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循證醫(yī)學(xué)要素范文第1篇

【關(guān)鍵詞】婦科腫瘤；循證護理；臨床應(yīng)用

【中圖分類號】R737.3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0165-01

在各類婦科疾病當(dāng)中，婦科腫瘤會對婦女的身心健康產(chǎn)生嚴重影響，且可能危及患者的生命。臨床上常見的婦科腫瘤主要有卵巢腫瘤、子宮腫瘤與陰道腫瘤以及外陰腫瘤等。目前，在對婦科腫瘤進行治療時，常用的方法為化療以及手術(shù)治療；但是在進行化療的過程中，化療藥物會在一定程度上損傷患者的正常機體功能，致使患者出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于臨床治療。對此，為了減少并發(fā)癥以及化療帶來的毒副反應(yīng)，則應(yīng)采用循證的方法對患者進行護理。本文對循證護理在婦科腫瘤疾病當(dāng)中的應(yīng)用方法進行了分析，以便為護理工作的開展提供借鑒。

1、關(guān)于循證護理的分析

循證護理由循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來，循證醫(yī)學(xué)以應(yīng)用最佳證據(jù)，為病人提供個性化醫(yī)療方案作為核心思想，而循證護理則是將循證醫(yī)學(xué)所堅持的理念作為自身護理理念，充分融合整體護理思想，而發(fā)展形成的一種護理方法。具體來說，在循證護理當(dāng)中，最佳護理方法的確定原則為批判性地尋找；同時根據(jù)批判思維改進醫(yī)學(xué)護理質(zhì)量，優(yōu)化全面護理程序，從而將最優(yōu)護理服務(wù)提供給患者。近年來，健康服務(wù)以及臨床實踐護理方面的研究成果正變得越來越多，信息檢索方法變得越來越完善，為推廣應(yīng)用詢證護理方法提供了較好的條件，因此目前的循證護理方法已經(jīng)變得相對成熟。對于婦科腫瘤疾病患者而言，在進行循證護理時，應(yīng)將以下三個要素作為提供服務(wù)的基本準(zhǔn)則：第一，尋找提供最優(yōu)護理服務(wù)的研究依據(jù)；第二，患者的愿望、價值觀以及具體病情；第三，護理人員在提供服務(wù)時的具體操作技能以及個人的臨床服務(wù)經(jīng)驗。在循證護理當(dāng)中，以上三個要素缺一不可。只有在充分考慮以上三要素的前提下，將患者作為護理中心，注重整體護理，同時提供個性化護理，避免統(tǒng)一最佳護理方式，才能做到有效循證護理。

2、循證護理在婦科腫瘤中的應(yīng)用分析

2.1 心理循證護理分析 心理護理是循證護理當(dāng)中的重要組成部分，在護理婦科腫瘤疾病患者的過程中，不應(yīng)忽視心理循證護理。需要進行化療的患者可能認識不到化療對于控制病情的重要作用，對于化療的依從性較差，同時也會因?qū)σ?guī)范化療治療不了解，而產(chǎn)生恐懼心理或者是焦慮心理，當(dāng)產(chǎn)生消極心理之后，就會進一步削弱治療的依從性，兩者不斷惡性循環(huán)，給治療帶來非常大的困難。因此，要根據(jù)腫瘤患者的心理狀態(tài)以及特征，對其進行心理循證護理。要向患者介紹化療知識，同時告知其化療之后的預(yù)后狀況；同時，要積極主動幫助以及關(guān)心患者，盡可能將治療成功的病例介紹給化療患者，以幫助其建立積極的心態(tài)；患者家屬的支持，對于改善患者心理狀態(tài)有著重要作用；對此，要與家屬進行溝通，以保證順利進行化療治療。

2.2 疼痛癥狀循證護理分析 筆者在多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤疾病多會引發(fā)疼痛癥狀，疼痛癥狀會影響到治療效果以及患者的生活質(zhì)量。對此，應(yīng)對疼痛癥狀進行詢證護理。應(yīng)先通過查閱文獻，將疼痛護理方面的有效方法找出來；告知患者一旦出現(xiàn)疼痛癥狀，就應(yīng)及時告訴護理人員；一般采用口服給藥的方法來緩解疼痛；但是要注意不能濫用藥物，以免對患者機體造成不必要的創(chuàng)傷。還可以將部分疼痛的處理方法告知患者，以便減少患者所受到的折磨。此外，為了使疼痛癥狀得以緩解，則應(yīng)重視舒適護理；對病房進行定期整理以及消毒，以便使其處于舒適與整潔狀態(tài)，從而緩解患者煩躁情緒，從而緩解癥狀。

2.3 褥瘡循證護理分析 在對婦科腫瘤疾病患者進行詢證護理時，褥瘡護理是一個重點以及難點。因為腫瘤患者需要長期化療，致使機體抵抗力被嚴重削弱，再加上摩擦力與剪切力以及壓力的綜合影響，導(dǎo)致局部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，從而引發(fā)褥瘡。對此，應(yīng)首先查閱相關(guān)文獻，從而為護理提供有效證據(jù)。一般而言，要對褥瘡進行循證護理，則可以從幾個方面人手，即心理護理、基礎(chǔ)護理以及飲食健康護理。要使病房處于透氣通風(fēng)狀態(tài)，在清潔病房時，要進行無菌處理；可將翻身記錄卡設(shè)置于病床上，并將褥瘡好發(fā)位置狀況以及翻身時間寫在卡片上。為了避免感染對治療產(chǎn)生不良影響，則應(yīng)對腫瘤疾病患者的泌尿系統(tǒng)狀況、皮膚狀況以及口腔情況等進行觀察，如出現(xiàn)異常，要及時對癥處理。最重要的是，應(yīng)定期按摩受壓部位，以改善其血液循環(huán)；也可在受壓處放置涼墊，從而有效避免局部組織因壓迫時間過長而出現(xiàn)褥瘡。

循證醫(yī)學(xué)要素范文第2篇

【關(guān)鍵詞】循證護理；中醫(yī)護理；辨證施護

【中圖分類號】R473.6 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0078―01

1 循證護理的概念與中醫(yī)辨證施護的概念的區(qū)別

1.1 循證護理即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，并用實證對病人實施最佳的護理措施。它包含了3個基本要素：①證據(jù)；② 護士的技能③病人的實際情況。 這三個要要素相互聯(lián)系、相互影響。

1.2 中醫(yī)治病強調(diào)人體是有機的整體和人與自然界的統(tǒng)一性，“辨證論治”是中醫(yī)精神實質(zhì)，“辨證施護”則是中醫(yī)對疾病的一種特殊的研究和護理方法。辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性及邪正關(guān)系，概括判斷為何病、何證。施護，則是根據(jù)辨證的結(jié)果確定相應(yīng)的護理方法。辨證是決定護理的前提和依據(jù)，施護是護理疾病的手段和方法。通過施護的效果可以檢驗辨證的正確與否。

辨證和施護在護理疾病的過程中是相互聯(lián)系和不可分割的兩個方面，又是理論聯(lián)系實際的具體體現(xiàn)。辨證施護它注重人、病、證三者之間的關(guān)系，是中醫(yī)護理的精華，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床護理的基本原則。

中醫(yī)辨證施護是將四診所收集的資料，包括癥狀和體征及其他病情資料，通過分析、綜合、歸納、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，即確定現(xiàn)階段屬于何證的思維過程，施護就是根據(jù)辨證的結(jié)果來制定相應(yīng)的護理原則和措施，以體現(xiàn)整體觀念和辨證施護相結(jié)合。辨證施護注重三因護理及同病異護，異病同護，注重人、病、證三者之間的關(guān)系，中醫(yī)的辨證施護講究辨證求因即以疾病的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據(jù)的方法。

2 循證護理與中醫(yī)辨證施護的關(guān)系

循證護理與中醫(yī)辨證施護在基本觀念和護理特點上都有著相通之處。循證護理以“證據(jù)”為原則，以“證據(jù)”為護理依據(jù)。提出問題，尋求證據(jù)、制定并實施措施，其核心思想就是尋求證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)。循證護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發(fā)，尋求證據(jù)，制定護理計劃與護理措施。

中醫(yī)的基本特點是整體觀念和辨證論治，中醫(yī)護理的整體觀念包括兩個方面，其一是人體是一個有機的整體。其二注重人與自然界的關(guān)系。中醫(yī)辨證施護則以“辨證”為原則，以患者的“證”為護理依據(jù)。辨證的結(jié)果即作為中醫(yī)治療和護理的理論依據(jù)，是臨床確定護理計劃，實施護理措施的依據(jù)。中醫(yī)護理注重同病異護和異病同護及正護與反護但不著眼于病的異同，而是著眼于病機和癥狀不同 相同的病機或證可采用基本相同的護理方法。不同的病機或證要采用不同的護理措施。所謂“證同護亦同、證異護亦異”，實質(zhì)是由于“證”的概念中包涵著病機在內(nèi)的緣故，這種針對疾病發(fā)展過程中不同質(zhì)的矛盾用不同的方法解決的護理方法就是辨證施護。中醫(yī)的辨證施護注重病情觀察和舌苔、脈象，循證護理重視整體觀，倡導(dǎo)以病人為中心的護理理念，滿足病人的生理、心理、社會、精神、文化等方面的健康需求。而中醫(yī)學(xué)的基本特征就是整體觀和辨證論治，中醫(yī)認為人體是一個以臟腑經(jīng)絡(luò)為核心的有機整體，人與自然環(huán)境和社會環(huán)境也構(gòu)成一個統(tǒng)一的整體，因此整體觀念和辨證論治是中醫(yī)辨證施護不可缺少的內(nèi)容。

3 循證護理對中醫(yī)辨證施護的影響

3.1 循證護理使中醫(yī)辨證施護走向科學(xué)化和規(guī)范化，循證護理為臨床護理提供了一種全新的模式，是一個提出問題和解決問題的過程，循證護理將護理研究與護理實踐有機的結(jié)合起來，是一種指導(dǎo)臨床實踐的方法學(xué)，是一種科學(xué)評價臨床護理文獻的方法學(xué)，它強調(diào)的是有證據(jù)的科學(xué)思維方法。中醫(yī)的“辨證施護”、個體化護理原則與循證護理“從證據(jù)人手”結(jié)合患者的具體情況進行護理決策的原則是完全一致的。但是，由于中醫(yī)“癥”與“癥候”的復(fù)雜性，且中醫(yī)診斷客觀指標(biāo)較少，主觀經(jīng)驗居多，因此“辨證施護”對護士的要求較高。將循證實踐的方法運用于中醫(yī)護理，有利于中醫(yī)護理對自身理論體系的不斷完善，重視準(zhǔn)確運用科學(xué)的證據(jù)去管理臨床實踐活動，通過臨床實踐辨證護理干預(yù)效果，為臨床人員實施中醫(yī)技能操作提供科學(xué)的理論證據(jù)，從而加快中醫(yī)護理，工作科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化的進程。隨著現(xiàn)代護理學(xué)的深入研究，近年來詢證護理悄然興起并迅速發(fā)展，是護理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢，中醫(yī)護理的形成與發(fā)展與現(xiàn)代護理的發(fā)展走過了相似的歷程，在臨床護理過程中積累了豐富的經(jīng)驗，稱為護理學(xué)不可缺少的重要組成部分。

3.2 循證護理有利于中醫(yī)護理實踐模式的轉(zhuǎn)變當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，提倡對病人診治決策應(yīng)結(jié)合當(dāng)前可得到的最好的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗及病人的意愿進行取舍，這是循證醫(yī)學(xué)強調(diào)的臨床決策思維（診治方案的選擇）及行為的原則和方式。因此，循證醫(yī)學(xué)不同于以往的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)實踐，它更強調(diào)利用發(fā)表的文獻證據(jù)解決臨床問題，對證據(jù)進行嚴格分級，提供指導(dǎo)對醫(yī)學(xué)文獻評價分級的實踐指南，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。循證護理也使傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義護理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護理模式轉(zhuǎn)變。 6中醫(yī)護理模式的核心是辨證施護，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，傳統(tǒng)的“辨證施護”作為方法淪欠全面，因為當(dāng)今醫(yī)療護理要面對的是“人”而非“證”，如果直接用來進行中醫(yī)護理實踐，有收集資料不全、不到位的可能，因此需要對“辨證施護”進行創(chuàng)新性繼承。這就要求臨床護士應(yīng)在仔細采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實踐解決需要鰓決的問題，進行有效的文獻檢索，并對其進行系統(tǒng)評價，將最適宜的治療與護理方法服務(wù)于每一個具體的病人。循證護理給傳統(tǒng)中醫(yī)辨證施護的內(nèi)容賦予現(xiàn)代內(nèi)涵，并以臨床實踐為準(zhǔn)繩不斷修正、完善，建立一套完整的辨證施護工作體系，形成新的中醫(yī)護理實踐模式，使新模式成為真正指導(dǎo)臨床實踐的實用模式。

循證醫(yī)學(xué)要素范文第3篇

循證醫(yī)學(xué)的主要特征主要有兩點。第一，循證醫(yī)學(xué)將最佳的臨床證據(jù)，熟練的臨床經(jīng)驗以及患者的詳細情況這幾個重要的要素緊密的結(jié)合到一起找尋和搜集最佳的臨床證據(jù)，為了得到更確切和可靠的診斷方法，制定出更合理和安全的治療方案，使患者達到最佳的治療效果。通過掌握的臨床經(jīng)驗可以對繁雜的臨床證據(jù)進行分類和識別，從而采納最佳的臨床證據(jù)，快速的對患者的情況做出準(zhǔn)確的分析和評價。依據(jù)不同患者的不同臨床狀況，根據(jù)具體患者需求對其疾病的嚴重程度，患者及家屬的期望值制定合理的方案，最大限度的尊重患者的選擇。只有將這些因素進行綜合考慮才能使得醫(yī)生和患者在臨床治療上達成共識，互相理解和信任，最終達到最佳的治療目的。第二，循證醫(yī)學(xué)重視確切的臨床證據(jù)，這一點和傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)是截然不同的。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗并參考更高級醫(yī)生的意見，輔以教材或相關(guān)醫(yī)學(xué)刊物、資料等，一次來制定合適的醫(yī)療方案。由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要根據(jù)不是詳細的臨床資料而是醫(yī)生的個人經(jīng)驗，因此，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的局限性非常明顯。

我國消化系統(tǒng)疾病循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展情況

循證醫(yī)學(xué)在我國消化系統(tǒng)疾病上的應(yīng)用還處于起步階段，已經(jīng)建立了消化系統(tǒng)疾病對照試驗的資料庫。但是相關(guān)研究尚且有限，發(fā)表的論文、著作的數(shù)量還很少，真正意義上應(yīng)用于臨床且較為成熟的實例就更少，加上研究設(shè)計上存在不合理的情況，因此在一定程度上限制了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用。但從另一方面來看，它也給相關(guān)的醫(yī)學(xué)工作者提出了更高的要求，作為新世紀的醫(yī)學(xué)工作者或研究人員，不但要在專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)知識上有所掌握，還要對衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等方面的知識有所了解。在最近的Cochrane圖書館中，已經(jīng)包含了我國研究人員完成的關(guān)于消化系統(tǒng)疾病的SR以及SR計劃，這些研究成果極大地促進了消化系統(tǒng)疾病循證醫(yī)學(xué)在我國的推廣和發(fā)展［5］。

消化系統(tǒng)疾病SR的結(jié)果

1胃食管反流綜合征

以往對胃食管反流綜合征的研究重點多在食管病變，一些患者就診內(nèi)鏡檢查為陰性，通過加強胃動力增強食管下部括約肌的力量，從而減少反流。通過對胃動力抑制劑結(jié)合內(nèi)鏡陰性的患者SR發(fā)現(xiàn)，在對其進行治療的過程中，質(zhì)子泵對緩解胃痛的效果最明顯，而在該疾病的治療效果上相同，所以認為抗分泌治療對癥狀的緩解非常有效。

2非潰瘍性消化不良

循證醫(yī)學(xué)要素范文第4篇

我們處在科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的時代，內(nèi)分泌及代謝性疾病與其他臨床學(xué)科相比起步晚，但發(fā)展迅速，隨著人們對內(nèi)分泌及代謝性疾病的病因、發(fā)病機制等認識加深，不斷提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療措施和治療原則，要求醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)生必須不斷學(xué)習(xí)，及時更新知識，交流醫(yī)療經(jīng)驗，掌握最新的診療技術(shù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。而EBM重在學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，注重學(xué)生積極性與主動性的調(diào)動，在教學(xué)中營造出教、學(xué)互動的氣氛，改變學(xué)生在學(xué)習(xí)中的被動地位，由被動地獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷χR的主動探索，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，接受知識更新的挑戰(zhàn)。為確保在內(nèi)分泌及代謝疾病教學(xué)中建立循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，我們首先加強帶教教師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，提高師資素質(zhì)，不但要求教師有扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能，豐富的臨床經(jīng)驗，而且要掌握一定的流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)知識，文獻檢索能力，提高歸納、分析和總結(jié)的能力；其次進入臨床實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，要獨立進行病史的采集、體格檢查、醫(yī)療處理等日常醫(yī)療活動，帶教教師行使指導(dǎo)、協(xié)助及監(jiān)督職責(zé)；第三由實習(xí)醫(yī)生提出在日常醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題，并通過文獻檢索方式先自行尋找解決方法或答案；第四由帶教教師進行點評和小結(jié)，提出最佳解決方案，具體方式采取病例討論、教學(xué)查房和講座。例如為掌握2型糖尿病患者治療方案的選擇，要求學(xué)生根據(jù)病人的病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果提出臨床診斷，在診斷明確后思考以下問題：

（1）如何治療糖尿病，使學(xué)生了解糖尿病治療總的原則；

（2）明確糖尿病對人體的危害及治療糖尿病的治療目標(biāo)；

（3）確定臨床治療方案。為解決這些問題，通過檢索相關(guān)文獻，如英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DCCT）等表明：降低血糖可減少糖尿病相關(guān)微血管并發(fā)癥；再通過查閱有關(guān)糖尿病防治指南結(jié)合病人的臨床特征（如年齡、體重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并發(fā)癥及以往治療的情況等）提出降糖治療方案，并由帶教教師組織學(xué)生討論，以循證為依據(jù)，以獲得最大臨床益處為目標(biāo)，達成共識并實施。

2EBM在內(nèi)分泌及代謝疾病教學(xué)實施中存在的問題

循證醫(yī)學(xué)要素范文第5篇

關(guān)鍵詞 特殊教育 循證實踐 證據(jù) 最佳實踐

分類號 G760

循證實踐（evidence-based practice，EBP），亦稱為“基于證據(jù)的實踐”或“證據(jù)本位的實踐”。目前，循證實踐已成為社會學(xué)、心理學(xué)和教育學(xué)等領(lǐng)域中干預(yù)和服務(wù)的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。在特殊教育領(lǐng)域，包括美國特殊兒童委員會（Council for Exceptional Children，CEC）在內(nèi)的權(quán)威機構(gòu)均已認識到遵循科學(xué)證據(jù)來進行決策的緊迫感，相關(guān)法律法規(guī)甚至對特殊教育領(lǐng)域?qū)嵤┭C實踐做了明確規(guī)定。例如，美國《不讓一個孩子落后法案》（the No Child Left Behind，NCLB）的四大支柱之一就是“證實為有效的教育方法”（proven education method），并且在法案中有100多次提及教育者必須使用科學(xué)本位的研究（scientifically based research）來支持其干預(yù)措施；《殘疾人教育法案》（the Individuals with DisabitiesEducation Act，IDEA）則有80余次提到學(xué)校專業(yè)人員必須使用科學(xué)的研究本位的干預(yù)（scientific，researchbased intervention）。近些年來，隨著對循證實踐的重視，特殊教育研究設(shè)計、研究方法等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)愈加受到重視，特別是，高質(zhì)量的特殊教育研究應(yīng)具備怎樣的指標(biāo)、怎樣評價特殊教育實踐的有效性等問題受到學(xué)者們的關(guān)注。厘清這些問題對于提高特殊教育實踐成效、構(gòu)建科學(xué)的特殊教育循證實踐體系，具有重要的價值?；诖?，本文擬就循證實踐的概念、內(nèi)涵與緣起、循證實踐在特殊教育領(lǐng)域中的應(yīng)用、循證實踐的基本過程以及實施和推廣等進行探討，以期對我國特殊教育循證實踐的研究與實施提供參考。為行文方便，文中會靈活采用“循證實踐”、“基于證據(jù)的實踐”或“證據(jù)本位的實踐”等不同術(shù)語表達方式。

1 循證實踐的概念與內(nèi)涵

循證實踐的概念脫胎于循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，循證實踐是指受最佳依據(jù)（best available evidence）、臨床專業(yè)知識（clinical experrise）和患者價值（client value）等三方面影響的決策過程。美國心理學(xué)會（American Psychological Association，APA）、美國言語語言協(xié)會（American Speech and LanguageAssociation，ASHA）和全美自閉癥中心（National AutismCenter，NAC）等權(quán)威機構(gòu)均采用了與以上循證實踐相似的定義。Spencer與Detrich等人借鑒相關(guān)領(lǐng)域中循證實踐的成熟定義，將教育領(lǐng)域的循證實踐定義為：結(jié)合了最佳證據(jù)、專業(yè)判斷（professional judgment）、個人價值和背景（cntext）的決策過程（decision-making process）。Cook與Odom等則認為循證實踐是指由高質(zhì)量的研究所證實的，能對學(xué)生產(chǎn)生積極影響的實踐和方案。在這些定義中，實踐（practice）一方面是指整體的專業(yè)活動，同時還指特定的方法和技術(shù)（spencer，2012）。在特殊教育領(lǐng)域，實踐（practice）包含課程、行為干預(yù)、系統(tǒng)改變或教育方法等，既可以是一項正式的干預(yù)措施，也可以是一項龐大的教育計劃。

美國特殊兒童委員會則認為，從專業(yè)視角來看，循證實踐既可以用作名詞，也可以用作動詞。作為名詞，循證實踐是一種基于科學(xué)的干預(yù)。而作為動詞，循證實踐是指從業(yè)者以科學(xué)為基礎(chǔ)，對干預(yù)進行選擇的決策過程。也就是說，循證實踐主張“遵循最佳證據(jù)進行實踐”，以科學(xué)實證為干預(yù)的基礎(chǔ)。最佳依據(jù)、臨床專業(yè)知識和患者價值是循證實踐的三大核心要素，全美自閉癥中心在此基礎(chǔ)上增加了第四個要素，即正確地實施循證實踐的能力。實際上，循證實踐的邏輯很簡單，即認定和使用被普遍認可的、最有效的實踐能提高學(xué)生的成就。循證實踐強調(diào)將研究證據(jù)進行整合對于決策過程的重要性，盡管領(lǐng)域不同，但是判斷循證實踐的研究標(biāo)準(zhǔn)一般涉及研究設(shè)計、研究數(shù)量和研究質(zhì)量等方面。而特殊教育領(lǐng)域中鑒定循證實踐的常用方法包括團體實驗研究（group experimental studies）、準(zhǔn)實驗研究（quasi-experimental studies）、單一被試研究（single-subject studies）以及質(zhì)性研究（qualitativestudies）等。

2 循證實踐的緣起

循證實踐最先興起于20世紀七八十年代的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并催生了循證醫(yī)學(xué)，而循證醫(yī)學(xué)起源于英國流行病學(xué)家Archie Cochrane。1972年Cochrane在他所著的《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機反應(yīng)》（Effectivenessand efficiency：Random reflections on health services）一書別強調(diào)隨機控制實驗（randomized controlled trial，RCT）的重要性，并指出臨床執(zhí)業(yè)者應(yīng)使用經(jīng)過嚴謹研究檢驗后證實為有效的治療法去治療患者，才能為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨床服務(wù)。Cochrane的這一建議得到醫(yī)學(xué)界的積極響應(yīng)，循證醫(yī)學(xué)迅速成為臨床決策和臨床實踐的主要范式。循證醫(yī)學(xué)是指臨床干預(yù)者在做臨床干預(yù)決定之前，需透過詳盡地辨認、評估和應(yīng)用最適當(dāng)?shù)呐R床相關(guān)證據(jù)去治療他們的個案，即治療者做干預(yù)時在意識上與行為上應(yīng)該使用當(dāng)前最新的研究證據(jù)，用最受支持的療法去治療他們的患者。治療者的任何治療的決定是出自于目前具有最強證據(jù)支持的方法，并且考慮患者的最大利益。1992年英國牛津大學(xué)成立了以流行病學(xué)家Cochrane名字命名的“Cochrane中心”，1993年10月，正式建立了世界范圍的“Cochrane協(xié)作網(wǎng)”（Cochrane Collaboration），對各研究進行系統(tǒng)性綜述（systematic review）及元分析，為臨床決策提供最佳證據(jù)，這在全世界引起了熱烈的響應(yīng)。1996年第四屆年會在澳大利亞召開，9個國家412名代表參加，成立了13個Cochrane中心。

為最大程度地減少干預(yù)決策失敗的風(fēng)險，受循證醫(yī)學(xué)影響，循證實踐在社會學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域得以推廣和發(fā)展，形成了循證社會工作實踐（evidence-based social work practice，EBSWP）、循證公共衛(wèi)生（evidence-based public health，EBPH）以及心理學(xué)循證實踐（evidence-based practice in psychology，EBPP）等范式。目前，美國特殊兒童委員會也正致力于特殊教育領(lǐng)域循證實踐標(biāo)準(zhǔn)的開發(fā)與應(yīng)用研究，作為特殊教育研究的權(quán)威機構(gòu)，美國特殊兒童委員會在特殊教育實踐分類標(biāo)準(zhǔn)的界定中發(fā)揮主導(dǎo)作用，相關(guān)的手冊將于2013年問世；而成立于2002年，由美聯(lián)邦政府資助的“有效教育策略資料中心”（What Works Clearinghouse，WWC）是最全面、著名的教育領(lǐng)域的循證實踐資源中心。盡管WWC最近沒有確定針對障礙學(xué)生的循證實踐，但是現(xiàn)在已經(jīng)開始著手，對學(xué)習(xí)障礙學(xué)生、情緒和行為障礙學(xué)生以及早期特殊教育環(huán)境中學(xué)生的實踐研究，進行證據(jù)審查。

3 循證實踐在特殊教育中的應(yīng)用

盡管循證實踐在專業(yè)期刊和法律法規(guī)中受到極大的關(guān)注，但是研究發(fā)現(xiàn)，特殊教育領(lǐng)域中的研究與實踐脫節(jié)（research-to-practice gap）現(xiàn)象嚴重，研究與實踐相脫節(jié)使得特殊兒童無法接受有最佳實證依據(jù)的教育服務(wù)，而只能接受效果較差的教育服務(wù)，這無形中增加了教育負擔(dān)并錯過了最佳干預(yù)時機。許多特殊教育教師經(jīng)常抱怨許多研究在教育現(xiàn)場往往沒有可操作性，并且許多研究僅僅出現(xiàn)在為研究者量身定做的專業(yè)期刊上，沒有考慮一線教師。權(quán)威期刊《特殊兒童》（Ex-ceptional Children）甚至曾為努力解決這一問題刊登過?？?，通過謀求實施高質(zhì)量、持續(xù)的循證實踐，以期消除研究與實踐之間的隔閡。

在實踐領(lǐng)域，特殊教育很早就有成功的教育干預(yù)個案。然而，特殊教育教師經(jīng)常遇到許多種干預(yù)方案，但卻無法確定每種干預(yù)方案的有效性，在選擇時無所適從，極具隨意性。結(jié)果特殊教育教師往往直接依據(jù)自身專業(yè)能力和經(jīng)驗來做干預(yù)，導(dǎo)致未能參照實證研究的結(jié)果主觀性太強，直接影響到干預(yù)的效果。元分析研究也顯示，特殊教育學(xué)生接受的許多干預(yù)方法收效甚微或有負面效應(yīng)，其中一個重要原因就是教師使用的是缺乏研究證實的實踐，尤其是有些特殊教育實踐被研究證實是無效或低效的。例如，Carter等對捷克531名特殊教育教師所使用的8種教學(xué)策略進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，90.8%的教師幾乎每天都使用直接教學(xué)法（direct instruction），77.6%的教師幾乎每天都使用應(yīng)用行為分析（applied behaviour analysis），這兩種方法均是在研究實踐中被證明是有效的教學(xué)策略。然而71.3%的教師幾乎每天使用社會技能訓(xùn)練法（social skills training），該方法卻被認為是沒有效果的；Burns等的研究結(jié)果也較為一致，直接教學(xué)法是使用最頻繁的教育方法，知覺動作訓(xùn)練（perceptual-motor training）則是用的最少的教學(xué)方法。同樣，有些方法（如應(yīng)用行為分析）具有堅實的研究基礎(chǔ)，在教學(xué)中使用頻繁，但是社會技能訓(xùn)練等方法使用盡管非常頻繁卻沒有效果。

為努力消除研究與實踐之間的脫節(jié)問題，提高特殊教育實踐的有效性，循證實踐主張把最佳研究證據(jù)納入實踐視野，這有利于平衡研究者的研究和實踐者個人經(jīng)驗對實踐的影響，循證實踐也成為解決研究與實踐脫節(jié)問題的重要路徑；另外，特殊兒童學(xué)業(yè)失敗、輟學(xué)率增加、特殊學(xué)生生存能力下降和獨立性差等不良成果使得為特殊教育實踐提供證據(jù)支持成為必要。加之《不讓一個兒童掉隊法案》和《殘疾人教育法》等法律對有證據(jù)支持的實踐的倡導(dǎo)，這些都促進了特殊教育領(lǐng)域循證實踐的實施和發(fā)展。例如，《不讓一個兒童落后法案》要求教師使用科學(xué)的、研究本位的方案（scientific，research-based programs），該方案應(yīng)：（1）有理論依據(jù)；（2）第三方評價；（3）在同行評審的期刊上發(fā)表；（4）具有可持續(xù)性；（5）在環(huán)境不同的學(xué)校中具有可復(fù)現(xiàn)性（replicable）；（6）具有能證明其有效性的證據(jù)。

4 循證實踐的基本過程

Schlosser和Raghavendra等提出了循證實踐的7個步驟：（1）提出問題；（2）選擇證據(jù)來源；（3）執(zhí)行檢索策略；（4）證據(jù)檢查和綜合；（5）應(yīng)用證據(jù)；（6）評價證據(jù)應(yīng)用的結(jié)果；（7）傳播研究結(jié)果。Torres等人則根據(jù)特殊教育實際，提出特殊教育工作者實施循證實踐的十個步驟：（1）確定學(xué)生、環(huán)境和指導(dǎo)者特點；（2）檢索循證實踐的相關(guān)資源：（3）選擇一項循證實踐；（4）鑒別所選定的循證實踐的基本要素；（5）實施一個周期的有效指導(dǎo)實踐；（6）監(jiān)控實施的保真度；（7）對學(xué)生學(xué)習(xí)成果進行進步監(jiān)控；（8）需要的情況下對實踐進行調(diào)整；（9）在進步監(jiān)測數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上做教育決策；（10）成為一名領(lǐng)導(dǎo)或一名倡導(dǎo)者。而根據(jù)循證實踐首倡者們的觀點，循證實踐遵循5個基本步驟：（1）生成可回答的問題（create answerable questions）；（2）調(diào)查證據(jù)（investigate the evidence）；（3）評估證據(jù)（appraise the evidence）；（4）調(diào)整和運用證據(jù)（adapt and apply the evidence）；（5）評價結(jié)果（evaluate the result）。

4.1 問題形成

問題形成是循證實踐的首要環(huán)節(jié)，Len Gibbs認為問題應(yīng)滿足3個根本性品質(zhì)：以人為本、具有實踐性和證據(jù)易于電子檢索。同時，Gibbs還界定了5類基本類型的實踐性問題：評估問題（assessment question）、描述性問題（description question）、風(fēng)險問題（risk question）、預(yù)防問題（prevention question）和干預(yù)問題（intervention question）。Spencer則認為，一個高度結(jié)構(gòu)化的問題應(yīng)準(zhǔn)確界定：要研究的人群或?qū)W生、要取得的成果以及環(huán)境的主要特征，并且往往采用問題導(dǎo)向的問題（Dmblem-based question）或干預(yù)治療導(dǎo)向的問題（treatment-based question）兩種表現(xiàn)形式。

4.2 尋找當(dāng)前最佳證據(jù)

證據(jù)是可獲得的事實或信息集合，用以表明一種理念或建議的真實性或有效性。許多學(xué)者倡導(dǎo)一種金字塔形的證據(jù)等級，并獲得美國教育部的認可。該證據(jù)依據(jù)質(zhì)量和可靠性強度從低級到高級依次為臨床判斷（clinical wisdom）、定性分析的個案研究（qualitativecase studies）、后測設(shè)計（posttest only design）、前后測設(shè)計（pretest-posttest design）、準(zhǔn)實驗設(shè)計（quasi-expefimental design）、隨機控制實驗（RCT）和元分析。其中，元分析（或系統(tǒng)化文獻回顧）可以針對特定問題，綜合分析過去對該問題的不同研究結(jié)果。而在證據(jù)尋找過程中，應(yīng)保證所需資料的有效性和充分性。以電子‘?dāng)?shù)據(jù)庫為例，目前許多期刊被同時收錄在多個數(shù)據(jù)庫中，而另外一些期刊卻只收錄在一兩個數(shù)據(jù)庫中，因此不同數(shù)據(jù)庫會出現(xiàn)不同的檢索結(jié)果。因此，信息搜索時盡可能多地包括重要數(shù)據(jù)庫。并且，證據(jù)尋找過程中，特殊教育工作者要想把握特殊教育研究的前沿，就應(yīng)定期閱覽至少包括像《特殊兒童》（Exceptional Children）、《特殊教育》（Journal of special Education）和《矯正教育與特殊教育》（Remedial and Special Education）等10余本特殊教育領(lǐng)域的權(quán)威專業(yè)期刊。

4.3 證據(jù)評價

循證實踐要求對已有研究證據(jù)提供一個可以評價其質(zhì)量優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，以此來以判斷與衡量實踐中的最佳研究證據(jù)。Mitche～綜合了多方觀點，認為理想情況是把證據(jù)建立在詳細的研究基礎(chǔ)上，并且滿足以下指標(biāo)：（1）干預(yù)治療的保真度（treatment fiddity）；（2）行為結(jié)果（behavioral outcomes），研究應(yīng)包括對行為結(jié)果進行可靠而有效的測量；（3）學(xué)習(xí)者特點（learner characteristics），研究應(yīng)清晰地描述學(xué)習(xí)者的年齡、發(fā)展水平、可能具有的障礙性質(zhì)和程度，研究應(yīng)盡可能關(guān)注同質(zhì)性學(xué)習(xí)者，樣本之間異質(zhì)性越大，教育者就越難決定哪個學(xué)習(xí)者能從策略中受益；（4）控制變量（control of variables），研究應(yīng)確保結(jié)果是由干預(yù)所導(dǎo)致的，而不是源于其他的干擾變量；（5）免受污染（freedom from contamination），影響研究結(jié)果的“污染”因素應(yīng)該完全杜絕或者降到最低程度；（6）可接受的副作用（acceptable side effects），對可能的副作用進行評估并保證其產(chǎn)生積極影響或至少不是消極的影響；（7）有理論依據(jù)（theory-based），應(yīng)詳細闡述相關(guān)策略的心理機制和學(xué)習(xí)過程，以便能推廣到其它情境中；（8）后續(xù)（follow-up），應(yīng)有對行為收益能否維持進行確認的后續(xù)研究；（9）針對自然環(huán)境的研究（research versus natural conditions），研究應(yīng)在日常教學(xué)環(huán)境中得以實施；（10）同行審查（peer review），研究應(yīng)發(fā)表在經(jīng)過嚴格同行評審的權(quán)威期刊上；（11）復(fù)制（replication），至少應(yīng)包括兩項顯示積極效果的研究；（12）成本效率（cost effectiveness），采用的干預(yù)措施費用不能過高；（13）實踐價值（practical significance），研究應(yīng)具有一定的實踐價值；（14）可利用性（accessibihty），教育工作者能比較容易地獲得可利用的教學(xué)策略。

一般來說，完全隨機控制實驗研究最佳。但是由于特殊教育的特征以及許多障礙的低出現(xiàn)率，單一被試研究成為對特殊教育實踐有效性進行評價的常用方法。Honer等人提出高品質(zhì)的單一被試研究應(yīng)最低滿足七個指標(biāo)：對參與者和環(huán)境的描述、自變量、因變量、基線、實驗控制/內(nèi)部效度、外部效度和社會效度（social validity）。并且，證據(jù)本位的實踐應(yīng)：（1）滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的至少5項單一被試研究，并且對照試驗已經(jīng)在同行評審期刊上發(fā)表；（2）以上研究應(yīng)由至少3個不同的研究者，在3個不同的實驗情境中實施；（3）5個或5個以上研究的全部被試至少在20人以上。然而，單一被試實驗研究設(shè)計雖然可以直接探討干預(yù)所造成的影響，掌握變量間的因果關(guān)系，但由于被試樣本過少，需要有多個研究實驗結(jié)果的支持才能證實其效果。也就是說，單一研究成果，即使具有較高的研究質(zhì)量，也不足以證明一項特殊教育實踐具有實證本位的效果。

實際上，任何一個教育研究都無法為一項干預(yù)有效與否提供絕對證據(jù)。質(zhì)性研究和量性研究都能對教學(xué)提供重要的觀點，但是它們無法確定一項實踐是否是有證據(jù)支持的，也就是無法確定實踐能否使學(xué)生成就取得預(yù)期的改變。而實驗研究則能為干預(yù)有效性的假設(shè)提供一定的依據(jù)。因此，支持某項實踐的高質(zhì)量實驗研究數(shù)量越多，我們則更有把握地判定該實踐能使得學(xué)生取得預(yù)期進步。Gersten與Fuchs等認為，特殊教育實踐要具有實證本位，應(yīng)借助于數(shù)個不同實驗、不同的研究者或不同受試，并且最少要有四個品質(zhì)可被接受或是兩個高品質(zhì)的研究結(jié)果來支持該實踐。

4.4 調(diào)整和運用證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)中，最常被提及的問題是：結(jié)果是什么，它們能否對自己治療患者產(chǎn)生幫助？而在特殊教育領(lǐng)域，證據(jù)調(diào)整的最主要原因則是特殊兒童的復(fù)雜性。由于特殊兒童是一個異質(zhì)性群體，每一個兒童具有獨特的特殊教育需要，任何一項經(jīng)過研究證實的教育實踐也不能保重對任何環(huán)境中每一個兒童奏效。在絕大多數(shù)探討最有效干預(yù)的效果的研究中，盡管被試都接受了干預(yù)，往往仍有少數(shù)的被試無法取得進步。Torgesen發(fā)現(xiàn)，即使是最有效的早期閱讀干預(yù)對2%-6%的兒童也不一定奏效。并且，特殊兒童的年齡和發(fā)展階段往往不同步，例如超常兒童的發(fā)展水平超出正常同齡群體的平均水平。因此，干預(yù)措施則需要充分考慮特殊兒童的發(fā)展水平，并在干預(yù)實施之前對特殊兒童的發(fā)展水平進行評估。例如，認知行為療法在不同年齡群中使用時具有某些共同元素，但是，考慮到認知能力的根本差別，認知行為療法必須針對兒童做出相應(yīng)調(diào)整。

4.5 結(jié)果評價

如前所述，干預(yù)方案做調(diào)整之后，接下來應(yīng)對證據(jù)是否持續(xù)支持其應(yīng)用進行評估，也就是要進行循證實踐的結(jié)果評價。結(jié)果評價是從“基于證據(jù)的實踐”走向“基于實踐的證據(jù)”（practice-based evidence）的重要一環(huán)。結(jié)果評價可以采用單一被試實驗研究和團體研究設(shè)計兩種方式進行。單一被試實驗研究設(shè)計則非常適合對個別兒童的進步進行評估，并利于教師對干預(yù)方法的有效性進行測量并及時做出調(diào)整；團體研究設(shè)計主要包括三種類型：探索性設(shè)計（exploratory design）、描述性設(shè)計（descriptive design）和解釋性設(shè)計（explanatory design）。

5 特殊教育循證實踐的實施與推廣

特殊教育領(lǐng)域中循證實踐的實施與推廣不是一蹴而就的，目前，許多的教學(xué)技術(shù)和干預(yù)方法并未被認定為具有證據(jù)本位之效果，主要是因為：（1）尚未就該實踐的有效性實施足量的高品質(zhì)實驗研究；（2）研究者尚未對涉及特殊教育實踐的現(xiàn)存文獻進行系統(tǒng)回顧分析。而證據(jù)本位的實踐最有可能促進特殊兒童的發(fā)展，特殊教育教師任何時候都要盡可能地使用基于證據(jù)的實踐。

而作為研究和實踐之間的聯(lián)結(jié)，循證實踐的實施具有極其重要的意義。如果沒有正確高效的實施，即使最有效果的干預(yù)也不能產(chǎn)生成效。Fixsen等提出來干預(yù)和效果之間的關(guān)系：有效干預(yù)×有效實施=成效（Effective interventions×effective implementation=improved outcomes）。Malouf和Schiller則提出了影響研究與實踐之間關(guān)系的三個因素：教師知識和學(xué)習(xí)、教師態(tài)度和信念、環(huán)境因素。研究發(fā)現(xiàn)，教師對實踐的認知與實踐運用呈顯著正相關(guān)，一般教師都傾向于使用自己熟悉擅長的教學(xué)方法，卻對教育方法有效與否關(guān)注不足。現(xiàn)實中，許多最有效果的實踐在現(xiàn)代課堂中往往并未得到運用，證據(jù)本位的實踐活動的實施則需要特殊教育教師改變他們往日的教學(xué)常規(guī)，轉(zhuǎn)而采用新的教學(xué)方法。同時，大規(guī)模地推廣實施經(jīng)過實證的實踐，特殊教育教師需要得到系統(tǒng)的支持。Klingner等則建議對有證據(jù)支持的實踐的推廣應(yīng)該首先在小范圍實施，證明其合理有效，然后才能在真實情景中大范圍地推廣。最終決定對特殊兒童是否實施證據(jù)本位的教育實踐，以及如何對特殊兒童正確地實施，最終都要取決于教師。因此，為滿足特殊兒童的個別化需要，特殊教育教師不能盲目實施所謂的循證實踐，而是應(yīng)充分發(fā)揮自己的專業(yè)智慧（professionalwisdom）來審慎地選擇和正確地實施循證實踐，并在保證循證實踐核心要素的前提下對其進行調(diào)整以滿足特殊兒童的個別化需求。