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醫(yī)保兩定管理辦法范文第1篇

一、及時承接職能確保平穩(wěn)過渡

根據(jù)福州市人力資源和社會保障局《關(guān)于印發(fā)福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理實施辦法的通知》（榕人社保[2015]193號）要求，從2015年11月1日起，在全市范圍內(nèi)取消對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格的行政審批，改由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。實施辦法出臺后，福州市醫(yī)療保險管理中心結(jié)合實際情況，及時制定了《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議評估管理辦法》（榕醫(yī)保[2015]211號）和《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險健康體檢定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議評估管理辦法》（榕醫(yī)保[2016]30號）等評估辦法，并于2016年3月1日啟動市本級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險2016年度第一批定點醫(yī)療機構(gòu)和健康體檢定點醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)工作。

二、明確評分標(biāo)準(zhǔn)自愿申請納入

根據(jù)福州市本級醫(yī)療資源的配置情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ?，此次擬新增醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請對象范圍為：四城區(qū)門診部（含）以上級別醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，其中從事美容、整形、不孕不育等專科醫(yī)療機構(gòu)及口腔門診部不作為此次增設(shè)對象。同時，醫(yī)療機構(gòu)需符合評估辦法的相應(yīng)規(guī)定且按照《福州市基本醫(yī)療保險新增協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評分達到85分以上；健康體檢機構(gòu)同樣也需符合評估辦法的相應(yīng)規(guī)定、且按照《福州市基本醫(yī)療保險健康體檢定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評分達到85分以上。有意向申請納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)和健康體檢機構(gòu)可到福州市醫(yī)保中心辦事大廳窗口提交申請材料。

三、規(guī)范受理程序主動接受監(jiān)督

在新增定點受理過程中，福州市醫(yī)療保險管理中心規(guī)范受理流程，嚴(yán)格評估把關(guān)，主動接受監(jiān)督，確保增設(shè)工作公平、公開、公正、一是規(guī)范受理流程。堅持“公開、規(guī)范、可監(jiān)督”原則，評估流程包括增設(shè)公告、申請對象提交材料、材料初審、現(xiàn)場考核、邀請專家評估、與符合條件的申請對象進行協(xié)商談判和公示等程序，且每一流程均做好記錄、存檔，確保程序公開透明。二是嚴(yán)格評估把關(guān)。在開展評估過程中，對申請對象提交的材料進行逐條、逐項對照檢查，對提供完整材料并符合規(guī)定的出具《受理承諾單》，對缺件的出具《缺件告知單》。在材料初核的基礎(chǔ)上，成立兩個現(xiàn)場評估小組，針對申請對象應(yīng)配備的人員、科室、器械和日常醫(yī)療行為等進行現(xiàn)場檢查，做到有現(xiàn)場記錄、有簽字確認(rèn)有材料存檔。現(xiàn)場檢查后，評估小組及時根據(jù)材料初審情況和現(xiàn)場評估情況作出綜合得分。三是主動接受監(jiān)督。在開展新增定點過程中，每一流程進展情況均及時向主管部門匯報，并邀請監(jiān)管人員全程參與現(xiàn)場評估檢查，同時將評估情況在福州市醫(yī)療保險管理中心官網(wǎng)進行公示，主動接受社會監(jiān)督。

（福州市醫(yī)保中心）

南平市不斷提高社會保障卡制發(fā)工作水平，經(jīng)各方共同努力，南平已全面完成批量制發(fā)社保卡工作，逐步轉(zhuǎn)入零星補卡及新增人員制卡階段。南平各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會保障卡服務(wù)窗口設(shè)立在工商銀行；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險社會保障卡服務(wù)窗口設(shè)立在政府行政服務(wù)中心或農(nóng)信社業(yè)務(wù)網(wǎng)點。補換卡已實現(xiàn)立等可取，且2016年6月30日前補換社會保障卡可免收工本費。南平市著力解決參保人員領(lǐng)卡等待時間較長的問題，近一年來，未發(fā)生領(lǐng)取社會保障卡方面的投訴。目前，全市共累計完成制卡301萬張，其中城鎮(zhèn)職工52萬張；城鄉(xiāng)居民249萬張；零星補換卡及新增人員制卡3.67萬張，其中城鎮(zhèn)職工1.9萬張；城鄉(xiāng)居民1.77萬張。

（南平市醫(yī)保中心）

醫(yī)保兩定管理辦法范文第2篇

到目前為止，我縣參加新農(nóng)保113400人，征繳新農(nóng)保基金1226.3萬元，參保率達90.1%，發(fā)放養(yǎng)老金人數(shù)18200人，發(fā)放金額600.6萬元，發(fā)放率達94.7%。2010年，全縣參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保13110人，征繳基金2062.6萬元，住院統(tǒng)籌支付1012.71萬元，統(tǒng)籌基金使用率87.3%；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保23000人，征繳基金409.4萬元，住院統(tǒng)籌支付291.98萬元。統(tǒng)籌基金使用率85.2%；參加新農(nóng)合212420人，征繳基金3186.3萬元，住院統(tǒng)籌支出2598.69萬元，資金使用率90.62%；大病醫(yī)療救助對象1862人次，支付醫(yī)藥費806.7萬元，次人均救助4332元。

二、主要做法

（一）新農(nóng)保工作

1、加強領(lǐng)導(dǎo)，高位推動。我縣經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，被列為全國第二批新農(nóng)保試點縣以后，縣委、縣政府高度重視。為確保試點工作順利開展，縣政府多次召開專題會議，進行研究部署。一是健全了組織機構(gòu)，成立了由縣委副書記、縣長任組長，縣委常委、常務(wù)副縣長任副組長的新農(nóng)保試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在縣人社局。整合機構(gòu)職能，將原農(nóng)村社會養(yǎng)老保險辦公室更名為農(nóng)村社會養(yǎng)老保險局，為副科級事業(yè)單位建制，定編7人，充分利用縣社保局對社會養(yǎng)老保險事業(yè)業(yè)務(wù)熟、信息基礎(chǔ)好的優(yōu)勢，將其職能從民政局劃轉(zhuǎn)到社保局管理，與社保局合署辦公，實現(xiàn)了資源共享和信息共建。二是落實了目標(biāo)責(zé)任，制定了《縣新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點實施方案》，確定了2012年要完成參保率90%以上的目標(biāo)。將新農(nóng)保試點工作納入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“民生工程”年度目標(biāo)考核范圍，實行“一票否決”。三是充實了工作隊伍，從縣民政局劃轉(zhuǎn)了兩名農(nóng)保工作人員，并從縣有關(guān)單位選調(diào)4名文化程度高、業(yè)務(wù)能力強、年齡在35歲以下的工作人員充實到縣農(nóng)保局。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也配備了2名以上農(nóng)保工作人員，全縣157個行政村都配備了一名農(nóng)保協(xié)管員，形成了縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級農(nóng)保工作經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)。四是加強了基礎(chǔ)設(shè)施配置，縣政府要求縣財政撥付開辦工作經(jīng)費10萬元，用于縣農(nóng)保局新農(nóng)保試點工作購置辦公設(shè)備、印制表格等。至此，實現(xiàn)了“機構(gòu)、人員、責(zé)任、經(jīng)費”四個到位，為推動新農(nóng)保試點工作順利開展奠定了堅實基礎(chǔ)。

2、精心組織，措施到位。一是深入調(diào)查，摸清底數(shù)。組織新農(nóng)保工作組進村入戶，通過印發(fā)調(diào)查摸底表、召開座談會等形式，全面了解農(nóng)民群眾對參加新農(nóng)保的意愿，充分掌握參保人員的基本情況，采集好參保對象基本信息，為建立個人賬戶奠定基礎(chǔ)。二是廣泛宣傳動員，把宣傳工作當(dāng)作推進新農(nóng)保的基礎(chǔ)性工作抓實抓好。。召開了由縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村三級干部參加的全縣新農(nóng)保試點工作動員大會，對新農(nóng)保工作進行了全面安排部署，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也及時召開了動員會議。加強新聞媒體宣傳，在縣電視臺開辟了“新農(nóng)保政策解答”專題，利用農(nóng)民回鄉(xiāng)過春節(jié)的有利時機，在縣電視臺連續(xù)播出。印發(fā)資料宣傳，先后印發(fā)了《致農(nóng)民朋友的一封信》、《新農(nóng)保養(yǎng)老金預(yù)測表》等宣傳資料10萬余份發(fā)到全縣各家各戶，并在縣城街道懸掛新農(nóng)保宣傳標(biāo)語，印發(fā)新農(nóng)保工作簡報。以養(yǎng)老金發(fā)放儀式為契機進行宣傳，先后在、、、、、等鄉(xiāng)鎮(zhèn)舉行了養(yǎng)老金集中發(fā)放儀式。三是加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為提高新農(nóng)保經(jīng)辦水平，縣農(nóng)保局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)保所工作人員以及村協(xié)管員組織兩次業(yè)務(wù)知識專題培訓(xùn)，奠定業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。四是加強工作調(diào)度，縣政府組織三個工作督導(dǎo)組，分片督導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)保進度，并進行通報，對措施不力、落實不到位、工作進度緩慢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)予以通報批評，促進了新農(nóng)保試點工作的順利開展。

3、健全制度，確保待遇發(fā)放。一是健全制度。根據(jù)《新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險經(jīng)辦規(guī)程（試行）》和《省新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險實施辦法》的相關(guān)政策規(guī)定，縣農(nóng)保局制定了參保登記、保費收繳、個人賬戶管理、待遇支付、基金管理、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、統(tǒng)計管理等工作流程，下發(fā)了《新農(nóng)保業(yè)務(wù)辦理暫行辦法》。二是規(guī)范資料。堅持依法依規(guī)、自愿參保的原則，對自愿參保的對象逐一進行登記、收集相關(guān)資料、辦理相關(guān)手續(xù)，及時將每個參保對象的身份證號碼、家庭住址、繳費金額、保險編號等各項要素準(zhǔn)確齊全的建立到個人基礎(chǔ)臺帳上，整理、核實各鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報的參保人員的檔案資料。三是確保發(fā)放。在養(yǎng)老人員待遇發(fā)放的政策落實上，按照“三級審核、一榜公示、把好二關(guān)、不錯一人”的工作原則，嚴(yán)把戶口、年齡關(guān)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每個月對變更的信息報縣農(nóng)保局審核，確保了待遇及時足額發(fā)放。

4、部門聯(lián)動，加強溝通協(xié)調(diào)。新農(nóng)保政策涉及年滿16周歲的農(nóng)業(yè)戶籍人群，點多面廣，人員情況復(fù)雜，縣政府積極協(xié)調(diào)人社、公安、殘聯(lián)、民政、農(nóng)業(yè)、國土、計生等多個部門和機構(gòu)配合縣農(nóng)保局開展工作，確保新農(nóng)保工作整體推進。公安部門負(fù)責(zé)提供農(nóng)村戶籍、人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和確定戶籍性質(zhì)，安排各鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所抽調(diào)人員積極配合、支持各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的工作?？h殘聯(lián)負(fù)責(zé)提供準(zhǔn)確的農(nóng)村重度殘疾人數(shù)據(jù)，做好農(nóng)村殘疾人的等級認(rèn)定工作，鼓勵和幫助重度殘疾人等繳費困難群體參加新農(nóng)保?？h民政、農(nóng)業(yè)、國土、計生等部門積極配合縣農(nóng)保局共同做好農(nóng)村五保供養(yǎng)、社會優(yōu)撫、農(nóng)村低保、失地農(nóng)民養(yǎng)老保障、計劃生育家庭獎勵扶助等制度與新農(nóng)保制度的銜接工作。一些村級經(jīng)濟比較富裕的村，還通過村集體統(tǒng)一出資的形式為本村農(nóng)民集體參保，做到應(yīng)保盡保。在養(yǎng)老金發(fā)放上，縣農(nóng)保局加強與信用合作聯(lián)社的溝通聯(lián)系，多次組織信用合作聯(lián)社各經(jīng)營網(wǎng)點負(fù)責(zé)人召開協(xié)調(diào)會議并簽訂合作協(xié)議，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村合作銀行經(jīng)營網(wǎng)點確保享受人員可在當(dāng)?shù)孛總€服務(wù)網(wǎng)點及時、足額領(lǐng)取養(yǎng)老金。

（二）“四保合一”工作

（一）整合制度，推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。我省目前的醫(yī)療保險制度分屬人社、衛(wèi)生、民政等多個部門負(fù)責(zé)，分頭管理，在政策銜接上存在一定的弊端。為盡可能避免一些制度漏洞，我縣在實施醫(yī)療保險工作中開展了一些探索創(chuàng)新，將“多元制度并行”整合為“單一制度覆蓋”，使責(zé)任更明確、要求更具體、工作更順暢、管理成本更低。為此，我縣醫(yī)保制度實行六個統(tǒng)一：一是統(tǒng)一基金征繳、使用、管理辦法；二是統(tǒng)一特殊門診（慢性?。┽t(yī)療費用補償辦法；三是統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法；四是統(tǒng)一費用控制和結(jié)算管理辦法；五是統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；六是統(tǒng)一轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就診管理規(guī)定。通過整合制度、統(tǒng)一政策，達到了信息網(wǎng)絡(luò)資源的整合，提高了覆蓋速率，實現(xiàn)“大數(shù)法則”的最大化，形成了醫(yī)、患、保三方良性互動的工作局面，最大限度的體現(xiàn)了社會的公平和正義。制度整合后，為確保醫(yī)保基金安全，我縣加強了醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，制定了《縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理辦法》，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金專用帳戶，將各級財政、集體扶持和城鄉(xiāng)居民繳交的醫(yī)療保險基金，全部納入財政專戶，統(tǒng)一存儲和管理，做到?？顚Ｓ?。按照基金封閉管理的運行模式，嚴(yán)格執(zhí)行“雙印鑒制度”，做到了銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機構(gòu)管帳不管錢，確保了醫(yī)療保險基金的安全和完整。同時各鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支出帳戶，實行“兩級審核制”，由縣、鄉(xiāng)每月審核、結(jié)算，防止多頭管理帶來的混亂和空檔。定期將參保城鄉(xiāng)居民的補償在縣、鄉(xiāng)、村三級進行公示，接受群眾監(jiān)督，確保了參保人員能夠及時、公正受益。

（二）整合職能，確保責(zé)任落實到位。為確保醫(yī)保工作更好地統(tǒng)籌開展，也為節(jié)約行政成本，我縣將縣醫(yī)療保險局和縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局整合為縣醫(yī)療保險（農(nóng)醫(yī)）局，并從副科級事業(yè)單位建制升格為正科級事業(yè)單位建制。為加強城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助基金的管理，制訂了《縣城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助實施細(xì)則》，將城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助基金的管理職能劃歸縣醫(yī)保（農(nóng)醫(yī)）局，統(tǒng)一負(fù)責(zé)全縣城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助的組織實施、管理審批與工作指導(dǎo)。同時，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所與鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所人力資源，統(tǒng)一負(fù)責(zé)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金征繳與支付工作。為充分利用現(xiàn)有的醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)信息基礎(chǔ)，形成統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦信息體系，縣醫(yī)保局對醫(yī)保軟硬件進行升級擴容，整合信息資源，最大限度地避免了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的重復(fù)參保問題。“四保合一”體制的施行，實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)大病救助有效地銜接，這一體制的摸索創(chuàng)新，為我縣城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助工作的順利開展、平穩(wěn)運行打下了堅實的基礎(chǔ)。既節(jié)約行政成本，又方便了群眾就醫(yī)和即時報帳，得到了廣大干部職工和群眾的好評。

三、存在的困難和問題

1、部分中青年農(nóng)民參保新農(nóng)保積極性還不高。因為新農(nóng)保繳費時間長，到60歲以后才能領(lǐng)取，一些中青年農(nóng)民存在認(rèn)識誤區(qū)，擔(dān)心政策不穩(wěn)定，不愿按時參保。

2、新老農(nóng)保合并難。上級尚沒有出臺具體的新老農(nóng)保政策銜接操作辦法，造成接軌困難。在上級沒有出臺具體政策之前，難以把新老農(nóng)保合并操作，以免引起不穩(wěn)定。但新老農(nóng)保如果長期不接軌，既不利于管理，也給領(lǐng)取對象增添麻煩。

3、新農(nóng)保省級補助資金應(yīng)在年初預(yù)撥到位?？h區(qū)在年初收取新農(nóng)保參保人員保費后，省級補助資金如果不預(yù)撥到位，將影響參保人員的積極性。

四、下一步工作打算

1、進一步加大宣傳力度。充分利用廣播、電視、宣傳單、標(biāo)語、條幅、上門講解等多種宣傳形式，教育引導(dǎo)新農(nóng)保、醫(yī)保參保人員熟悉政策，支持政策，使處于勞動年齡的農(nóng)村居民樹立新的養(yǎng)老觀念，不斷增強積累和自我保障意識，引導(dǎo)和鼓勵農(nóng)民自覺參保繳費。

醫(yī)保兩定管理辦法范文第3篇

【摘要】目的:分析我院醫(yī)?；颊呔芨对蚣跋鄳?yīng)應(yīng)對措施。方法:分析我院2006～2008年醫(yī)?；鹁芨顿M用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因。結(jié)果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保拒付;原因分析;措施;對策

長期以來醫(yī)保拒付一直是醫(yī)院管理中的難題,解決醫(yī)保拒付的相關(guān)問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫(yī)保基金拒付的醫(yī)療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫(yī)?；鹁芨顿M用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因,為減少醫(yī)院經(jīng)濟損失提供相應(yīng)的醫(yī)保管理對策?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫(yī)?；颊?0016人次,醫(yī)療保險拒付情況,見表1。

表1 2006~2008年拒付人次及費用對比

年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)

200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63

2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03

2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47

1.2 方法

1.2.1 拒付構(gòu)成分析:通過對比2006～2008年我院醫(yī)保拒付費用及人次,分析我院三年來醫(yī)?；鹁芨顿M用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果分析

2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫(yī)?；鹑舜纹骄磕赀f增18.30%,但發(fā)生醫(yī)療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P

2.2 拒付費用構(gòu)成:2006～2008年我院醫(yī)保拒付構(gòu)成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴(yán)格把關(guān),與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P

表2 2006~2008年拒付費用構(gòu)成對比

年度(年)基金拒付(元)

合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他

2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)

2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)

2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0

總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)

3 拒付原因分析

3.1 藥品費用拒付原因

3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進步,醫(yī)生在臨床工作實踐中不斷摸索創(chuàng)新,發(fā)現(xiàn)很多臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共識的有效用藥方法,其中不乏有已經(jīng)成為世界公認(rèn)的經(jīng)典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規(guī)定使用藥品的費用,醫(yī)療保險基金是不予支付的,因而發(fā)生醫(yī)保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現(xiàn)在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應(yīng)癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。

3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術(shù)操作提前預(yù)防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫(yī)保基金均不予支付。另外說明書內(nèi)注明適用于嚴(yán)重感染的抗生素,病程記錄無詳細(xì)病情分析并且病歷中無相應(yīng)陽性實驗室檢查指標(biāo)支持,也是醫(yī)保拒付的原因。

3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或?qū)膊≡\斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結(jié)果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據(jù)。醫(yī)生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發(fā)癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據(jù),沒有相應(yīng)診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫(yī)保拒付。

3.1.4 目錄內(nèi)適應(yīng)癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi),但屬于限定適應(yīng)癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴(yán)格適應(yīng)癥規(guī)定,此類藥品應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規(guī)定均被視為超適應(yīng)證用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

3.1.5 應(yīng)自費藥品向醫(yī)保基金錯誤申報:醫(yī)?；颊咦再M藥品費用中,不僅包括醫(yī)?！端幤纺夸洝吠馑幤焚M用,還包括《目錄內(nèi)》非適應(yīng)癥藥品費用,及超《藥品說明書》規(guī)定劑量、適應(yīng)癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫(yī)保基金申報費用,醫(yī)保基金是不予支付的。

3.2 檢查及治療項目拒付原因

3.2.1 超物價規(guī)定范圍收費:目前北京市基本醫(yī)療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫(yī)療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準(zhǔn)確理解物價收費政策,按照收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范檢查治療項目收費是醫(yī)保拒付管理又一重要工作。應(yīng)避免出現(xiàn)超物價規(guī)定范圍多收費、重復(fù)收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細(xì)目不明確、選擇收費項目不準(zhǔn)確等發(fā)生醫(yī)保拒付。

3.2.2 檢查報告單缺失或監(jiān)護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結(jié)算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ａ硗庠诓》窟M行的各種監(jiān)護或監(jiān)測項目,應(yīng)有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應(yīng)病案資料支持造成拒付。

3.2.3 治療項目無相應(yīng)記錄:臨床治療項目應(yīng)設(shè)有專用治療記錄單。不單獨設(shè)有治療記錄單的應(yīng)在病程記錄中對所做操作有詳細(xì)記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細(xì)描述,如B超引導(dǎo)下胸腔穿刺引流。

3.2.4 手術(shù)及麻醉操作記錄不完全:手術(shù)記錄對手術(shù)操作全部過程描述不夠詳細(xì)全面,特殊肺部手術(shù)麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應(yīng)文字記錄,造成手術(shù)操作及特殊檢查項目收費沒有依據(jù)也是拒付的常見原因。

4 整改措施

針對以上情況,我院進行認(rèn)真整改,具體措施如下:

4.1 醫(yī)院加強對醫(yī)保整體管理重視程度:醫(yī)院設(shè)有一名副院長主管醫(yī)保工作,成立醫(yī)療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫(yī)保辦醫(yī)療保險管理工作情況匯報,針對最新醫(yī)保政策制定醫(yī)院內(nèi)部行之有效的系列文件。每月在醫(yī)院早會上傳達醫(yī)保精神通報醫(yī)保日?？己饲闆r。醫(yī)院為醫(yī)保辦配備醫(yī)療、護理、管理、醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)信息多專業(yè)高學(xué)歷人員,強化醫(yī)療保險專業(yè)知識及醫(yī)保時事政策培訓(xùn),加強醫(yī)保管理隊伍自身建設(shè),不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)及政策水平;

4.2 各相關(guān)管理部門協(xié)調(diào)默契合作縝密:醫(yī)保管理是一個醫(yī)院綜合管理實力的體現(xiàn),涉及醫(yī)院多部門業(yè)務(wù)范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫(yī)保管理工作。醫(yī)保辦會定期向醫(yī)務(wù)處反饋醫(yī)保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫(yī)保拒付涉及護理工作內(nèi)容;與物價辦聯(lián)合進行醫(yī)保物價政策專題培訓(xùn)及現(xiàn)場指導(dǎo);與多個涉及招標(biāo)采購醫(yī)用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造這一契機,在醫(yī)生工作站內(nèi)增加醫(yī)保管理功能;與收費科通力合作密切監(jiān)控每一筆拒付信息并聯(lián)合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;

4.3 醫(yī)保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫(yī)保住院病歷審核結(jié)算管理辦法》,由醫(yī)保辦病案審核人員及病案室編碼、質(zhì)控人員共同組成醫(yī)保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質(zhì)量管理;制定《北京醫(yī)保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫(yī)保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發(fā)《醫(yī)?；颊咦≡?門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業(yè)科室設(shè)計《北京醫(yī)療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協(xié)議書》,并制定《北京醫(yī)保住院病人自費藥品/項目結(jié)算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯(lián)合核對醫(yī)保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫(yī)生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發(fā)書面通知;

4.4 醫(yī)保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發(fā)《臨床科室醫(yī)療保險管理績效考核實施細(xì)則(試行)》,對各科室費用指標(biāo)管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結(jié)果、醫(yī)生參加醫(yī)保培訓(xùn)情況以及醫(yī)保拒付情況進行通報,并將這些考核指標(biāo)納入科室績效工資考評。針對醫(yī)保拒付醫(yī)院下發(fā)專門文件《北京醫(yī)保及公費醫(yī)療拒付醫(yī)療費用暫行管理規(guī)定》,詳細(xì)闡述由醫(yī)療保險管理委員會進行醫(yī)保拒付責(zé)任認(rèn)定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;

4.5 對臨床醫(yī)生進行醫(yī)保知識培訓(xùn)及醫(yī)保管理百分考核:醫(yī)保辦每年舉辦兩次全院行培訓(xùn)活動,并針醫(yī)保文件涉及到不同專業(yè)科室及每個專業(yè)的特點進行專題研討及實地指導(dǎo),并將《臨床醫(yī)師醫(yī)保知識培訓(xùn)及醫(yī)保學(xué)分管理辦法》作為醫(yī)院正式文件下發(fā),沒有達到醫(yī)保學(xué)分的年度繼教一票否決。同時醫(yī)保管理最終細(xì)化到每一位臨床醫(yī)生,下發(fā)《臨床醫(yī)師醫(yī)療保險管理百分考核實施細(xì)則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫(yī)保培訓(xùn)情況等都在考核范圍內(nèi),其中拒付費用占有相當(dāng)?shù)谋戎?對考評不合格的醫(yī)生脫產(chǎn)到醫(yī)保辦輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

5 討論

5.1 嚴(yán)格把握和執(zhí)行醫(yī)保政策:北京市基本醫(yī)療保險自2001年啟動以來已經(jīng)運行了8年的時間,隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療保障體系的逐步完善,醫(yī)療保險政策也日趨成熟,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)深入學(xué)習(xí)正確理解醫(yī)保精神,及時把握最新醫(yī)保動態(tài),制定行之有效的管理措施,全面準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保政策,最終保證參保人員、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保基金三方利益不受到侵害,使醫(yī)療保險管理工作健康有序運行[1]。

5.2 與醫(yī)保及相關(guān)部門建立良好的溝通渠道:隨著醫(yī)保審核工作人員政策水平及業(yè)務(wù)素質(zhì)的不斷提高,醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)反饋及問題交流,使得醫(yī)保拒付逐漸規(guī)范透明。但是,還應(yīng)該有更加完善的溝通機制,建立有效的復(fù)議協(xié)商制度,尤其涉及到醫(yī)政、醫(yī)療、物價等方面問題時,應(yīng)該有一個多方人員參與的更加公正科學(xué)的評議辦法[2,3]。

5.3 加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部協(xié)調(diào)和整體管理:從表面上看醫(yī)保拒付是一個經(jīng)濟問題,但是實質(zhì)上涉及到醫(yī)院醫(yī)療、信息、財務(wù)、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應(yīng)不斷完善內(nèi)部機制以適應(yīng)醫(yī)療保險管理的需要,這不但要在思想上協(xié)調(diào)統(tǒng)一,更重要的是要在各項工作中真正執(zhí)行落實醫(yī)保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫(yī)院的經(jīng)濟損失減少到最小[4]。

5.4 為醫(yī)保管理準(zhǔn)確定位尋找可持續(xù)發(fā)展管理模式:隨著我國醫(yī)療保障體系的日益完善,醫(yī)保覆蓋人群逐漸擴大,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保病人就診比例加大,以及醫(yī)保結(jié)算方式的改變,勢必造成醫(yī)療機構(gòu)先墊付后向醫(yī)?；鹕陥蟮尼t(yī)療費用數(shù)額增加,這樣將給醫(yī)療機構(gòu)帶來更大的壓力和挑戰(zhàn)。因此,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理必須向難度、深度、廣度發(fā)展,現(xiàn)有的由醫(yī)保辦一個部門進行醫(yī)保全盤管理模式勢必打破,應(yīng)建立科學(xué)合理的長效管理機制,將醫(yī)療保險的事務(wù)性工作與業(yè)務(wù)工作分開,把各種相關(guān)業(yè)務(wù)回歸各主管部門專門管理,將醫(yī)療保險管理理念貫穿于醫(yī)院各項工作,提升醫(yī)院醫(yī)療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫(yī)保拒付醫(yī)療費用,最終減少醫(yī)院的經(jīng)濟損失[5,6]。

參考文獻

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[2] 黨麗華,張,胡燕平,等.醫(yī)療保險拒付情況分析及改進措施[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2008,22(5):306

[3] 張,黨麗華,胡燕平,等.付費屬性選擇方式的變更對醫(yī)保拒付的影響[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2008,22(4):249

[4] 胡燕平,黨麗華.醫(yī)療保險住院費用拒付原因分析與對策[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2007,21(1):53-54

[5] 楊雅秋.五千元以上醫(yī)保病例醫(yī)療費用拒付原因分析[J].中國病案,2008,9(3):17

醫(yī)保兩定管理辦法范文第4篇

一、職工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到20__年11月底，我市參加醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險人數(shù)分別為 107596人、89646人、40853人；今年前11個月“三險”新增擴面人數(shù)分別達到11022人、19149人、2879人，共征收醫(yī)療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務(wù)數(shù)。今年前11個月，基本醫(yī)療保險為全市參?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務(wù)86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫(yī)療保險基金9910萬元（其中統(tǒng)籌基金支出5440萬元，個人賬戶4463 萬元），大病支付1085萬元；工傷基金賠付1442人次，支出754萬元；生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金到20__年11月底統(tǒng)籌結(jié)余1770萬元，累計統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余3178萬元，個人賬戶沉淀結(jié)余3587萬元，醫(yī)療保險基金收支基本平衡，累計結(jié)存合理，抗風(fēng)險能力較強。

（二）不斷探索醫(yī)改難點，多層次醫(yī)保政策體系逐步建立。20__年市政府出臺《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》，在此基礎(chǔ)上，又先后出臺了《__市城鎮(zhèn)社會從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》、《__市困難企業(yè)基本醫(yī)療保險實施辦法》、《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》、《__市大病醫(yī)療保險管理辦法》、《__市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》等。這些醫(yī)保政策保障了參保職工的基本醫(yī)療需求，妥善解決了困難企業(yè)職工參保以及慢性病參?；颊唛L期吃藥打針的問題，緩解了大病參?；颊咭虿≈仑殹⒁蜇毧床黄鸩〉睦Ь?。為適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展水平，我市對《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》的有關(guān)內(nèi)容進行了調(diào)整，提高了支付上限和核銷待遇。

（三）加強監(jiān)督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批等制度。依據(jù)《__市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫(yī)院醫(yī)療行為、醫(yī)護人員違規(guī)行為和定點零售藥店的監(jiān)控力度，從源頭上堵塞了醫(yī)保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是嚴(yán)格按照收支兩條線的規(guī)定，實行專戶儲存，?？顚Ｓ茫欢钦J(rèn)真做好統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建賬、支付、審核等基礎(chǔ)工作；三是改進和完善與定點醫(yī)院的結(jié)算辦法，強化醫(yī)?；馉I運管理；四是加強對門診和住院醫(yī)療費用支出情況的監(jiān)控。尤其是做好對統(tǒng)籌基金的支出管理及監(jiān)控，確?；鹗罩胶狻?/p>

二、職工醫(yī)療保險中存在的問題

（一）少數(shù)單位和職工對參加職工醫(yī)療保險的認(rèn)識不到位。一是部分企業(yè)尤其是私營企業(yè)為降低生產(chǎn)成本，不愿為職工參保，而許多勞動者不敢提醫(yī)保的事，擔(dān)心被解雇；二是個別企事業(yè)單位轉(zhuǎn)制后，無力為職工參保；三是有的企業(yè)雖然參加了職工醫(yī)療保險，但范圍只局限在管理和生產(chǎn)骨干層面，少數(shù)企業(yè)甚至隱瞞用工人數(shù)；四是部分企事業(yè)單位職工認(rèn)為自己年輕身體好，參保不合算；五是許多職工不了解醫(yī)保政策，不清楚參保的權(quán)利和義務(wù)，對醫(yī)療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷?；虿辉竻⒈！?/p>

（二）參保單位比例不盡合理。財政負(fù)擔(dān)的行政機關(guān)和事業(yè)單位職工基本參加了醫(yī)療保險，而企業(yè)則參保不夠。目前我市應(yīng)參保而未參保的職工人數(shù)占到了職工總數(shù)的百分之三十多，仍有少數(shù)單位沒有參加醫(yī)療保險。

（三）我市職工基本醫(yī)療保險政策仍有待完善。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定參保人員只能報銷疾病引起的醫(yī)療費用，因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費用不能享受基本醫(yī)療保險待遇；而《工傷保險條例》規(guī)定也只承擔(dān)參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫(yī)療責(zé)任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫(yī)療不予賠付。參保職工因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用由于不符合政策規(guī)定不能解決，致使少數(shù)家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩(wěn)定因素。

（四）醫(yī)保關(guān)系缺乏異地轉(zhuǎn)移接續(xù)機制。民營企業(yè)職工及靈活就業(yè)人員工作性質(zhì)不穩(wěn)定，工作流動性相對較大，參加本地的醫(yī)療保險后若流動到其他地區(qū)時，其醫(yī)療保險關(guān)系無法轉(zhuǎn)移，因而享受不到相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫(yī)療保險的積極性。

（五）醫(yī)保監(jiān)管部門與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間溝通合作互信不夠。盡管我市醫(yī)保工作總體上已步入制度化運行、規(guī)范化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務(wù)水平距離改革的目標(biāo)還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發(fā)展的因素。定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)之間主要是通過協(xié)議的方式相處，協(xié)議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一個由多方參與的職工醫(yī)療保險監(jiān)督溝通機制。

三、對職工醫(yī)療保險工作的幾點建議

（一）加大宣傳力度，努力提高企業(yè)和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育 活動，采取生動活潑的宣傳形式，把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策宣傳到基層，曉喻到群眾，努力提高企業(yè)對參加職工醫(yī)療保險的認(rèn)識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風(fēng)險意識，引導(dǎo)他們積極參加醫(yī)療保險。要積極開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，普及醫(yī)保知識，使各單位負(fù)責(zé)職工醫(yī)保工作的人員、醫(yī)保對象及醫(yī)務(wù)工作者都熟悉醫(yī)保政策和醫(yī)保管理辦法，共同推進醫(yī)保政策的貫徹落實。

（二）修改完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出臺《__市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員綜合意外傷害醫(yī)療保險實施方案》，以提高我市職工基本醫(yī)療保險待遇水平和保障范圍。

（三）突出重點，加大擴面力度。要著力做好改制企業(yè)、民營企業(yè)、城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員的擴面，力爭使所有的城鎮(zhèn)職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險；在制度框架上，堅持大的原則統(tǒng)一，探索適合不同人群的保障方式；在管理服務(wù)上，加快醫(yī)保信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，減少醫(yī)保基金的征收環(huán)節(jié)，縮短單位繳費到進入醫(yī)保專戶的時間，保障醫(yī)保病人的醫(yī)療費用及時核銷，推動醫(yī)保服務(wù)的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度，體現(xiàn)職工醫(yī)療保險的強制性，杜絕企業(yè)參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權(quán)益。

醫(yī)保兩定管理辦法范文第5篇

一、我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險分析

（一）從賬面基金結(jié)余和實際基金結(jié)余方面進行分析

根據(jù)社?；饡嬛贫鹊囊?guī)定，醫(yī)療保險基金的賬務(wù)處理實行收付實現(xiàn)制又稱實收實付制，即是以收到或者付出現(xiàn)金的時間作為標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)收入或費用，將所有收到的現(xiàn)金都作為本期收入,所有支出的現(xiàn)金都作為本期費用。采用收付實現(xiàn)制不能完整、及時、真實、準(zhǔn)確地反映當(dāng)期的醫(yī)療保險基金的收入、支出情況,無法為領(lǐng)導(dǎo)決策提供科學(xué)的財務(wù)數(shù)據(jù)。就我們我市醫(yī)療保險基金而言，財務(wù)賬面存在虛增基金結(jié)余的現(xiàn)象，具體情況如下：

一方面存在虛增收入的現(xiàn)象。我市醫(yī)療保險基金征繳征收一直比較及時，特別是自2009年啟用五險合一，一票征繳上線系統(tǒng)后，單位繳費更加及時（否則，一旦住院影響醫(yī)療費的結(jié)算），截至到2010年末幾乎不存在欠費現(xiàn)象。

另一方面，醫(yī)療保險基金賬面支出并不是當(dāng)年實際發(fā)生的醫(yī)療費支出，醫(yī)療費的撥付存在延遲現(xiàn)象。我市對定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費的撥付和特病門診醫(yī)療費的撥付基本上是采取“后付制”結(jié)算方式進行支付。在2010及以前年度對于特病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費一年報銷兩次，上半年的醫(yī)療費于每年的5月份報醫(yī)保處業(yè)務(wù)科審核，下半年的醫(yī)療費于每年的12月份報醫(yī)保處業(yè)務(wù)科審核，這樣下半年發(fā)生的門診醫(yī)療費就全部延遲到下一年度撥付；對于定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，由于數(shù)據(jù)上傳和業(yè)務(wù)科審核需要一定的時間，從而定點醫(yī)院到醫(yī)保處結(jié)算撥款一般都要拖后2-3個月。

從以上分析看出，醫(yī)療保險基金賬面累計結(jié)余不能真實反映出我市醫(yī)療基金結(jié)存情況，容易造成信息誤導(dǎo),不利于防范基金風(fēng)險。為了準(zhǔn)確、客觀、真實的反映醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險能力，建立基金運行情況分析和風(fēng)險預(yù)警機制，必須分析出醫(yī)療保險基金的實際結(jié)余情況。

2010年12月31日醫(yī)療保險基金結(jié)余調(diào)整表

項目 賬面累計結(jié)余(萬元) 一次性繳納收入(萬元) 延遲2011年度撥付費用(萬元) 實際累計結(jié)余(萬元)

統(tǒng)籌基金 3553.1 405 755.83 2392.27

大額救助金 -639.08 222.54 -861.62

合計 2914 405 978.37 1530.63

（二）從醫(yī)療保險基金累計結(jié)余實際結(jié)余可支付月數(shù)分析

根據(jù)以上分析得到我市2010年末城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金實際結(jié)余是1530.63萬元，按照2010年度財務(wù)賬面醫(yī)療費支出情況測算累計結(jié)余可實際支付月數(shù)為6.4個月。

實際累計結(jié)余可支付月數(shù)測算表

年度 統(tǒng)籌金支出(萬元) 大額救助金支出（萬元） 醫(yī)療費用支出合計（萬元） 月平均醫(yī)療費支出(萬元) 實際累計結(jié)余可支付月數(shù)（個）

2010 2311.2 555.39 2866.59 239 6.4

省人力資源和社會保障廳和省財政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金收支政策及基金管理有關(guān)問題的指導(dǎo)意見》（魯人社【2009】55號文件中建立基本醫(yī)療保險基金運行情況分析和風(fēng)險預(yù)警制度的要求，將統(tǒng)籌基金累計結(jié)余作為基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)測的關(guān)鍵性指標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個月平均支付水平，基金累計結(jié)余超過15個月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計結(jié)余低于3 個月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。由此可見我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)余處于不高不低狀態(tài)，就目前來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支基本平衡，累計結(jié)存比較合理，抗風(fēng)險能力一般。

（三）從參保人員在職、退休比例，職工住院率、住院報銷費用、人均費用等方面進行分析

雖然我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)余比較正常，實際累計結(jié)余可支付將近6個半月的醫(yī)療費用支出。但結(jié)合我市的實際情況，形勢也不容樂觀，我市地處市區(qū)，底子薄，沒有經(jīng)濟效益好的大企業(yè)，很多破產(chǎn)改制單位的參保在基金繳納上，出現(xiàn)了繳納得少，支出得多的"倒掛"現(xiàn)象，給醫(yī)保基金支付帶來風(fēng)險和潛在的壓力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道退休人員較多，特別是三個街道參保人員中退休人員比重較大。退休人員不繳費，還要劃入較高比例的個人賬戶，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金收入減少，退休人員發(fā)病率高，醫(yī)療醫(yī)療費用支出增長速度越來越快，人均醫(yī)療費用逐年增加，這些無形中都增加了醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險。

二、醫(yī)療保險基金管理研究

自2002年以來，我市醫(yī)療保險工作取得成績顯著，較好的保障了參保人員的基本醫(yī)療待遇，管理制度創(chuàng)新上實現(xiàn)了新突破，我市按照“六統(tǒng)一”的要求實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，進一步完善了醫(yī)療保險結(jié)算辦法，重點加強了基金監(jiān)管和定點單位的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，嚴(yán)格醫(yī)療待遇稽核，確保了基金的安全和參保人員醫(yī)療待遇的及時落實，實現(xiàn)了醫(yī)療費用及時結(jié)算，方便了參保單位和人員，收到良好的社會效益。

（一）做好外部基金監(jiān)管，加強醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督

新實施的《社會保險法》中明確欲更好地監(jiān)管社?；?，須重視外部監(jiān)督，引入社會監(jiān)督。不能自己監(jiān)管自己，應(yīng)強化第三方監(jiān)督。在醫(yī)療保險基金管理的過程中,有效的行政監(jiān)督將對基金運轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用。《社會保險基金財務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結(jié)余情況進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過程。

醫(yī)療保險制度建立之初,國務(wù)院[1998]44號文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,以加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督”,這項規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫(yī)療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險基金管理使用情況,促使經(jīng)辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動向,監(jiān)督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權(quán),要求醫(yī)療保險經(jīng)辦部門及時向社會公告基金收支和結(jié)余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監(jiān)督。

（二）加強內(nèi)部基金控制，確保醫(yī)療保險基金的安全運轉(zhuǎn)

1、統(tǒng)籌做好參保擴面增收工作，增強醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。 進一步擴大醫(yī)保覆蓋面。根據(jù)醫(yī)療保險“大數(shù)法則”的原理，要增強醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌共濟及抗風(fēng)險能力，必須加大擴面征繳力度。就目前情況來看機關(guān)事業(yè)單位人員參保率達到了100%，擴面的重點在于個體工商企業(yè)和靈活就業(yè)人員。我市充分利用局監(jiān)察大隊對各用人單位進行勞動用工年審的機會，把基本醫(yī)療保險作為一項督查內(nèi)容，對沒有組織基本醫(yī)療保險登記和申報的單位開展專項監(jiān)察，并以此為契機，向未參保單位特別是一些規(guī)模企業(yè)進行宣傳、督查，使許多單位認(rèn)識到參加基本醫(yī)療保險的重要性，促進了擴面征繳工作的順利開展。同時，醫(yī)保處統(tǒng)籌科要加強對繳費基數(shù)的稽核，確保醫(yī)療保險基金應(yīng)收盡收。

2、充實壯大稽核監(jiān)察部門力量，加強醫(yī)療保險基金稽核監(jiān)督力度，強化醫(yī)療費用支出的監(jiān)管。醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的,其作用為參保對象出現(xiàn)疾病時用于疾病治療，是參保人員的“救命錢”,決不可以濫用。但是目前由于種種原因,醫(yī)療費用居高不下，基金結(jié)余率逐年降低。因此醫(yī)保監(jiān)察部門應(yīng)該加強監(jiān)察的力度,堅決杜絕超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；?。注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

同時要進一步完善醫(yī)療服務(wù)管理辦法，加大對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督檢查力度，強化醫(yī)療費支出監(jiān)管措施，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)療費用支出，督促醫(yī)療衛(wèi)生人員嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定。建議定點經(jīng)辦醫(yī)療機構(gòu)定期分病種公布各定點醫(yī)療機構(gòu)住院人均費用支出水平，通過輿論和社會評議監(jiān)督，促進定點醫(yī)院降低住院費用成本；對于享受特殊疾病門診報銷待遇人員，建議可以按照病種進行定額報銷，提高參保患者費用節(jié)約意識。

3、探索科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付制度。在實施醫(yī)保的過程中，醫(yī)保行政管理部門及經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)逐步摸索出一整套科學(xué)、合理、行之有效的支付制度，意在促使醫(yī)療機構(gòu)建立成本約束機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為，從而達到控制醫(yī)藥費用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān)。在確定支付制度時，一定要“以收定支”，而且最好在實施一種主要的支付方式時，針對其他特殊情況采取相應(yīng)的支付方式，即采用混合的支付制度。現(xiàn)在可以考慮對現(xiàn)行的以項目付費(即后付制)結(jié)算為主的費用支付制度進行調(diào)整完善，改為總額預(yù)付為主的支付制度，同時對部分病種試行單病種結(jié)算。在總額預(yù)付方面，可運用我市醫(yī)保運行十年來的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，測算各等級、各類型醫(yī)院參保人員醫(yī)療費用的真實水平，合理確定各醫(yī)院的費用額度。在病種結(jié)算方面，可先從部分常見、多發(fā)病種試行，運用醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)測算確定不同等級、不同醫(yī)院的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。同時，對定點醫(yī)療機構(gòu)的虧損一定要客觀分析，合理地控制給予補償?shù)牟糠?，對不合理的部分或無合理原因解釋的部分，堅決不能給予補償，以杜絕定點醫(yī)療機構(gòu)鉆空子違規(guī)和產(chǎn)生依賴習(xí)慣。