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城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文第1篇

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)藥費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效應(yīng)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保互聯(lián)互動(dòng)，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用有效結(jié)合，建立健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)公平和諧。根據(jù)國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部和保監(jiān)會(huì)等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、保監(jiān)局《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提出以下意見(jiàn)：

一、總體要求

堅(jiān)持“以人為本、保障適度；政府主導(dǎo)、商保承辦；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；公開(kāi)招標(biāo)，公平競(jìng)爭(zhēng)”的原則，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度。政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、主要目標(biāo)

按照積極穩(wěn)妥、規(guī)范運(yùn)作的要求，2014年推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。參保人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，由大病保險(xiǎn)對(duì)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再給予一定的保障，原則上實(shí)際支付比例不低于50%，切實(shí)降低城鄉(xiāng)居民大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。

三、主要任務(wù)

（一）確定保障內(nèi)容

1．保障對(duì)象

現(xiàn)階段，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為當(dāng)年度農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。

2．保障范圍

參保人發(fā)生個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用。包括住院和特殊門(mén)診病例，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定的起付線（一般以上年度農(nóng)民年人均純收入為依據(jù)，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫(yī)療費(fèi)用部分。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確不列入大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，具體見(jiàn)附件。

3．保障水平

2014年，高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超出20000元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險(xiǎn)合同約定。大病保險(xiǎn)賠付設(shè)置年度封頂線為20萬(wàn)元。

（二）建立籌資機(jī)制

1．籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況、農(nóng)村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平要求，科學(xué)測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為2014年每人20元。今后將根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平的要求，逐步提高大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例。

2．資金來(lái)源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金2014年按每人20元在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中解決。

（三）明確承辦方式

1．采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式。通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標(biāo)主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，按照省制定的大病保險(xiǎn)招標(biāo)管理辦法組織招標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)公司要根據(jù)本實(shí)施意見(jiàn)，制定具體的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付方案，依法投標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。原則上由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。

2．規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同管理。招標(biāo)人（市合管辦）應(yīng)按照全省統(tǒng)一的合同范本與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同（原則上與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市級(jí)及以上分公司簽訂大病保險(xiǎn)合同），明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年（國(guó)家如有相關(guān)重大政策調(diào)整，無(wú)須繼續(xù)合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平。要對(duì)資金結(jié)余及政策性虧損予以動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上年度資金結(jié)余超出大病保險(xiǎn)資金總額5%以上的部分，轉(zhuǎn)為下一年度大病保險(xiǎn)資金，終止合同時(shí)轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶；年度大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)虧損超過(guò)5%以上部分（經(jīng)審計(jì)確定），按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則彌補(bǔ)，并適當(dāng)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。因違反保險(xiǎn)合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。合同要明確中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本和管理費(fèi)用，原則上控制在大病保險(xiǎn)資金總額的3%-5%。

3．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件和大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；在我市設(shè)有完善的市級(jí)分支機(jī)構(gòu)，具備健全的農(nóng)村保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力；能夠配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4．提升城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專(zhuān)賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率，依規(guī)、及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人支付大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

5．實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要派駐3名以上醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)工作人員，與市合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，辦理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付業(yè)務(wù)，協(xié)助、參與合作醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償、農(nóng)村醫(yī)療救助的有效銜接，通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保參保人方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)市合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化賠付手續(xù)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)、外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、周期等均與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償同步進(jìn)行。

6．落實(shí)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要配備專(zhuān)門(mén)的工作車(chē)輛、辦公設(shè)備等基本設(shè)施，切實(shí)承擔(dān)起運(yùn)行監(jiān)管、費(fèi)用審核、資金結(jié)算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責(zé)，保證城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及時(shí)賠付，支持衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)管理。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理

1．加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。市衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市衛(wèi)生部門(mén)作為農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)人，要通過(guò)日常抽查、業(yè)務(wù)公示、信息核對(duì)、投訴受理等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按保險(xiǎn)合同提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理。市財(cái)政部門(mén)對(duì)利用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，要制定專(zhuān)門(mén)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。市審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，原則上每年必須審計(jì)一次。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)賠付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。

2．強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門(mén)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生部門(mén)密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。

3．建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)、支付流程、結(jié)算效率和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

四、組織實(shí)施

2014年1月1日，正式實(shí)施，并組織對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的檢查和指導(dǎo)，確保規(guī)范運(yùn)行。

五、保障措施

1．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展農(nóng)村城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)工作，涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接，相關(guān)部門(mén)要按職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，形成合力。在市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政、審計(jì)、民政、招標(biāo)中心等部門(mén)有關(guān)人員組成大病保險(xiǎn)工作組，建立大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)，按職責(zé)分工細(xì)化配套措施。

2．做好充分準(zhǔn)備。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，政策性強(qiáng)，工作要求高，市衛(wèi)生局、人社局（醫(yī)保中心）、財(cái)政局、招標(biāo)中心等部門(mén)要密切配合，協(xié)同做好招標(biāo)以及保險(xiǎn)合同簽訂等事宜，監(jiān)督中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)按合同約定事項(xiàng)做好大病保險(xiǎn)支付準(zhǔn)備。衛(wèi)生、醫(yī)保部門(mén)要積極配合中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)做好軟件開(kāi)發(fā)、人員培訓(xùn)等結(jié)報(bào)準(zhǔn)備。

3．強(qiáng)化監(jiān)督管理。市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)要對(duì)商保機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同；財(cái)政、審計(jì)部門(mén)要按照財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)使用、管理情況的監(jiān)督和審計(jì)；衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。同時(shí)，有關(guān)部門(mén)要建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，接受社會(huì)監(jiān)督。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文第2篇

［關(guān)鍵詞］甘肅省;社會(huì)保險(xiǎn);統(tǒng)籌層次

近年來(lái)，甘肅省依據(jù)國(guó)家的相關(guān)文件和精神，相繼建立了城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障范圍不斷擴(kuò)大，以居民醫(yī)療保險(xiǎn)為例，2009年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，2012年在全省范圍內(nèi)試點(diǎn)推行大病醫(yī)保，2015年著手探討門(mén)診統(tǒng)籌，2017年實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并?？梢哉f(shuō)，甘肅省各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)都在穩(wěn)步推進(jìn)，人民生活水平不斷提高。但是，由于全省各地、縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)政策在產(chǎn)生之初就存在繳費(fèi)、補(bǔ)償、待遇水平的差異，隨著人民生活水平的進(jìn)一步提高，人民越來(lái)越關(guān)注社會(huì)保險(xiǎn)的公平性，要求縮小待遇差距，確?；鸬陌踩砸约按龅暮侠硇?。因此，我們必須不斷提高社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，從而擴(kuò)大基金的調(diào)劑運(yùn)作范圍，讓所有的社會(huì)成員享受同等的經(jīng)濟(jì)發(fā)展紅利。

1甘肅省社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次現(xiàn)狀

1.1關(guān)于統(tǒng)籌層次

在社保領(lǐng)域，統(tǒng)籌層次主要是指包括社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)發(fā)辦法、社?；鹗褂玫葍?nèi)容在內(nèi)的全部社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種在一定范圍內(nèi)的統(tǒng)一設(shè)計(jì)和統(tǒng)一管理，是民生保障社會(huì)化水平的標(biāo)志，也預(yù)示著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)育程度。一般認(rèn)為，統(tǒng)籌層次越低，民生保障水平也就越低，基金就只能在一個(gè)很小的區(qū)域內(nèi)調(diào)劑使用，所以互助共濟(jì)性不強(qiáng)，基金規(guī)模和安全性也較弱。根據(jù)國(guó)家部署，社會(huì)保險(xiǎn)建設(shè)的階段性目標(biāo)是省級(jí)統(tǒng)籌，最終是要實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，只有統(tǒng)籌層次提高了，社?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力才越強(qiáng)，這樣才能保護(hù)好市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的公平環(huán)境，促使勞動(dòng)力自由流動(dòng)，形成統(tǒng)一的全國(guó)勞動(dòng)力市場(chǎng)。目前，全國(guó)各地都在采取措施提高基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等的統(tǒng)籌層次，以應(yīng)對(duì)老齡化和突發(fā)性社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2甘肅省社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次現(xiàn)狀

目前，甘肅省在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)方面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，要求在全省范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一制度、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一繳費(fèi)等。以養(yǎng)老保險(xiǎn)為例，2014年6月甘肅省頒布《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，統(tǒng)一了繳費(fèi)檔次、政府補(bǔ)助、待遇標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定以個(gè)人賬戶累計(jì)額除以139按月領(lǐng)取個(gè)人賬戶養(yǎng)老金。同時(shí)，研究制定了全省城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌和省級(jí)收支兩條線管理辦法，甘肅省人社部門(mén)成為城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的主要管理部門(mén)。可以說(shuō)，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老統(tǒng)籌基本建立，但信息系統(tǒng)建設(shè)和基金全省調(diào)劑還需繼續(xù)研究更有效的方案。此外，甘肅省其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的統(tǒng)籌工作還有很大差距。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有整合，居民門(mén)診統(tǒng)籌初步展開(kāi)，失業(yè)保險(xiǎn)預(yù)警制度在各市、縣進(jìn)展緩慢，工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定規(guī)范、相關(guān)部門(mén)自由裁量的余地較大，基金在全省調(diào)劑還需要花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間。

2甘肅省社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次建設(shè)中存在的問(wèn)題

2.1已經(jīng)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目，統(tǒng)籌貫徹不到位

甘肅省目前實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)以及工傷保險(xiǎn)，與真正意義上的省級(jí)統(tǒng)籌依舊存在差距。以工傷保險(xiǎn)為例，真正的省級(jí)統(tǒng)籌應(yīng)該是各市縣出現(xiàn)超額支付時(shí)，省級(jí)基金應(yīng)具備填補(bǔ)市縣級(jí)工傷基金赤字的能力。但是，由于甘肅工傷保險(xiǎn)基金規(guī)模小，財(cái)政支持力度有限，很難對(duì)某一地區(qū)連年的基金超支進(jìn)行填補(bǔ)，再加上當(dāng)省內(nèi)多個(gè)市縣都出現(xiàn)工傷保險(xiǎn)出超時(shí)，省級(jí)基金和財(cái)政的壓力就會(huì)劇增，解決的辦法只能是省級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付一部分、當(dāng)?shù)厥锌h財(cái)政支付一部分，但由于甘肅很多市縣財(cái)政來(lái)源單一，最終倒逼基層社保部門(mén)減少工傷保險(xiǎn)支出數(shù)額。產(chǎn)生兩種結(jié)果，要么是因減少基金支出導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)失去公信力，造成制度危機(jī);要么就是市縣級(jí)財(cái)政和工傷基金自保自籌，無(wú)論哪一種結(jié)果，無(wú)疑偏離了實(shí)質(zhì)意義的省級(jí)統(tǒng)籌。

2.2正在推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目，統(tǒng)籌內(nèi)容依舊混亂

目前，甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)少數(shù)地方實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，多數(shù)地區(qū)還處于縣級(jí)統(tǒng)籌，盡管醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策標(biāo)準(zhǔn)在全省范圍做到了統(tǒng)一規(guī)劃，但是醫(yī)療資源還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力資源、醫(yī)療設(shè)施、報(bào)銷(xiāo)流程上差距較大，如有的地區(qū)可以即時(shí)結(jié)報(bào)，有的地區(qū)需要患者在出院時(shí)先行墊付住院費(fèi)，然后持相關(guān)證明和醫(yī)院結(jié)算單據(jù)回當(dāng)?shù)貙徍?，再提交到縣級(jí)部門(mén)復(fù)審后報(bào)銷(xiāo)。另外，有的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目還沒(méi)有合并。國(guó)家于2016年要求各地整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合，但目前為止，甘肅省只出臺(tái)了相關(guān)規(guī)劃，還沒(méi)有具體的整合方案。再者，有的險(xiǎn)種管理機(jī)構(gòu)還沒(méi)有統(tǒng)一。如省內(nèi)新農(nóng)合主要由衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)管理、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社廳管理;失業(yè)保險(xiǎn)中部分人員失業(yè)由人社部門(mén)負(fù)責(zé)、同時(shí)就業(yè)局也負(fù)責(zé)一部分人員的就業(yè)失業(yè)管理。

2.3各地市將地方保護(hù)觀念帶入省級(jí)統(tǒng)籌

甘肅省社會(huì)保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌正處在起步階段，各地相關(guān)部門(mén)還沒(méi)有形成制度標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一、基金盈虧全省調(diào)劑的觀念，各地市對(duì)基金收支多采取地方保護(hù)、各自為政的態(tài)度。根據(jù)省級(jí)調(diào)劑政策，市縣級(jí)當(dāng)年社?；鸪霈F(xiàn)結(jié)余時(shí)應(yīng)上繳到省級(jí)，這是社?；鹑》秶鷥?nèi)調(diào)劑使用的基礎(chǔ)，只有當(dāng)省級(jí)基金得到充盈后，才能針對(duì)部分地區(qū)出現(xiàn)的赤字情況進(jìn)行調(diào)劑。但目前，各地市社?；鸪r(shí)，都會(huì)要求省級(jí)基金補(bǔ)充或財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，而出現(xiàn)結(jié)余時(shí)大多不愿上繳，或者只上繳一部分，其他留在地方上形成備用金。這樣做會(huì)導(dǎo)致省級(jí)社?；鹨?guī)模不斷縮小，抵御風(fēng)險(xiǎn)能力降低;同時(shí)，市縣級(jí)的基金結(jié)余不斷貶值，不能通過(guò)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)全省范圍的社?；疬M(jìn)行大規(guī)模運(yùn)作，加大了基金保值增值的難度。

2.4基層部門(mén)管理水平低，加大了省級(jí)統(tǒng)籌難度

甘肅省縣級(jí)社會(huì)保障管理部門(mén)工作條件較落后，與市級(jí)、省級(jí)人社部門(mén)在業(yè)務(wù)上溝通較欠缺，多是簡(jiǎn)單被動(dòng)地執(zhí)行方案、政策，很少總結(jié)基層社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌過(guò)程中存現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題;缺乏社會(huì)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才，對(duì)省上政策的解讀不到位，思想較守舊，不能適應(yīng)國(guó)家更新較快的社保環(huán)境;對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)沒(méi)有清楚的認(rèn)識(shí)，對(duì)一些還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)省級(jí)甚至市級(jí)統(tǒng)籌的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，基金收支和使用隨意性較大，留在地方的基金基本沒(méi)有具體的管理和運(yùn)營(yíng)措施，加之通貨膨脹的原因，導(dǎo)致基層社?；鹂s水嚴(yán)重。

3切實(shí)推進(jìn)甘肅省社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的再思考

3.1采取措施，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)真正的省級(jí)統(tǒng)籌

社會(huì)保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌，意味著在全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)制度、標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)構(gòu)、管理的統(tǒng)一。甘肅省應(yīng)對(duì)企業(yè)職工、居民的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度規(guī)定、管理措施等嚴(yán)格規(guī)定，加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)行完全一致的繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，杜絕隨意性，減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)過(guò)多的自由裁量權(quán)限;應(yīng)整合人社部門(mén)機(jī)構(gòu)設(shè)置，增強(qiáng)管理能力和專(zhuān)業(yè)性;對(duì)于養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和工傷保險(xiǎn)基金，應(yīng)確定具體負(fù)責(zé)入市運(yùn)作的省級(jí)機(jī)構(gòu)，明確省政府在這些省級(jí)基金運(yùn)作過(guò)程中的角色，積極研究基金運(yùn)作方案，除把基金存入銀行外，可以委托一些成熟的基金公司負(fù)責(zé)甘肅省社?；疬\(yùn)營(yíng)，探討甘肅省社?；鹑胧械耐緩胶娃k法，實(shí)現(xiàn)保值增值，同時(shí)強(qiáng)化基金全省調(diào)劑的可操作性;要明確基金全省調(diào)劑的規(guī)則，一方面要通過(guò)基金增值、財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等方式保證合理、合規(guī)地支付社保項(xiàng)目;另一方面要明確基金省級(jí)調(diào)劑對(duì)基層上繳結(jié)余，填補(bǔ)赤字的要求，為省級(jí)調(diào)劑掃除障礙。

3.2適時(shí)擴(kuò)大省級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目范圍，提高統(tǒng)籌層次

對(duì)于目前還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，如失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，甘肅省應(yīng)及時(shí)出臺(tái)相關(guān)文件，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，盡快出臺(tái)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的合并方案，抓緊實(shí)現(xiàn)就診信息聯(lián)網(wǎng)，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)和審批程序，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)，促進(jìn)制度的統(tǒng)一建設(shè);針對(duì)醫(yī)療資源出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)規(guī)范，使醫(yī)療資源均衡分布，在推行分級(jí)診療的基礎(chǔ)上，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際待遇水平，落實(shí)待遇的統(tǒng)一供給;盡快完善社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、整合管理機(jī)構(gòu)職能，將與社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)的管理職權(quán)統(tǒng)一劃歸人力資源與社會(huì)保障廳，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一設(shè)置。在制度、管理、待遇等實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一后，應(yīng)盡快出臺(tái)文件提高失業(yè)保險(xiǎn)等的統(tǒng)籌層次，防止制度規(guī)定的滯后性阻礙統(tǒng)籌進(jìn)程。

3.3減少地方保護(hù)，增強(qiáng)省級(jí)統(tǒng)籌意識(shí)

社會(huì)保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌有利于增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，因此各市縣應(yīng)盡快扭轉(zhuǎn)觀念，打破行政區(qū)劃對(duì)社?；鹪斐傻挠^念分割，消除地方保護(hù)，樹(shù)立以省為單位的基金籌集支付機(jī)制，同時(shí)，要認(rèn)識(shí)到將基金結(jié)余留在市縣，將會(huì)加大基金貶值的風(fēng)險(xiǎn)。省級(jí)人社部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快會(huì)同財(cái)政廳出臺(tái)社保基金上繳下轉(zhuǎn)的具體辦法，規(guī)定地方社?；鹕侠U的強(qiáng)制性，以及上繳比例;對(duì)于地方社?；鸷侠沓У那闆r，應(yīng)通過(guò)省級(jí)或中央財(cái)政解決，盡量避免由市縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，防止地方減少社保項(xiàng)目合理支出的情況發(fā)生;對(duì)于按規(guī)定上繳社保基金結(jié)余的市縣，省級(jí)管理部門(mén)應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的優(yōu)惠鼓勵(lì)措施，如按規(guī)定上繳社?；鸾Y(jié)余的市縣出現(xiàn)基金合理超支時(shí)，可以最多享受1.3倍至1.5倍于上繳資金的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付;當(dāng)上繳社?；鸾Y(jié)余達(dá)到一定年限的給予合理的獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)然，具體的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)移支付限額應(yīng)充分考慮社?；鸬陌踩Ａ硗?，還要注意加強(qiáng)宣傳，通過(guò)多種渠道進(jìn)行社?；鸢踩逃?，讓全省上下形成省級(jí)統(tǒng)籌利大于弊的觀念。

3.4注重社保管理機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高基層部門(mén)管理水平

此前，甘肅省人社廳整合了相關(guān)的職能部門(mén)，機(jī)構(gòu)設(shè)置更加科學(xué)合理，基層人設(shè)管理部門(mén)也應(yīng)該根據(jù)地方需要、根據(jù)省級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置方案，切實(shí)規(guī)范基層管理機(jī)構(gòu)設(shè)置。改善社會(huì)保障管理部門(mén)的工作條件:積極參加市級(jí)、省級(jí)人社部門(mén)組織的業(yè)務(wù)交流，對(duì)工作中遇到的執(zhí)行困難及時(shí)處理解決，對(duì)新情況、新問(wèn)題要用有利于實(shí)現(xiàn)升級(jí)統(tǒng)籌的觀念進(jìn)行判斷;積極引進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才，對(duì)在崗的社保工作人員加大培訓(xùn)力度，通過(guò)宣講全省上下了解省級(jí)統(tǒng)籌的政策目標(biāo)，實(shí)施步驟等;人社、財(cái)政、審計(jì)等機(jī)構(gòu)應(yīng)該強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)，研究投資途徑，對(duì)社?；鹗罩Ъ訌?qiáng)核算和監(jiān)督，實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，做到社?；饝?yīng)收盡收、各單位應(yīng)繳盡繳。

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城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文第3篇

――2004年，揚(yáng)中市在江蘇省委、省政府提出了為農(nóng)村辦好“五件實(shí)事”之一的推行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的工作要求下，廣泛聽(tīng)取社會(huì)各界意見(jiàn)，出臺(tái)了《揚(yáng)中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法及其補(bǔ)充規(guī)定》，將全市農(nóng)村居民、學(xué)生、外來(lái)務(wù)工農(nóng)民等統(tǒng)一納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范疇。

――2007年，揚(yáng)中市出臺(tái)了《揚(yáng)中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，將未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)保范疇。

――2009年，揚(yáng)中市通過(guò)統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將新農(nóng)合與城保進(jìn)行了無(wú)縫對(duì)接，并軌運(yùn)行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，讓廣大城鄉(xiāng)居民都享受到了同等醫(yī)保待遇。這一創(chuàng)新舉措在當(dāng)時(shí)完全走在了全省乃至全國(guó)的前列。

――2012年，揚(yáng)中市又將新生兒納入居民醫(yī)保的參保范圍，在家長(zhǎng)自愿的原則下，打破參保時(shí)間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫(yī)保待遇。

到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學(xué)生參保33547人，在校大學(xué)生全部納入了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率達(dá)99.6%，基本實(shí)現(xiàn)了全民參保。

從破冰試水到穩(wěn)步推進(jìn)，我市居民保險(xiǎn)工作走過(guò)10余年歷程，已然成為全民醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分。

一、加大財(cái)政投入，提高醫(yī)保待遇

提高醫(yī)保待遇，加大財(cái)政投入歷來(lái)是揚(yáng)中市委、市政府調(diào)整政策的主線，揚(yáng)中市每年都會(huì)根據(jù)基金的運(yùn)營(yíng)情況及疾病譜的變化，增加財(cái)政投入，適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)待遇。

2004年我市財(cái)政投入179.61萬(wàn)元，2015年揚(yáng)中財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到5934.23萬(wàn)元。十年間，財(cái)政強(qiáng)有力的投入是我市居民醫(yī)保持續(xù)發(fā)展的不懈動(dòng)力。2004年，我市新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)50元，財(cái)政補(bǔ)助只有每人20元。2015我市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)200元，財(cái)政補(bǔ)助已達(dá)到了430元。

在提高報(bào)銷(xiāo)待遇方面，“一降一升一并”是對(duì)十年來(lái)?yè)P(yáng)中市醫(yī)保政策發(fā)展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報(bào)銷(xiāo)起付線由1000元降至500元（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，揚(yáng)中以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元）；“一升”指報(bào)銷(xiāo)最低檔封頂線由2萬(wàn)元提高到8萬(wàn)元，最高檔封頂線由3萬(wàn)元提高到12萬(wàn)元；“一并”指合并低費(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)比例，將原來(lái)的“0-3000元補(bǔ)償30%、3001-5000元補(bǔ)償40%、5001-10000元補(bǔ)償45%、10001-15000元補(bǔ)償50%、15001-20000元補(bǔ)償55%、20001-25000元補(bǔ)償60%、25001-30000元補(bǔ)償65%”整合并軌為“0-10000元補(bǔ)償60%、10001-50000元補(bǔ)償65%、50001-120000元補(bǔ)償70%”。

不僅如此，揚(yáng)中市醫(yī)保中心還不斷擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，實(shí)行一系列減負(fù)措施。2007年，在堅(jiān)持住院補(bǔ)償為主的前提下，將小額門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍；2008年，將病床費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由每天17元提高至30元，提高藥品報(bào)銷(xiāo)比例；2009年，將 17種慢性病門(mén)診治療費(fèi)用視作住院予以報(bào)銷(xiāo)；2010年將參保人員住院期間發(fā)生的特殊檢查費(fèi)用納入可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學(xué)生納入醫(yī)療救助范圍； 2012年將孕產(chǎn)婦住院分娩納入報(bào)銷(xiāo)范圍； 2013年我市居民醫(yī)療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫(yī)保年度可結(jié)算費(fèi)用封頂線，另一方面是提高居民醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷(xiāo)比例。按照“基層首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診，建立分級(jí)醫(yī)療制度”的要求，將在我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院治療的居民醫(yī)保參保人員起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用由原來(lái)補(bǔ)償70--80%提高到85%，比在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)平均多補(bǔ)償20多個(gè)百分點(diǎn)。

2014、15年我市居民保險(xiǎn)政策大體上保持了穩(wěn)定，增設(shè)了特殊藥品的報(bào)銷(xiāo)政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛(wèi)、達(dá)希納、伊馬替尼，治療胃腸間質(zhì)瘤的格列衛(wèi)，治療腫瘤的赫賽汀納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)75%。并實(shí)施了居民大病保險(xiǎn)，這兩項(xiàng)政策的實(shí)施，切實(shí)減輕了參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

二、多渠道擴(kuò)大參保面

在揚(yáng)中市，在校學(xué)生、在園幼兒能不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)，一直是家長(zhǎng)們普遍關(guān)心的問(wèn)題。2004年8月，揚(yáng)中市出臺(tái)《揚(yáng)中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》，將學(xué)生兒童納入了保障范圍。

從2004年至2015年，我市四次提高學(xué)生醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政補(bǔ)助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)65元，其中個(gè)人繳費(fèi)45元，政府補(bǔ)助20元，提高到現(xiàn)在的每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)630元，其中個(gè)人繳費(fèi)200元，政府補(bǔ)助430元。

在校學(xué)生、在園幼兒每年度符合規(guī)定的可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用最高限額為12萬(wàn)元，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用對(duì)半補(bǔ)償，住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償最高可補(bǔ)償90%。到目前為止，揚(yáng)中市本地學(xué)生初步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

揚(yáng)中市對(duì)于新生兒，自出生15個(gè)工作日內(nèi)，家長(zhǎng)可憑醫(yī)學(xué)出生證明，為新生兒參加居民醫(yī)保，自出生之日起的藥費(fèi)可納入補(bǔ)償范圍。

廣大的外來(lái)務(wù)工人員。這一群體往往因?yàn)橐患垜艏南拗疲y以享受到跟本地人同等的醫(yī)療保障、子女就學(xué)等同城待遇。揚(yáng)中市目前共有流動(dòng)性人口5萬(wàn)余人，外來(lái)務(wù)工人員的醫(yī)療保障問(wèn)題一直是市委、市政府牽掛、關(guān)心的事，在本市居民初步實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”目標(biāo)后，在市委、市政府的支持及推動(dòng)下，揚(yáng)中市醫(yī)保中心不斷加大擴(kuò)面力度，讓越來(lái)越多的在揚(yáng)務(wù)工人員及其子女加入到居民醫(yī)保的隊(duì)伍中來(lái)，與本地市民一樣享受“同城待遇”。

三、建立多層次醫(yī)療保障

2005年，我市在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)療救助制度，構(gòu)筑起多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護(hù)屏障。

經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)作，目前，揚(yáng)中市醫(yī)療救助由市財(cái)政按人均6元標(biāo)準(zhǔn)撥款設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)基金，全年實(shí)際籌集基金198萬(wàn)元。救助內(nèi)容包括兩大項(xiàng)：一是由財(cái)政扶持特困人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是特困人員在獲得常規(guī)保障待遇的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療救助待遇。

從2004年以來(lái)的10年里，我市財(cái)政累計(jì)投入429萬(wàn)元，扶持53042人次參保；累計(jì)投入889萬(wàn)元設(shè)立醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)基金，8869人次獲得了866.58萬(wàn)元的醫(yī)療救助。

“專(zhuān)款專(zhuān)用，應(yīng)享盡享”是揚(yáng)中市醫(yī)療救助的最大特點(diǎn)。為避免“窮人繳錢(qián)、富人看病”現(xiàn)象的發(fā)生，揚(yáng)中市醫(yī)保中心每年都會(huì)聯(lián)合村（社區(qū)）對(duì)大額費(fèi)用患者經(jīng)濟(jì)承受能力等基本情況進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)證，將個(gè)人自付金額雖然較多，但家庭條件優(yōu)越的人員排除在救助范圍之外。

以2014年為例，全市救助職工醫(yī)保66人，居民醫(yī)保153人，這219名患者醫(yī)療費(fèi)用在得到常規(guī)報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫(yī)療救助。

醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進(jìn)一步擴(kuò)大了殘疾人醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)康復(fù)項(xiàng)目。 新增六類(lèi)殘疾人員康復(fù)項(xiàng)目輔助器具納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，由醫(yī)?；鸢匆欢ū壤百I(mǎi)單”。據(jù)測(cè)算，這次“擴(kuò)容”將會(huì)給全市200余名符合條件的人員帶來(lái)福音。

四、加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

十年來(lái)，居民醫(yī)?；鸬陌l(fā)展，一方面是揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系和各項(xiàng)政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網(wǎng)上結(jié)算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另一方面，在方便就醫(yī)的同時(shí)，一些參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院，違反醫(yī)保規(guī)定，過(guò)度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Γ旨又亓藚⒈Ｈ藛T的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療行為，管好用好醫(yī)?；?，維護(hù)好廣大參保群眾的醫(yī)保權(quán)益，市揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)了對(duì)這些機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理和監(jiān)督。為了確保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出真實(shí)、合理，對(duì)參保住院人員進(jìn)行不定期抽查，并派醫(yī)療專(zhuān)家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達(dá)到了住院指標(biāo)。對(duì)參保人員在醫(yī)院發(fā)生的特檢項(xiàng)目設(shè)立了考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核機(jī)制，嚴(yán)格履行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)違約、違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，對(duì)增加病人負(fù)擔(dān)，不合理的醫(yī)療行為加大處罰力度。對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為多發(fā)的環(huán)節(jié)，采取突擊檢查 、重點(diǎn)核查、定期考核和費(fèi)用撥付相結(jié)合；媒體報(bào)道與群眾監(jiān)督、公開(kāi)公示等方法，對(duì)查處的醫(yī)療違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第二是制定科學(xué)合理的醫(yī)保結(jié)算方案。今年，我們根據(jù)基金收入情況，實(shí)行總量控制，采取總額預(yù)算與均次考核相結(jié)合的辦法，將全年指標(biāo)分解落實(shí)到各醫(yī)院，采取節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)超支扣減的辦法，鼓勵(lì)各醫(yī)院強(qiáng)化管理，共同使用好有限的醫(yī)?；稹?/p>

第三是加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理。我市2014年為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外地就診管理，制定了《揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外地就診管理辦法》，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)制度化。

五、加大宣傳力度，增大影響力

宣傳工作是我市居民醫(yī)保工作的重要環(huán)節(jié)，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實(shí)際工作開(kāi)展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對(duì)外公布居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，并多次對(duì)享受過(guò)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)娜藛T進(jìn)行采訪和報(bào)道，使參保居民能切實(shí)感受到居民醫(yī)保政策帶來(lái)的看得見(jiàn)、摸得著的實(shí)惠，從而積極主動(dòng)的參加和支持居民醫(yī)保。同時(shí)，在每年收繳保費(fèi)期間，發(fā)放《告居民書(shū)》，以問(wèn)答的方式，詳細(xì)解讀當(dāng)年的居民醫(yī)保政策，并通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙等途徑，解答熱點(diǎn)問(wèn)題，使參保居民對(duì)政策能做到心中有數(shù)。

六、創(chuàng)新繳費(fèi)結(jié)算方式，保證基金安全

2010年7月起，我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)第二代身份證結(jié)算系統(tǒng)正式啟用，參保居民在本市和鎮(zhèn)江五家特約醫(yī)院看病，憑第二代身份證可以現(xiàn)看現(xiàn)報(bào)。2011年我市與農(nóng)村商業(yè)銀行合作，開(kāi)發(fā)了銀行繳費(fèi)系統(tǒng)，續(xù)保人員可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)憑二代身份證、居民保險(xiǎn)參保證在我市農(nóng)村商業(yè)銀行19家網(wǎng)點(diǎn)繳納保費(fèi)，基金及時(shí)到帳，減少了社區(qū)和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準(zhǔn)確性，同時(shí)，也方便了參保居民繳費(fèi)，也在一定程度上促進(jìn)了參保人員主動(dòng)繳費(fèi)的意識(shí)。2015年隨著全市金保工程的實(shí)施，全市所有參保人員辦理了統(tǒng)一的社會(huì)保障卡。

七、與商保公司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)

創(chuàng)新居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合的經(jīng)辦的模式，以期能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、費(fèi)用共管、運(yùn)營(yíng)雙營(yíng)的目標(biāo)。目前，揚(yáng)中市已在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的學(xué)生保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等領(lǐng)域與商業(yè)保險(xiǎn)公司展開(kāi)合作，并取得了較好的成效，積累了合作經(jīng)驗(yàn)。2014年又將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)向商保公司進(jìn)行再保險(xiǎn)，發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)醫(yī)療監(jiān)管的優(yōu)勢(shì)，分擔(dān)醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險(xiǎn)。

在我市醫(yī)保中心，有句人人熟知的“工作標(biāo)準(zhǔn)”：要看群眾高興不高興，答應(yīng)不答應(yīng)，滿意不滿意。醫(yī)保上下嚴(yán)格按照這樣的高標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展“對(duì)黨負(fù)責(zé)，讓人民滿意”的高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓老百姓真正感受到人性化服務(wù)和文明服務(wù)的無(wú)處不在。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文第4篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)我國(guó)國(guó)情出臺(tái)的一項(xiàng)重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當(dāng)然醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革和實(shí)施的最主要載體，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來(lái)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推進(jìn)，我國(guó)各地的醫(yī)療保險(xiǎn)工作得到了良好的發(fā)展，為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，本文通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制進(jìn)行分析研究，作如下報(bào)告。

一、建立健全醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時(shí)也是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分。一般來(lái)說(shuō)，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理組織機(jī)構(gòu)需要有多個(gè)醫(yī)院部門(mén)進(jìn)行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實(shí)施過(guò)程中一定要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理?xiàng)l例，從而防止醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠(yuǎn)的影響。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；同時(shí)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門(mén)相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。同時(shí)按照每100床比1的比例配備專(zhuān)職管理人員，對(duì)全院各個(gè)科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進(jìn)行具體實(shí)施。在進(jìn)行實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)與各個(gè)科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進(jìn)行，各項(xiàng)措施以及制度能夠順利推進(jìn)。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進(jìn)，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機(jī)構(gòu)，然后還要與其他多個(gè)部門(mén)進(jìn)行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實(shí)。

二、強(qiáng)化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)

醫(yī)療保險(xiǎn)政策是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的大事，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施力度與執(zhí)行力度受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強(qiáng)相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過(guò)開(kāi)展醫(yī)保工作的專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進(jìn)行，從而提升相關(guān)人員對(duì)于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)保政策的了解，同時(shí)還可以為廣大參保患者宣傳現(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)。隨著醫(yī)保政策的推進(jìn)，醫(yī)保知識(shí)的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個(gè)醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計(jì)劃地對(duì)工作人員，包括新入院職工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計(jì)劃、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評(píng)。同時(shí)，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程等在顯著位置進(jìn)行公示。從而使全院工作人員提升對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而將醫(yī)保政策的知識(shí)應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當(dāng)中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項(xiàng)非常具有專(zhuān)業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識(shí)和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。

三、環(huán)節(jié)控制的分析

醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)和實(shí)行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷推進(jìn)與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本上得到了推廣和完善。我國(guó)已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國(guó)范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在醫(yī)保政策的推進(jìn)過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強(qiáng)醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進(jìn)當(dāng)中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對(duì)于維護(hù)參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)?；鸢踩约疤嵘t(yī)院的管理水平都具有有效的推動(dòng)力。在醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸?shí)性，杜絕冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對(duì)參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的自費(fèi)藥品、治療、檢查等知情同意情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，維護(hù)患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對(duì)住院病歷進(jìn)行再審核，除對(duì)醫(yī)囑收費(fèi)進(jìn)行核實(shí)以外，還對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目告知情況進(jìn)行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。確實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益。同時(shí)對(duì)減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費(fèi)項(xiàng)目使用比例，確保醫(yī)?；鹗褂每茖W(xué)安全，有著深遠(yuǎn)的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對(duì)于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對(duì)醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施，建立針對(duì)醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對(duì)于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對(duì)于醫(yī)保服務(wù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，要對(duì)醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時(shí)分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對(duì)合理檢查、合理用藥、合理治療的改進(jìn)意見(jiàn)。通過(guò)這些數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對(duì)于醫(yī)療物價(jià)的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對(duì)部分多收費(fèi)、亂收費(fèi)的情況進(jìn)行處理和改善，嚴(yán)格按照相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，并且對(duì)于收費(fèi)的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。

四、結(jié)束語(yǔ)

在我國(guó)大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景下，對(duì)于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對(duì)其進(jìn)行探索和研究，需要加強(qiáng)醫(yī)院與各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對(duì)醫(yī)保政策推行當(dāng)中容易出現(xiàn)的一些問(wèn)題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進(jìn)行處理和改善。管理人員要積極推進(jìn)醫(yī)保進(jìn)程，認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個(gè)全新的發(fā)展階段。

參考文獻(xiàn)

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城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文第5篇

2006年對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展是具有里程碑意義的一年。6月15日，國(guó)務(wù)院下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干意見(jiàn)》，為保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展指明了方向。此后不久，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，并于9月1日正式實(shí)施。這是我國(guó)第一部規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)的部門(mén)規(guī)章，對(duì)解決當(dāng)前健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的新情況、新問(wèn)題，促進(jìn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展，推動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新，規(guī)范市場(chǎng)行為，緩解城鄉(xiāng)居民看病貴、看病難問(wèn)題均具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

強(qiáng)調(diào)經(jīng)營(yíng)行為規(guī)范

目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)行為還存在較多問(wèn)題。例如，重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)不夠合理，保障責(zé)任不明確，“準(zhǔn)壽險(xiǎn)”特征過(guò)分突出；費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不能有效貫徹?fù)p失補(bǔ)償原則，沒(méi)有通過(guò)差別定價(jià)準(zhǔn)確反映風(fēng)險(xiǎn)大?。讳N(xiāo)售中誘導(dǎo)重復(fù)投?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，消費(fèi)者投訴較多等?！掇k法》加強(qiáng)了對(duì)經(jīng)營(yíng)行為的監(jiān)管，明確了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分類(lèi)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售管理等經(jīng)營(yíng)流程的具體要求。

健康保險(xiǎn)容易在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)和病人的無(wú)度需求下，增加不合理費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)最主要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，即使在商業(yè)健康保險(xiǎn)支付已經(jīng)占總醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)36％的美國(guó)，也仍然存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)。為解決這個(gè)問(wèn)題，《辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司的管理工作做出了具體規(guī)定：必須具備相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，配備專(zhuān)業(yè)人員，基本具備與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的條件；要加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理機(jī)構(gòu)的合作，參與醫(yī)療服務(wù)成本管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性；在“方便被保險(xiǎn)人”的前提下，可以指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出等。

延續(xù)專(zhuān)業(yè)化理念

專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)是中國(guó)保監(jiān)會(huì)推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展一貫堅(jiān)持的理念。2002年底，保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，以正式文件形式鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。2004年保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)人保健康等5家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司籌建，積極探索健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式。健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化，其核心是經(jīng)營(yíng)理念和管理制度專(zhuān)業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專(zhuān)業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)服務(wù)以及核算和考評(píng)體系等。

《辦法》是保監(jiān)會(huì)促進(jìn)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念的延續(xù)，在推動(dòng)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)方面制定了具體措施：規(guī)范專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基本條件，包括作為專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)前提的業(yè)務(wù)獨(dú)立核算制度、作為風(fēng)險(xiǎn)管理能力保障的精算制度和核保理賠制度、作為核心競(jìng)爭(zhēng)力的數(shù)據(jù)管理制度和電腦系統(tǒng)等；推進(jìn)產(chǎn)品專(zhuān)業(yè)化，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任，長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額，以突出健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障功能；推動(dòng)專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，要求經(jīng)營(yíng)者必須配置相關(guān)專(zhuān)業(yè)的精算人員、核保人員、核賠人員及醫(yī)療專(zhuān)家。

支持產(chǎn)品創(chuàng)新

《辦法》突出體現(xiàn)了健康保險(xiǎn)的地域性、個(gè)性化要求，支持保險(xiǎn)公司通過(guò)產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。

《辦法》把健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)4種基本類(lèi)型，增加了市場(chǎng)潛力巨大、在國(guó)外早已存在的護(hù)理保險(xiǎn)。

在短期個(gè)人健康保險(xiǎn)方面，《辦法》允許保險(xiǎn)公司在銷(xiāo)售產(chǎn)品時(shí)在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上、在費(fèi)率浮動(dòng)范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實(shí)際情況合理確定保險(xiǎn)費(fèi)率。在短期團(tuán)體健康保險(xiǎn)方面，《辦法》允許保險(xiǎn)公司根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況，對(duì)保險(xiǎn)金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而調(diào)整產(chǎn)品條款和

費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，是連接社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的紐帶，市場(chǎng)潛力巨大，需求旺盛?！掇k法》重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)其監(jiān)管要求，旨在促進(jìn)其健康持續(xù)發(fā)展?！掇k法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。

突出保護(hù)消費(fèi)者利益

相比較普通壽險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、條款復(fù)雜，容易引發(fā)合同糾紛、損害保險(xiǎn)消費(fèi)者利益。《辦法》作出明確規(guī)定，強(qiáng)化保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)的信息披露義務(wù)。