀”。但是，目的行為論認(rèn)為，違法之根據(jù)，不僅在于法益侵害之結(jié)果即“結(jié)果無(wú)價(jià)值”，更且在于法益侵害之樣態(tài)即“行為無(wú)價(jià)值”。違法，并非是行為人相離的結(jié)果的不法，而是與行為人有關(guān)的行為的不法，是所謂“行為無(wú)價(jià)值論”或“人之違法觀”。 〔26〕反過(guò)來(lái)說(shuō)，如果以結(jié)果無(wú)價(jià)值作為違法性評(píng)價(jià)的唯一的、終極的法則的話，那么對(duì)所有法益侵害行為都要視為違法而加以禁止，但這是幾乎不可能且又無(wú)必要的。事實(shí)上，刑法只能從無(wú)盡的法益侵害行為中揀選出一部分加以禁止，這一部分就是超出“社會(huì)相當(dāng)性”的法益侵害行為。而對(duì)那些為社會(huì)存續(xù)與發(fā)展所必要，為社會(huì)常理與通念所認(rèn)可即具有“社會(huì)相當(dāng)性”的法益侵害行為，則不為刑法所禁抑?？梢?jiàn)，社會(huì)相當(dāng)性理論蘊(yùn)含了三點(diǎn)可貴的見(jiàn)識(shí)：一是社會(huì)發(fā)展的優(yōu)越性，二是法益保護(hù)的相對(duì)性，三是刑法作用的局限性。易言之，從社會(huì)存在與發(fā)展的感覺(jué)出發(fā)，刑法對(duì)法益的保護(hù)是有選擇的，刑法不可能帶給社會(huì)面面俱到的關(guān)照。筆者認(rèn)為：“社會(huì)相當(dāng)性”理論從社會(huì)功利主義的立場(chǎng)表達(dá)了刑法謙抑精神———刑法的片斷性，也就是刑法能力之有限性。刑法不可能撲滅或防范所有的法益侵害結(jié)果。如果刑法擺出“十面埋伏”之格局、祭出“四面出擊”之架勢(shì)，其結(jié)果，不僅是滯息社會(huì)之生機(jī)和活力，亦勢(shì)必是法律之暇亂和疲憊。因而，必須承認(rèn)：刑法對(duì)社會(huì)生活的介入是不完整的，干預(yù)是不全面的，刑法“絕不是法的全部，甚至也不是法的最重要部分”， 〔27〕“刑法的效力很有限，這一結(jié)論”。 〔28〕

    （二）違法阻卻機(jī)理之二：可罰違法性———刑法的補(bǔ)充性⑤

     可罰違法性理論之趣旨是：行為雖然具有實(shí)質(zhì)的違法性，但就其被害法益或行為樣態(tài)而言，程度相當(dāng)輕微，尚未滿足刑罰的對(duì)策需求即不值得動(dòng)用刑罰，因而不具有刑法上的違法性，不視為犯罪。從理論根據(jù)而言，可罰違法性理論是從違法多元化或違法相對(duì)性理論中衍生而出的。過(guò)去的違法一元論認(rèn)為：違法乃是對(duì)全體法秩序的違反，故各個(gè)法領(lǐng)域中的違法都是一義的。打個(gè)比方，“整體法秩序宛如一條風(fēng)船，民法這部分破裂了也好，刑法這部分破裂了也好，都會(huì)使整個(gè)風(fēng)船破裂”。⑥但是，違法多元論認(rèn)為：不同的法部門(mén)具有不同的目的考量，因而不同的法領(lǐng)域具有不同的違法概念，刑法上的違法當(dāng)然就異質(zhì)于民法上的違法。違法相對(duì)論實(shí)際上是柔軟了的違法一元論，認(rèn)為違法性在全體法秩序中雖應(yīng)當(dāng)作一貫性、一體性之理解，但其“發(fā)現(xiàn)形式當(dāng)中具有各種各樣的類別和輕重階段” 〔29〕，附加刑罰結(jié)果的違法性自然應(yīng)重于附加行政罰結(jié)果的違法性?？闪P違法性理論正是以刑事可罰性約制違法性，從而使刑法上的違法性在強(qiáng)度上高于而在秩序上又后于其他一切法領(lǐng)域上的違法性。筆者認(rèn)為：可罰違法性理論是從法律功利主義的立場(chǎng)上表達(dá)了刑法的謙抑精神———刑法的補(bǔ)充性，也就是刑法階位的最后性。刑罰乃和平時(shí)代國(guó)家暴力之最高形式，刑罰之實(shí)施，需要償付相當(dāng)之經(jīng)濟(jì)成本與倫理成本，代價(jià)不低，遺患不淺，實(shí)屬不得已而為之，只有在其他法律制裁力量難以奏效或顯失均衡而有代之以刑罰之必要時(shí)，才動(dòng)用刑法。正是刑罰制裁力度的最強(qiáng)性決定了刑法調(diào)控階位的最后性，即如盧梭所言：“刑法在根本上與其說(shuō)是一種特別的法律，還不如說(shuō)是其他一切法律的制裁”。 〔30〕我國(guó)刑法學(xué)者張明楷教授認(rèn)為刑法不是部門(mén)法而是保障法，只有上位概念而沒(méi)有下位概念，正是出此考慮。〔31〕

    （三）責(zé)任阻卻機(jī)理：期待可能性———刑法的寬容性③

    期待可能性之趣旨是：如果在行為當(dāng)時(shí)不可能期待行為人不為違法行為而為適法行為，則不應(yīng)對(duì)行為人加以非難，行為人即無(wú)責(zé)任，其行為不成立犯罪。從理論背景來(lái)看，期待可能性理論是作為規(guī)范責(zé)任論的核心而成長(zhǎng)起來(lái)的。傳統(tǒng)的心理責(zé)任論認(rèn)為：責(zé)任之實(shí)體乃是“心理狀態(tài)”或“心理關(guān)系”，有故意、過(guò)失即有責(zé)任。但是，規(guī)范責(zé)任論認(rèn)為，責(zé)任乃違法行為之“非難可能性”及“違反義務(wù)性”，責(zé)任之根據(jù)，在于行為者違反法之意思決定規(guī)范所要求的不得為違法行為而竟為違法行為之決意。所以，即使行為人故意或過(guò)失地實(shí)施了違法行為，但如果就當(dāng)時(shí)具體情狀而言，不可能期待行為人為適法行為的意思決定，即違法行為已成為行為人無(wú)可回避的選擇時(shí)，即不能對(duì)行為人施以責(zé)任非難。可見(jiàn)，期待可能性理論是對(duì)人作為決定的同時(shí)也是被決定的相對(duì)自由意志主體這一事實(shí)的回應(yīng)，而作為被決定的主體就決定了人有時(shí)在利己與利他之間不可能作出無(wú)私的抉擇，所以人有時(shí)不得不做侵犯他人的事情，因?yàn)椤叭瞬换蚨嗷蛏偾址杆司蜕娌幌氯ァ?。這就是人性的脆弱。期待可能性理論也正是對(duì)脆弱人性的理解和包容。正如大冢仁教授所說(shuō)的：“期待可能性正是想對(duì)在強(qiáng)有力的國(guó)家規(guī)范面前喘息不已的國(guó)民的脆弱人性傾注刑法的同情之淚的理論” 〔32〕。所以，筆者認(rèn)為：期待可能性理論是從人道主義的立場(chǎng)表達(dá)了刑法謙抑精神———刑法的寬容性。

    綜上所述，社會(huì)相當(dāng)性、可罰違法性和期待可能性理論分別彰顯了刑法的斷片性、補(bǔ)充性和寬容性，從功利主義和人道主義兩個(gè)層面上完整表達(dá)了刑法謙抑精神。

    結(jié)語(yǔ)

    筆者以為：德日刑法學(xué)犯罪論體系對(duì)刑法謙抑精神的表達(dá)主要借由以下兩個(gè)途徑：一是由雙向功能衡平配制所構(gòu)建起來(lái)的雙邊對(duì)話空間；二是由三項(xiàng)機(jī)理迭層安排所設(shè)置而成的多重過(guò)濾機(jī)制，兩者可以說(shuō)是對(duì)刑法謙抑精神的實(shí)體內(nèi)的程序關(guān)照。而從體系構(gòu)造分析，雙向功能的兼容和三項(xiàng)機(jī)理的匹配又源于該犯罪論體系的以下兩點(diǎn)卓越品格：一是動(dòng)態(tài)化，即依循人類認(rèn)識(shí)活動(dòng)的基本規(guī)律來(lái)安排犯罪論體系，使其突出認(rèn)識(shí)論之意義而非方法論之意義，使其功能定位為犯罪評(píng)價(jià)思路而非犯罪評(píng)價(jià)尺度。因而，它不僅水到渠成地揭示出定罪結(jié)論，而且抑揚(yáng)頓挫地展現(xiàn)出定罪過(guò)程。正是在這個(gè)過(guò)程中，交織著入罪與出罪的雙向機(jī)制，演繹著權(quán)利與權(quán)力的雙邊對(duì)話；二是二元化，即將事實(shí)判斷和價(jià)值判斷獨(dú)立起來(lái)，分離開(kāi)來(lái)，在事實(shí)判斷之后通過(guò)獨(dú)立的價(jià)值判斷展開(kāi)逆向思維，從而為在犯罪論體系中兼容雙向評(píng)價(jià)機(jī)制打開(kāi)了缺口，提供了契機(jī)。

    德日刑法學(xué)犯罪論體系彌歷百年之發(fā)達(dá)，如巍巍山岳，仰瞻俯察，猶“橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同”。筆者拙薄，未免牽強(qiáng)，甚或穿鑿，誠(chéng)俟大方之家批評(píng)!

【注釋】

〔1〕[英]邊沁著：《立法理論———刑法典原理》，中國(guó)人民公安大學(xué)出版社1991年版，第67頁(yè)。

〔2〕參見(jiàn)《馬克思恩格斯全集》第2卷，人民出版社1990年版，第461頁(yè)。

〔3〕日本刑法學(xué)者小暮得雄語(yǔ)。參見(jiàn)李海東主編：《日本刑事法學(xué)者》（下），法律出版社1999年版，第225頁(yè)。

〔4〕參見(jiàn)《馬克思恩格斯全集》第8卷，人民出版社1990年版，第579頁(yè)。

〔5〕刑罰絕對(duì)不是自在自為的正義，其本身也是一種惡害，這一點(diǎn)自近代以來(lái)已經(jīng)成為刑法學(xué)界不爭(zhēng)的共識(shí)?！霸诂F(xiàn)代刑事政策研究方面的一個(gè)重大成就是，最終達(dá)成了這樣一個(gè)共識(shí)：在與犯罪作斗爭(zhēng)中，刑罰既非唯一的也非最安全的措施。對(duì)刑罰的效能必須批判性進(jìn)行評(píng)估?！薄靶塘P是達(dá)到目的的工具，但是，目的觀念要求工具符合目的，并在其使用中盡可能地縮減，因?yàn)樾塘P是雙刃劍，它通過(guò)損害法益來(lái)保護(hù)法益。”[德]李斯特著：《德國(guó)刑法教科書(shū)》，徐久生譯，法律出版社2000年版，第20頁(yè)。

〔6〕關(guān)于刑法謙抑精神之實(shí)體解讀，學(xué)說(shuō)林立，筆者以為日本刑法學(xué)者平野龍一之見(jiàn)解相當(dāng)透徹完整。平野龍一認(rèn)為：刑法謙抑精神包括三個(gè)方面的含義：第一是刑法的補(bǔ)充性，即使是有關(guān)市民安全的事項(xiàng)，只有在其他手段如習(xí)慣的、道德的制裁即地域社會(huì)的非正式的控制或民事的規(guī)制不充分時(shí)，才能發(fā)動(dòng)刑法；第二是刑法的不完整性，即刑法只不過(guò)是整個(gè)社會(huì)規(guī)范體系中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而非社會(huì)規(guī)范的全部，是指刑法不介入公民生活的各個(gè)角落，刑法的調(diào)控范圍以及刑罰手段的運(yùn)用是有限的；第三是刑法的寬容性，即使市民的安全受到侵犯，其他控制手段沒(méi)有充分發(fā)揮效果，刑法也沒(méi)有必要無(wú)遺漏地處罰。參見(jiàn)李海東主編：《日本刑事法學(xué)者》（下），法律出版社1995年版，第273頁(yè)。筆者認(rèn)為：補(bǔ)充性乃指刑法調(diào)控深度而言，強(qiáng)調(diào)刑法之最后性；片斷性乃指刑法調(diào)控廣度而言，強(qiáng)調(diào)刑法之不完整性；寬容性乃指刑法調(diào)控力度而言，強(qiáng)調(diào)刑法之自由尊重性。

〔7〕參見(jiàn)陳興良著：《刑法的價(jià)值構(gòu)造》，中國(guó)人民大學(xué)出版社1999年版。

〔8〕我國(guó)有的刑法學(xué)者認(rèn)為，罪之司法謙抑即是事實(shí)上的非犯罪化，指盡管刑罰制度的正式規(guī)定沒(méi)有發(fā)生任何變化，但刑事司法制度對(duì)特定情況下特定行為（逐漸）減少其反應(yīng)活動(dòng)的現(xiàn)象。事實(shí)上非犯罪化體現(xiàn)了刑法的限制機(jī)能，同時(shí)可以使刑法在面對(duì)“情與法”的沖突時(shí)作出一種符合人性的理性選擇。另外，對(duì)于某類并不適合直接在法律上作出規(guī)定，或者在法律上非犯罪化的條件仍不成熟的行為提供一種過(guò)渡性安排的途徑。事實(shí)上的非犯罪化在我國(guó)現(xiàn)有的犯罪論體系中面臨無(wú)法解決的困境。參見(jiàn)儲(chǔ)槐植、薛美琴：“刑法謙抑”，載《云南大學(xué)學(xué)報(bào)（法學(xué)版）》2005年第3期。

〔9〕德日刑法學(xué)存在兩大基本的犯罪論體系。一是由貝林格首創(chuàng)，麥耶爾（mayer）定型的“構(gòu)成要件———違法———責(zé)任”的體系，稱為麥耶爾體系，二是由麥茨格（mezger）創(chuàng)立的“行為———不法———責(zé)任”的體系，稱為麥茨格體系。相比較而言，在德國(guó)，麥茨格體系與麥耶爾體系各有市場(chǎng)，而在日本，麥耶爾體系具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的地位。一般認(rèn)為，麥茨格體系存在下述兩大基本缺陷：其一，將“行為”要件獨(dú)立前置混淆了犯罪概念的基礎(chǔ)與犯罪成立的要件兩個(gè)問(wèn)題；其二，將“構(gòu)成要件”與“違法”一體化為“不法”則又混淆了違法性類型與一般違法性兩個(gè)問(wèn)題。相較而言，麥耶爾體系更具實(shí)踐品格，“構(gòu)成要件”、“違法”和“責(zé)任”的依序逐層檢討，全面貫徹了罪刑法定、法益保護(hù)和責(zé)任主義的近代刑法三大基本原則，避止了罪刑擅斷、主觀歸罪和客觀歸罪三大危險(xiǎn)傾向，故而被公認(rèn)為最為完美的犯罪論體系。所以，一談及德日刑法學(xué)犯罪論體系，總是以“構(gòu)成要件———違法———責(zé)任”體系為標(biāo)本。

〔10〕這里所言的“積極要件”、“積極判斷”與“入罪功能”皆系自判斷結(jié)果而非判斷過(guò)程的角度而言，下述的“消極要件”、“消極判斷”與“出罪功能”亦同。

〔11〕筆者認(rèn)為，“構(gòu)成要件———違法———責(zé)任”的犯罪論體系的發(fā)展演進(jìn)過(guò)程可以說(shuō)是“構(gòu)成要件”、“違法”和“責(zé)任”三要件關(guān)系密切化的過(guò)程，或者說(shuō)是“構(gòu)成要件”概念范疇不斷擴(kuò)張的過(guò)程。

〔12〕在構(gòu)成要件與違法關(guān)系問(wèn)題上，存在兩種基本主張。一種是以麥耶爾為代表，認(rèn)為構(gòu)成要件僅系違法性之認(rèn)識(shí)根據(jù)，即主張二元化；另一種是以麥茨格為代表，認(rèn)為構(gòu)成要件實(shí)系違法性之存在根據(jù)，即主張一元化。筆者擬稱前者為“異體論”的違法類型說(shuō)，后者為同體論的違法類型說(shuō)。但是，兩種學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)共識(shí)乃是認(rèn)同構(gòu)成要件具有違法性推定機(jī)能。

〔13〕可見(jiàn)，德日刑法學(xué)在犯罪論體系中設(shè)置“違法性”要件之終極意義并非為國(guó)家追究犯罪的正當(dāng)性提供倫理支撐或者政治根據(jù)，恰恰相反，而是為被告人提供一個(gè)罪責(zé)解放契機(jī)。我國(guó)刑法學(xué)者陳興良教授認(rèn)為德日刑法學(xué)“將違法性作為犯罪成立的一個(gè)要件，是降低了違法性在刑法體系中的地位”，他認(rèn)為違法性“不應(yīng)作為犯罪構(gòu)成的一個(gè)要件，而應(yīng)作為犯罪的一個(gè)基本特征?！保▍⒁?jiàn)陳興良：“社會(huì)危害性理論———一個(gè)反思性檢討”，載《法制與社會(huì)發(fā)展》2000年第3期）筆者對(duì)此見(jiàn)解未敢茍同。其一，德日刑法學(xué)上之“違法性”與我國(guó)刑法學(xué)中之“刑事違法性”名同實(shí)異，我國(guó)刑法學(xué)中作為犯罪基本特征的“刑事違法性”實(shí)質(zhì)上乃是“形式違法性”，與德日刑法學(xué)犯罪論體系中的“構(gòu)成要件符合性”要件倒是性味相近，皆屬對(duì)犯罪的規(guī)范實(shí)證主義解讀，而德日刑法學(xué)犯罪論體系中的“違法性”要件可以實(shí)質(zhì)化地轉(zhuǎn)述為“法益侵害性”，與我國(guó)刑法學(xué)中作為犯罪基本特征且為本質(zhì)特征的“社會(huì)危害性”倒是風(fēng)格相仿；其二，反觀我國(guó)刑法學(xué)上的“刑事違法性”概念，雖被榮升為犯罪基本特征之地位而具有統(tǒng)率犯罪構(gòu)成體系之意義（所謂犯罪構(gòu)成即為刑事違法性之構(gòu)成），但因“社會(huì)危害性”實(shí)質(zhì)特征之前置，使之淪落為一個(gè)法律形式主義的概念，成了名副其實(shí)的“形式違法性”，如同沒(méi)有靈與肉的軀殼，實(shí)際上已被淘空。所以，迥異于德日刑法學(xué)上違法性理論蔚為壯觀的局面，我國(guó)刑法學(xué)中的刑事違法性概念就其內(nèi)部倫理資源而言相當(dāng)貧瘠。其三，更為實(shí)質(zhì)的問(wèn)題是，德日刑法學(xué)上的“違法性”理論就其價(jià)值寄托而言，是為了將nullum crem en，nulla poena sine iniuria（沒(méi)有法益侵害就沒(méi)有犯罪）這一近代刑法基本信條忠誠(chéng)地貫徹到犯罪論體系中去，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)國(guó)家刑罰權(quán)的理性約束，而我國(guó)刑法學(xué)上與其具有技術(shù)雷同性的“社會(huì)危害性”理論則恰恰相反，往往成為在刑事司法領(lǐng)域進(jìn)行泛道德主義解釋和泛政治主義解釋的絕佳注腳。故而，筆者認(rèn)為，在舊刑法時(shí)期，社會(huì)危害性理論乃是刑事類推制度的共犯。

〔14〕日本刑法學(xué)家們普遍認(rèn)為：“符合構(gòu)成要件的行為原則上就具有違法性和有責(zé)性，只要不存在例外的排除違法事由和排除責(zé)任事由就構(gòu)成犯罪，違法性和有責(zé)性都是通過(guò)確認(rèn)是否存在違法排除事由和責(zé)任排除事由的消極方法來(lái)確認(rèn)。（[日]大谷實(shí)著：《刑法總論》，黎宏譯，法律出版社2003年版，第71頁(yè)）?！皹?gòu)成要件與違法性、有責(zé)性就相當(dāng)于‘構(gòu)成犯罪的事實(shí)’與‘阻卻犯罪成立的事由’?！保ㄈ毡拘谭▽W(xué)者平野龍一語(yǔ)。轉(zhuǎn)引自張明楷著：《刑法學(xué)教學(xué)參考書(shū)》，法律出版社1999年版，第98頁(yè)。）“犯罪成立的基本事實(shí)原則上成為證明的對(duì)象，而阻卻事由作為例外事實(shí)予以考慮，也就是說(shuō)，犯罪論體系是根據(jù)原則———例外的關(guān)系來(lái)構(gòu)筑的?！保╗日]野村稔著：《刑法總論》，全理其、何力譯，法律出版社2001年版，第90頁(yè)。）

〔15〕日本刑法學(xué)家小野清一郎認(rèn)為，對(duì)于構(gòu)成犯罪的事實(shí)即符合構(gòu)成要件的事實(shí)，檢控方負(fù)有舉證責(zé)任；對(duì)于構(gòu)成法律上妨礙成立犯罪理由的事實(shí)，即違法和責(zé)任阻卻事由，由被告方負(fù)舉證責(zé)任（參見(jiàn)[日]小野清一郎著：《犯罪構(gòu)成要件的理論》，中國(guó)人民公安大學(xué)出版社1991年版，第140-147頁(yè)）?？梢?jiàn)，德日刑法學(xué)犯罪論體系與刑事訴訟舉證責(zé)任分配機(jī)制形成巧妙對(duì)接，具有鮮明的訴訟實(shí)證主義風(fēng)格。

〔16〕關(guān)于構(gòu)成要件解釋判斷的基準(zhǔn)與方法,存在形式構(gòu)成要件論與實(shí)質(zhì)構(gòu)成要件論之對(duì)立。根據(jù)對(duì)罪刑法定主義的原教旨理解,追求構(gòu)成要件形式解釋無(wú)疑是適當(dāng)?shù)?作為犯罪認(rèn)定先決環(huán)節(jié)之構(gòu)成要件該當(dāng)性的判斷應(yīng)當(dāng)只是感性認(rèn)識(shí)活動(dòng),而不應(yīng)介入理性價(jià)值分析的成分,唯其如此,始能排除法官在定罪判斷伊始即陷入情感操作之泥沼。但是,自罪刑法定主義的發(fā)展形態(tài)來(lái)看,采納實(shí)質(zhì)構(gòu)成要件論是必然的,因?yàn)閷?duì)構(gòu)成要件僅作形式解釋并不切合實(shí)際,至少其中開(kāi)放構(gòu)成要件和規(guī)范構(gòu)成要件要素之解釋必須聯(lián)系法律、 政策、 倫理即科技知識(shí)作出判斷。

〔17〕[意 ]貝卡利亞著:《論犯罪與刑罰》 ,董風(fēng)譯,中國(guó)大百科全書(shū)出版社 1993年版,第 12 - 13頁(yè)。

〔18〕[德 ]李斯特著:《德國(guó)刑法教科書(shū)》 ,徐久生譯,法律出版社 2000年版,第 211頁(yè)。

〔19〕[日 ]小野清一郎著:《犯罪構(gòu)成要件的理論》 ,王泰譯,中國(guó)人民公安大學(xué)出版社年 1991年版,第 19頁(yè)。

〔20〕同注〔19〕。

〔21〕另一種解釋是:違法阻卻事由系由容許規(guī)范所設(shè)立,而刑法規(guī)范到底是禁止規(guī)范,而違法阻卻事由在刑法上的明文規(guī)定畢竟屬于例外和典型之少數(shù),更多的應(yīng)該是從刑法之外的其他法規(guī)范乃至法理中加以尋求。

〔22〕同注〔18〕,第 213頁(yè)。

〔23〕[德 ]耶賽克、 魏根特著:《德國(guó)刑法教科書(shū)》 ,徐久生譯,法律出版社 2001年版,第 393、 255頁(yè)。

〔24〕德國(guó)刑法學(xué)者戈登斯密特 (goldschmidt)語(yǔ)。轉(zhuǎn)引自黃丁全:“ 論刑事責(zé)任中的危機(jī)理論— — — 期待可能性理論” ,載陳興良主編:《刑事法評(píng)論》第四卷,中國(guó)政法大學(xué)出版社 1999年版,第 213頁(yè)。

〔25〕[日 ]木村龜二主編:《刑法學(xué)詞典》 ,顧肖榮等譯,上海翻譯出版公司 1991年版,第 292頁(yè)。

〔26〕在英美刑事司法實(shí)踐中,也存在犯罪阻卻事由超法規(guī)開(kāi)放性判斷的問(wèn)題。我國(guó)刑法學(xué)者儲(chǔ)槐植教授總結(jié)出英美刑法雙層次的犯罪構(gòu)成結(jié)構(gòu)模式,并得到我國(guó)刑法學(xué)界的普遍認(rèn)同。筆者認(rèn)為,實(shí)際上英美刑法學(xué)上并不存在所謂犯罪構(gòu)成結(jié)構(gòu)模式,只能說(shuō)是藉由刑事證據(jù)規(guī)則的構(gòu)建所形成的犯罪判斷的思維作業(yè)模式。在其中,合法辯護(hù)事由不限于制定法的明文規(guī)定,亦允許法官為了實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義或者個(gè)案正義而通過(guò)判例創(chuàng)造新的合法免責(zé)事由以解決合法與合理的沖突問(wèn)題。未知可否作如是論:英美法系和大陸法系刑法在犯罪阻卻事由超法規(guī)開(kāi)放式判斷問(wèn)題上的共識(shí),恰恰體現(xiàn)了人類刑事法治文明的核心價(jià)值要素— — —刑法謙抑。

〔27〕邱興隆著:《刑罰理性導(dǎo)論》 ,中國(guó)政法大學(xué)出版社 1999年版,第 5頁(yè)。

〔28〕根據(jù)我國(guó)刑法學(xué)者唐稷堯博士的見(jiàn)解，大陸法系犯罪論體系功能與價(jià)值實(shí)現(xiàn)路徑有二，即“原則—例外”的模式和“規(guī)范———超規(guī)范”的機(jī)制。（參見(jiàn)唐稷堯：“犯罪論體系：價(jià)值、功能與實(shí)現(xiàn)途徑辨析”，載《現(xiàn)代法學(xué)》2007年第4期。）筆者認(rèn)為，這種理解頗有洞察力，事實(shí)上這也是大陸法系和英美法系共通的犯罪判斷思維模式。

〔29〕關(guān)于社會(huì)相當(dāng)性理論的體系內(nèi)定位，德日刑法學(xué)界存在兩種對(duì)立主張。一種認(rèn)為應(yīng)作為違法阻卻解釋原理，另一種認(rèn)為應(yīng)作為構(gòu)成要件該當(dāng)性阻卻解釋原理。韋爾茲爾本人先后持上述兩種主張。通說(shuō)認(rèn)為，若果將社會(huì)相當(dāng)性評(píng)價(jià)滲入構(gòu)成要件判斷之中，勢(shì)必會(huì)使構(gòu)成要件判斷倫理化，有礙于構(gòu)成要件保障機(jī)能之發(fā)揮，故應(yīng)將社會(huì)相當(dāng)性理論作為違法阻卻解釋原理始為恰當(dāng)。

〔30〕[美]龐德著：《通過(guò)法律的社會(huì)控制・法律的任務(wù)》，商務(wù)印書(shū)館1984年版，第84頁(yè)。

法治精神的意義范文第2篇

【關(guān)鍵詞】第一頸神經(jīng)根異常；頸椎源性疾病；手法治療；牽引；旋轉(zhuǎn)；提托

自2013年以來(lái)，我院特色治療科根據(jù)前輩的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合臨床解剖學(xué)，充分發(fā)揮維醫(yī)在手法治療頸椎病方面的優(yōu)勢(shì)，以手法治療為主 ，綜合治療因第一頸神經(jīng)根異常引起相關(guān)疾病，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)觀察如下。

1、臨床資料

本組病例157例，其中男75例，女81例；年齡40～50歲120例，50～60歲37例，平均52歲；病程半年以內(nèi)96例，1～2年30例，2年以上31例。臨床表現(xiàn)為頸痛、上肢麻木、疼痛，頭痛、頭暈，高血壓，健忘、倦怠、焦躁、耳鳴、心悸、失眠、呼吸不暢，少數(shù)伴有半側(cè)肢體麻木。體征有頸部活動(dòng)受限，頸部一側(cè)或兩側(cè)肌肉緊張，并有壓痛、肢體感覺(jué)異常，腱反射異常，椎間孔壓縮試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。X線片及CT檢查：頸椎曲度異常127例，椎間隙變窄30例，骨質(zhì)增生145例，椎管狹窄26例，椎間盤(pán)突出136例。

2、治療方法

患者仰臥，矯正床的頭部降低，將患者的頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，頸椎疼痛的患側(cè)在上。矯正這站于患者頭部附近，面對(duì)患者成直角，兩腿分開(kāi)成八字形站立。右手的中指先確定出寰椎的位置后，以豆?fàn)罟墙佑|住，手指頭朝向頭頂?shù)姆较?。豆?fàn)罟峭崎_(kāi)寰椎附近的軟組織，將左右往下巴方向旋轉(zhuǎn)，食指置于下嘴唇邊緣，其余四指頭并攏貼住，無(wú)名指在下顎的下方，手肘伸直，并靠近身體。右手將患者的頭向頭頂?shù)姆较驙恳?，左手同時(shí)在患者吐氣將盡時(shí)，從豆?fàn)罟撬查g發(fā)力，完成矯正，發(fā)力的方向是由左向右。治療注意事項(xiàng)：必須要舒緩患部附近的軟組織。如有以下情形者，忌用此法： a、頭不能90°旋轉(zhuǎn)者。b、頸椎嚴(yán)重變形者。c、骨質(zhì)疏松患者。

3 療效分析

療效標(biāo)準(zhǔn)：愈：臨床癥狀全部消失，恢復(fù)正常工作或生活；顯：臨床癥狀基本消失，偶有頸部不適或頭部、肢體輕微癥狀，但很快可消失；可：癥狀部分改善，仍需進(jìn)行治療； 差：治療后癥狀無(wú)明顯改善。

3.2 治療結(jié)果：本組157例病人，愈98例，占62.4%；顯40例，占25.4%；可10例，占6.3%；差9例，占5.7%。總有效率為94.2%。

4 討 論

頸椎病是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎 動(dòng)、靜力學(xué)平衡的失穩(wěn)定為頸椎病中的重要環(huán)節(jié)，正常人體的頸椎穩(wěn)定性有兩大部分來(lái)維持 。①內(nèi)源性穩(wěn)定，包括椎體、附件、椎間盤(pán)和相連韌帶結(jié)構(gòu)；②外源性穩(wěn)定，主要是指頸項(xiàng) 部肌肉的調(diào)節(jié)控制。它是脊柱運(yùn)動(dòng)的原始動(dòng)力，其中任何環(huán)節(jié)遭受破壞，都可直接引起或誘發(fā)頸椎正常的生物力學(xué)平衡的喪失。頸椎病的臨床癥狀復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，保守治療成為其最基本的治療方法，而手法復(fù)位治療頸椎病的關(guān)鍵就在于糾正脊柱頸椎段的失穩(wěn)，牽引能緩 沖椎間盤(pán)組織向周邊的外突力，有利于已外突的纖維環(huán)組織復(fù)位，牽開(kāi)被嵌頓的小關(guān)節(jié)囊，調(diào)整小關(guān)節(jié)錯(cuò)位和椎體滑脫，改善頸椎的靜力平衡系統(tǒng)，同時(shí)又可解除頸部肌肉痙攣，伸張 被扭曲的椎動(dòng)脈，緊張后縱韌帶，有助于移位的椎間盤(pán)推返復(fù)位，對(duì)神經(jīng)根起到減壓作用。但手法治療頸椎病是眾多非手術(shù)治療中的一種，有一定的適應(yīng)癥和局限性，施術(shù)者應(yīng)當(dāng)熟悉 頸椎的生理、病理過(guò)程，對(duì)病人的體征、癥狀、X線改變等綜合分析。理筋手法要輕柔，要使患者的頸項(xiàng)部肌肉和心理方面徹底放松，術(shù)中不可一味追求響聲而旋轉(zhuǎn)過(guò)度，復(fù)位一定要在牽引狀態(tài)下進(jìn)行，以提高療效，減少負(fù)效應(yīng)。凡病人有頸項(xiàng)強(qiáng)直或椎動(dòng)脈供血不足的癥狀時(shí)，最好避免旋轉(zhuǎn)復(fù)位。如在手法中出現(xiàn)惡心、嘔吐、視覺(jué)障礙或眩暈癥狀，應(yīng)立即終止手法。

【參考文獻(xiàn)】

法治精神的意義范文第3篇

關(guān)鍵詞內(nèi)隱記憶，知覺(jué)啟動(dòng)，神經(jīng)機(jī)制。

分類號(hào)B841.1

1前言

記憶是人類大腦最基本也是最重要的高級(jí)神經(jīng)功能之一。認(rèn)知心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)各自從不同的角度對(duì)其進(jìn)行了長(zhǎng)期的研究，焦點(diǎn)主要集中在對(duì)記憶的腦機(jī)制的研究上，即大腦是如何進(jìn)行記憶的，是整個(gè)大腦都參加了記憶過(guò)程，還是存在一些與記憶有關(guān)的腦區(qū)？

20世紀(jì)著名的神經(jīng)心理學(xué)家Lashley提出了“同等能力原則”[1]，認(rèn)為腦內(nèi)不存在記憶相關(guān)的特殊結(jié)構(gòu)，對(duì)記憶的儲(chǔ)存來(lái)說(shuō)皮層的各個(gè)部分是同等重要的。記憶痕跡是彌漫存在于腦內(nèi)的，皮層作為一個(gè)整體行使功能，并遵守質(zhì)量定律，即記憶功能的受損程度取決于腦損害范圍的影響，而不是受損害位置的影響。該理論統(tǒng)治了神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域近半個(gè)世紀(jì)。

1957年，Scoville報(bào)道了一例因治療癲癇而實(shí)施雙內(nèi)側(cè)顳葉切除手術(shù)的患者HM，手術(shù)后HM的癲癇癥狀得到良好控制，但卻導(dǎo)致遺忘癥，造成嚴(yán)重的近期記憶喪失，即不能學(xué)習(xí)新知識(shí)，如他不知道自己現(xiàn)在身在何處，不知道他遇到的人的名字[2]。Scoville和Milner這樣描述他：“不停的忘記每天生活中發(fā)生的事，遺忘的速度和發(fā)生的速度一樣快。”至此，神經(jīng)科學(xué)家們開(kāi)始相信不同的腦部結(jié)構(gòu)在記憶中扮演著不同的角色。內(nèi)側(cè)顳葉在記憶中的作用得到許多臨床和心理學(xué)實(shí)驗(yàn)的證實(shí)[3]。

20世紀(jì)60年代末、70年代初，英國(guó)研究人員Warrington和Weiskrantz采用殘圖識(shí)別測(cè)驗(yàn)以及部分線索測(cè)驗(yàn)[4]，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重遺忘癥患者完成傳統(tǒng)的再認(rèn)和回憶任務(wù)存在障礙，但殘圖識(shí)別測(cè)驗(yàn)和部分線索測(cè)驗(yàn)的成績(jī)卻與正常人相近。隨后，心理學(xué)家在許多條件下，使用不同的材料和方法，以正常人為被試，進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，均發(fā)現(xiàn)了這種記憶現(xiàn)象的存在。它反映了一種自動(dòng)的、不需要意識(shí)參與的記憶。這種記憶的特點(diǎn)是：人們并沒(méi)有覺(jué)察到自己擁有這種記憶，也沒(méi)有下意識(shí)地提取這種記憶，但它卻在特定任務(wù)的操作中表現(xiàn)出來(lái)。心理學(xué)家Graf和Schacter，他們將這類記憶稱為內(nèi)隱記憶（implicit memory），而把傳統(tǒng)的、需要有意識(shí)回憶的記憶統(tǒng)稱為外顯記憶（explicit memory）。遺忘癥患者表現(xiàn)出外顯記憶受損而內(nèi)隱記憶保存，外顯記憶和內(nèi)隱記憶發(fā)生分離。

關(guān)于外顯記憶和內(nèi)隱記憶的神經(jīng)機(jī)制，以往的研究認(rèn)為，內(nèi)側(cè)顳葉/間腦組織，包括海馬及其鄰近組織（旁海馬、內(nèi)嗅區(qū)、副嗅區(qū)）與外顯記憶關(guān)系密切[3]，而新皮質(zhì)與內(nèi)隱記憶關(guān)系密切[5～7]。對(duì)內(nèi)隱記憶的神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行研究，將有助于我們加深對(duì)記憶本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，為人類最終揭開(kāi)記憶之謎開(kāi)辟一條新的道路。

在內(nèi)隱記憶研究中常采用啟動(dòng)效應(yīng)的研究范式。啟動(dòng)效應(yīng)是指由于某一刺激（詞或圖片）的先前呈現(xiàn)而導(dǎo)致隨后對(duì)該刺激或相關(guān)刺激進(jìn)行加工的易化。啟動(dòng)效應(yīng)可分為兩種類型，知覺(jué)啟動(dòng)和語(yǔ)義啟動(dòng)。知覺(jué)啟動(dòng)主要反映對(duì)刺激形式的優(yōu)先加工，語(yǔ)義啟動(dòng)主要反映對(duì)刺激意義的優(yōu)先加工。知覺(jué)啟動(dòng)常用測(cè)驗(yàn)包括：閾下呈現(xiàn)的單詞識(shí)別、詞干補(bǔ)筆、殘?jiān)~補(bǔ)全和圖片命名等。許多研究表明，知覺(jué)啟動(dòng)和語(yǔ)義啟動(dòng)具有不同的腦機(jī)制。

2知覺(jué)啟動(dòng)效應(yīng)的神經(jīng)機(jī)制

在國(guó)內(nèi)外有關(guān)啟動(dòng)效應(yīng)的研究中，最初的研究多采用神經(jīng)心理學(xué)的方法，被試主要是腦損傷患者，研究結(jié)果表明，啟動(dòng)是由新皮質(zhì)所調(diào)節(jié)，其中，知覺(jué)啟動(dòng)是由通道特定的區(qū)域所調(diào)節(jié)，而語(yǔ)義啟動(dòng)是由非通道的語(yǔ)言區(qū)域所調(diào)節(jié)。該結(jié)論的證據(jù)之一是，阿爾采默氏病患者在視覺(jué)任務(wù)中顯示出完整的知覺(jué)啟動(dòng)，而語(yǔ)義啟動(dòng)卻嚴(yán)重受損，如類別范例產(chǎn)生（category-exemplar generation）[8～10]所顯示的那樣。與此相應(yīng)的病理解剖結(jié)構(gòu)是病人的額葉、頂葉和顳葉皮層遭到嚴(yán)重破壞，卻很少傷及枕葉。由此認(rèn)為知覺(jué)啟動(dòng)所依賴的腦區(qū)位于枕葉，而語(yǔ)義啟動(dòng)依賴的腦區(qū)位于枕葉之外的額、顳、頂葉。

在一例雙側(cè)枕葉受損病人（LH）和一例雙內(nèi)側(cè)顳葉受損病人（HM）間出現(xiàn)了知覺(jué)啟動(dòng)和外顯記憶的雙分離現(xiàn)象，HM外顯記憶受損（主要表現(xiàn)在近期記憶的受損），知覺(jué)啟動(dòng)正常；而LH知覺(jué)啟動(dòng)受損，外顯記憶正常[7]。Fleischman也報(bào)道了一例右側(cè)枕葉切除的病人，其外顯記憶正常，而知覺(jué)辨認(rèn)等內(nèi)隱記憶測(cè)驗(yàn)成績(jī)降低[11]。提示枕葉視皮質(zhì)參與了視知覺(jué)啟動(dòng)，并且和內(nèi)側(cè)顳葉―間腦系統(tǒng)、中介語(yǔ)義啟動(dòng)的額、顳、頂區(qū)相分離。

無(wú)損傷性腦成像技術(shù)的應(yīng)用為啟動(dòng)效應(yīng)神經(jīng)機(jī)制的研究開(kāi)辟了一條新路，成為啟動(dòng)效應(yīng)神經(jīng)機(jī)制研究的第二種方法。

1992年，Squire等采用PET技術(shù)，第一個(gè)對(duì)知覺(jué)啟動(dòng)的神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行研究[12]，該研究設(shè)置了兩種間接測(cè)驗(yàn)條件，一種是基線條件下，一種是啟動(dòng)條件下，被試用首先進(jìn)入意識(shí)的詞完成字母的詞干補(bǔ)筆，兩種條件的唯一不同是，在啟動(dòng)條件下，一半的詞干必須使用先前學(xué)過(guò)的單詞完成。PET結(jié)果顯示，右側(cè)枕葉皮層的血液流量在兩種條件下有很大不同，在啟動(dòng)條件下的血流量比在基線條件下減少。1995年，Buckner等的實(shí)驗(yàn)[13]得到相似的結(jié)果，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，這種血流的減少具有雙側(cè)性，并且血流減少的部位不僅僅局限在枕葉，而延伸到了后部顳葉皮層。Buckner把這種枕顳部血流的減少歸因于“更有效的”知覺(jué)加工過(guò)程。它增加了使用學(xué)過(guò)單詞補(bǔ)筆的可能性，并且減少了完成詞干補(bǔ)筆的時(shí)間。Buckner沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)顳葉系統(tǒng)的變化，推測(cè)內(nèi)側(cè)顳葉系統(tǒng)在知覺(jué)啟動(dòng)中不起作用。

PET技術(shù)在視知覺(jué)啟動(dòng)中發(fā)現(xiàn)枕葉、枕顳區(qū)皮層血流減少，這些區(qū)域都局限在視覺(jué)加工通路內(nèi)，包括外紋狀皮層、Brodman19區(qū)（BA19），但精確的位置用PET技術(shù)很難確定。

在對(duì)正常成人的知覺(jué)啟動(dòng)的功能性腦成像（fMRI）研究中也發(fā)現(xiàn)了多個(gè)皮層區(qū)域的活動(dòng)減少與知覺(jué)啟動(dòng)相關(guān)，如視區(qū)，包括外紋狀枕葉皮層[13～16]、后梭狀回區(qū)[13,14]，這與PET研究結(jié)果相似。但也有結(jié)果顯示，這種活動(dòng)的減少也常常再向前延伸至顳下回皮層的前部區(qū)域[13,14,17]和向內(nèi)延伸至島葉皮層[18,19]。還有研究結(jié)果表明，視覺(jué)詞干補(bǔ)筆任務(wù)中的知覺(jué)啟動(dòng)與雙側(cè)枕顳區(qū)的活動(dòng)降低有關(guān)[20,21]。

對(duì)腦損傷患者知覺(jué)啟動(dòng)研究的腦成像研究的結(jié)果，多顯示后枕顳區(qū)是知覺(jué)啟動(dòng)成功所必須，后部腦區(qū)損傷的病人知覺(jué)啟動(dòng)效應(yīng)消失[7,22,23]。而前顳葉（雙側(cè)或單側(cè)）損傷的患者卻保持完整的知覺(jué)啟動(dòng)[24～26]。

近年來(lái)的研究出現(xiàn)了與此不一致的結(jié)果，Buckner采用詞匯辨認(rèn)測(cè)驗(yàn)，對(duì)12名正常人進(jìn)行知覺(jué)啟動(dòng)的fMRI研究[27]，發(fā)現(xiàn)被試在對(duì)舊詞的知覺(jué)啟動(dòng)過(guò)程中，額葉的活動(dòng)降低，提示額葉可能也參與了知覺(jué)啟動(dòng)的過(guò)程。同時(shí)，該研究也提示大腦半球效應(yīng)的存在，左額、顳葉區(qū)域在與詞的加工相關(guān)的過(guò)程中活動(dòng)減少；而右額、枕顳區(qū)在非詞的加工過(guò)程中活動(dòng)減少。

Yang采用快速詞命名實(shí)驗(yàn)，對(duì)11例內(nèi)側(cè)顳葉損傷患者的測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯示[28]，內(nèi)側(cè)顳葉在一些形式的知覺(jué)啟動(dòng)中起重要作用。這些形式的知覺(jué)啟動(dòng)主要包括，當(dāng)實(shí)驗(yàn)任務(wù)不要求被試在項(xiàng)目及其特性間形成聯(lián)系或項(xiàng)目與特征間的聯(lián)系形成較為容易的知覺(jué)啟動(dòng)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者采用腦成像技術(shù)（fMRI）對(duì)腦損傷患者進(jìn)行精確的腦定位，用神經(jīng)心理學(xué)的研究方法，對(duì)其損傷部位內(nèi)隱記憶的腦機(jī)制進(jìn)行了有益的探索。王常生對(duì)一例單純基底神經(jīng)節(jié)損傷的患者進(jìn)行的個(gè)案研究顯示[29]，基底神經(jīng)節(jié)損傷的患者其知覺(jué)啟動(dòng)效應(yīng)障礙而語(yǔ)義啟動(dòng)效應(yīng)正常，提示基底神經(jīng)節(jié)可能參與了知覺(jué)啟動(dòng)效應(yīng)的調(diào)節(jié)，而與語(yǔ)義啟動(dòng)無(wú)關(guān)。楊炯炯對(duì)前額葉損傷患者的研究結(jié)果顯示[30]，前額葉在知覺(jué)啟動(dòng)中起重要作用。

由此可見(jiàn)，知覺(jué)啟動(dòng)的神經(jīng)機(jī)制研究已突破了幾年以前的模式――知覺(jué)啟動(dòng)所依賴的腦區(qū)位于枕葉，并且和內(nèi)側(cè)顳葉―間腦系統(tǒng)、中介語(yǔ)義啟動(dòng)的額、顳、頂區(qū)相分離。目前的研究表明，知覺(jué)啟動(dòng)不僅依賴于枕葉，而且與額葉、顳葉、基底核均存在相關(guān)關(guān)系且存在半球效應(yīng)。

3目前存在的問(wèn)題及解決途徑

功能性腦成像依其無(wú)損傷和高空間分辨率等優(yōu)勢(shì)，在腦的神經(jīng)機(jī)制研究中發(fā)揮作用，但該技術(shù)也存在不足。采用fMRI技術(shù)對(duì)啟動(dòng)效應(yīng)的腦機(jī)制進(jìn)行研究時(shí)，常用的實(shí)驗(yàn)程序是，給被試一個(gè)任務(wù)，在其操作過(guò)程中用fMRI觀察其腦部一定部位的變化（活動(dòng)增加或減弱）。問(wèn)題是這種部位的變化既有與完成該任務(wù)的認(rèn)知操作相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，也包含了與完成該任務(wù)無(wú)關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。這給結(jié)果的解釋帶來(lái)不便。因此，Price認(rèn)為，正常被試的腦成像研究，不能確定特定區(qū)域的腦功能[31]。

縱觀內(nèi)隱記憶的研究歷史，有三個(gè)問(wèn)題一直困擾著諸多的研究者，也是造成諸多研究結(jié)果不一致的原因。一是被試的“純凈”問(wèn)題，二是方法的“純凈”問(wèn)題。三是實(shí)驗(yàn)材料的“純凈”問(wèn)題。

得益于無(wú)損傷磁共振腦成像技術(shù)的應(yīng)用，被試的腦定位問(wèn)題得以解決。但是由于臨床病例研究的特點(diǎn)，單純腦區(qū)損傷的病例極其少見(jiàn)，目前的研究病例多以某一腦區(qū)損傷為主，同時(shí)伴有其他腦區(qū)的損傷，這為研究結(jié)果的分析帶來(lái)不便。同時(shí)由于大腦代償機(jī)制的存在，腦損傷的時(shí)間也是造成被試不純凈的原因，這在以往的研究中幾乎無(wú)人考慮。因此，腦區(qū)損傷的局灶性和腦區(qū)損傷的時(shí)間性將是今后腦損傷研究中被試因素中需要控制的兩個(gè)因素。

許多實(shí)驗(yàn)研究成果的取得，得益于實(shí)驗(yàn)方法的改進(jìn)，1991年，Jacoby提出的加工分離程序（process dissociation procedure，PDP），是對(duì)內(nèi)隱記憶研究方法的一次革新，它成功地使得意識(shí)性提取和無(wú)意識(shí)性提取在一個(gè)簡(jiǎn)單的記憶任務(wù)中分離，解決了任務(wù)分離測(cè)驗(yàn)中直接測(cè)驗(yàn)和間接測(cè)驗(yàn)之間存在的內(nèi)隱與外顯記憶的相互“污染”問(wèn)題。1995年，Buchner等人針對(duì)加工分離程序中意識(shí)性提取和無(wú)意識(shí)性提取中反應(yīng)偏向的作用，對(duì)加工分離程序加以修正，提出了擴(kuò)展模型（extended model）。1997年，Gruppuso等人又對(duì)加工分離程序提出簡(jiǎn)化操作方案[32]，采用一個(gè)測(cè)驗(yàn)同時(shí)完成包含作業(yè)和排除作業(yè)，大大簡(jiǎn)化了測(cè)驗(yàn)程序。

盡管近30年來(lái)內(nèi)隱記憶的研究取得了很大的進(jìn)展，但其腦機(jī)制的研究相對(duì)較少，許多問(wèn)題需進(jìn)一步研究。采用腦成像技術(shù)對(duì)損傷部位進(jìn)行精確定位，借助于實(shí)驗(yàn)心理學(xué)完善的實(shí)驗(yàn)程序，對(duì)腦損傷患者的認(rèn)知、神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行研究，將是未來(lái)認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)的發(fā)展方向。

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法治精神的意義范文第4篇

“知情同意”的意義

按照《條例》精神，精神疾病患者或者其監(jiān)護(hù)人有權(quán)了解病情、診斷結(jié)論、治療方案及其可能產(chǎn)生的后果，這是指知情的主要內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，還要作出同意的表示，同意一般是口頭形式的，特殊情況還需作出書(shū)面的同意表示。

“知情同意”，雖然僅僅4個(gè)字，但卻充分體現(xiàn)了保障精神疾病患者的利益。過(guò)去，對(duì)疾病的診斷和治療都認(rèn)為屬于醫(yī)生的事，按醫(yī)生的意見(jiàn)行事，患者和家屬并不敢過(guò)問(wèn)，尤其對(duì)精神疾病患者存在偏見(jiàn)，錯(cuò)誤認(rèn)為即使多說(shuō)了也無(wú)濟(jì)于事?，F(xiàn)在的情況不同了，患者或家屬有權(quán)了解，而且有權(quán)決定同意與否。

“知情同意”的主體

很多嚴(yán)重的精神疾病患者發(fā)病時(shí)否認(rèn)自己有病，斷然拒絕接受任何治療，對(duì)于這樣的患者，醫(yī)生即使耐心解釋也是徒勞的，這時(shí)就要涉及監(jiān)護(hù)人問(wèn)題。在司法精神病學(xué)的意義上說(shuō)，處于發(fā)病期間的嚴(yán)重精神疾病患者如果經(jīng)鑒定，認(rèn)為屬于無(wú)行為能力人或限制行為能力人，其民事活動(dòng)由監(jiān)護(hù)人。在日常的醫(yī)療活動(dòng)中，不可能對(duì)每個(gè)精神疾病患者都經(jīng)過(guò)司法精神病鑒定。以患者有無(wú)自知力作為判別的標(biāo)準(zhǔn)，患者存在自知力的，由患者自行決定知情同意；如果患者自知力不完全或喪失自知力的，由監(jiān)護(hù)人決定知情同意。

“知情同意”的具體實(shí)施

知情同意根據(jù)內(nèi)容有的可以采取口頭形式，有的則需采取書(shū)面形式。屬于后者的如要求患者參與醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研或者接受新藥、新的治療方法的臨床試用、施行精神外科手術(shù)，需要對(duì)患者進(jìn)行錄音、攝影或者播放與精神疾病患者有關(guān)的視、聽(tīng)資料等。

知情同意是一項(xiàng)具有法律特性的醫(yī)療程序，又是一項(xiàng)新的工作，實(shí)踐中必然有個(gè)逐步熟悉的過(guò)程。

醫(yī)方怎樣做好“知情同意”？

1 必須實(shí)事求是。診斷一時(shí)難以明確的，也要如實(shí)說(shuō)明有幾種診斷考慮可能，困難在什么地方，進(jìn)一步明確診斷的計(jì)劃和打算，希望家屬如何配合等。在說(shuō)明診斷時(shí)，要考慮患者或家屬的可接受程度。既要實(shí)事求是，又要注意保護(hù)性醫(yī)療。

2 說(shuō)明治療方案時(shí)要談出自己的見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)，并征求患者或家屬意見(jiàn)。了解患者過(guò)去的治療經(jīng)歷十分重要，如用過(guò)哪些藥？劑量和療程如何？有什么效果及副作用？了解這些資料有助于今后的治療決策。在了解過(guò)去的基礎(chǔ)上，說(shuō)明今后打算選用什么藥物、藥物的特性、可能的效果、可能發(fā)生的藥物副作用、當(dāng)副作用發(fā)生時(shí)如何去處理（如減少劑量、同服可解除副作用的藥）、劑量如何遞減等。尤其是門(mén)診患者，醫(yī)生不可能天天看到患者，主要還是由患者或家屬去進(jìn)行觀察及調(diào)整藥物，因此門(mén)診醫(yī)生必須對(duì)以上問(wèn)題交代得一清二楚。

為了不讓家屬搞錯(cuò)，我個(gè)人經(jīng)常給家屬另外編一個(gè)用藥清單，注明服用哪幾種藥，劑量多少、服用次數(shù)、分配及劑量的增加方法，再指導(dǎo)當(dāng)出現(xiàn)什么副作用時(shí)，宜加用“解反應(yīng)藥”。為了說(shuō)明以上細(xì)節(jié)，醫(yī)生了解每種藥物的說(shuō)明書(shū)是必要的，不要出現(xiàn)與說(shuō)明書(shū)矛盾的解釋。有時(shí)患者或家屬會(huì)細(xì)讀說(shuō)明書(shū)后問(wèn)醫(yī)生許多問(wèn)題，醫(yī)生此時(shí)需要耐心解釋。

3 估計(jì)預(yù)后時(shí)要科學(xué)、客觀。不要拍胸脯、下保證；也不能說(shuō)得太悲觀，使患者或家屬背上包袱。

患方怎樣做好“知情同意”？

1 要掌握一些精神疾病的基本知識(shí)。因?yàn)槿绻麑?duì)精神疾病的知識(shí)一無(wú)所知，就難以領(lǐng)會(huì)醫(yī)生對(duì)病情的告知，也提不出什么需要進(jìn)一步了解的問(wèn)題，對(duì)藥物治療的規(guī)律也無(wú)法按醫(yī)生的醫(yī)囑去掌握。所以作為患者或家屬有必要去參閱一些有關(guān)書(shū)籍和雜志。為了給病家提供方便，目前在心理咨詢中心及?？漆t(yī)院門(mén)診部都準(zhǔn)備了一些書(shū)籍和報(bào)刊可供參閱。有時(shí)為了進(jìn)一步幫助醫(yī)生明確診斷，還可參閱一些比較專門(mén)的書(shū)。

2 對(duì)醫(yī)生的診斷要抱著客觀態(tài)度。作為患者或家屬通常不喜歡聽(tīng)到醫(yī)生說(shuō)診斷為某某病，尤其是精神分裂癥。一旦聽(tīng)到醫(yī)生這么說(shuō)，就會(huì)感到不可接受，表示拒絕，或者顯得失望。這種心情可以理解，但畢竟更重要的還是要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，因此必須冷靜。有時(shí)醫(yī)生一時(shí)難以對(duì)病情作出明確診斷的事情是經(jīng)常會(huì)遇到的，此時(shí)不要急于調(diào)換醫(yī)生。因?yàn)椴煌尼t(yī)生可能從不同的認(rèn)識(shí)角度出發(fā)，會(huì)對(duì)病情下不同診斷，治療方案也各異。此時(shí)患者的診治就會(huì)處于不斷輾轉(zhuǎn)之中，得不到適當(dāng)?shù)闹委?，?huì)耽誤了病情。合適的做法是要有耐心，要理解到，現(xiàn)代精神科的診斷尚缺乏有效的客觀檢查手段，主要還是依據(jù)病史的精神檢查來(lái)進(jìn)行診斷，此中難免有醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，也有主觀認(rèn)識(shí)問(wèn)題。在這種情況下，患者或家屬要不斷提供情況供醫(yī)生參考，醫(yī)生在不斷觀察中也會(huì)逐漸搞清疾病規(guī)律，而作出明確的診斷結(jié)論，所以正確的診斷結(jié)論離不開(kāi)患者和家屬的配合。

3 治療步驟的正確實(shí)施?；颊吆图覍賾?yīng)該按照醫(yī)生制定的醫(yī)囑去實(shí)施執(zhí)行，不要打折打扣。在臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者或家屬擅自修改治療方案，服藥不足量，一出現(xiàn)一些反應(yīng)就停用，就診時(shí)還瞞著醫(yī)生。其實(shí)，治療疾病和世界上的其他事物一樣，都有其規(guī)律性，所謂“藥到病除”是藥量足夠、療程充分才能奏效。偷偷減量的服藥方法實(shí)際上是在耽誤病情。如果確實(shí)藥物反應(yīng)嚴(yán)重，就應(yīng)該及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，采取適當(dāng)措施，或者換用其他藥物。還有，有的藥物如氯氮平，在服用過(guò)程中要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血液白細(xì)胞變化，患者或家屬必須嚴(yán)格遵守，以防意外。

法治精神的意義范文第5篇

關(guān)鍵詞：卒中后；并發(fā)癥；藥物治療

中圖分類號(hào)：R255.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）11-0089-03

國(guó)外有學(xué)者將卒中并發(fā)癥分為內(nèi)科并發(fā)癥及神經(jīng)并發(fā)癥，前者包括肺部感染、尿路感染、靜脈血栓栓塞、心血管事件、電解質(zhì)紊亂、高血糖、消化道出血等，本文討論神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的中西醫(yī)藥物治療進(jìn)展。

1抑郁

卒中后抑郁（Poststroke Depression，PSD）是指腦卒中后引起的抑郁癥，以情緒低落、活動(dòng)機(jī)能減退、思維遲緩為主要特征的一類情感障礙性疾病，是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥。研究顯示[1-2]中風(fēng)后抑郁的發(fā)病率為20%～60%，對(duì)抑郁癥的早期實(shí)施有效的治療和預(yù)防措施可減少卒中后殘疾。

1.1卒中后抑郁的西藥治療國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)[3]，現(xiàn)有抑郁篩選工具和有效的卒中后抑郁的治療及預(yù)防策略沒(méi)有顯著減少卒中后抑郁癥患者的比例，目前緊迫的需要增強(qiáng)臨床預(yù)防和治療中風(fēng)后抑郁癥的措施。

去甲腎上腺素（NE）和5-HT是與人類精神及情感活動(dòng)密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，研究表明[4]卒中后病變直接或間接損壞了NE和5-HT 遞質(zhì)的合成、代謝及傳導(dǎo)通路，使NE和5-HT遞質(zhì)減少導(dǎo)致信息傳遞障礙，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生。臨床上治療PSD有效抗抑郁藥物分類：選擇性5-HT再攝取抑制藥（SSRIs）如舍曲林、帕羅西??；選擇性5-HT 及NE再攝取抑制劑（SNRIs）如鹽酸文拉法辛緩釋片；NE及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA）代表藥物有米氮平。研究者[5]使用舍曲林治療卒中后抑郁，不僅治療有效且減少卒中后不良事件的發(fā)生；同樣，文拉法辛片[6]作用于血清素激活和去甲腎上腺素激活系統(tǒng)可能不僅對(duì)抑郁癥的治療也能改善中風(fēng)患者未覺(jué)察到的情緒的一個(gè)有效的藥物。

1.2卒中后抑郁的中藥治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為抑郁是由于情志不暢，氣機(jī)郁滯所引起的一類病癥。治療以疏肝解郁，化痰通絡(luò)，寧心安神為原則。盧薇[7]運(yùn)用理氣化痰方加減（主方：膽南星、法半夏、石菖蒲、青礞石、柴胡、郁金、佛手、綠梅花、陳皮、竹茹、梔子、茯苓、白術(shù)、川芎、丹參、白芍、蘆根）治療中風(fēng)后抑郁，治療后漢密爾頓量表評(píng)分明顯改善。另外，對(duì)中藥單藥成分的抑郁治療原理研究也逐漸深入，如葛根含葛根素、大豆苷元等異黃酮類成分，對(duì)腦血管系統(tǒng)有擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量、改善大腦供氧及腦微循環(huán)功能等作用，臨床辨證用藥可適當(dāng)配伍[8]。

2血管性癡呆

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認(rèn)知和行為等腦區(qū)灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征[9]。VD是老年期癡呆的常見(jiàn)病因之一，是繼阿爾茨海默病（AD）后的第二大癡呆疾病，65歲老年人以上人群中癡呆的患病率約5%，其中血管性癡呆占20%[10]。

2.1卒中后血管性癡呆的西藥治療由于VD沒(méi)有確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病因分類，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案[11]。但總的治療原則包括卒中的二級(jí)預(yù)防、改善認(rèn)知功能及控制行為和精神癥狀，

2.1.1改善腦循環(huán)劑以尼麥角堿及奧拉西坦等為代表，其通過(guò)促進(jìn)腦細(xì)胞能量的代謝，增加氧和葡萄糖的利用及蛋白質(zhì)合成，改善學(xué)習(xí)和記憶能力。張勝武等[12]在選用尼麥角堿及奧拉西坦治療血管性癡呆患者3個(gè)月后，患者M(jìn)oCA評(píng)分均顯著升高（P

2.1.2膽堿酯酶抑制劑常用藥物多奈哌齊，它能夠抑制膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿的降減，從而提高乙酰膽堿的濃度，緩解患者的認(rèn)知功能下降速度。馬卓等[13]在多奈哌齊治療血管性癡呆的自身對(duì)照試驗(yàn)中治療后MMSE及ADL評(píng)分結(jié)果明顯優(yōu)于治療前，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中多奈哌齊治療組MMSE，ADL，ADAS-Cog評(píng)分結(jié)果明顯優(yōu)于安慰劑組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.1.3興奮性氨基酸受體拮抗劑以美金剛為代表，它是一種中度親和力、非競(jìng)爭(zhēng)性的NMDA受體拮抗藥，阻止谷氨酸濃度病理性升高導(dǎo)致的神經(jīng)元損害，保護(hù)缺血、缺氧的腦組織，有助于增強(qiáng)和調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)記憶能力。徐光青[14]在美金剛治療腦卒中后認(rèn)知障礙的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究治療過(guò)程中，治療組MMSE量表評(píng)分呈不斷上升趨勢(shì)，持續(xù)治療12W，治療后各觀察時(shí)間點(diǎn)MMSE量表評(píng)分與治療前比較均有非常顯著差異（P

2.1.4鈣通道拮抗劑尼莫地平為鈣拮抗劑，通過(guò)抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而抑制血管平滑肌收縮、緩解血管痙攣，從而保護(hù)神經(jīng)元及改善腦供血，可減輕或延緩患者認(rèn)知損害。陳濤[15]研究結(jié)果顯示，尼莫地平治療血管性癡呆的療效優(yōu)于安慰劑和甲磺酸雙氫麥角毒堿，與鹽酸多奈哌齊療效相當(dāng)。

2.2卒中后血管性癡呆的中藥治療中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為髓海不足，神機(jī)失用，氣滯、血瘀、痰濁相互轉(zhuǎn)化，或相兼為病，治療以補(bǔ)虛扶正、充髓養(yǎng)腦為原則，輔以開(kāi)郁逐痰、活血通竅。李雪琴[16]方用七福飲（人參、黃芪、白術(shù)、熟地、制首烏、當(dāng)歸、川芎、酸棗仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲、煅牡蠣、珍珠母、益智仁、炙甘草）治療VD患者30例，結(jié)果顯示治療組在升高M(jìn)MSA、HDS-R及降低ADL評(píng)分方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P

3頭痛

卒中相關(guān)頭痛（stroke-associated headache，SH）即與卒中發(fā)生相關(guān)聯(lián)的頭痛，可出現(xiàn)于卒中當(dāng)時(shí)、之前或之后，全亞萍[17]研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后頭痛的發(fā)生率為24.1%，以緊張性頭痛、偏頭痛、擴(kuò)散性頭痛為主要表現(xiàn)形式[18]，依卒中形式不同，頭痛性質(zhì)以跳痛及針刺樣疼痛為主，多為持續(xù)性疼痛，頭痛部位以額部疼痛多見(jiàn)[19-20]。

3.1卒中后頭痛的西藥治療在腦卒中急性期頭痛時(shí)，注意腦組織水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高時(shí)伴隨頭痛，應(yīng)積極脫水降顱壓治療；卒中恢復(fù)期頭痛的治療，如非甾體類抗炎藥雙氯芬酸鈉、布洛芬等，常用于短暫止痛治療。值得提出尼莫地平是一種Ca2+拮抗劑具有很強(qiáng)的脂溶性，極易通過(guò)血腦屏障，阻斷細(xì)胞的Ca2+ 通道，對(duì)由于Ca2+超載導(dǎo)致血管痙攣進(jìn)行有效抑制，預(yù)防顱內(nèi)血管痙攣導(dǎo)致的頭痛。沈平等[21]在尼莫地平注射液治療腦卒中相關(guān)性頭痛的療效觀察結(jié)果提示治療組（尼莫地平）總有效率91.40%，對(duì)照組（麥角胺類制劑和氟桂利嗪膠囊）總有效率58.06%，治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3.2卒中后頭痛的中藥治療中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后風(fēng)邪、血瘀、痰凝阻滯腦絡(luò)，“不通則痛”，故發(fā)為頭痛，治療以祛風(fēng)活血通絡(luò)、化痰散結(jié)。如天麻鉤藤飲加減配伍，值得一提，蟲(chóng)類藥如全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蠶、穿山甲龍、雞內(nèi)金、九香蟲(chóng)等，其搜風(fēng)剔絡(luò)以解痙鎮(zhèn)痛的作用已被諸多醫(yī)家所重視，倪世秋[22]在搜集《中醫(yī)方劑大辭典》、《中華本草》中及近現(xiàn)代治療偏頭痛方劑共742首，運(yùn)用蟲(chóng)類藥占總用藥頻率的12.6%，蟲(chóng)類藥物在中風(fēng)后頭痛的治療中的作用需臨床深入研究。

4言語(yǔ)障礙

失語(yǔ)癥是腦卒中后出現(xiàn)的一種言語(yǔ)功能障礙。約有1/3 的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的言語(yǔ)功能障礙[23-24]。

4.1卒中后言語(yǔ)障礙的西藥治療卒中后言語(yǔ)障礙治療以綜合治療為主，吳哲等[25]對(duì)多奈哌齊治療卒中后失語(yǔ)療效的Meta分析結(jié)論提示，與安慰劑組比較，多奈哌齊組治療后在西部失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)中部分項(xiàng)目的評(píng)分如書(shū)寫(xiě)、復(fù)述、理解、流暢性、命名、信息內(nèi)容、閱讀明顯改善（均P=0.001），且多奈哌齊10 mg/d比5 mg/d的療效更好。

4.2卒中后言語(yǔ)障礙的中藥治療中醫(yī)認(rèn)為心主神明，心通于舌，風(fēng)、火、瘀、痰四邪侵及心，心神失養(yǎng)，故出現(xiàn)舌強(qiáng)、言語(yǔ)蹇澀；腦為元神之府，風(fēng)中腦絡(luò)，致使腦脈瘀阻，氣血不通，或腎虛精虧，髓?？仗?，加之邪氣侵及，流竄經(jīng)絡(luò)，上阻清竅，以致失語(yǔ)。龍氏等[26]對(duì)于中風(fēng)后舌強(qiáng)不語(yǔ)或言語(yǔ)不利的患者，辯證為風(fēng)痰上阻、氣虛血瘀，治以祛風(fēng)通絡(luò)，益氣活血，選解語(yǔ)丹加減；辨證為腎虛精氣不能上承，以補(bǔ)腎填髓，益精利竅，地黃飲子加減；辨證為痰邪阻竅，予平肝潛陽(yáng)，化痰開(kāi)竅，天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。治療效果滿意。

5結(jié)語(yǔ)

綜上所述，卒中后并發(fā)癥是影響患者康復(fù)及回歸社會(huì)的主要因素，目前西醫(yī)對(duì)卒中后并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制、臨床用藥等方面的研究均取得了一定的進(jìn)展，中醫(yī)也對(duì)其病因、病機(jī)、辯證用藥也逐步深入，在合理聯(lián)用西藥的基礎(chǔ)上應(yīng)注意對(duì)患者的辨證分型，嘗試在不同理論指導(dǎo)下遣方用藥，這對(duì)醫(yī)生辨證論治的能力和患者的依從性均有較高要求，因此盡快中西醫(yī)聯(lián)合治療卒中后并發(fā)癥具有重要的臨床價(jià)值和長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。

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