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循證醫(yī)學中最好的證據(jù)范文第1篇

【摘要】

在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過程中引入循證醫(yī)學概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實例由學生親自操作，體會如何應用。實踐表明該方式拓寬了學生的思路，提高了學習興趣，有助于培養(yǎng)學生獨立分析問題和解決問題的能力。

【關鍵詞】 循證醫(yī)學 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學改革

臨床診斷思維，是醫(yī)生運用已有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對于疾病的認識過程。采用的思維方法是哲學的認識論運用于臨床上的典型實例，思維方法運用是否得當直接影響到對疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學中，培養(yǎng)學生臨床思維能力是醫(yī)學生實踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學評估的重要指標［1］。我們在對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學生開設的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時結(jié)合現(xiàn)代方法學引入循證醫(yī)學的概念進行了初步的嘗試。

循證醫(yī)學是指在各種醫(yī)療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據(jù)。被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”，也必將是指導中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀80年代，著名的臨床流行病學家David Sackert將EBM定義為“慎重準確和明智的應用所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學依據(jù)進行。EBM已被當今醫(yī)學界公認為對指導臨床實踐、制定計劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價值的方法學。在醫(yī)學教育研究中引入循證思想，也是近年來國外醫(yī)學教育研究較熱門的課題。

1 加強循證醫(yī)學思維和方法培養(yǎng)的必要性

1.1 循證醫(yī)學是發(fā)展中醫(yī)藥學，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢，更是中醫(yī)藥學生存和發(fā)展的基礎。然而臨床療效雖確切，但對現(xiàn)代科學研究方法重視不夠，往往對臨床療效不能進行科學、客觀、系統(tǒng)的評價，嚴重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負著提高中醫(yī)藥療效、促進中醫(yī)藥實現(xiàn)現(xiàn)代化、推動中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時也面臨著有限時間和無限知識之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進全新的方法學——循證醫(yī)學的理念，促進中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗變成具有確切科學依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機對照試驗（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗進行嚴格驗證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進的發(fā)展，大量報道使臨床醫(yī)生面臨著時間有限和眾多文獻的矛盾，如何進行文獻評價，從良莠不齊的文獻中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國家科技進步一等獎，中風病證候?qū)W、治療學研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報道的文獻質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學中引入循證醫(yī)學理念，使學生掌握檢索、評價文獻方法，如果將這些成果評價后應用于臨床實踐勢必會提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學會各分會為規(guī)范臨床治療編寫的相應領域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。

1.2 循證醫(yī)學是評價中西醫(yī)結(jié)合臨床教學改革的依據(jù) 循證醫(yī)學不但給臨床醫(yī)生提供了科學的思維方法，使疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫(yī)學，可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學實踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習等各種方法是以課堂教學為主，老師按照教學大綱和自己的臨床經(jīng)驗對學生講授，考試也是強調(diào)理論知識，學期結(jié)束時以分數(shù)高低評價教學效果，學生無法參與到教學當中，更沒有尋找證據(jù)和實踐的機會。近年針對以往醫(yī)學教育教學內(nèi)容陳舊、教學方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問題，各種醫(yī)學模擬技術、基于問題的學習（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學手段和評估方法被越來越多地用于醫(yī)學教學實踐。以實踐為導向，變灌輸式教學為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會學生如何去收集證據(jù)、檢索文獻、評估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學生一種全新的醫(yī)學思維方式，訓練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們在進入臨床實習階段后，乃至今后從醫(yī)過程中主動運用這種思維方法進行臨床實踐；教會學生自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法和技巧；教會學生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學內(nèi)容與方法改革，促進多學科的交叉結(jié)合，如計算機、英語與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評價同樣需要采用循證醫(yī)學方法。

1.3 循證醫(yī)學知識尚未普及目前在臨床醫(yī)學教學中循證醫(yī)學方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學生在學習階段尚未接觸循證醫(yī)學， 臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的認知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設計方案缺乏經(jīng)過大規(guī)模RCT 驗證。尤其是臨床教師對循證醫(yī)學也不甚了解，更談不上主動培養(yǎng)學生實踐循證醫(yī)學的能力，這是當今教學中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫(yī)學融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學設計

2.1 教學目的通過本節(jié)學習使學生掌握循證醫(yī)學的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學的原則、步驟和方法。提高學生分析問題和解決問題的能力，教育學生養(yǎng)成科學的思維習慣，為將來從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎。

2.2 教學方式根據(jù)華西醫(yī)學中心李幼平教授等［5］提出對新入校的醫(yī)學生應盡早開設循證醫(yī)學課程，介紹循證醫(yī)學理念與原理，我們在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級學生中開設了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時適時引入循證醫(yī)學理念。計劃用3個學時講授循證醫(yī)學的基本知識，采用案例式、問題式教學法教會學生如何運用循證醫(yī)學方法收集資料、評價證據(jù)。并且提出問題由學生課下通過運用計算機檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學理念與原則，讓學生從思想上認識經(jīng)驗醫(yī)學缺陷與循證醫(yī)學優(yōu)勢，把握住循證醫(yī)學的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學理念在學生思想中的啟蒙階段，也是應教會臨床前期醫(yī)學生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學生按照循證醫(yī)學實施的具體步驟即：提出問題——收集證據(jù)——評價證據(jù)——應用證據(jù)——后效評估進行循證醫(yī)學實踐。例如選定一個專題“冠心病與血脂”進行檢索嘗試。學生利用課余時間收集了大量的資料，并對資料進行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學作重點發(fā)言。最后由教師進行點評。通過檢索實習后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨立危險因素之一。②LDL-C升高是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標。④應用藥物升高HDL-C以達到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴大規(guī)模進行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強效的藥物。⑥他汀類藥物長期應用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險事件發(fā)生”。通過這種方式使學生既掌握了知識， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動學習的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學習模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學融合的思路對于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學教育研究水平，尤其是研究的設計水平將起到推動和促進作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據(jù)。我們必須進一步轉(zhuǎn)變教育教學思想觀念，將循證醫(yī)學的思維和方法貫穿整個教學過程，不斷提高教學質(zhì)量，為推動現(xiàn)代醫(yī)學教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀人才需要“知識寬、基礎厚、能力強、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學人才而努力。

參考文獻

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循證醫(yī)學中最好的證據(jù)范文第2篇

關鍵詞：循證醫(yī)學；臨床病理；專業(yè)學位研究生

循證醫(yī)學（Evidence-BasedMedicine，EBM）意為“明確、明智、審慎地應用最佳證據(jù)做出臨床決策的方法”，也就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學”[1]。循證醫(yī)學的理念和教學模式已經(jīng)滲透到臨床醫(yī)學教學、疾病分析和診斷模式以及臨床科研的各個領域中。隨著分子生物學的迅猛發(fā)展，臨床病理學的診斷模式發(fā)生了巨大的變化，已經(jīng)由傳統(tǒng)的顯微鏡下診斷模式轉(zhuǎn)向臨床-病理-免疫-分子結(jié)合以及個體化的診斷模式。循證醫(yī)學強調(diào)任何醫(yī)療決策都應建立在認真、明智地使用現(xiàn)有的能夠掌握到的最佳證據(jù)的基礎上，注重創(chuàng)新、終身學習和自我教育。目前，臨床病理學專業(yè)學位研究生總體數(shù)量較少，畢業(yè)去向相比于學術學位及臨床的研究生，更易進入各地大醫(yī)院病理科，而醫(yī)院選擇病理學研究生時更看重的是實際工作能力、創(chuàng)新能力以及自身綜合素質(zhì)，這顯然對以往缺乏病理專業(yè)系統(tǒng)培訓的培養(yǎng)模式提出了挑戰(zhàn)。因此，將循證醫(yī)學的理念貫穿到臨床病理專業(yè)型研究生的培養(yǎng)模式中，是培養(yǎng)能夠緊跟時代要求、最大限度適應臨床需求的病理學研究生的關鍵。

1在臨床病理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式中應用循證醫(yī)學的必要性

循證醫(yī)學是近十年來現(xiàn)代醫(yī)學實踐中迅速發(fā)展起來的一門新興學科，其含義為遵循證據(jù)的醫(yī)學，也就是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，制訂最佳的診治措施。病理診斷在疾病診斷中的作用非常重要，目前各級醫(yī)院存在病例數(shù)快速增長、病理醫(yī)師培訓制度缺乏、臨床和病理溝通不暢、優(yōu)秀技術員缺乏等因素，造成病理診斷的風險性越來越高，過去單純光鏡下依賴經(jīng)驗的診斷帶有過多的主觀性，在不同地區(qū)和不同病理醫(yī)生間診斷的重復性較差，例如宮頸上皮內(nèi)瘤變分級、宮頸或乳腺原位癌是否有早期浸潤等問題，不同的病理醫(yī)生依據(jù)主觀經(jīng)驗可能會有不同的理解和診斷。因此，教會學生樹立循證醫(yī)學的觀念，尋找所能獲得的最佳證據(jù)，能夠最大限度地提高診斷的準確性。另外，我們現(xiàn)在處在知識和信息爆炸的年代，在專業(yè)學習中，努力跟上病理發(fā)展的前沿，具有創(chuàng)新的思維、開闊的思維，教會學生使用發(fā)達的網(wǎng)絡系統(tǒng)協(xié)助診斷，運用循證醫(yī)學的理念也非常重要。例如，帶教教師診斷的少見疾病，學生會運用網(wǎng)絡搜索最新的文獻報道，并且能夠提出更加支持診斷的新的輔助診斷方法，這樣的研究生更適應時代的需求。從就業(yè)角度來說，病理醫(yī)生的培養(yǎng)需要一定的專業(yè)環(huán)境和培養(yǎng)周期，至少需要4~5年的專業(yè)訓練后才能獨立承擔部分診斷工作，因此，用人單位都希望能盡量縮短培養(yǎng)周期，減少培訓成本，要求應聘對象具備較好的專業(yè)知識，經(jīng)過正規(guī)的專業(yè)技能培訓，具備一定的專業(yè)工作能力。因此，改變傳統(tǒng)的教學模式，運用循證醫(yī)學，在較短的時間內(nèi)使專業(yè)學位研究生較全面地熟悉病理臨床技能是至關重要的[2]。

2循證醫(yī)學在臨床病理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中的應用

EBM實踐包括5個方面：（1）提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據(jù)；（3）嚴格評價證據(jù)的真實性和可行性；（4）將評價結(jié)果用于臨床實踐；（5）對開展的臨床實踐做出效果評價。順應這些實踐準則，我們嘗試對臨床病理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的教學內(nèi)容和模式進行改革。

2.1教學內(nèi)容改變

首先，我們希望學生能夠提出臨床實踐中需要解決的問題，因此在課程內(nèi)容中加入由?？婆R床醫(yī)生帶教的課程內(nèi)容。目前我們科室有6個亞?？撇±斫M，帶教過程中發(fā)現(xiàn)，單純的病理形態(tài)講述很難激發(fā)學生的興趣，也難以使其提出問題，于是我們在對學生來說較難的章節(jié)中，如軟組織、骨關節(jié)及淋巴造血系統(tǒng)章節(jié)等，穿插由其他學科及臨床醫(yī)生講授的課程。例如，講述軟組織和骨關節(jié)系統(tǒng)疾病時邀請放射科醫(yī)生講述部分相關內(nèi)容，放射科醫(yī)生從臨床骨關節(jié)腫瘤的實例出發(fā)，結(jié)合X光片講述病理和影像結(jié)合對于骨關節(jié)腫瘤診斷的重要性，再結(jié)合病理?？浦v述腫瘤的鏡下形態(tài)學特點，學生就很容易接受并且印象深刻，也常常能夠提出問題，共同討論。其次，要教會學生如何高效率尋求解決問題的科學依據(jù)。在專業(yè)學位研究生的課程教學中，我們會有意識地推薦一些專業(yè)的學習網(wǎng)站，比如中國病理學專業(yè)網(wǎng)、華夏病理網(wǎng)以及常用的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫Medline和中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等，并且提供目前世界上經(jīng)過評價的文獻數(shù)據(jù)庫（CochraneLibrary、BestEvidence）或相關的雜志（Evidence-BasedMedicine、ClinicalEvidence）、書籍（Evidence-basedEndocrinology）等的檢索查閱方法，教會學生如何檢索所需要的專業(yè)信息。當診斷中遇到少見問題和疾病時，學生能夠迅速查找專業(yè)網(wǎng)站，快速得到所需要的專業(yè)信息。隨著個體化醫(yī)療時代的到來，病理學家除了要掌握傳統(tǒng)的形態(tài)學方法外，還需要新的工具手段，越來越多的疾病病理診斷需要依靠形態(tài)、免疫表型、臨床特點及分子生物學等手段緊密結(jié)合，MICM（形態(tài)+免疫+臨床+分子）的診斷模式已經(jīng)越來越受到推崇，如果不了解免疫及分子生物學的方法，就很難在日常工作中快速和準確應用。因此，我們也要求研究生參與病理技術的學習，如常規(guī)石蠟切片、冰凍切片及免疫組織化學染色等，安排他們學習部分分子病理學的診斷技術，如原位雜交、FISH、實時定量PCR（qRT-PCR）、免疫熒光、激光捕獲、顯微切割、組織芯片制作等。熟悉掌握了上述實驗技術的原理、步驟及相關技巧，使研究生在了解未來病理學發(fā)展方向的同時，也受到探索意識和創(chuàng)新精神的熏陶，為今后進行臨床病理診斷工作和科研打下良好基礎[3]。隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、全民素質(zhì)的提高，使人們的法律意識日益增強，要求醫(yī)生針對每一位患者提供不同的心理治療和進行語言溝通。因此，EBM要求我們在教學的時候有意識貫穿人文素質(zhì)教育的內(nèi)容，使學生深切體會患者的疾苦，尊重患者的選擇，考慮患者的意愿和喜好，學會與患者交流及溝通，最大限度地獲得患者的支持與合作，提高依從性，產(chǎn)生最佳效果?；颊邊⑴c制訂醫(yī)療決策，能夠在日后的工作中最大限度地減少醫(yī)療糾紛。