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醫(yī)保質(zhì)控管理制度范文第1篇

【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險制度要求，從實踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織和標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)，實現(xiàn)全程、實時的監(jiān)控和考評、客觀公正的評價與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 醫(yī)院管理 考評制度

隨著醫(yī)療保險制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的鋪開，我國醫(yī)療保險的覆蓋面也隨之?dāng)U大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，這些都將是定點醫(yī)院面臨的新的機遇和挑戰(zhàn)。定點醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提供讓參?；颊邼M意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參?；颊叩臐M意率，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理工作效率，同時也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)滿意，最終達到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫(yī)療保險管理組織

進行醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織。經(jīng)過多年的實踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負責(zé)到現(xiàn)在院長負責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式，為實施醫(yī)療保險服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強有力的保證。

我院探索建立的院長負責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險管理工作，親自擔(dān)任廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療保險管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專職人員，負責(zé)全院醫(yī)保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長和護士長組成，負責(zé)向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實各項醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫(yī)保政策與醫(yī)?；颊呒凹覍龠M行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)?？频闹笇?dǎo)下解決醫(yī)保政策實施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，進一步加強臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補貼作為激勵。醫(yī)?？贫ㄆ谂c不定期召開醫(yī)保專管員工作會議，及時通報各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應(yīng)的整改措施。

現(xiàn)在院長負責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)?？谱鳛槁毮懿块T起著上傳下達，制定政策及標(biāo)準(zhǔn)、組織實施與監(jiān)督考評等重要作用。

2醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)

我院為確保醫(yī)保政策的正確實施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。建立指標(biāo)體系時重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標(biāo)和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標(biāo)體系注重科學(xué)依據(jù)；考評標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)?？刭M管理六項指標(biāo)共46條細則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各?？频膶嶋H情況，確定各?？贫~費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標(biāo)之一。

3全程、實時的監(jiān)控和考評

為確保醫(yī)保政策的正確實施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。

由醫(yī)?？茖Ｈ素撠?zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問題計算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用、自費比例進行實時監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發(fā)生不合理費用的科室，在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用；在現(xiàn)場檢查時，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。

4．2分析結(jié)果，制定改進辦法和措施

每月匯總?cè)骸㈤T診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。

4．3獎優(yōu)懲劣