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醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文第1篇

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保控費(fèi)；總額預(yù)付制；醫(yī)?；?/p>

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232

總額預(yù)付制度的實(shí)施，更有利于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制，同時(shí)也能充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)供給方參與醫(yī)療費(fèi)用管理的作用，同時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療管理模式和制度以及醫(yī)療觀念等都產(chǎn)生了較大的影響，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及完善醫(yī)療保障制度建設(shè)有著非常重要的影響。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供主體，應(yīng)該深入分析t?？傤~預(yù)付制度對(duì)公立醫(yī)院帶來(lái)的具體影響，并進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的控制，以確?？傤~預(yù)付制度模式下，醫(yī)院的醫(yī)保管理規(guī)范高效，促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。

1 醫(yī)?？傤~預(yù)付制的產(chǎn)生及主要內(nèi)容分析

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，最明顯的特征就是由醫(yī)療服務(wù)供給方為主導(dǎo)，簡(jiǎn)單的市場(chǎng)規(guī)律在醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域往往難以起到調(diào)節(jié)和監(jiān)控的作用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療費(fèi)用的控制管理，關(guān)鍵還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療供給方的控制，這也是在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方面實(shí)行總額預(yù)付制的深層次原因。

總額預(yù)付制也就是總額預(yù)算支付方式，具體來(lái)說(shuō)，也就是醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)療服務(wù)部門之間的協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，首先科學(xué)地測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度，然后在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)完成規(guī)定醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，醫(yī)療保險(xiǎn)部門按照預(yù)算總額支付費(fèi)用向醫(yī)療供給方提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用。醫(yī)?？傤~預(yù)付制度在我國(guó)得到推進(jìn)實(shí)施的主要原因是隨著我國(guó)醫(yī)保制度體系的不斷健全完善，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)迅速增加，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)，為了緩解費(fèi)用的過(guò)快上漲，解決醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有限性與醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療需求無(wú)限性之間的矛盾，衍生出的醫(yī)保支付制度模式?？傤~預(yù)付制的內(nèi)容要點(diǎn)主要有以下幾方面的內(nèi)容：

（1）在醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц犊傄?guī)模的確定上，往往是以醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，綜合考核社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的增長(zhǎng)率，遵循以收定支的原則進(jìn)行確定，然后醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在醫(yī)保年度支出，按照醫(yī)?；鹂傤~，以一定的規(guī)則在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行分配。

（2）在醫(yī)保實(shí)際支付額的確定方面，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是按照物價(jià)部門確定的醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格，并按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算患者醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而通過(guò)固定的計(jì)費(fèi)方式和計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保實(shí)際支付額。也就是說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保預(yù)算總額很大程度上取決于上年度的實(shí)際醫(yī)保支付額。

（3）在支付額的歸屬問(wèn)題上，對(duì)于已經(jīng)計(jì)算確定的醫(yī)保支付額，如果支付額低于預(yù)算確定的額度，結(jié)余部分則按照預(yù)定比例劃歸醫(yī)院。如果出現(xiàn)超支，超支部分則由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。

2 總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院醫(yī)保以及內(nèi)部管理方面的影響分析

第一，醫(yī)保總額預(yù)付制作為一種預(yù)算硬約束手段，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付水平，很大程度上受到了醫(yī)保預(yù)付制度的影響，促進(jìn)醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，特別是嚴(yán)格控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，要求醫(yī)院對(duì)額外的醫(yī)療成本進(jìn)行規(guī)避，提高對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中各種次均費(fèi)用、收入中藥品占比等關(guān)鍵指標(biāo)方面的控制管理，有效地防止了各種給病人提供額外、昂貴藥物或者是治療方式的問(wèn)題。

第二，總額預(yù)付制的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)部門加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目支出以及收入的監(jiān)督管理，這也督促醫(yī)院在加強(qiáng)費(fèi)用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中出現(xiàn)的簡(jiǎn)單的向外擴(kuò)張，開(kāi)發(fā)市場(chǎng)，不計(jì)成本，不講效益的經(jīng)營(yíng)方式，要求醫(yī)院必須講求效益，提高質(zhì)量，對(duì)于推動(dòng)提升醫(yī)院的醫(yī)療品質(zhì)安全以及內(nèi)部管理水平方面具有重要作用。

第三，醫(yī)院可以在總額預(yù)付制的模式下，自由地控制醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的積極性、主動(dòng)性得到提高，而且在預(yù)算的制定方面主要是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，預(yù)算經(jīng)由醫(yī)保中心進(jìn)行審核，這樣大幅度提高了醫(yī)院預(yù)算管理以及審核的效率。

3 醫(yī)?？傤~預(yù)付制度下醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)策略研究

（1）轉(zhuǎn)變醫(yī)院的醫(yī)保管理理念。在醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)管理方面，首先醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)該形成正確的認(rèn)識(shí)。實(shí)施醫(yī)保預(yù)付總額制度，最主要的目的是進(jìn)一步地控制醫(yī)療服務(wù)方面不合理費(fèi)用支出，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的規(guī)范合理。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，醫(yī)院部門應(yīng)該突出公益屬性，不能僅受當(dāng)前局部利益的限制，嚴(yán)格按照新形勢(shì)、新要求，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制管理的主動(dòng)性，把提高社會(huì)效益目標(biāo)作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要內(nèi)容，這對(duì)于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展也是非常重要的。

（2）提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理的精細(xì)化水平?，F(xiàn)階段，很多醫(yī)院在內(nèi)部的醫(yī)保管理方面普遍采取了分科定額控制管理的方式，雖然在提高醫(yī)保管理水平方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但還存在著精細(xì)化不夠的問(wèn)題。因此，醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用管理方面，應(yīng)該將精細(xì)化的醫(yī)保費(fèi)用管理作為重點(diǎn)，可以探索實(shí)施單病種質(zhì)量管理、績(jī)效考核管理、臨床路徑管理等多種醫(yī)保費(fèi)用管理手段。通過(guò)科學(xué)有效的醫(yī)保費(fèi)用定額分配管理方案，提高醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用管理的效率和水平。

（3）調(diào)整改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用管理方式。在總額預(yù)付制的管理模式下，醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保管理模式的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變以往的被動(dòng)控費(fèi)，提高主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用的控制管理。在具體的操作實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該注意提高醫(yī)院的周轉(zhuǎn)率，適當(dāng)程度地降低平均住院日，嚴(yán)格控制出現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)住院、條件住院等問(wèn)題。同時(shí)，還應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室部門的協(xié)調(diào)配合，特別是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的藥品、耗材的管理，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)輔助用藥以及輔助材料來(lái)控制醫(yī)院的成本費(fèi)用。此外，還應(yīng)該注重利用各種指標(biāo)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制管理，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化管理提供依據(jù)，同時(shí)進(jìn)一步完善總額預(yù)算指標(biāo)的核算。

（4）加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理。在總額預(yù)付制度體系不斷完善的背景下，醫(yī)保部門監(jiān)管的信息系統(tǒng)逐步完善，有關(guān)的績(jī)效考核體系逐步細(xì)化，作為醫(yī)院如果僅僅依靠醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁已經(jīng)難以實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部控制，這也是醫(yī)院合理管控醫(yī)保費(fèi)用最有效的手段。在管理工作的開(kāi)展過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步細(xì)化制訂醫(yī)院的總額預(yù)付管理方案，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保總額預(yù)付管理有關(guān)的病案、信息管理、醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)數(shù)據(jù)的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中的不合理問(wèn)題，明確不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)點(diǎn)。此外，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理中存在的問(wèn)題，應(yīng)該會(huì)同醫(yī)院的醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、藥品等部門加強(qiáng)聯(lián)合管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的控制管理。

4 結(jié) 論

醫(yī)保總額預(yù)付制對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了新的要求，在醫(yī)院的醫(yī)保管理方面，應(yīng)該更加突出公益屬性，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保制度要求，加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)管理，特別是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化的內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用定額控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾?，以促進(jìn)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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[2]于坤，曹建文.醫(yī)保費(fèi)用控制政策對(duì)醫(yī)院用藥行為的影響[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2004（8）：19-21.

醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文第2篇

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn) 大病保險(xiǎn) 廈門模式

一、機(jī)制創(chuàng)新：全覆蓋、高保障

在面臨治療大病需要高額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，居民擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償對(duì)少數(shù)患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會(huì)保障局借鑒運(yùn)行多年的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，拓展延伸居民基本醫(yī)保功能，于2010年7月啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫(yī)保封頂線由7萬(wàn)元調(diào)高至10萬(wàn)元）以上的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

具體而言，以市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心為投保人，以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員為被保險(xiǎn)人，集體參加商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人10元/年，全部由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，參保居民個(gè)人不需繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)；參保居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，賠付的限額為21萬(wàn)元。再加上居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的10萬(wàn)元，實(shí)際城鄉(xiāng)居民的保障限額達(dá)到31萬(wàn)元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮(zhèn)職工）獲得了約近2000萬(wàn)元的大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，有效降低了參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決了因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

二、模式創(chuàng)新：結(jié)算快、服務(wù)好

作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方，廈門平安養(yǎng)老突破傳統(tǒng)繁冗的費(fèi)用報(bào)銷模式，由事后理賠改為即時(shí)結(jié)算。通過(guò)把在農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目中運(yùn)行多年的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)移植到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，廈門平安養(yǎng)老開(kāi)創(chuàng)了廈門大病保險(xiǎn)獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)模式，實(shí)現(xiàn)了廈門本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，大大減輕了患者就醫(yī)的資金壓力。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院的住院量明顯上升，大病保險(xiǎn)使最沒(méi)有承受能力的城鄉(xiāng)居民成為最大的受益群體。

具體而言，參保人員進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，無(wú)需提前墊付大額醫(yī)療費(fèi)，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行代墊賠付資金，之后由保險(xiǎn)公司同墊付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，整個(gè)理賠服務(wù)完全實(shí)現(xiàn)了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過(guò)在社保中心辦公大廳設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療的報(bào)銷窗口，廈門平安養(yǎng)老接受參保人的咨詢、報(bào)案、單據(jù)初審及醫(yī)療費(fèi)用理賠，并為異地就醫(yī)者提供面對(duì)面、零距離的現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，免去患者為了報(bào)銷來(lái)回奔波的時(shí)間。

三、破解保本微利的實(shí)踐難題

面對(duì)人身健康險(xiǎn)諸多不確定的因素以及缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用有效的管控手段，商業(yè)保險(xiǎn)公司想要在大病保險(xiǎn)上實(shí)現(xiàn)“保本微利”，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展仍是一個(gè)待解難題。廈門保險(xiǎn)業(yè)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的模式經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐摸索，幾經(jīng)變更調(diào)整。2010年7月，廈門大病保險(xiǎn)項(xiàng)目主動(dòng)調(diào)整了之前社保中心與商業(yè)保險(xiǎn)公司按比例分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)模式，創(chuàng)造性地采用以合同約定盈利和虧損區(qū)間的經(jīng)營(yíng)模式，統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，成功破解了“保本微利”原則的實(shí)際操作難題。

平安養(yǎng)老良好的風(fēng)險(xiǎn)管控措施也為大病保險(xiǎn)順暢的運(yùn)行增加了砝碼，確保公司能夠?qū)崿F(xiàn)保本微利、平穩(wěn)運(yùn)作。首先，建立了社保管理中心、定點(diǎn)醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方定期溝通聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，反饋并解決審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為。其次，根據(jù)醫(yī)保政策的變動(dòng)調(diào)整，加強(qiáng)與政府和相關(guān)部門溝通，不斷完善公司風(fēng)險(xiǎn)管控的規(guī)則和流程。最后，專門成立了一支由專業(yè)的健康管理和醫(yī)療管理人員構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)管控和巡查隊(duì)伍，在部分大型定點(diǎn)醫(yī)院派駐駐院代表，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核，嚴(yán)格剔除非醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)大額理賠客戶進(jìn)行醫(yī)療全程管理等，減少了醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

四、廈門范本的成功經(jīng)驗(yàn)

作為先試先行的地區(qū)，廈門的大病保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)15年的摸索，形成了商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營(yíng)、憑社保卡即時(shí)結(jié)算理賠、“保本微利”實(shí)現(xiàn)制度化等一系列的經(jīng)驗(yàn)與做法，真正實(shí)現(xiàn)了“參保居民得實(shí)惠、商業(yè)保險(xiǎn)得發(fā)展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細(xì)梳理廈門大病保險(xiǎn)制度15年的改革發(fā)展歷程，有以下幾點(diǎn)值得借鑒與參考。

一是地方政府需要高度認(rèn)識(shí)建立大病保障制度的必要性，并給予財(cái)力上的大力支持。對(duì)于財(cái)力不足的地方政府，應(yīng)從調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)上想辦法，按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費(fèi)得到保證，居民的醫(yī)療保障才有穩(wěn)定的資金支持。

二是堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)化運(yùn)作的原則，由商業(yè)保險(xiǎn)公司向社保部門購(gòu)買大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式來(lái)建立長(zhǎng)效機(jī)制。憑借信息系統(tǒng)建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)創(chuàng)新等多方面的比較優(yōu)勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化、專業(yè)化的管理不僅能從根本上降低政府運(yùn)行成本，提高管理效率，而且能規(guī)范醫(yī)療行為，管控不合理的醫(yī)療費(fèi)用，真正能保障老百姓的利益。

三是保險(xiǎn)監(jiān)管部門的監(jiān)管引導(dǎo)是有效保證。一方面，為防止大病保險(xiǎn)招投標(biāo)過(guò)程中的惡性價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題，廈門保監(jiān)局對(duì)保險(xiǎn)公司投標(biāo)行為進(jìn)行了制度規(guī)范，要求提供精算負(fù)責(zé)人 “不以低于成本價(jià)或通過(guò)貼費(fèi)方式承接業(yè)務(wù)”的聲明，并在招標(biāo)前與廈門市財(cái)政、社保等部門溝通一致，不以價(jià)格作為招標(biāo)的決定性因素，以及在招標(biāo)過(guò)程中對(duì)投標(biāo)公司進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)提示談話等。另一方面，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司提升服務(wù)水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監(jiān)管指標(biāo)，每年要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展排查，并積極整改，其目前尚未出現(xiàn)與大病保險(xiǎn)有關(guān)的理賠糾紛。

參考文獻(xiàn)：

[1]李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2012.

醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文第3篇

1.1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生

“物有本末，事有終始”。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位因醫(yī)療保險(xiǎn)而設(shè)，初衷是要解決醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)未產(chǎn)生前，醫(yī)院提供服務(wù)，患者支付費(fèi)用補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生后，參保人的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鸢创霰壤t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，患者只需負(fù)擔(dān)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，此第三方支付模式的產(chǎn)生，減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，為參保人提供了醫(yī)療保障。醫(yī)患雙方費(fèi)用結(jié)算變成復(fù)雜的醫(yī)、患、保三方之間的費(fèi)用結(jié)算，需要醫(yī)院專設(shè)機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)應(yīng)，醫(yī)院端的醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位因之設(shè)立。

1.2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

為控制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由過(guò)去的按項(xiàng)目付費(fèi)逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費(fèi)及總額預(yù)付等綜合支付方式轉(zhuǎn)變[1]。這對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)是一個(gè)顛覆性的變革。在當(dāng)前“醫(yī)藥分開(kāi)”等政策勢(shì)在必行的前提下，醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算及其盈虧狀況，成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源。如何在增長(zhǎng)速度逐步減緩的醫(yī)?；鹬袪?zhēng)取到額度，成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理人員最核心的崗位職責(zé)。

2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的兩項(xiàng)重要職能

2.1醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算職能

所謂醫(yī)保結(jié)算是指提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)院把應(yīng)從醫(yī)保基金和參保者個(gè)人得到的費(fèi)用補(bǔ)償準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行分割和支付的過(guò)程。從流程方面講，包括了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，參保者身份識(shí)別，待遇確認(rèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的選擇，費(fèi)用的即時(shí)分割和上傳，支付款的核實(shí)等方面。從人群服務(wù)范圍來(lái)講，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療以及手工和異地就醫(yī)等人群的費(fèi)用結(jié)算。從具體政策內(nèi)容來(lái)講包括醫(yī)療、生育、工傷以及失業(yè)等保險(xiǎn)的政策宣傳和培訓(xùn)，三大目錄庫(kù)信息系統(tǒng)的更新和維護(hù)，即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)日常管理和應(yīng)急演練，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期的費(fèi)用審核，各種醫(yī)保政策的咨詢及費(fèi)用糾紛的化解，各種原因的退費(fèi)重新結(jié)算，以及手工和異地就醫(yī)報(bào)銷證明資料提供等方面?？傊?，醫(yī)保結(jié)算是一個(gè)包含了醫(yī)療、物價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷和支付政策、信息系統(tǒng)、就醫(yī)流程管理等方面的系統(tǒng)工程。從我院醫(yī)保結(jié)算的發(fā)展歷程來(lái)看，主要經(jīng)驗(yàn)集中在兩個(gè)方面，一是持續(xù)的流程優(yōu)化，二是人性化的醫(yī)療服務(wù)。其中，結(jié)算流程的優(yōu)化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過(guò)信息手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院HIS、醫(yī)保結(jié)算信息以及患者報(bào)銷資料之間的無(wú)縫連接，減少患者、醫(yī)務(wù)人員重復(fù)簡(jiǎn)單的證明材料的提供，同時(shí)給患者一個(gè)相對(duì)公平透明的醫(yī)保報(bào)銷政策氛圍感受。其次，由于醫(yī)保報(bào)銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費(fèi)用糾紛時(shí)，既要保障政策的公平性，更要體現(xiàn)更多的人文關(guān)懷，這就需要院端接待人員精準(zhǔn)的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現(xiàn)場(chǎng)處理以及人性化的服務(wù)理念。

2.2醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算職能

所謂醫(yī)保預(yù)算是指醫(yī)院從醫(yī)保基金獲得醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)倪\(yùn)營(yíng)管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現(xiàn)出來(lái)。隨著“醫(yī)藥分開(kāi)”政策的實(shí)施和推廣，醫(yī)院收入主要由政府財(cái)政投入和醫(yī)保支付兩大塊進(jìn)行補(bǔ)償。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看[2]，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入主要用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而醫(yī)院運(yùn)營(yíng)主要靠醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付方式進(jìn)行收入補(bǔ)償。如何通過(guò)DRG或總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的研究和運(yùn)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生資源的高效利用，是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生改革以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心。從醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)的角度來(lái)講：包括“開(kāi)源”和“節(jié)流”兩個(gè)方面，簡(jiǎn)而言之，就是“外爭(zhēng)資源，內(nèi)控成本”。從工作內(nèi)容來(lái)講，要學(xué)習(xí)和研究DRG、總額預(yù)付等付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)的影響；熟悉各統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦管理制定總額預(yù)算額度的撥付原則和算法；做好預(yù)算額度和實(shí)際消耗費(fèi)用的測(cè)算、評(píng)估、預(yù)警及調(diào)控措施；做好醫(yī)院、科室、治療小組甚至單個(gè)醫(yī)務(wù)人員各層級(jí)的費(fèi)用監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和異常情況反饋。做好應(yīng)對(duì)“醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整”后總額預(yù)付的“費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整”功能，做好“藥品采購(gòu)”中醫(yī)?！爸Ц秲r(jià)格談判”的重要職能?？傊?，醫(yī)保預(yù)算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生資源高效配置的體現(xiàn)，是真正體現(xiàn)一家醫(yī)院的質(zhì)量管理和財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)的完美結(jié)合。

3醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)職能存在的誤區(qū)

當(dāng)前對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)崗位職責(zé)的認(rèn)識(shí)存在兩方面誤區(qū)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)保管理就是醫(yī)保政策的“上傳下達(dá)”，做好醫(yī)保政策的培訓(xùn)就可以了，至于醫(yī)保結(jié)算應(yīng)該由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)，而醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制自然由醫(yī)政部門擔(dān)當(dāng)。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)擔(dān)承擔(dān)更多的責(zé)任，尤其在醫(yī)療行為和費(fèi)用控制的職能界定方面存在不同的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的醫(yī)政部門更愿意醫(yī)保部門通過(guò)“以費(fèi)用為抓手來(lái)控制醫(yī)療行為”，而醫(yī)保管理通常認(rèn)為，正是由于不規(guī)范的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，所以希望醫(yī)政部門履行好自己的崗位職責(zé)，“通過(guò)醫(yī)療行為的規(guī)范來(lái)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用”。無(wú)論哪種觀點(diǎn)，都存在對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長(zhǎng)期以來(lái)嚴(yán)重困惑醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結(jié)所在。

4醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的職能定位

4.1結(jié)算職能的定位

從結(jié)算的工作內(nèi)容來(lái)講，醫(yī)保管理的定位主要是政策指導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)和流程優(yōu)化。許多醫(yī)院醫(yī)保部門在結(jié)算管理上存在的主要問(wèn)題是過(guò)多承擔(dān)了本該由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)的收費(fèi)功能，將職能部門變?yōu)榧儤I(yè)務(wù)部門，而在使用信息化手段進(jìn)行就醫(yī)流程的整合完善及優(yōu)化，在滿足參保人“碎片化”的報(bào)銷服務(wù)需求方面確有長(zhǎng)足的提升空間。

4.2預(yù)算職能的定位

從預(yù)算的工作內(nèi)容來(lái)講，醫(yī)保管理的定位主要是政策研判、預(yù)算規(guī)則的把握和合理運(yùn)用、宏觀費(fèi)用的監(jiān)控和醫(yī)保費(fèi)用分析。醫(yī)院醫(yī)保在費(fèi)用管理上存在的問(wèn)題主要是“錯(cuò)位”，集中表現(xiàn)在過(guò)多對(duì)單個(gè)醫(yī)療行為的監(jiān)管及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)處罰上，而缺乏對(duì)醫(yī)保“宏觀數(shù)據(jù)”的應(yīng)用分析和利用。無(wú)論從法律規(guī)定，還是從崗位職責(zé)來(lái)講，除了配合經(jīng)辦管理的病例費(fèi)用審核以外，醫(yī)療保險(xiǎn)部門缺乏對(duì)單個(gè)醫(yī)療行為監(jiān)管和處罰的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)在費(fèi)用管理的定位應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在宏觀費(fèi)用的監(jiān)控和分析，體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品耗材及診療項(xiàng)目目錄的優(yōu)先選擇和推薦方面。當(dāng)前所謂的“醫(yī)保醫(yī)師”管理，賦予了醫(yī)院醫(yī)保管理以及醫(yī)務(wù)人員太多不能也不應(yīng)承擔(dān)的“厚望”。所以，醫(yī)保管理的職責(zé)就應(yīng)清晰明確的界定為費(fèi)用的宏觀管控，而單個(gè)醫(yī)療行為和質(zhì)量的管控應(yīng)該由醫(yī)政管理部門通過(guò)《處方管理辦法》以及“處方點(diǎn)評(píng)”等相關(guān)部門規(guī)定進(jìn)行規(guī)范管理。

5醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)職能的不斷完善

醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文第4篇

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，是對(duì)基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

進(jìn)展

我國(guó)大病保險(xiǎn)服務(wù)目前已經(jīng)覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)10.5億城鄉(xiāng)居民。其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)覆蓋了9.2億城鄉(xiāng)居民，占總覆蓋人口的87.6%（其他由政府衛(wèi)生和社會(huì)保障部門承保）。2015年大病保險(xiǎn)人均保費(fèi)為28元，人均報(bào)銷7138元，個(gè)案最高賠付達(dá)到111.6萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高13.85%。保險(xiǎn)公司的總賠付支出達(dá)到了保費(fèi)收入及受托管理基金的95%，基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡。

針對(duì)大病保險(xiǎn)，我國(guó)采用的是“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)化運(yùn)作”的運(yùn)行模式，由政府從基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療基金中劃出一定比例，以公開(kāi)招標(biāo)的方式為基本醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)。政府負(fù)責(zé)政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管指導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用。

大病保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了出院及時(shí)結(jié)算、網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算的“一站式”結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化了報(bào)銷手續(xù)，結(jié)算更加及時(shí)、快捷。同時(shí)，保險(xiǎn)公司為跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無(wú)法實(shí)現(xiàn)出院及時(shí)結(jié)算的被保險(xiǎn)人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算服務(wù)，一些患者還享受到了遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務(wù)，改善了大病患者的就醫(yī)體驗(yàn)。對(duì)保險(xiǎn)公司，保監(jiān)會(huì)要求其完善服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)，培訓(xùn)專屬服務(wù)隊(duì)伍，開(kāi)發(fā)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，建立理賠回訪制度、投訴處理機(jī)制和以投保人、參保人滿意度為核心的服務(wù)測(cè)評(píng)體系，這些監(jiān)管舉措都表達(dá)并在一定程度上實(shí)踐了保障參保人群合法利益的目的。

今年，保監(jiān)會(huì)還制定頒布了有關(guān)大病保險(xiǎn)的招投標(biāo)管理制度、服務(wù)規(guī)范制度，財(cái)務(wù)核算制度、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)制度和市場(chǎng)退出制度，從多方面對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)提出了規(guī)范與要求：保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)需經(jīng)保監(jiān)會(huì)和地方保監(jiān)局確認(rèn)其大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，堅(jiān)決杜絕投標(biāo)過(guò)程中的串通報(bào)價(jià)、惡性競(jìng)爭(zhēng)行為；保險(xiǎn)公司應(yīng)具備“一站式”結(jié)算、信息查詢、醫(yī)療核查、投訴受理等服務(wù)能力，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平；保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行單獨(dú)核算、?？顚Ｓ茫ㄆ谙虮１O(jiān)會(huì)報(bào)告財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)結(jié)果，不得以傭金、手續(xù)費(fèi)形式套取費(fèi)用，輸送不當(dāng)利益；在每一保險(xiǎn)期間結(jié)束后，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將結(jié)余返還基本醫(yī)?；鸹蚺c政府部門分?jǐn)倱p失，并協(xié)商調(diào)整下一保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等；對(duì)于弄虛作假等違法違規(guī)行為，保監(jiān)會(huì)將取消其經(jīng)營(yíng)資格，三年內(nèi)不得經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并嚴(yán)厲懲處相關(guān)人員等。這些監(jiān)管措施旨在規(guī)范市場(chǎng)，以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，保障大病保險(xiǎn)的健康和可持續(xù)運(yùn)行。

挑戰(zhàn)

當(dāng)前，由于我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步進(jìn)入攻堅(jiān)階段，大病保險(xiǎn)也面臨著一些問(wèn)題與困難。

一是大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低，不利于風(fēng)險(xiǎn)分散。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在605個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)的項(xiàng)目中，地市級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目為324個(gè)，縣級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目為268個(gè)，省級(jí)統(tǒng)籌項(xiàng)目只占到2.1%。這是由我國(guó)地域遼闊、地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的現(xiàn)階段國(guó)情造成的。較低的統(tǒng)籌層次制約了“大數(shù)法則”的運(yùn)用和基金結(jié)余的使用效率，減弱了保險(xiǎn)公司分散風(fēng)險(xiǎn)的能力，不利于大病保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展。目前，我國(guó)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)仍處在初級(jí)階段，對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律和經(jīng)營(yíng)管理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)還有待提高，要提高統(tǒng)籌層次，首先在短時(shí)間內(nèi)爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的地市級(jí)統(tǒng)籌，然后在此基礎(chǔ)之上，循序漸進(jìn)地過(guò)渡到省級(jí)統(tǒng)籌。

醫(yī)保費(fèi)用管控措施范文第5篇

《若干意見(jiàn)》著眼于推動(dòng)中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型，打造現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。政策舉措包括五個(gè)方面：即把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，將保險(xiǎn)納入災(zāi)害事故防范救助體系， 通過(guò)保險(xiǎn)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)升級(jí)， 運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)，深化保險(xiǎn)業(yè)改革開(kāi)放。上述五方面的舉措可以概括為兩個(gè)基本方面：第一，將保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展融入國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化進(jìn)程，培育核心功能;第二，加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)，克服行業(yè)自身弊端。應(yīng)當(dāng)指出，《若干意見(jiàn)》既為保險(xiǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)營(yíng)造了良好發(fā)展環(huán)境，打開(kāi)了廣闊發(fā)展空間;又推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)苦練內(nèi)功，增強(qiáng)轉(zhuǎn)型升級(jí)的內(nèi)生動(dòng)力。

將保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展融入國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化進(jìn)程，培育核心功能

風(fēng)險(xiǎn)管理是保險(xiǎn)業(yè)的核心功能，保障性業(yè)務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)的主業(yè)。但是，長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)保障性業(yè)務(wù)的發(fā)展不盡如人意，突出表現(xiàn)在兩方面。一是在重大自然災(zāi)害中保險(xiǎn)保障功能發(fā)揮不足。在“5?12”汶川地震、2010年南方特大洪水和2014年魯?shù)榈卣鸬纫幌盗凶匀粸?zāi)害中，我國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)賠付占災(zāi)害損失的比例均不到2%，而同類災(zāi)害損失中發(fā)達(dá)國(guó)家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)賠付比例通常超過(guò)30%。二是壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)以儲(chǔ)蓄理財(cái)型產(chǎn)品為主，容易被其他金融理財(cái)產(chǎn)品替代，尤其是一旦遇到經(jīng)濟(jì)不景氣和股市下跌，行業(yè)保費(fèi)增速即大幅回落，2011年甚至出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。

保障性業(yè)務(wù)難以發(fā)展，原因之一是難以融入由政府大包大攬的救災(zāi)體系、社會(huì)保障體系和社會(huì)管理體系。

以巨災(zāi)保險(xiǎn)為例，由于巨災(zāi)造成的損失具有較強(qiáng)的社會(huì)性和全局性，是否投保巨災(zāi)保險(xiǎn)已經(jīng)不僅僅是一種個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)選擇，更是一種降低社會(huì)整體運(yùn)行成本和系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的要求。巨災(zāi)保險(xiǎn)作為一種國(guó)家避險(xiǎn)機(jī)制，僅僅依靠市場(chǎng)化運(yùn)作還難以全面開(kāi)展。另一方面，雖然以政府為主體、以財(cái)政為支撐的傳統(tǒng)體制在應(yīng)對(duì)重大自然災(zāi)害時(shí)發(fā)揮了關(guān)鍵作用，但也暴露出導(dǎo)致財(cái)政預(yù)算軟約束、救災(zāi)效率有待提高以及舞弊和腐敗等問(wèn)題，因此，有必要強(qiáng)化政府和市場(chǎng)兩種機(jī)制的配合，以財(cái)政稅收政策為杠桿，以商業(yè)保險(xiǎn)為運(yùn)營(yíng)平臺(tái)建立多層次巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。遺憾的是，傳統(tǒng)的全民救災(zāi)體制依然具有很強(qiáng)的制度慣性，政府有關(guān)部門對(duì)建立巨災(zāi)保險(xiǎn)基金和巨災(zāi)再保險(xiǎn)等基礎(chǔ)性制度的緊迫性及其方案尚未取得共識(shí)。

以健康保險(xiǎn)為例，歐美國(guó)家健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)是由保險(xiǎn)公司承擔(dān)基本醫(yī)保運(yùn)營(yíng)，培育對(duì)醫(yī)療供給方的談判實(shí)力，進(jìn)而發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)保。在我國(guó)全民醫(yī)保體系的建設(shè)過(guò)程中，中心是圍繞基本醫(yī)保擴(kuò)面，主要由政府機(jī)構(gòu)及其所屬事業(yè)單位承擔(dān)基本醫(yī)保運(yùn)營(yíng)，保險(xiǎn)公司管理的醫(yī)?；鹪谌珖?guó)衛(wèi)生總支出中所占比例微不足道，對(duì)醫(yī)院缺乏影響力，難以管控診療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。由于政府基本醫(yī)保的保障程度提高過(guò)快，相應(yīng)壓縮了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的發(fā)展空間。

商業(yè)保險(xiǎn)是一種市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制，當(dāng)政府在社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理體系中承擔(dān)了過(guò)多的責(zé)任，就對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理功能進(jìn)行了替代，保險(xiǎn)業(yè)的主業(yè)自然難以發(fā)育成熟。

國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化是我國(guó)當(dāng)前全面深化改革的目標(biāo)，在整個(gè)國(guó)家治理體系的重新架構(gòu)和分工當(dāng)中，要發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，激發(fā)市場(chǎng)和社會(huì)主體的創(chuàng)造活力;要對(duì)政府過(guò)去不受限制的權(quán)力和承擔(dān)的過(guò)重責(zé)任加以約束，推進(jìn)政府簡(jiǎn)政放權(quán)。

政府改革轉(zhuǎn)型必將推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，打開(kāi)保障型業(yè)務(wù)發(fā)展空間。我國(guó)未來(lái)幾十年面臨人口老齡化、慢性病多發(fā)、自然災(zāi)害多發(fā)、社會(huì)矛盾易于激化等風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理體系需要加強(qiáng)而非弱化，政府改革轉(zhuǎn)型留下的真空需要市場(chǎng)和社會(huì)力量去填補(bǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)天然是一種市場(chǎng)化的風(fēng)險(xiǎn)管理和社會(huì)管理機(jī)制，這種特征使得保險(xiǎn)業(yè)可以成為創(chuàng)新社會(huì)管理的有效機(jī)制和轉(zhuǎn)變政府職能的重要抓手，成為提高民生保障水平和保障質(zhì)量的重要渠道。

具體而言，《若干意見(jiàn)》從以下四個(gè)方面培育保險(xiǎn)業(yè)核心功能，建立與國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相匹配的現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。一是把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，并給予稅收優(yōu)惠和社會(huì)保險(xiǎn)市場(chǎng)化運(yùn)作等政策支持。二是建立巨災(zāi)保險(xiǎn)制度。形成以商業(yè)保險(xiǎn)為平臺(tái)、財(cái)政支持下的多層次巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，藏救災(zāi)能力于市場(chǎng)。三是發(fā)揮責(zé)任保險(xiǎn)化解矛盾糾紛的功能，重點(diǎn)發(fā)展與公眾利益關(guān)系密切的環(huán)境污染責(zé)任保險(xiǎn)、食品安全責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、校園安全責(zé)任保險(xiǎn)等領(lǐng)域。四是通過(guò)保險(xiǎn)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)升級(jí)，著力發(fā)揮保險(xiǎn)對(duì)于農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化、新型城鎮(zhèn)化和外貿(mào)轉(zhuǎn)型升級(jí)等的作用

深根固本，克服自身弊端

政策環(huán)境的改善是推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型的外因，但是，“打鐵還需自身硬”，《若干意見(jiàn)》也關(guān)注到扶正固本，夯實(shí)行業(yè)發(fā)展根基。

大力開(kāi)發(fā)核心資源，筑牢科學(xué)發(fā)展基礎(chǔ)

核心資源短缺制約保障型業(yè)務(wù)發(fā)展。在社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理的大體系中，保險(xiǎn)業(yè)從事的是人身和財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理，其核心資源是數(shù)據(jù)信息和數(shù)據(jù)平臺(tái)，以行業(yè)純風(fēng)險(xiǎn)損失率等風(fēng)險(xiǎn)信息為基礎(chǔ)，以各種預(yù)防和減少客戶風(fēng)險(xiǎn)損失的手段為保證，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定價(jià)并促成以人身和財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為標(biāo)的的交易。我國(guó)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)和健康險(xiǎn)業(yè)雖然歷經(jīng)三十余年的發(fā)展，也積聚了數(shù)萬(wàn)億以上的資產(chǎn)規(guī)模，卻恰恰在上述基礎(chǔ)資源環(huán)節(jié)發(fā)展嚴(yán)重滯后。

比如，核心資源短缺導(dǎo)致車險(xiǎn)業(yè)務(wù)缺乏科學(xué)的經(jīng)營(yíng)基礎(chǔ)。車險(xiǎn)市場(chǎng)突出的問(wèn)題是“傭金戰(zhàn)”和“價(jià)格戰(zhàn)”，部分車險(xiǎn)的費(fèi)率一度竟然打70%的折扣，暴露出產(chǎn)險(xiǎn)公司在實(shí)際用于經(jīng)營(yíng)核算的保險(xiǎn)費(fèi)中，分不清哪些屬于風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)，哪些屬于包括傭金在內(nèi)的附加費(fèi)用。從車險(xiǎn)發(fā)展的客觀規(guī)律看，風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)是經(jīng)營(yíng)成本的底線，在既沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)關(guān)系，也沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)概念的情況下，任意支付傭金自然成為惡性競(jìng)爭(zhēng)的主要手段，似乎傭金的支付比例可以無(wú)限制增長(zhǎng)。結(jié)果是部分財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司看到此類業(yè)務(wù)難以為繼，轉(zhuǎn)而大力發(fā)展理財(cái)型產(chǎn)品，到資本市場(chǎng)豪賭一把。車險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏科學(xué)的經(jīng)營(yíng)基礎(chǔ)，原因在于全行業(yè)缺乏純風(fēng)險(xiǎn)損失率、損失次數(shù)分布、損失金額分布等基本的精算和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，尚未建成全國(guó)性的車險(xiǎn)數(shù)據(jù)平臺(tái)。

類似的情況還發(fā)生在健康險(xiǎn)領(lǐng)域，部分公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)尚未實(shí)現(xiàn)單獨(dú)核算，疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用等行業(yè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)尚未建立，產(chǎn)品難以科學(xué)定價(jià)。此外，行業(yè)“醫(yī)保通”結(jié)算平臺(tái)仍難以實(shí)現(xiàn)，還無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)不合理診療行為和醫(yī)療費(fèi)用的控制。

為了彌補(bǔ)保險(xiǎn)業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后這個(gè)短板，《若干意見(jiàn)》引領(lǐng)保險(xiǎn)業(yè)回歸根本，要求加快建立保險(xiǎn)業(yè)各類風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，修訂行業(yè)經(jīng)驗(yàn)生命表、疾病發(fā)生率表等。加快中國(guó)保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司發(fā)展，為提升保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理水平、促進(jìn)行業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)提供基礎(chǔ)支持。上述行業(yè)數(shù)據(jù)平臺(tái)的作用有三：一是為監(jiān)管部門實(shí)施費(fèi)率監(jiān)管提供依據(jù)。二是可以促進(jìn)公司理性競(jìng)爭(zhēng)和規(guī)范經(jīng)營(yíng)，包括見(jiàn)費(fèi)出單、防范假保單和假賠案、純風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析、信息系統(tǒng)管控、財(cái)務(wù)核算費(fèi)用分?jǐn)?、?zhǔn)備金評(píng)估、協(xié)助公司加強(qiáng)內(nèi)部控制等。三是按時(shí)披露交強(qiáng)險(xiǎn)賠付率和損失分布曲線等相關(guān)信息，保證消費(fèi)者的知情權(quán)。

保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，鞏固長(zhǎng)期發(fā)展根本

保險(xiǎn)消費(fèi)者是弱勢(shì)群體。這表現(xiàn)在三個(gè)方面，其一，保險(xiǎn)市場(chǎng)的高度信息不對(duì)稱性使得消費(fèi)者處于弱勢(shì);其二，保險(xiǎn)合同的履行通常具有遠(yuǎn)期性和射幸性，消費(fèi)者利益易受侵害;其三，對(duì)銷售誤導(dǎo)等問(wèn)題，保險(xiǎn)消費(fèi)者往往難以舉證，如果相關(guān)機(jī)制不完備，侵犯保險(xiǎn)消費(fèi)者利益就有機(jī)可乘。

保險(xiǎn)行業(yè)是金融服務(wù)業(yè)，是信用行業(yè)，消費(fèi)者對(duì)這個(gè)行業(yè)的信任關(guān)系到行業(yè)發(fā)展的根本。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)仍處于初級(jí)發(fā)展階段，在部分業(yè)務(wù)領(lǐng)域，出現(xiàn)了“銷售誤導(dǎo)、理賠難”問(wèn)題，影響行業(yè)形象，一旦出現(xiàn)“信任危機(jī)”將摧毀行業(yè)生存的根本，加強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)是維護(hù)消費(fèi)者信心的關(guān)鍵，更是保險(xiǎn)業(yè)長(zhǎng)期發(fā)展的基石。

《若干意見(jiàn)》要求加強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益保護(hù)。探索建立保險(xiǎn)消費(fèi)糾紛多元化解決機(jī)制，建立健全保險(xiǎn)糾紛訴訟、仲裁與調(diào)解對(duì)接機(jī)制。加大保險(xiǎn)監(jiān)管力度，監(jiān)督保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全面履行對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的各項(xiàng)義務(wù)，嚴(yán)肅查處各類損害保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益的行為。落實(shí)上述措施是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的工作，也是一種復(fù)雜的利益再分配，這一分配過(guò)程要求監(jiān)管者堅(jiān)定地維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)的公平公正，確保保險(xiǎn)供給者和保險(xiǎn)需求者之間的權(quán)利平衡，引導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)回歸其互助共濟(jì)的文化本原。