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病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文第1篇

關(guān)鍵詞：電子病歷；環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制；應(yīng)用研究

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中使用醫(yī)療信息系統(tǒng)將問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理，用文字、符號、圖表、影像、切片等數(shù)字化信息的記錄，實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)[1]。為了保證信息資料質(zhì)量的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范性，必須要進(jìn)行分級、分層的質(zhì)量控制，譬如：軟件的開發(fā)時的邏輯關(guān)系、醫(yī)師在患者查體和病歷書寫時的認(rèn)真和真實性、質(zhì)量控制人員環(huán)節(jié)質(zhì)控的和終末質(zhì)控盡職盡責(zé)[2，3]。電子病歷和紙質(zhì)病歷相同，質(zhì)量的控制重點還是環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制可以隨時發(fā)現(xiàn)問題及時改正，終末質(zhì)控只能查出問題不能修改，其實是對歷史病歷的回顧和對未來病歷的預(yù)防。

1 電子病歷軟件必須具有專業(yè)的質(zhì)量控制功能

電子病歷軟件開發(fā)時一定要使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力：具有病歷的安全措施、數(shù)據(jù)信息備份的機(jī)制、建有信息災(zāi)備系統(tǒng)、對系統(tǒng)出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案、操作人員的權(quán)限實行分級管理：編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)要符合規(guī)范要求。電子病歷系統(tǒng)還要為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系、提高工作效率、保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平，保護(hù)患者的隱私這個也是不可缺少的[4，5]。

1.1對于丙級病歷 應(yīng)將所有的丙級項目中的任意一項，在每次書寫保存時，程序自動提示，強(qiáng)迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示 主要是對完成時間的提示，督促醫(yī)師按時完善內(nèi)容，譬如：入院病歷、首次病程記錄的時間提示、手術(shù)前和手術(shù)后記錄時間的提示、危重討論記錄等。

1.3邏輯關(guān)系稽核功能 醫(yī)師將完整的病歷完成后，提交科室質(zhì)控之前，利用邏輯關(guān)系稽核功能進(jìn)行稽核。譬如：性別、年齡、與疾病診斷的稽核，入院、出院時間與一些檢查、操作時間等的稽核，及時糾正減輕科室質(zhì)控人員的負(fù)擔(dān)[6]。

2 書寫時的質(zhì)量控制

首先醫(yī)師接診時要詳細(xì)的了解患者，包括查體、問診等，在書寫過程中，一定要將所有看到的、觸摸到的和聽到的及時如實詳細(xì)的描述記載，完成保存時，要將所有的提示認(rèn)真的書寫、修改。正在運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是重點：對于科室質(zhì)控人員、質(zhì)控科質(zhì)控人員都有權(quán)利和義務(wù)的隨時抽查了解科室正在運(yùn)行病歷的情況，隨時提示、及時修改并完成以降低醫(yī)師的勞動強(qiáng)度。

3 科室質(zhì)控人員要做好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制工作

醫(yī)師完成病歷所有內(nèi)容保存后，在提交科室質(zhì)控人員前，只能瀏覽不可以打印。提交科室質(zhì)控人員進(jìn)行審核時要著重對內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。

3.1修改 對于不合格的病歷將需要修改完善的地方，做紅色的標(biāo)記，"退回"由醫(yī)師繼續(xù)反復(fù)的書寫、修改成使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，對病情詳細(xì)真實的記載，繼續(xù)提交科室質(zhì)控人員審核合格后，醫(yī)師將合格的病歷打印裝訂在24h內(nèi)送出科室歸檔。

3.2安全 醫(yī)師一旦打印完成后，科室不再顯示，更不能修改和書寫。

4 終末內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)督控制工作

在實施之前，病案質(zhì)量控制通常由病案室質(zhì)控人員和病案委員會使用一套住院病案質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)表，對全院各科室的病案采取抽樣調(diào)查方式進(jìn)行終末質(zhì)控[7，8]。該檢查方式單一，不能對全部病歷進(jìn)行有效檢查，存在漏檢，當(dāng)然檢查結(jié)果也就不能完整客觀反映病歷質(zhì)量情況；其次，只能進(jìn)行終末質(zhì)控，對在院期間的環(huán)節(jié)控制無法進(jìn)行，比如人院記錄及時性、上級醫(yī)師查房及時性等無法實時質(zhì)控；再次，由于單獨進(jìn)行終末質(zhì)控，病歷返回病區(qū)進(jìn)行修改，因患者出院，其真實性和準(zhǔn)確性難以保證。

鑒于傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控的缺陷，以及醫(yī)院每年出院患者近幾萬人次的現(xiàn)實，利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制管理是很有必要的。

電子病歷與紙質(zhì)病歷不相同，質(zhì)控科的工作重點也可以放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督，專家可以隨時隨地抽查正在運(yùn)行的病歷，對重點科室、重點疾病、重點醫(yī)師重點抽查，隨時反饋意見，及時完善，每月匯總對比電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高趨勢，利用專項通報公布信息，必要時可以獎優(yōu)罰劣，一定能提高電子病歷的質(zhì)量[9]。

5 小結(jié)

為了使病案能更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，為醫(yī)療糾紛、保險提供有力證據(jù)，病歷質(zhì)量越發(fā)重要。因此，必須完善病歷質(zhì)量管理制度和體系，提高領(lǐng)導(dǎo)對病歷質(zhì)量的重視，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的教育培訓(xùn)，完善獎懲和考核制度；采取緩解治療分級控制，制定落實環(huán)節(jié)病歷的三級質(zhì)控，即科室自查的一級質(zhì)控、醫(yī)院病歷質(zhì)控小組的二級質(zhì)控和病案委員會運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的三級質(zhì)控。通過住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、科主任、辦公護(hù)士，把好科室自查關(guān)；對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即提出，限期整改；病案委員會根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)病歷評分量表，將檢查病歷進(jìn)行分級、評分。檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到管床醫(yī)師，問題嚴(yán)重者通過醫(yī)院考核月報及內(nèi)網(wǎng)公示進(jìn)行通報。質(zhì)量控制重點從終末質(zhì)控轉(zhuǎn)化到具體的診療環(huán)節(jié)質(zhì)控中，既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現(xiàn)了診療活動全程質(zhì)控，提高了全程質(zhì)控的可操作性和效率。

總之，通過病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，采用環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制，及早發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，保證病歷的及時性和真實性，控制雷同率，提高病案質(zhì)量，保證了病案服務(wù)水平，從而降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。

參考文獻(xiàn)：

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病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文第2篇

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書 質(zhì)量控制 評價

【中圖分類號】R197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B 【文章編號】1005-0515(2010)007-087-02

醫(yī)療和護(hù)理病歷能夠客觀真實地記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的全過程。醫(yī)療護(hù)理病歷是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的真實反映,也是教學(xué)、科研、醫(yī)德、服務(wù)評價的依據(jù),在醫(yī)療事件爭議處理中也起到重要作用。為了提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,我院護(hù)理部建立了三級護(hù)理文書質(zhì)量控制體系,現(xiàn)對2009年7月586份病人出院的護(hù)理文書質(zhì)量控制結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 按照《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范(試行)》規(guī)定分別制定了體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理文書三級質(zhì)量控制體系組成。病區(qū)一級質(zhì)量控制員由護(hù)師以上責(zé)任組長擔(dān)任,對所分管的病人護(hù)理文書進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制;病區(qū)二級質(zhì)量控制由年資較高的辦公班擔(dān)任,對病區(qū)護(hù)理文書進(jìn)行二次質(zhì)量控制;病案室設(shè)一名專職的副主任護(hù)師對全院護(hù)理文書進(jìn)行終末質(zhì)量控制。

1.3 按病案號將7月份出院的病案提出,將各級質(zhì)量控制記錄,進(jìn)行質(zhì)控缺陷數(shù)據(jù)統(tǒng)計,采用SPSS 12 . 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理,計數(shù)資料的比較采用χ 2檢驗。評價質(zhì)量控制效果。

2. 結(jié)果

2.1 2009年7月出院病歷1301份,三級質(zhì)量控制結(jié)果見(表1)體溫單缺陷主要有:漏填入院方式、大小便次數(shù)、身高、體重、血壓、出院時間,過敏試驗結(jié)果未填、未按規(guī)定要求繪制生命體征等;執(zhí)行單缺陷主要有:執(zhí)行單有涂改不清潔、提前簽字、漏簽字等;護(hù)理記錄單缺陷主要有:記錄內(nèi)容不連貫、記錄不及時、內(nèi)容不詳細(xì)、護(hù)理與醫(yī)生記錄不一致、字跡潦草、不規(guī)范涂改等。醫(yī)囑單缺陷主要有:未及時處理醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名、立即執(zhí)行醫(yī)囑不能按時完成等;手術(shù)記錄單的缺陷主要有:字跡潦草不清、記錄有涂改、術(shù)前評估皮膚項目漏填、術(shù)畢標(biāo)本項目漏填等。

3、討論分析

3.1 護(hù)理文書質(zhì)量控制的意義

護(hù)理文書是病案資料的重要組成部分,既可反映病人的病情變化和治療情況,又為日后醫(yī)療護(hù)理糾紛提供直接的證據(jù)。因此,護(hù)理記錄應(yīng)及時、客觀、真實地反映對患者的護(hù)理過程和病情轉(zhuǎn)歸情況[1]。由于護(hù)理人員沒有像醫(yī)生那樣經(jīng)過病歷書寫的基礎(chǔ)訓(xùn)練,加之護(hù)理工作繁雜,任務(wù)重人員緊缺,護(hù)理人員重視不夠等因素,使護(hù)理文書的書寫質(zhì)量存在著較多的缺陷,護(hù)理文書作為重要的客觀資料,任何不規(guī)范、不屬實、遺漏都可能使本應(yīng)擁有的證據(jù)喪失,導(dǎo)致處于舉證不能的困境,因此對護(hù)理文書的質(zhì)量控制是非常有必要的。

3.2 護(hù)理文書質(zhì)量控制的現(xiàn)狀護(hù)理文書的質(zhì)量控制,隨著人們的法律意識的提高越來越得到醫(yī)院的重視,有的醫(yī)院采取自控、互控,聯(lián)控;更多的醫(yī)院采取的是二級質(zhì)控。護(hù)士長負(fù)責(zé)病區(qū)質(zhì)控,病案室設(shè)人員負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。我院護(hù)理隊伍低年資護(hù)士占了2/3。由于培訓(xùn)不夠標(biāo)準(zhǔn)掌握不熟練,護(hù)理文書的缺陷相對較多,為了加強(qiáng)質(zhì)量控制,也為了讓更多的護(hù)理人員參與質(zhì)控,我們采取了三級質(zhì)控。

3.3 護(hù)理文書三級質(zhì)量控制體系的建立護(hù)理文書質(zhì)量的高低取決于護(hù)理質(zhì)量的管理方法是否有效[2],我院從2005年就開始建立了護(hù)理文書三級質(zhì)量控制體系。設(shè)立的質(zhì)量控制人員都是臨床上責(zé)任心強(qiáng),有豐富的臨床經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。一級質(zhì)量控制交由病區(qū)各組的責(zé)任組長負(fù)責(zé),因責(zé)任組長對本組的病人病情了解,對本組的護(hù)理工作也在掌控之中。最能發(fā)現(xiàn)問題,并能在第一時間進(jìn)行修正。二級質(zhì)量控制由各病區(qū)的辦公班負(fù)責(zé)。辦公班承擔(dān)著醫(yī)囑的執(zhí)行轉(zhuǎn)抄、醫(yī)囑錄入微機(jī),辦理病員出院等,接觸病歷的時間多,能將一級質(zhì)量控制沒有發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書缺陷杜絕并及時進(jìn)行修正。避免了護(hù)理文書在病人出院后歸檔時對缺陷的修改,使護(hù)理文書失真。護(hù)理部在病案室設(shè)立了一名高職稱的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書的終末質(zhì)量控制,把好最后一道關(guān)。護(hù)理部統(tǒng)一護(hù)理文書質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),要求各級護(hù)理文書質(zhì)量控制人員將檢查出的問題進(jìn)行記錄,定期組織質(zhì)量管理委員會討論。制定相應(yīng)措施,對一級質(zhì)量控制和二級質(zhì)量控制查出的問題要求立即進(jìn)行糾正和整改,各科室還根據(jù)記錄的信息對缺陷頻率高的項目加以注意,對缺陷頻率高的護(hù)士提出批評教育并加強(qiáng)培訓(xùn)。對終末質(zhì)量控制查出的問題記錄每月1號交護(hù)理部,護(hù)理部根據(jù)缺陷的內(nèi)容分析是可彌補(bǔ)的缺陷,還是不可彌補(bǔ)的缺陷,可彌補(bǔ)的缺陷請當(dāng)事本人到病案室修改,不可彌補(bǔ)的缺陷按性質(zhì)作差錯處理。與科室護(hù)理質(zhì)量考核掛鉤。對各級質(zhì)量控制人員也有相應(yīng)的責(zé)任要求和考核標(biāo)準(zhǔn)與小組和個人績效掛鉤。

3.4 護(hù)理文書三級質(zhì)量控制效果評價

通過護(hù)理文書三級質(zhì)量控制。收到了良好的效果。上述資料結(jié)果顯示可以看出三級質(zhì)量控制在1301份病案中,檢查出的總?cè)毕輸?shù)637處占49%。一級質(zhì)量控制檢查出的護(hù)理文書缺陷占了缺陷總數(shù)的81.66%。一級質(zhì)量控制從環(huán)節(jié)上查堵了護(hù)理文書的大量漏洞。因此我們認(rèn)為把一級質(zhì)量控制交給責(zé)任組長來承擔(dān)比交給護(hù)士長來承擔(dān)更能起到作用,但護(hù)士長須加強(qiáng)管理,對質(zhì)量控制效果進(jìn)行評判分析督促整改措施的落實。資料結(jié)果顯示二級質(zhì)量控制杜絕了13.95%的護(hù)理文書缺陷。我院的辦公護(hù)士相對固定,負(fù)責(zé)進(jìn)行每日的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和錄入記費、出院病歷的整理等,要求出院時對每份病歷進(jìn)行二級質(zhì)量控制,把漏洞盡量在病歷不出科時就給予修正。資料結(jié)果顯示三級質(zhì)控最后4.39%的缺陷被查出,通過三級護(hù)理文書的質(zhì)量控制,使護(hù)理文書的質(zhì)量不斷得到提高,終末質(zhì)控查出的缺陷數(shù)量從報護(hù)理部的數(shù)據(jù)來看還不是很穩(wěn)定但總體趨勢是逐漸下降。說明三級護(hù)理文書的質(zhì)量控制收到較好的效果。

3.5三級質(zhì)量控制的重點和難點

從資料顯示上看一級質(zhì)控檢查出體溫單和醫(yī)囑執(zhí)行單上出現(xiàn)的缺陷最多,分析與體溫單護(hù)士的記錄較多。每天2-4次的體溫繪制、病人的出入院時間、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出入量、引流量、敏試、體重等,體溫繪制又是靠手工繪制,要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)有一定難度,各項目也易漏填。體溫單在病歷排序中是第一頁,一級質(zhì)量控制人員很容易發(fā)現(xiàn)體溫單上的缺陷。醫(yī)囑執(zhí)行單也是護(hù)士記錄最多的。任何一項治療都要簽署日期時間和姓名,臨床上因人員配置不到位,有些護(hù)理做完后正要簽字,病人來叫立即要去處理,就會忘記簽字,或者是怕忘記簽字還未做就將字先簽上,做的時候病人又拒絕。就出現(xiàn)涂改等。從資料顯示醫(yī)囑單雖然查出的缺陷不多,但是一、二級質(zhì)量控制重視不夠,使到終末質(zhì)量控制時醫(yī)囑單檢出缺陷占了首位。主要是臨時醫(yī)囑漏簽名較多。分析原因可能是因為臨時醫(yī)囑單護(hù)士記錄頻次較少,而長期醫(yī)囑是經(jīng)過辦公護(hù)士轉(zhuǎn)抄后,治療護(hù)士拿著執(zhí)行單,執(zhí)行治療后立即簽名,漏簽的機(jī)遇要小些。臨時醫(yī)囑需要執(zhí)行護(hù)士直接在醫(yī)囑上簽名,辦公護(hù)士處理醫(yī)囑后告知治療護(hù)士或?qū)懺谝粡埮R時的紙上交給治療護(hù)士執(zhí)行,治療護(hù)士治療任務(wù)多做完后就容易忘記簽字,一、二級質(zhì)量控制人員不是專職,把注意力放在了容易出現(xiàn)缺陷的地方。忽略了醫(yī)囑單的嚴(yán)格把關(guān)。

4.對策

4.1加強(qiáng)對各級質(zhì)量控制人員的培訓(xùn),熟練掌握《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范(試行) 》要求的書寫標(biāo)準(zhǔn),對檢查出的書寫上的問題要進(jìn)行分析處理。做好記錄向護(hù)理部提供準(zhǔn)確的信息以便總結(jié)存在的問題。護(hù)理部還要求科護(hù)士長隨時抽查病區(qū)病歷,護(hù)理部定期抽查歸檔病歷,隨時掌握護(hù)理文書的質(zhì)量動態(tài)。將抽查質(zhì)量的結(jié)果納入個人考核成績和護(hù)士長考核成績中。

4.2 科室文書管理不僅要有完善的質(zhì)量控制體系,還要依賴于全體護(hù)理人員的質(zhì)量意識和在質(zhì)控環(huán)節(jié)上的自我管理[3] 只有充分激發(fā)全體護(hù)理人員的工作熱情,規(guī)范書寫,加強(qiáng)培訓(xùn),不斷總結(jié)、歸納、完善護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),建立良好的獎罰機(jī)制,切實保障各項規(guī)章制度的落實執(zhí)行,使護(hù)理文書質(zhì)量控制管理做到全員性、民主性、規(guī)范性,才能保證護(hù)理文書質(zhì)量的持續(xù)穩(wěn)步提高。

參考文獻(xiàn)

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病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文第3篇

【關(guān)鍵詞】 病歷質(zhì)量；崗前培訓(xùn)；三級查房，質(zhì)控網(wǎng)

作者單位：515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的熱點和難點，它包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵，它是一個醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)。加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質(zhì)量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環(huán)節(jié)，從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上的轉(zhuǎn)變。提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的措施有：

1 加強(qiáng)新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)

一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫(yī)師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫(yī)師的查房意見、對病情的分析等，住院醫(yī)師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質(zhì)量，因此提高住院醫(yī)師病歷書寫技能對于促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高有著不可低估的作用。新畢業(yè)醫(yī)師工作經(jīng)驗少，醫(yī)療風(fēng)險意識薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書寫規(guī)范》的要求不熟悉，對國際疾病分類（ICD-10）知識的空白，容易影響他們書寫的病歷質(zhì)量，因此要抓好新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)。具體做法為：新畢業(yè)的醫(yī)師輪流到醫(yī)務(wù)科、病案室學(xué)習(xí)培訓(xùn)一月，在醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)的法律、法規(guī)，在病案室學(xué)習(xí)《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，ICD-10基本知識和病案首頁填寫要求等。①我國醫(yī)學(xué)院校均未開設(shè)ICD-10課程，使得臨床醫(yī)師對ICD-10知識、用途、與臨床術(shù)語之間的關(guān)系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時常不規(guī)范，對主要診斷的選擇常出錯誤，從而影響了病案首頁的填寫質(zhì)量。在病案室有經(jīng)驗的編碼員的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)師系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了ICD原則后，對住院病歷首頁的診斷進(jìn)行檢查，選出主要診斷，然后進(jìn)行編碼，通過實踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫(yī)師對ICD的規(guī)則更容易理解和掌握；②目前對于醫(yī)學(xué)生來講，《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)最為薄弱。在學(xué)校的教學(xué)中，僅在《診斷學(xué)》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式，且有多處不符合現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》的要求。有的教學(xué)醫(yī)院在實習(xí)生入科實習(xí)前未進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)，使得病歷質(zhì)量受到了影響。在病案室質(zhì)控醫(yī)師指導(dǎo)下新畢業(yè)醫(yī)師對照《住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》，參與歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據(jù)。通過分析總結(jié)各科病歷書寫經(jīng)常出現(xiàn)的問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫(yī)師今后書寫病歷時避免再次出現(xiàn)同樣的錯誤。新畢業(yè)醫(yī)師輪訓(xùn)是完善質(zhì)量管理，促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效途徑［1］。

2 提高上級醫(yī)師查房水平

病歷質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)生的基本素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平，而三級查房是直接反映醫(yī)療過程與效果的有力依據(jù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的不斷持續(xù)深入，各醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求基本上都能做到，但病歷內(nèi)涵質(zhì)量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點：①上級醫(yī)師查房質(zhì)量不高，尤其是手術(shù)科室，外科醫(yī)生急于做手術(shù)，沒有充分的查房分析時間；②上級醫(yī)師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現(xiàn)為指示多分析少；③對一些少見病，特殊病的查房內(nèi)容，不能結(jié)合本病種文獻(xiàn)報道及國內(nèi)外在診斷與治療的新進(jìn)展、新觀點、新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導(dǎo)明確診斷與治療的作用；④上級醫(yī)師沒有帶教意識，對下級醫(yī)生書寫的各項記錄不作修改，影響了下級醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性，把寫病歷當(dāng)做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產(chǎn)生的效果及反應(yīng)。因此要提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，必須提高上級醫(yī)師的查房水平。天津市寧河縣醫(yī)院出臺了抓主治醫(yī)師內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的計劃，醫(yī)院質(zhì)控小組針對存在的問題，把三級檢診的寶押在主治醫(yī)師這環(huán)節(jié)，根據(jù)出院病歷抽檢和主治醫(yī)師現(xiàn)場查房評價結(jié)果進(jìn)行全院點評，按查房質(zhì)量排序，給予批評和獎勵，并經(jīng)常開展主治醫(yī)師論壇會議。這種抓主治醫(yī)師環(huán)節(jié)的管理，大大觸動了臨床各級醫(yī)師，有效的改進(jìn)查房和書寫病歷質(zhì)量，將醫(yī)院質(zhì)量管理逐步納入良性循環(huán)。這種方法值得大力推廣。

3 完善三級質(zhì)控網(wǎng)，實施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)

病案質(zhì)量檢查屬于病案質(zhì)量的重要控制方法，而實施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，能夠提高病歷質(zhì)控的工作效率。有研究報道［2］：提高病歷書寫質(zhì)量的最優(yōu)化病歷質(zhì)控模式是個人+科室+院級質(zhì)控方式，而三級質(zhì)控法結(jié)合PDCA循環(huán)法進(jìn)行病案質(zhì)量控制比單一的三級質(zhì)控法效果更好［3］。因此要建立起完整的質(zhì)量控制體系，實施三級質(zhì)控制度。首先由科室挑選出責(zé)任心強(qiáng)，有豐富臨床經(jīng)驗的中級以上職稱的醫(yī)生和護(hù)士一名組成初級質(zhì)控小組，在科主任、護(hù)士長的指導(dǎo)下對本科室的運(yùn)行病歷和剛出院病歷實行初步質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區(qū)內(nèi)。第二級質(zhì)控由病案室質(zhì)控員對科室回收的病歷實施終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)病歷完整性、規(guī)范性的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室予以返修，每月將檢查的結(jié)果給予公布。第三級質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、各科室主任組成醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫(yī)療質(zhì)量評審的標(biāo)準(zhǔn)，評選出優(yōu)秀病案和不合格病案，并給予獎勵和處罰。最后在院長查房時再次強(qiáng)調(diào)病歷書寫的質(zhì)量，把病歷質(zhì)控作為院長質(zhì)量查房的內(nèi)容之一，使科主任對病歷書寫質(zhì)量和病案管理的重視程度得到提高，主動將病歷質(zhì)量作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容來抓。這樣就形成了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、病案室終末質(zhì)控、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組多級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系，不斷的總結(jié)存在的問題，以提高病歷書寫的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］ 申放，段繼武，吳岷翰.新畢業(yè)醫(yī)師到病案室輪訓(xùn)的實踐和探討.中國病案，2008，9（10）：41-43.

病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文第4篇

關(guān)鍵詞：零缺陷理論 病案管理 應(yīng)用分析

將零缺陷理論應(yīng)用到病案管理中去，一方面可以進(jìn)一步提高病案管理的質(zhì)量；另一方面規(guī)范病案管理工作，增強(qiáng)病案管理信息的準(zhǔn)確度。因此，將零缺陷理論應(yīng)用到病案管理中去，是適應(yīng)現(xiàn)代病案信息管理的需要。該文著重分析了零缺陷理論在病案管理中的各種應(yīng)用工作，并通過調(diào)查研究，提出加強(qiáng)零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用措施，從而進(jìn)一步落實病案管理的各項措施，最大限度地促使病案管理工作向著零缺陷的方向發(fā)展。

1 零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用

零缺陷理論最注重的就是準(zhǔn)確無誤，因為病案管理工作是一項繁瑣的工作，病案管理工作主要涉及檔案的建立、收集、歸檔，在此之中，必須確保每一個環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確無誤，確保每一個工作人員認(rèn)真的對待每一項工作。

1.1 病案資料的收集整理工作

保障零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用就要做好病案資料的來源工作，即病案資料的收集工作。對每一份病案都要進(jìn)行嚴(yán)格的審核，保證病案材料的真實性、準(zhǔn)確性。在此基礎(chǔ)上，還要改革往常那種不規(guī)范的病案資料交接方式，實行一對一簽收，最大限度地避免病案資料交接存在的疏漏環(huán)節(jié)，防止出現(xiàn)病案因交接保管不當(dāng)而不能及時上交歸檔的現(xiàn)象，確保病案資料回收工作的零缺陷。同時，還要將需要上交的病案由相關(guān)的病案管理人員進(jìn)行規(guī)范裝訂后上交，避免出現(xiàn)各種因為收集、交接工作而出現(xiàn)的失誤狀況，保障病案管理工作的正常運(yùn)行。

1.2 病案信息加工的質(zhì)量控制

在病案管理工作中，對于病案信息的加工也是保障其質(zhì)量零缺陷的重要措施，加強(qiáng)病案信息加工的質(zhì)量控制可以將原始病案資料進(jìn)行加工精簡提煉，從而得到更高質(zhì)量的信息。但是，要想保證精簡出來的病案信息與病案內(nèi)容相一致必須要經(jīng)過長時間的、系統(tǒng)的、規(guī)范的學(xué)習(xí)與實踐。為此，必須要將零缺陷理念應(yīng)用到病案管理中，病案管理工作人員要努力追求病案信息加工質(zhì)量零缺陷，提高自己的綜合素質(zhì)水平和責(zé)任意識。同時，還要求編碼員通過培訓(xùn)考試，通過對編碼員的培訓(xùn)考試，提高他們的專業(yè)素質(zhì)，更好的做好病案信息管理工作。在工作中也可以采取崗位間交叉檢查的方法，這樣可以達(dá)到相互監(jiān)督、相互改進(jìn)，提高成效和工作效率的目的。

1.3 病案歸檔存貯和利用的質(zhì)量控制

要做好病案的歸檔存貯工作就要保證所提供的病案信息資料是完整的，這樣才能保證病案的使用價值。因為如果信息錯誤的話，這份病案就會被存貯在錯誤的位置上，在需要調(diào)用的時候就無法獲取。所以，為了確保在存貯工作中達(dá)到零缺陷的目標(biāo)，我們可以通過電腦系統(tǒng)做好病案的示蹤，嚴(yán)格落實病案的入出庫管理，對外借病案按時限進(jìn)行催還歸檔，減少提供利用環(huán)節(jié)的差錯。只有做到零缺陷，才能避免出現(xiàn)以往為了一份因各種原因歸檔錯誤的病案，這樣就可以節(jié)省人力、物力、財力，減少不必要的重復(fù)工作，提高病案管理工作的效率，減少工作安全隱患。

2 零缺陷管理的實施效果

2.1 病案管理人T的綜合素質(zhì)明顯提高

零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用，在很大程度上提高了病案管理人員的綜合素質(zhì)，切實改觀了病案管理人員的作風(fēng)、理念，促使工作人員本著對工作負(fù)責(zé)的態(tài)度的認(rèn)真的對待每一項工作，端正了工作態(tài)度，增強(qiáng)了工作責(zé)任心，并能主動地學(xué)習(xí)專業(yè)知識，積極的參加有關(guān)病案管理方面的培訓(xùn)，提高自己的專業(yè)技能以及綜合素質(zhì)。

2.2 病案管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

通過切實實行零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用，可以明顯的提升病案管理工作的質(zhì)量，切實落實各項質(zhì)量管理措施，規(guī)范有序地開展各項工作，在追求病案管理質(zhì)量零缺陷的同時，最大程度的提高病案信息的準(zhǔn)確率。

3 零缺陷管理的前期準(zhǔn)備

3.1 加強(qiáng)教育培訓(xùn)

要做好零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用工作，首先就要加強(qiáng)對相關(guān)管理人員的教育培訓(xùn)工作，病案管理人員是病案管理工作中的重要組成部分，加強(qiáng)對病案管理人員的教育培訓(xùn)幫助他們更加充分的理解并接受零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用理念，從而自覺加入病案管理的相關(guān)工作中。因此，我們應(yīng)該開設(shè)相關(guān)的教育培訓(xùn)課程，系統(tǒng)地對病案管理人員進(jìn)行教育培訓(xùn)以及相關(guān)課程的培訓(xùn)，加強(qiáng)他們零缺陷理論的專業(yè)知識，讓他們更好的投入到病案管理工作中，最大程度的保障病案管理工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.2 制定目標(biāo)

在病案管理工作中，我們要追求零缺陷理論，但是，這并不意味著缺陷必須要等于零，我們的目標(biāo)而是盡最大的可能追求缺陷等于零，在各個工作環(huán)節(jié)中努力做到零缺陷。因此，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合病案管理工作的實際情況，實事求是，將零缺陷理論應(yīng)用于病案管理中，嚴(yán)格遵循病案信息專業(yè)技術(shù)環(huán)節(jié)質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，在病案管理工作中努力追求和實現(xiàn)零缺陷的質(zhì)量目標(biāo)。

3.3 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和制度建設(shè)

“沒有規(guī)矩不成方圓”，在零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用中，要想保障其工作有效正常的進(jìn)行，必須要建立起一套完整的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢測制度。因此，在零缺陷管理理論的指導(dǎo)下，要建立健全質(zhì)量保證體系和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢測制度，以更高的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來完成病案管理工作；同時，也要建立起相關(guān)的監(jiān)督糾錯制度，保障工作人員嚴(yán)格遵守病案管理的工作標(biāo)準(zhǔn)，努力實現(xiàn)病案管理工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。

4 結(jié)語

綜上所述，將零缺陷理論應(yīng)用到病案管理工作中，可以在很大程度上提高病案管理的質(zhì)量，提升我國的醫(yī)療服務(wù)水平。因此，要想做好零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用工作，就要求每一個病案管理工作者嚴(yán)格遵循病案管理工作要求，在此其中要秉承零缺陷管理理念，本著對工作負(fù)責(zé)的態(tài)度做好每一項工作，最大限度的實現(xiàn)病案管理零缺陷的質(zhì)量目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]唐瑞[，呂晚霞，戴春霞，等. 零缺陷理論在病案管理中的應(yīng)用[J].中國病案，2014（6）：10-12.

[2]吳卓敏，陳雙，田丹平. 病案管理中零缺陷理論的應(yīng)用和效果分析[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015（12）：65.

病案管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)范文第5篇

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學(xué)落實相應(yīng)的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評價及相關(guān)評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達(dá)到95.3％以上，同時醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監(jiān)控乙級病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

2病歷質(zhì)量管理組織體系

嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實行五級監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個完整的評價和自我完善的體系。

2.1醫(yī)療質(zhì)量委員會統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理條例，聽取質(zhì)控中心向其匯報季度工作總結(jié)，提出下一步工作計劃，對嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

2.2質(zhì)控中心辦公室實施對全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫(yī)療質(zhì)量委員會提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對象為終末病歷、運(yùn)行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進(jìn)行整改。

2.3科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度，傳達(dá)考核意見、落實整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。

3我院提高病歷質(zhì)量的一些措施

3.1加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進(jìn)，及在上級主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。

3.2建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評價體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級評審為契機(jī)，在迎接上級主管部門質(zhì)量考核同時加強(qiáng)院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。院內(nèi)考核實行終末病歷考核、運(yùn)行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點監(jiān)控乙級病案,核實后對經(jīng)治醫(yī)師落實責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運(yùn)行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對現(xiàn)住院病歷進(jìn)行抽查外，醫(yī)務(wù)部對危重、重點病人實時監(jiān)控，重點加強(qiáng)手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。

3.3針對質(zhì)控體系的各個層面，落實整改措施。

3.3.1質(zhì)控委員會對全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對患者入院后何時進(jìn)行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預(yù)后、實施的重大手術(shù)治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應(yīng)提高。