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醫(yī)院病案管理制度及流程范文第1篇

 

關(guān)鍵詞：病案管理　病案應(yīng)用　質(zhì)量監(jiān)控

 

    我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機構(gòu)管理實施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進(jìn)行計算機程序管理，直接對病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時達(dá)到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學(xué)性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員(即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員)借閱時必須以胸牌為標(biāo)識，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復(fù)印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關(guān)，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請人對復(fù)印病案資料的核對后，病案室對復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確?；颊呋蚣覍匐S時封存病歷、復(fù)印病歷時病歷的完整性

 病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報檢查結(jié)果，及時改進(jìn)不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回?zé)任人，護(hù)士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作?？剖以O(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對出院病案進(jìn)行檢查。運行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內(nèi)容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結(jié)果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

3體會

醫(yī)院病案管理制度及流程范文第2篇

山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪 271100

[摘要] 目的 探討醫(yī)院病案管理中的問題及解決對策。方法 收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的病案，對其檢查后，將問題找出，并制定相應(yīng)的解決方案。結(jié)果 180份病歷資料中107例（59.44%）為內(nèi)容質(zhì)量問題，73例（40.56%）為管理質(zhì)量問題。結(jié)論 醫(yī)院病案管理主要存在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量兩方面問題，醫(yī)院管理者應(yīng)強化病案管理意識，完善病案管理制度，將病案管理實現(xiàn)規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。

[

關(guān)鍵詞 ] 病案管理；信息技術(shù)；問題分析；管理建議

[中圖分類號]R19　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02

病案管理指的是在法律要求范圍內(nèi)對醫(yī)療全部過程的病案記錄進(jìn)行保存、分類、使用等起到監(jiān)督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，將信息技術(shù)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域病案管理作為體現(xiàn)醫(yī)院信息管理水平的重要指標(biāo)，病案管理在醫(yī)院的職能也發(fā)生了巨大的改變，涉及到治療、科研、保險等各個領(lǐng)域。能夠有效的使用信息技術(shù)管理病案，實現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)從單純的經(jīng)濟化管理到全方位的醫(yī)療管理的重大轉(zhuǎn)變，真正做到數(shù)據(jù)共享，達(dá)到醫(yī)院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最終目標(biāo)，但是目前電子病案管理還存在著各種不足，面臨著多種問題。該研究旨在分析該院病案管理工作中存在的不足，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的住院病歷資料，科室分布：兒科35份，婦科43份，外科48份，內(nèi)科54份。

1.2方法

采用回顧性分析方法，對180份存在問題的病歷資料進(jìn)行認(rèn)真檢查，找出其中存在的問題，并制定相應(yīng)的解決方案。

2 結(jié)果

180份病歷資料存在的問題主要體現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量兩方面，其中107例（59.44%）為內(nèi)容質(zhì)量問題，73例（40.56%）為管理質(zhì)量問題。內(nèi)容質(zhì)量問題包括首頁書寫混亂（8.89%）、病程記錄不規(guī)范（16.67%）、書寫潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、護(hù)理記錄不規(guī)范（10.56%）等；管理質(zhì)量問題包括歸檔不及時（7.78%）、保管不嚴(yán)格（11.11%）、節(jié)約不規(guī)范（9.44%）、工作失誤（8.33%）、深加工不規(guī)范（3.89%）。見表1。

3 討論

3.1病案管理問題發(fā)生的原因分析

該研究結(jié)果顯示：病案管理問題主要體現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量兩方面，內(nèi)容質(zhì)量問題包括首頁書寫混亂、病程記錄不規(guī)范、書寫潦草、病案涂改、護(hù)理記錄不規(guī)范等；管理質(zhì)量問題包括歸檔不及時、保管不嚴(yán)格、節(jié)約不規(guī)范、工作失誤等。深入分析這些問題，發(fā)現(xiàn)這些問題的產(chǎn)生主要與以下因素有關(guān)。

3.1.1病案管理意識薄弱首先是領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，認(rèn)為病案管理工作技術(shù)性不強，工作量少，導(dǎo)致人員設(shè)備配置不足，管理制度不健全，病案管理意識薄弱。部分人員忽視病案的重要性，認(rèn)為醫(yī)生會診過程中，病案的內(nèi)容也可以同樣從病人身上獲得，導(dǎo)致他們疏于對于病案的管理，出現(xiàn)書寫不及時、病程記錄存在拷貝現(xiàn)象等，大大降低了醫(yī)院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度難以落實，有些制度即使落實了也對醫(yī)師起不到什么大的作用，舉例來說，一份不達(dá)標(biāo)的病歷扣十塊錢的獎金，對工作人員來說根本沒有感覺。另外還有病案復(fù)印、查閱、借出的流程監(jiān)管不健全的問題，導(dǎo)致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理設(shè)備配置不科學(xué)微縮技術(shù)、光盤存儲技術(shù)、條形碼技術(shù)等需要先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，各個部門存在資源配置不平衡，部分部門設(shè)備資源不足，導(dǎo)致管理工作不能高效進(jìn)行。

3.1.4 管理人員素質(zhì)參差不齊管理人員素質(zhì)參差不齊。部分管理人員缺乏對信息技術(shù)知識、電腦技能的掌握，在實際操作中出現(xiàn)問題，部分管理人員病理知識，自身專業(yè)不高，很多都是其他專業(yè)轉(zhuǎn)行未經(jīng)過培訓(xùn)就參與工作，不能很好地實現(xiàn)分類管理，協(xié)助治療。

3.2 加強醫(yī)院病案管理的對策

針對病案管理問題的發(fā)生原因，可從以下方面采取措施，強化管理，以提升病案管理質(zhì)量。

3.2.1 強化病案管理意識的培養(yǎng)加強醫(yī)院整體對病案管理工作的認(rèn)識，認(rèn)識病案管理工作在醫(yī)療體系中的重要地位，醫(yī)療病案統(tǒng)計的數(shù)據(jù)對于醫(yī)院部門乃至上級衛(wèi)生部門都有重要的參考作用，為科研部門的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供入院人數(shù)，診療付費情況，此數(shù)據(jù)可用來分析醫(yī)院的經(jīng)營情況，并根據(jù)實際情況對醫(yī)院進(jìn)行改善，而且對于病人而言，病案是工傷、評殘、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，而且，隨著現(xiàn)代人健康意識的加強，很多人都會選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對于以后的就診提供主要的依據(jù)，也是醫(yī)療保險的參評主要依據(jù)。雖然進(jìn)入計算機管理，但社會的需求和發(fā)展，使病案室的工作量日益增多，所以堅持對于病案管理的重要性培養(yǎng)是加強病案管理建設(shè)的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明確化，從整理、分類、編入、調(diào)閱、質(zhì)量控制等責(zé)任分別落實到人身上，簽訂責(zé)任書，從而增強工作人員的責(zé)任心。對于病歷內(nèi)容書寫不完整、不規(guī)范的，以及化驗結(jié)果不及時回報的，都要返回到科室進(jìn)行補充修改，加強管理人員與醫(yī)生護(hù)士的緊密聯(lián)系，不清楚的地方要請教醫(yī)生，把病案的問題都放在提交前去完成，保證病案的質(zhì)量。配置專業(yè)的內(nèi)外科、護(hù)理專業(yè)的工作人員對每天整理完成的病歷進(jìn)行審核復(fù)查，如果發(fā)生問題，則及時通關(guān)病歷管理人員進(jìn)行補充修改調(diào)整，避免病歷上架前一些嚴(yán)重錯誤的出現(xiàn)。

保證病歷及時歸檔，患者出院后病案室的工作人員能快速、準(zhǔn)確地復(fù)印病歷，將會對患者報銷、轉(zhuǎn)院、理賠、等工作帶來很大的支持，整體提高醫(yī)院的工作質(zhì)量水平。

3.2.3 加強病案管理硬件設(shè)備的配備病案管理中引進(jìn)條形碼自動識別技術(shù)、光盤技術(shù)、無紙病案技術(shù)、縮微技術(shù)、錄音聽打系統(tǒng)等先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，實現(xiàn)大量病案資料的交叉檢索。不僅要求每個部門都有相關(guān)的計算機設(shè)備，而且要求加強病案管理部門的設(shè)備配置,加大投入，并且要求設(shè)備及時更新，定期維護(hù)，保證設(shè)備的正常運行[3]。

3.2.4 加強管理人員素質(zhì)建設(shè)管理工作需要多方面的技能，病案的開放性和各個方面的利用價值，都在本質(zhì)上要求了病案工作人員的素質(zhì)的進(jìn)一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識，還需要掌握基礎(chǔ)的病理知識，并且需要熟練使用設(shè)備，熟練操作相關(guān)的工作軟件[4]。

首先要求病案工作人員每年都要進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，有條件的應(yīng)多參加病案管理學(xué)會舉辦的各種學(xué)習(xí)班，對當(dāng)前病案管理的發(fā)展加深認(rèn)識和了解，掌握國際國內(nèi)發(fā)生的新病種和新的醫(yī)學(xué)動態(tài)，有助于工作的開展和進(jìn)步，加強基礎(chǔ)病理的學(xué)習(xí)，并通過與醫(yī)師護(hù)士的交流不斷提升自己的醫(yī)學(xué)水平。

其次要注重加強電腦知識的培訓(xùn)與更新，不會操作電腦就等于無法實現(xiàn)病案管理的信息化，這對于熟悉傳統(tǒng)制度的工作人員無疑是一個新的挑戰(zhàn)，不會電腦操作就跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理發(fā)展的步伐，就會被時代淘汰，知識和技能的更新不僅是對工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個人意識的體現(xiàn)。

每年輪流安排一位優(yōu)秀員工外出學(xué)習(xí)，進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和病案管理知識培訓(xùn)，不僅提高了本專業(yè)水平，開闊了眼界，而且還可以補充很多專業(yè)知識，掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動態(tài)，對提高業(yè)務(wù)能力是個極大的促進(jìn)[5]。

綜上所述，病案管理是占醫(yī)院管理工作中的很大一部分比重，病案管理從最初的紙質(zhì)病案到當(dāng)今的光盤、索引、條形碼等信息化的管理技術(shù)，正反映了病案管理工作不斷進(jìn)步不斷發(fā)展的趨勢，相信通過不斷的制度改進(jìn)，不斷的探索，未來的病案管理工作一定會越來越規(guī)范越來越完善。

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參考文獻(xiàn)]

[1]李軍,邢珺,周曉玲，等.病案管理規(guī)范化之思考[J].中國病案,2010,11(6):11,6.

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[3]陳麗英,魏秋麗.績效考核在病案管理中的應(yīng)用[J].中國病案,2014(4):4-6.

[4]何藝,高紅,周文慶，等.基于數(shù)字化的病案管理流程重組[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(6):42-44.

醫(yī)院病案管理制度及流程范文第3篇

[關(guān)鍵詞]病案管理；探索；實踐

[中圖分類號]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（a）-175-02

我院在60年的發(fā)展過程中， 在病案管理方面根據(jù)不同時期的實際情況制定并形成了自身相應(yīng)的制度和規(guī)定。本院現(xiàn)有庫存病案40余萬件，其中部分永久保存外，常規(guī)可利用最長保存年限的病案為30年，實際開放流通借閱病案年限為15年，每年借閱量約6 000余次，并逐年增加。這些規(guī)定和制度對完好保管醫(yī)療檔案、提供醫(yī)療研究、規(guī)范病歷書寫、為醫(yī)療糾紛提供科學(xué)依據(jù)等方面起到了重要的作用。

1 基本經(jīng)驗和作法

病案管理工作在醫(yī)院管理中具有重要意義，尤其在新形勢下越來越顯現(xiàn)出它的價值。本院病案管理工作也隨著醫(yī)院的發(fā)展，經(jīng)歷了一個不斷進(jìn)步和加強的過程。病案管理工作過去一直參照檔案管理的規(guī)定執(zhí)行，但它又不同于一般的檔案，它具有分類的科學(xué)性、科目的多樣性、管理的復(fù)雜性、利用的常用性、文字的法律性等多種屬性。

本院病案室工作人員少，工作量大，客觀上雖然給工作帶來一定的困難，病案室人員在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)國家的有關(guān)政策、先進(jìn)的管理方法和現(xiàn)代科學(xué)應(yīng)用技術(shù)，從不斷建立和完善各項規(guī)章制度入手，對病案書寫、回收、裝訂、編碼、登記、歸檔、借閱及外調(diào)服務(wù)等工作流程制定了一系列的規(guī)章制度，提高了病案管理的工作效率和準(zhǔn)確率，取得了良好的效果。

一是嚴(yán)格執(zhí)行出院病案回收制度，認(rèn)真落實管理責(zé)任制。對病案管理實行責(zé)任制，明確各自的職責(zé)，加強崗位責(zé)任制，提高工作責(zé)任心。從病案收集、整理、裝訂、編碼、質(zhì)控、歸檔、借閱、復(fù)印等病案管理流程環(huán)環(huán)相扣。

二是認(rèn)真把好病案質(zhì)量關(guān)，扎實做好病案編碼工作。病案編碼工作技術(shù)性非常強，工作需要非常仔細(xì)，同時還要不斷加強學(xué)習(xí)，及時了解現(xiàn)代國際醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動態(tài)，特別是計算機新技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，要不斷熟悉和掌握國際疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)和方法，確保編碼的準(zhǔn)確性。并且同時對首頁是否完整、疾病診斷是否正確、術(shù)語是否準(zhǔn)確；對診斷不清，主次不分，術(shù)語錯誤，無簽字的病案通過質(zhì)控及時反饋給臨床醫(yī)生進(jìn)行修正。

三是嚴(yán)格病案借閱和復(fù)印制度，保證病案的安全性。病案室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中病案復(fù)印、復(fù)制、借閱的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，并以制度公告形式宣傳告知本院醫(yī)務(wù)人員、外調(diào)人員；對外調(diào)人員申請復(fù)印、復(fù)制、借閱病案由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審批；外調(diào)人員在經(jīng)同意借閱、復(fù)印、復(fù)制前必須提供病人授權(quán)委托書、病人身份證、所在單位、所需查詢內(nèi)容、外調(diào)人員的姓名、時間等，并進(jìn)行詳細(xì)登記，本院醫(yī)務(wù)人員申請借閱病案則在病案室進(jìn)行登記，病案室工作人員才能按規(guī)定提供相應(yīng)的病案資料。

2 適應(yīng)新的形式 強化制度建設(shè)

2002年8月2日根據(jù)國家頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，衛(wèi)生部制定并下發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。這對社會主義市場經(jīng)濟新形勢下規(guī)范和完善醫(yī)療機構(gòu)管理制度，杜絕、減少和正確處理各類法律糾紛，正確地維護(hù)好各方的利益，具有非常重要的指導(dǎo)意義。

同年，國務(wù)院和最高人民法院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中，明確患者將不再承擔(dān)對醫(yī)療行為與損害結(jié)果及醫(yī)療過程有無差錯的舉證責(zé)任，而由掌握相關(guān)的證據(jù)材料并具有較強的證據(jù)能力的醫(yī)療單位承擔(dān)，對于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了舉證責(zé)任倒置的分配規(guī)則[2]。同時隨著我國不斷推行的社會醫(yī)療保險制度，病案作為法律文書的屬性越來越得到強化，社會對于醫(yī)療事故處理的法律意識越來越強，病案作為處理醫(yī)療事故的原始資料，也無疑是醫(yī)院、患者、保險公司、法律公證機關(guān)等各方面關(guān)注的焦點，雖然這是社會進(jìn)步的表現(xiàn)，但給醫(yī)療單位的管理，特別是病案管理帶來了新的挑戰(zhàn)。所以對醫(yī)院而言，應(yīng)當(dāng)把病案管理的重點放在規(guī)范病案資料的形成、保管、使用上，對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，提出了新的更高要求，即依法治檔，科學(xué)、規(guī)范管理病案，依法維護(hù)好各方面的利益。

由于本院過去的《病案管理制度》中的病案借閱制度項規(guī)定病案的借閱，凡本院的醫(yī)務(wù)人員及上級主管單位都可在病案室調(diào)閱病案，造成病案的廣泛借閱，病案在外有否修改無法監(jiān)控，并且時有病案丟失的情況發(fā)生；還有因醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)參差不濟，有些病人通過醫(yī)院的熟人把病案借出后不歸還的情況；醫(yī)務(wù)人員自身對病案的重要性認(rèn)識不足，責(zé)任心不強，造成病案丟失而無法彌補；部分有學(xué)術(shù)研究價值的病案，有些醫(yī)生借出后不愿歸還等等，雖然我院制定了相關(guān)處罰條例，但尚不能根本解決這些問題。

國家《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》出臺后，本院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，專門組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并根據(jù)這些法律文件的精神，不斷健全和完善病案管理的各項制度，重新制訂了新的《病案管理制度》《病案借閱制度》等。該制度嚴(yán)格規(guī)范了病案借閱的規(guī)定。

對借閱病案詳細(xì)規(guī)定：凡本院在職的醫(yī)務(wù)人員、各職能部門相關(guān)的管理人員等可在本院病案室借閱病案，借閱時需登記所查病人的姓名、住院號、出院病人單位、身份等，同時登記查閱人姓名、單位、身份、用途、時間等項目。①公安、檢查、法院、法律援助機構(gòu)及病人相關(guān)單位需向本院醫(yī)務(wù)科提出申請，并出示介紹信和工作證，方可在病案室查閱病案；②各商業(yè)保險機構(gòu)、律師事務(wù)所相關(guān)人員，需向本院醫(yī)務(wù)科提出申請，并出示介紹信、工作證、病人授權(quán)委托書、病人身份證復(fù)印件等可查閱病人病案。③其他人員查閱病人病案時，需出示病人授權(quán)委托書、病人身份證或病人身份證復(fù)印件、查閱人身份證。④病人本人需查閱自己的病案時，應(yīng)出示本人身份證。

本院醫(yī)務(wù)人員、各職能部門相關(guān)的管理人員等借閱的病案只能在病案室閱讀。對借出病案詳細(xì)規(guī)定：本院病案室病案的借出必須符合以下條件：本院在職的醫(yī)務(wù)人員借出病案，需經(jīng)所在科科主任同意，并在醫(yī)務(wù)科科長簽字同意下方可借出；②本院在職的醫(yī)務(wù)人員，對再次入院住院治療的病人病案，經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科科長簽字同意，并出示本次的病人入院證方可借出；③本院臨床科室需組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療研究及學(xué)術(shù)討論的本科室危重、死亡等疑難雜癥病案，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長簽字同意方可借出；④本院臨床科室跨科室借閱病案，需本科室主任簽字，并在醫(yī)務(wù)科陳述理由后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長簽字并注明歸還時間方可借閱；⑤出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病案，需在當(dāng)事人雙方都在場的情況下封存病案，由主管業(yè)務(wù)院長或者醫(yī)務(wù)科長簽字，借出需本科室主任簽字，并在醫(yī)務(wù)科陳述理由后，由醫(yī)務(wù)科登記借出。

通過采取以上嚴(yán)格的管理措施后，杜絕了隨意借出病案、修改病案和病案丟失等情況的發(fā)生，從而減少了因病案涂改產(chǎn)生的醫(yī)院與病人之間、醫(yī)院與商業(yè)保險公司之間、醫(yī)院與司法機關(guān)之間等各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

對于本院醫(yī)療科研需調(diào)閱病案實行：①申報課題：因科研調(diào)閱病案數(shù)量大、學(xué)科復(fù)雜，必須把所準(zhǔn)備收集的相關(guān)方面的資料向醫(yī)務(wù)科報批，并提前通知病案室；②病案組織：經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后到病案室陳述需要調(diào)閱的相關(guān)系列內(nèi)容，病案室進(jìn)行分批查找，由病案室派專人負(fù)責(zé)抽調(diào)并做好專題登記；③時間控制：病案抽調(diào)后通知醫(yī)生在規(guī)定地方、規(guī)定時間內(nèi)完成調(diào)閱，并一律在病案閱覽室閱覽，不得外借。以防止積壓、遺忘、損壞，促進(jìn)病案科研資源正常流動。

3 嚴(yán)格制度管理 依法服務(wù)社會

病案管理工作是一項專業(yè)性、綜合性非常強的工作，它要求管理人員除了要具備病案管理的專業(yè)知識外，還要具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗，同時還要具備法律知識和對內(nèi)對外的溝通協(xié)調(diào)能力，以應(yīng)對大量復(fù)雜的工作。

在醫(yī)院內(nèi)部，僅病案回收流程就繁瑣復(fù)雜，從住院部、醫(yī)生、護(hù)士到病案室，這個過程中存在著醫(yī)護(hù)人員對病案法律的責(zé)任意識不強、病案書寫質(zhì)量不規(guī)范，對病情、手術(shù)、查房記錄不及時，內(nèi)容書寫不完整、隨意涂改；個別醫(yī)院為了評估升級，把不符合要求的病案重新修改抄寫，個別醫(yī)務(wù)人員為了親朋好友醫(yī)療保險的索賠，提供虛假病案；或為掩蓋、逃避工作失職的責(zé)任或技術(shù)事故，修改炮制虛假病歷等問題。病案管理工作人員不僅要參與整個過程，還要在此過程中督促及時上交病歷，做好監(jiān)督病案質(zhì)量、編碼、裝訂、保管、借閱等工作，由于目前病案有醫(yī)務(wù)工作者、患者、律師、保險、司法檢察、公安人員等多個用戶，用途越來越廣泛，在其各個環(huán)節(jié)中，病案也容易成為矛盾的焦點，因此在工作常出現(xiàn)用戶爭吵，甚至病人家屬吵鬧圍堵辦公室等不良事件，這就需要病案管理工作人員不僅要耐心解釋，同時還要做到冷靜應(yīng)對，積極勸說當(dāng)事人，必要時協(xié)調(diào)報告領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門等工作。

因此，要依法做好病案管理工作，嚴(yán)格制度管理。嚴(yán)格制度、依法治檔是病案管理的內(nèi)在要求，依法治檔不僅要維護(hù)法規(guī)的規(guī)范性，還要建立完善的制度來規(guī)范行為，所有醫(yī)護(hù)人員和病案管理人員是實施法規(guī)的主體，所以，醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家有關(guān)政策、法律法規(guī)的原則和要求，提高對法律法規(guī)重要性的認(rèn)識，做到懂法、守法。目前，面對病案的公開化以及醫(yī)患糾紛增多的現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一個環(huán)節(jié)上的法律責(zé)任，只有這樣，才能牢牢依法規(guī)范自己的行為，有效杜絕敷衍、涂改、隱匿病案的現(xiàn)象。要充分認(rèn)識病案作為醫(yī)療訴訟中司法鑒定的原始法律依據(jù)的重要性，醫(yī)護(hù)人員肩負(fù)著對醫(yī)院及自身的維權(quán)責(zé)任和對患者利益的維護(hù)責(zé)任的雙重責(zé)任身份。加強病案管理，防范醫(yī)療風(fēng)險是一個系統(tǒng)的管理過程，而完善的制度、明確的職責(zé)，可以規(guī)范人們的行為，保證病案管理系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)。對此，在病案管理中后依照有關(guān)法規(guī)的要求，制定與病歷記錄、傳遞、利用、病案建立、保管、醫(yī)務(wù)人員與患者查閱以及復(fù)印和復(fù)制病歷等一系列可行性的規(guī)章制度和相關(guān)的管理程序。同時應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員的工作職責(zé)。只有這樣，醫(yī)務(wù)人員才會有法可依、有章可循。

病案作為特殊檔案的應(yīng)用，最終目的是要服務(wù)社會、服務(wù)醫(yī)療事業(yè)、服務(wù)患者。隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，人們對自身生命和健康更加關(guān)注，患者的維權(quán)意識也在不斷增強。新的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是以尊重病人知情權(quán)和決定權(quán)，讓病人主動參與醫(yī)療有關(guān)決定，這是一種新型的指導(dǎo)――合作或共同參與的現(xiàn)代醫(yī)患模式，也是構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系的必然趨勢。所以提高醫(yī)務(wù)人員的法律觀念和以制度規(guī)范行為日趨緊迫和重要，必須加大有關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，經(jīng)常性地組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)文件，結(jié)合本院有關(guān)規(guī)定，以典型案例作為示范，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，警鐘長鳴，使病案法規(guī)、制度化建設(shè)工作具體化、形象化、常態(tài)化、規(guī)范化，不斷培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)、愛崗敬業(yè)的職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德，以及較高的法律素質(zhì)，才能收到良好的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定[Z]、2002.

醫(yī)院病案管理制度及流程范文第4篇

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病歷；書寫質(zhì)量；效果研究

病歷書寫質(zhì)量是反映醫(yī)師治療思路，是醫(yī)師醫(yī)療水平的書面體現(xiàn)，是有法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣反映整個醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，具有相當(dāng)重要的意義。目前因住院醫(yī)師多為大學(xué)應(yīng)屆本科畢業(yè)生或研究生臨床經(jīng)驗不足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發(fā)現(xiàn)問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫(yī)師、病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員做病案質(zhì)量分析。

1.3 C階段--明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識和信息。

2現(xiàn)行病歷書寫工作流程

2.1住院醫(yī)師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫(yī)師核對患者基本信息，詳細(xì)詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業(yè)、住址、患者及家屬聯(lián)系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。

2.2歸納、整理思路，住院醫(yī)師開始書寫病歷。

2.2.1根據(jù)采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進(jìn)一步檢查。

2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內(nèi)，如超過時間或病情發(fā)展快的需重新檢查。

2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當(dāng)，是否滿足要求。

3上級醫(yī)師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路

3.1上級醫(yī)生對住院醫(yī)師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并能更早確診及治療。

3.2對住院醫(yī)師的診療思路進(jìn)行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調(diào)查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：

3.2.1患者周轉(zhuǎn)快（主要為復(fù)查患者較多導(dǎo)致），電子病歷系統(tǒng)不完善，手術(shù)醫(yī)師：開晨會、學(xué)習(xí)傳達(dá)文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據(jù)太多，流程太多，太繁瑣，優(yōu)化流程；

3.2.2住院醫(yī)師太少，經(jīng)管患者數(shù)太多，醫(yī)師管的具體事務(wù)太多，如新農(nóng)合、醫(yī)保都要醫(yī)師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫(yī)師副主任醫(yī)師都做住院醫(yī)師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細(xì)。

3.2.3上級醫(yī)師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫(yī)師配合默契度不夠。上下級醫(yī)師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統(tǒng)一思想。

3.2.4患者主訴表達(dá)不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫(yī)師聽不懂患者當(dāng)?shù)胤窖?，可能誤解等。

3.2.5設(shè)備 打印機及醫(yī)用電腦故障、電子病歷信息系統(tǒng)不好使用及故障等。

3.2.6環(huán)節(jié) 住院醫(yī)師寫好后需待上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。

3.2.7方法：監(jiān)管不力、無相關(guān)管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等。

3.2.8年輕住院醫(yī)師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..

4 U階段--問題的根本原因分析

找出導(dǎo)致問題的根本原因是電子病歷系統(tǒng)不完善，住院醫(yī)師太少，經(jīng)管病人數(shù)太多，住院醫(yī)師寫好后需待上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監(jiān)管不力、無相關(guān)管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等各種原因進(jìn)行分析。

5 S階段--選擇流程改進(jìn)的方案

通過頭腦風(fēng)暴法，擬定并選擇改進(jìn)方案：①科室全體醫(yī)師開協(xié)調(diào)會；②醫(yī)務(wù)科出臺《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎懲相關(guān)規(guī)定》；③科室制定書寫時間規(guī)定及上級醫(yī)師審核時間規(guī)定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫(yī)師應(yīng)多掌握當(dāng)?shù)胤窖?，?zhǔn)確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫(yī)師加強技能培訓(xùn)；⑦醫(yī)務(wù)科加強監(jiān)管力度；⑧醫(yī)院加大引進(jìn)醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化人員配置。

6運用PDCA管理基本理論

PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執(zhí)行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行科學(xué)程序）管理方法的特點進(jìn)行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質(zhì)量不斷提高應(yīng)用中的意義[1]。

P階段--計劃階段：F發(fā)現(xiàn)問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調(diào)研現(xiàn)狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進(jìn)計劃D實施改進(jìn)方案C檢驗效果A流程標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改進(jìn)）

D階段--實施階段：①召集全體醫(yī)師召開協(xié)調(diào)會，加強上下級醫(yī)師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫(yī)務(wù)科出臺《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎懲相關(guān)規(guī)定》，抽出固定時間學(xué)習(xí)《病歷書寫管理規(guī)定》；③規(guī)定：上下級醫(yī)師有意見分歧時無條件遵守上級醫(yī)師意見；④績效考評內(nèi)容加入病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行考評。

C階段--檢查階段：①前期醫(yī)務(wù)科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務(wù)科可根據(jù)科室病歷書寫質(zhì)量評定扣除績效工資，評分高的可適當(dāng)激勵，見圖2。

A階段--處理階段：①經(jīng)過PDCA循環(huán)，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質(zhì)量，提高了工作效率；②在整個改進(jìn)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)上下級醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)配合仍需加強；③人員不足和熟練醫(yī)師不足存在于整個流程的始終。

7結(jié)論

醫(yī)院日常管理中，運行病歷的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措[2]，實施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環(huán)的應(yīng)用對病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)院病案管理制度及流程范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院管理  電子檔案  問題  對策

        隨著信息時代的高速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療相關(guān)信息技術(shù)也日新月異，醫(yī)院檔案的管理范圍也從以往的傳統(tǒng)的文書文檔發(fā)展為多層次，多形式的檔案模式，電子文檔管理是醫(yī)院檔案管理中的新內(nèi)容及新要求，如何提高醫(yī)院的電子文檔檔案管理質(zhì)量，是醫(yī)院檔案管理中亟待解決的問題。加強檔案管理的現(xiàn)代化建設(shè),是醫(yī)院檔案實行現(xiàn)代化管理的根本任務(wù)[1]。通過對電子文件管理存在問題及對策進(jìn)行探討，推進(jìn)電子檔案的管理。

        1  醫(yī)院電子檔案管理中存在的問題

        1.1  檔案管理職責(zé)不明確，管理線條多

        醫(yī)院檔案管理一般由設(shè)在行政辦公室的綜合檔案室負(fù)責(zé)，綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、人事檔案等，由于醫(yī)院歷史的原因及醫(yī)院行業(yè)管理的要求，醫(yī)院的醫(yī)療病歷檔案由專門的病案室管理，而臨床的一些x線檔案、病理切片檔案、檢驗檢查檔案、各種影像檢查圖文檔案及一些日常網(wǎng)絡(luò)辦公產(chǎn)生的電子資料檔案分屬于各個業(yè)務(wù)科室自己管理，電子病歷及一些醫(yī)療電子網(wǎng)絡(luò)信息則由信息科管理，在一個單位內(nèi)形成了多部門管理的現(xiàn)狀，導(dǎo)致檔案管理職責(zé)不明確，管理線條多，管理不到位的現(xiàn)象。

        1.2  醫(yī)院電子檔案管理的意識和制度不健全

        有些醫(yī)院雖然建立了檔案管理，但實際運行效果不夠理想，不少部門人員檔案意識較淡薄，一些人員經(jīng)常把檔案材料隨意存在自己的辦公室，不能及時歸檔，導(dǎo)致檔案材料丟失或欠缺。平時單位組織的學(xué)習(xí)多與專業(yè)技術(shù)有關(guān)，很少組織檔案管理方面的學(xué)習(xí)，檔案管理的宣傳力度及認(rèn)識均不夠。同時，由于對醫(yī)院電子檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)及范疇還不夠明確，導(dǎo)致醫(yī)院電子檔案管理的制度建設(shè)相對落后，跟不上檔案管理的需求。

        1.3  電子檔案管理不規(guī)范，缺失、損壞現(xiàn)象較普遍

        由于醫(yī)院的電子檔案多頭管理的原因。目前很多電子檔案材料多由科室自行保管，缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的管理，同時由于電子檔案需要依賴計算機貯存，科室在日常計算機管理時對網(wǎng)絡(luò)安全、病毒防范、權(quán)限管理、資料存貯和保管等方面均存在不到位現(xiàn)象，同時如何對電子檔案進(jìn)行規(guī)范地收集、整理、鑒定、歸檔及檔案管理的具體要求等知識均十分匱乏，導(dǎo)致了電子檔案的缺失和損壞現(xiàn)象較普遍。

        1.4  檔案管理人員素質(zhì)有待提高

        由于醫(yī)療是一門專業(yè)性很強的專業(yè)，目前醫(yī)院的檔案管理人員在文化程度、醫(yī)療技術(shù)知識、醫(yī)療管理流程、電子信息技術(shù)、檔案專業(yè)知識等方面均有待提高，在醫(yī)療人才培養(yǎng)中，多重視醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)方面的提高，對檔案管理人員的素質(zhì)提高的意識不夠，投入不足，導(dǎo)致許多檔案管理人員的思想觀念、管理水平跟不上時代的發(fā)展，直接影響了檔案管理水平的進(jìn)一步提高。

        1.5  檔案管理硬件不能滿足要求

        醫(yī)院的電子檔案管理涉及科室面廣，計算機在醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，部分科室已經(jīng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，但全院網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一規(guī)范管理還有待完善，相應(yīng)的檔案管理需要的硬件投入不足，能夠適合電子檔案管理的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相對較少，導(dǎo)致電子檔案管理往往不能滿足要求。

        2  提高醫(yī)院電子檔案管理的對策

        2.1  建立完善醫(yī)院的檔案管理網(wǎng)絡(luò)

        醫(yī)院檔案信息量大、類別多，可采取相應(yīng)的高科技手段，為數(shù)據(jù)庫無紙化創(chuàng)造契機[2]。建立健全醫(yī)院檔案管理的醫(yī)院、檔案室、科室三級管理網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)院檔案管理的重要保證，通過三級檔案管理網(wǎng)絡(luò)的建立，明確醫(yī)院電子檔案管理的職責(zé)、線條及要求，這種管理模式有利于統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一機構(gòu)、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一保管，有利于組織監(jiān)督各相關(guān)部門的檔案管理工作；有利于明確各部門的職責(zé)；有利于電子檔案保管的安全、完整和規(guī)范，同時有利于通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)多元化信息資源的共享及權(quán)限的統(tǒng)一規(guī)劃。

        醫(yī)院的電子檔案管理可以實行檔案管理與其他信息管理分開的方式，這種方式主要由信息科和綜合檔案室兩部分組成，信息科負(fù)責(zé)醫(yī)院病案統(tǒng)計管理、圖書管理和計算機管理，綜合檔案室主要對各種門類、載體的檔案進(jìn)行統(tǒng)一管理，并對本單位的檔案工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和檢查。二個部門職責(zé)明確，互相配合，共同協(xié)作。

        2.2  制定相應(yīng)的電子檔案管理制度

        要做好醫(yī)療電子檔案的管理工作，制度建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院建立相應(yīng)的電子檔案管理制度的內(nèi)容應(yīng)包括建立電子檔案收集和歸檔制度，電子檔案的利用、保管制度，制訂電子檔案的保管期限、歸檔范圍等規(guī)定，并將這些制度和規(guī)定納入醫(yī)院的崗位責(zé)任制和考核辦法中去，建立健全醫(yī)療電子檔案的動態(tài)管理制度，使醫(yī)院的電子檔案管理按規(guī)范化的流程進(jìn)行管理。

        2.3  加強培訓(xùn)，提高認(rèn)識

        檔案管理人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和了解醫(yī)療活動的規(guī)律、工作流程、信息技術(shù)應(yīng)用、網(wǎng)絡(luò)安全、醫(yī)學(xué)管理等知識。特別是對于數(shù)字化醫(yī)療信息手段、數(shù)字化設(shè)備、數(shù)字化醫(yī)療管理、網(wǎng)絡(luò)管理安全等技術(shù)的應(yīng)用，需要檔案管理人員需要及時更新自己的知識才能有效地參與到醫(yī)院電子檔案管理的工作中去。要提高科研人員對電子檔案的認(rèn)識,要有科研人員在一絨的自覺收集保存才能使電子檔案完整[3]。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)檔案管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度及本單位的檔案管理規(guī)定，提高對檔案管理知識的認(rèn)識及理解。

        2.4  加大檔案管理的投入

        電子檔案管理的好壞，關(guān)系到醫(yī)療安全及檔案信息的完整，也是醫(yī)院教學(xué)、科研的需要，最終達(dá)到檔案能夠得到充分利用的目的。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視對檔案管理硬件及軟件方面的投入，配置各方面性能較優(yōu)越的計算機、軟件，刻錄儀器及選擇科學(xué)的存貯方式。還要配置高性能的保障網(wǎng)絡(luò)安全的軟件，如防火墻技術(shù)、數(shù)據(jù)加密技術(shù)等，保障電子檔案的正常、有序運行。

        隨著科學(xué)技術(shù)及信息技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，醫(yī)院檔案的管理也出現(xiàn)了許多新的變化，醫(yī)院檔案管理必須不斷地從管理思想、管理方法、管理手段及管理創(chuàng)新等方面不斷改進(jìn)，緊跟時代的步伐，檔案管理人員也要不斷學(xué)習(xí)，不斷提高自己，不斷以創(chuàng)新的精神去改進(jìn)工作，以滿足醫(yī)院對檔案管理不斷提高的需要，為醫(yī)院的檔案管理事業(yè)做出貢獻(xiàn)。 

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 蔣莉君.談醫(yī)院檔案管理.西部醫(yī)學(xué).2008(20)02：444-445.