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醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定范文第1篇

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案，又稱病歷、病案、病史、脈籍等，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的具有保存價值和利用價值的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。由于目前絕大部分醫(yī)院只保存患者住院病歷檔案，所以我們在這里講的病歷檔案是指住院病歷檔案。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性———原始性、真實性和準(zhǔn)確性。又有自己的專業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責(zé)任者。三是一個病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程形成的文件材料，是病人在當(dāng)次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過、治療、護(hù)理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護(hù)理經(jīng)過，真實全面反映疾病診治的全過程，是評價醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請醫(yī)保給付、厘清法律責(zé)任等。

二、病歷檔案保管與利用現(xiàn)狀

1.從醫(yī)院保管的病歷檔案情況來看，有不少病歷檔案是有保存價值的，很多醫(yī)務(wù)人員查閱參考了大量的病歷檔案后，從中總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，撰寫了旨在提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量的指導(dǎo)性文章。也有不少醫(yī)療科研工作者以有關(guān)病歷資料為可行性依據(jù)，拓展新的科研課題，并取得可喜的成果，為醫(yī)療技術(shù)的開發(fā)和患者健康作出了不可估量的貢獻(xiàn)。有些病案是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的有力法律依據(jù)，在處理療糾紛等方面發(fā)揮了重要的不可替代的作用。

2.醫(yī)院在病歷檔案的管理方面也存在不少問題，主要表現(xiàn)在：1.病歷管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督、檢查作用被削弱，病案管理人員的責(zé)、權(quán)、利不具體，專業(yè)人員匱乏或老齡化。2.病案歸檔管理和應(yīng)用不規(guī)范，設(shè)備陳舊等。3.醫(yī)院病歷檔案數(shù)量龐大、質(zhì)量不高。不論是常見病例，還是特殊病例，無論是否有保存價值，都是有案必檔，統(tǒng)統(tǒng)保管起來，形成了龐雜的檔案。4.隨著病案利用面的不斷拓寬，借閱病案的人員越來越多，成份越來越復(fù)雜。不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，如借閱不還、遲還、違章借閱、隨意涂改等。5.病歷檔案在形成中本身也存在著一些問題，如病案書寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范、字跡潦草，病程記錄簡單不全或不規(guī)范等。6.醫(yī)院仍然存在著病歷檔案重保管、輕利用的現(xiàn)象，更多時間是被動地提供借閱等服務(wù)，而且提供利用方式單一，極少主動提供多功能、全方位的利用。

三、依法規(guī)范病案管理

病歷檔案的規(guī)范化管理，就是在現(xiàn)有法律、法規(guī)的前提下，制定病案管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，將以往傳統(tǒng)的、不規(guī)范的病案管理納入法制化、規(guī)范化管理軌道，建立有效的病案管理質(zhì)量監(jiān)督、檢查體系和約束機(jī)制，保證病歷檔案內(nèi)容真實有效，保證病案資料得以妥善保存和充分利用。

1.依法建制，規(guī)范管理機(jī)制。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作主要由病案室來承擔(dān)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的管理機(jī)制和操作規(guī)程，在一定程度上制約了病案管理專業(yè)的發(fā)展，影響了病案管理質(zhì)量。依法建制，就是將病案管理納入法制化管理，規(guī)范病案管理組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善規(guī)章制度。

首先，完善病案管理機(jī)構(gòu)（病案室）。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中明確規(guī)定，醫(yī)院病案室的主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行：負(fù)責(zé)全部病案資料的統(tǒng)一管理；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進(jìn)和發(fā)展；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、計劃、研究、調(diào)節(jié)、評價、決策、管理以及預(yù)防等到多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案管理機(jī)構(gòu)（病案室）在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。

其次，完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書寫格式、內(nèi)容要求和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時限，并列入基礎(chǔ)質(zhì)量考核范疇。二是要落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對病歷的撰寫時限、書寫規(guī)則、簽名等制度的落實以及各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進(jìn)行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實責(zé)任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)組織人員，對出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性；病歷書寫的規(guī)范化；各項規(guī)章制度的落實情況；病歷記錄內(nèi)容真實性和邏輯性等，撰寫審核報告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關(guān)病歷質(zhì)量考核制度。

第三、完善病案管理規(guī)章制度。根據(jù)衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進(jìn)一步完善病案管理制度、病案資料查詢借閱制度、病案資料復(fù)印、復(fù)制制度，規(guī)范病案管理工作流程，增強(qiáng)病案管理人員責(zé)任意識和法律意識。病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復(fù)印或復(fù)制他人病案資料，對違反規(guī)定并造成后果者，將追究其法律責(zé)任。第四、加強(qiáng)硬件建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施。加大對硬件的投入力度，改善工作條件。配置他人性能較為先進(jìn)的設(shè)備，不但能提高病歷檔案的保管質(zhì)量，而且有利于調(diào)動工作人員的積極性，提高工作效率。

2.依法嚴(yán)格把關(guān)，提高病歷撰寫質(zhì)量。病案是證明力極強(qiáng)的正式醫(yī)療文書。病案作為證據(jù)，必須具備以下三個特性：一是真實性，二是客觀性，三是合法性。只有符合上述三個特性的病案，才可以成為法律認(rèn)定事實的直接證據(jù)———原始證據(jù)，才具有法律效力。因此，平時一定要教育醫(yī)務(wù)人員按《病歷書寫規(guī)范》要求，認(rèn)真翔實記錄治療過程。同時要注意以下兩點：

第一，接診醫(yī)生須是具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，除了與疾病本身有關(guān)的正常詢問、體檢和輔助檢查以外，凡涉及到病人隱私或病人不愿公開的情況，須經(jīng)當(dāng)事人或其委托人同意，由專人按規(guī)定程序進(jìn)行詢問和檢查，保護(hù)患者隱私權(quán)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。

第二，記錄內(nèi)容必須客觀、真實。病歷是醫(yī)師對病人病情的分析、判斷以及采取醫(yī)療措施全過程的記錄，除病人身份、就診時病人患病的客觀情況外，多數(shù)是針對病人醫(yī)治過程的記錄，不僅反映了病人病情的變化過程，更多的反映了醫(yī)療技術(shù)和管理水平。記錄人的身份、行為，直接影響到記錄內(nèi)容的真實性和法律效力。醫(yī)務(wù)人員必須從法律角度規(guī)范書寫病歷的行為，實事求是、客觀真實的書寫病歷，依法書寫病歷。這樣既可以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，又能提高病歷質(zhì)量。

3.依法管理病案，發(fā)揮病案信息的作用。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對病歷的存儲形式、保存期限，對病案資料的應(yīng)用都有明確的法律界定，為規(guī)范病案管理提供了法律依據(jù)。

第一，按期回收、歸檔，防止病歷丟失。按照衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，出院病歷72小時歸檔。病案管理人員及時到病房回收病歷，減少病歷在病房滯留時間和病歷傳送環(huán)節(jié)，防止病歷丟失。同時，對病歷檔案開展鑒定工作，區(qū)分其價值，分清玉石，去粗存精，優(yōu)化庫藏，提高病案的庫存質(zhì)量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有價值的病案就會埋沒在保管價值低或沒有保管價值的病案之中，給檢索和利用帶來困難，直接影響病案作用的發(fā)揮。

第二，嚴(yán)格執(zhí)行保管、保密制度，規(guī)范病案借閱行為。這是開發(fā)利用病案信息資源的主要前提條件，是提高病案管理的內(nèi)在要求。病歷在經(jīng)過整理、登記、編號、分類歸檔后，按照《規(guī)定》第5條、第6條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)即歸還。不得泄露患者隱私”。病案管理人員不得借工作之便，未經(jīng)許可，私自調(diào)閱或為他人借出患者病案資料，違反規(guī)定者，依法嚴(yán)懲。

第三，依法為患者、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)提供病案資料。按照《規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者本人或其人，死亡患者近親屬或其人，保險機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)，復(fù)印或復(fù)制病歷申請。受理申請時，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審驗確認(rèn)后，予以復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或復(fù)制病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋證明印記。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當(dāng)在患者或其人在場的情況下，封存患者病歷，并執(zhí)行《規(guī)定》第19條之規(guī)定。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定范文第2篇

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。

具體細(xì)則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。

（二）制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

具體細(xì)則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近親屬

3、保險機(jī)構(gòu)

4、公安、司法機(jī)關(guān)

（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：

申請人提出申請?zhí)峁┯嘘P(guān)證明材料病案室復(fù)印申請人繳費(fèi)醫(yī)務(wù)科蓋章

（三）由病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。

受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請人為患者人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其人的有效身份證明、申請人與患者關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料；

5、申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

由病案室工作人員在病案室，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。

閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案室復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定范文第3篇

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量;病案管理;醫(yī)療糾紛

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 中圖分類號：R197.323

The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.

LI Shen，ZHANG Ke.

（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.

Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute

隨著醫(yī)療制度改革不斷深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量和安全保障倍受關(guān)注?；颊呔S權(quán)意識的日益增強(qiáng)使得醫(yī)療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責(zé)任倒置的實施，無疑對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全提出了更高的要求。由于醫(yī)療工作本身的特殊性，在當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完全杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無論是通過人民調(diào)解委員會調(diào)解，還是通過訴訟途徑進(jìn)行司法鑒定，作為醫(yī)療活動信息主要承載體的病案都是最關(guān)鍵的舉證依據(jù)，病案質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案管理不規(guī)范現(xiàn)象比較嚴(yán)重，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛對醫(yī)患雙方均產(chǎn)生不良影響。因此，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益都具有重要意義。

一、病案的內(nèi)涵

病案是指醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案的質(zhì)量不僅體現(xiàn)了臨床醫(yī)師的診療水平，也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平。由于醫(yī)療行為不能復(fù)制，在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動與患者損害后果是否存在因果關(guān)系，以及醫(yī)療事故的責(zé)任度認(rèn)定，主要依賴于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書不僅是查明并認(rèn)定事實的依據(jù)，也是法院作出公正裁決的憑據(jù)，病案的質(zhì)量直接決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證效力。

二、醫(yī)療糾紛中存在的病案管理問題

1.醫(yī)師法律意識薄弱

部分臨床醫(yī)師在診療過程中重視診療行為，忽視診療行為既已發(fā)生的客觀證明工作，沒有養(yǎng)成及時記錄病歷的習(xí)慣，忽略病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性的相關(guān)要求，質(zhì)量觀念淡薄，對診療過程中承擔(dān)的法律責(zé)任認(rèn)識不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時做好病案記錄，這既是對患者負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)師的自我保護(hù)。尤其是外科系統(tǒng)的高風(fēng)險診療科室，在疑難危重病例的診治過程中，如果醫(yī)師風(fēng)險意識不強(qiáng)、法律意識淡薄，不重視病歷書寫，一旦患者未達(dá)到預(yù)期的治療效果，病案質(zhì)量的缺陷就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.病案質(zhì)控機(jī)制不完善

由于醫(yī)師的日常診療工作任務(wù)繁重，每日需完成的病歷書寫工作量大且具體繁雜，實際操作過程中往往由低年資醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生或研究生完成，上級醫(yī)師及科主任若不能認(rèn)真履行病案監(jiān)控的責(zé)任，病案質(zhì)量在行成初期便無從保證。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病案的監(jiān)管僅限于終末質(zhì)量控制，由病案室工作人員對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將查出的問題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專業(yè)畢業(yè)，受到專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的限制，對于病案的質(zhì)控只能按照規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無法從病案內(nèi)涵進(jìn)行質(zhì)控。這種質(zhì)控模式容易使臨床醫(yī)師對質(zhì)控人員產(chǎn)生依賴心理，忽略了自己在病案質(zhì)量管理中的責(zé)任，使科室內(nèi)運(yùn)行病歷的動態(tài)管理成為空談。

3.病案書寫不規(guī)范

臨床診療過程中，病歷書寫不規(guī)范的情況時有發(fā)生，給醫(yī)院的醫(yī)療安全埋下隱患。（1）病歷書寫不及時。《病歷書寫基本規(guī)范》中明確規(guī)定病案中各種記錄的書寫均有嚴(yán)格的時間限制，然而在實際工作中醫(yī)師往往不能在規(guī)定時間內(nèi)完成，由于時間因素和個人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實性。（2）病歷記錄不準(zhǔn)確。由于醫(yī)師工作不夠細(xì)致，出現(xiàn)錯漏字、用語不準(zhǔn)確，病史記錄過于簡單，前后描述不一致，邏輯上經(jīng)不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構(gòu)成要件，病歷書寫過程經(jīng)常出現(xiàn)首頁缺項、錯填、漏填，現(xiàn)病史記錄不完整，缺少手術(shù)記錄單、實驗室檢查記錄單或醫(yī)患溝通記錄單等。（4）病案不真實有涂改。病歷書寫的基本要求是嚴(yán)肅認(rèn)真，實事求是，然而部分醫(yī)師憑經(jīng)驗印象書寫病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對其病史進(jìn)行隱瞞或涂改，導(dǎo)致內(nèi)容失真。有的醫(yī)生則是因為技術(shù)操作上出現(xiàn)意外或失誤，為逃避責(zé)任，更正錯誤診斷、不合理醫(yī)囑、補(bǔ)充漏掉的重要檢查或診斷依據(jù)等，致使內(nèi)容失真。

4.對患者的知情同意權(quán)重視不足

知情同意書是病案質(zhì)量的重要組成部分，知情同意信息的填寫質(zhì)量直接關(guān)系到知情同意法律依據(jù)的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對手術(shù)、特殊診療等的合法性審查的依據(jù)之一是手術(shù)同意書，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術(shù)的合理性和適當(dāng)性，而只注重簽署手術(shù)同意書、特殊診療同意書的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱性，患者及家屬對于疾病的認(rèn)知非常有限，而臨床醫(yī)師對于手術(shù)、治療、特殊檢查及實驗性臨床醫(yī)療等高風(fēng)險行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫義務(wù)，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認(rèn)，都可能成為醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的隱患。

三、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是防范醫(yī)療糾紛的重要措施

1.加強(qiáng)培訓(xùn)教育，增強(qiáng)醫(yī)師法律意識

醫(yī)院應(yīng)深入開展病案法制宣傳工作，組織醫(yī)務(wù)員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》等法規(guī)文件，以典型的醫(yī)療糾紛案件為教材，開展法制教育，強(qiáng)化員工的法制觀念和自我保護(hù)意識，創(chuàng)造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，重視培訓(xùn)終期考核，經(jīng)考核合格后才能從事臨床工作?？剖抑魅渭吧霞夅t(yī)師在診療活動中有義務(wù)對住院醫(yī)生、進(jìn)修生、研究生和實習(xí)生進(jìn)行繼續(xù)教育和指導(dǎo)，督促盡快熟悉掌握各種醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度和病案文書的書寫規(guī)范。通過全員質(zhì)量教育，提高醫(yī)護(hù)員工的法律意識、質(zhì)量意識，推動病案質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。

2.加強(qiáng)質(zhì)量控制，構(gòu)建三級質(zhì)控體系

醫(yī)院對于病案質(zhì)量管理應(yīng)采取環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控結(jié)合、自我控制與上級督導(dǎo)并重的方式，建立以醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科病案室、臨床科室的三級病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成層次清楚、責(zé)任明確、逐級把關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控體系。（1）臨床醫(yī)師對于病歷質(zhì)量控制要責(zé)任到人，定期開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)病案書寫錯誤并及時更正。（2）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組對運(yùn)行病歷進(jìn)行動態(tài)環(huán)節(jié)質(zhì)控，對于容易出現(xiàn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大質(zhì)控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態(tài)。（3）醫(yī)務(wù)科病案室進(jìn)行終末質(zhì)控，對于質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行量化評分，定期組織專家開展病案質(zhì)量專項督查，重視病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量的考核;及時向臨床科室反饋督查評分結(jié)果，要求其制定整改措施，并督促落實;定期匯總整改落實結(jié)果，形成分析報告，為醫(yī)院病案質(zhì)量管理策略提供參考依據(jù)。（4）醫(yī)院對于病案質(zhì)量督查結(jié)果進(jìn)行公示，定期組織病歷展覽，建立獎懲制度，對病案質(zhì)量高、病案質(zhì)量管理成效顯著的科室和個人予以肯定和獎勵;對病案質(zhì)量低、管理混亂、出現(xiàn)嚴(yán)重病案質(zhì)量缺陷的科室和個人給予警告或處罰，并與個人的晉職晉級、科主任的選聘、年度考核掛鉤。

3.規(guī)范病案書寫，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量

醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求規(guī)范病案書寫，保證病案的客觀性、準(zhǔn)確性、完整性和時效性，持續(xù)提高病案質(zhì)量。（1）加強(qiáng)病案首頁管理。病案首頁是整個病案信息的濃縮品，是醫(yī)療信息統(tǒng)計、醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的基本信息資料;是各類保險賠付、國家衛(wèi)生部門制定政策的依據(jù);是各類民事、醫(yī)療糾紛與傷殘評定的證據(jù)[4]。病案首頁的每個項目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術(shù)情況、診斷符合情況、疾病和手術(shù)操作編碼等等，內(nèi)容要真實完整、重點突出，避免錯填漏填。（2）規(guī)范病案記錄內(nèi)容。認(rèn)真及時記錄醫(yī)療過程中的各項內(nèi)容，從入院記錄、醫(yī)生查房記錄、手術(shù)麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫規(guī)范在法定時間內(nèi)完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內(nèi)容記錄全面、前后一致。（3）規(guī)范特殊病案的填寫。對于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時就出院的病案，或者入院24小時內(nèi)患者就死亡的病案，醫(yī)師一定要清楚記錄當(dāng)時情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時還應(yīng)要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。

4.重視患者的知情同意權(quán)

知情同意作為現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的一項基本原則，是指患方在醫(yī)師提供足夠的相關(guān)信息基礎(chǔ)上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權(quán)利，具有獨立的利益設(shè)計，侵犯知情同意權(quán)可構(gòu)成承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)和行使請求權(quán)的依據(jù)[6]。知情同意是權(quán)力和義務(wù)的統(tǒng)一，知情有賴于醫(yī)方履行告知說明義務(wù)，同意則是患方自主決定的權(quán)利。醫(yī)師在診療活動中，要尊重患者的知情權(quán)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，將患者當(dāng)前情況和今后預(yù)期充分告知，使患者對自身疾病的發(fā)生、發(fā)展有客觀認(rèn)知。在保障患者知情權(quán)的同時，將診療風(fēng)險的關(guān)口前移，也是對醫(yī)師的自我保護(hù)。在實施手術(shù)、進(jìn)行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書，確?；挤綄υ\療操作充分了解，客觀記錄患方對診療操作的真實意愿，建立醫(yī)患雙方平等互信的平臺。

在醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)峻的形勢下，醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，以診療活動中最基礎(chǔ)的病案質(zhì)量為抓手，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規(guī)范性和完整性，充分發(fā)揮病案的法律效力，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全。

參考文獻(xiàn)： 楊瀅，李勤，楊建南.病案中醫(yī)療告知缺陷的分析[J].中國病案，2007，8（6）：16-17. 李江，徐將榮.手術(shù)同意書的法律地位及實踐的若干思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（4）：261-263. 茍淑梅，孫謨健.加強(qiáng)病案的法制化管理[J].中國病案，2009，10（2）：2. 張麗華，杜蓉.關(guān)于病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)[J].中國病案，2009，10（1）：12. 何穎芝.病案管理中醫(yī)療糾紛的防范[J].中國病案，2011，12（6）：34-35. 艾爾肯.論醫(yī)療知情同意理論[J].河北法學(xué)，2008，26（8）：81-83.

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定范文第4篇

【關(guān)鍵詞】病案管理；現(xiàn)狀；對策

【中圖分類號】R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0328-01

病案是病人在就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對其疾病進(jìn)行診療的系統(tǒng)記錄。它客觀、完整、連續(xù)地記錄著患者的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷的基本資料，也是醫(yī)學(xué)科研的檔案資料。它包括各種診斷文字、圖表、實驗室檢查和其他特殊檢查報告等材料。病案還是評價和衡量醫(yī)院管理醫(yī)療文書和技術(shù)水平的重要依據(jù)。隨著國家法律制度的不斷完善，社會保障體系的全面鋪開，患者的維權(quán)意識也在不斷增強(qiáng)，病案資料作為一種法律依據(jù)的機(jī)會越來越多，病案已不僅在醫(yī)療科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計、社會咨詢的過程中起作用，也成為了處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、保險業(yè)務(wù)、交通事故、司法辦案的法律依據(jù)。病案復(fù)印的數(shù)量在不斷增加，要求復(fù)印人員的復(fù)雜性、復(fù)印目的的多樣性增加了病案復(fù)印的工作量和難度。一定程度上也給基層醫(yī)院的病案管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

1醫(yī)院現(xiàn)有病案管理工作的狀況

1.1、病案管理條件及設(shè)備落后

目前病案室的建設(shè)一般未納入醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃，多數(shù)是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設(shè)計，多數(shù)是開放式庫房，沒有防火、防盜、防潮設(shè)備；沒有防塵和濕度、溫度控制設(shè)備；在設(shè)備方面有的醫(yī)院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復(fù)印機(jī)、打印機(jī)，新的技術(shù)如條形識別碼、計算機(jī)光盤、存貯、縮微技術(shù)就更不用說了。

1.2、 病案管理人員不足、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著新農(nóng)村合作醫(yī)療的實現(xiàn)，住院病人越來越多，病歷數(shù)量也越來越多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等院校很少，目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

1.3、對不合格的病案難以拒收

醫(yī)療檔案管理是一門專門科學(xué)，是醫(yī)療工作中每一個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的大量信息資料，用科學(xué)的方法進(jìn)行了全面系統(tǒng)的收集、整理、編號、登記、編制各種分類索引和存貯的過程。這個過程猶如一條“生產(chǎn)線”，而醫(yī)療檔案管理部門的工作只對“成品”，承擔(dān)的也只是“亡羊補(bǔ)牢”的角色，無法對醫(yī)療檔案產(chǎn)生的過程實行全流程監(jiān)控。

1.4、 管理層重視不夠

目前大多數(shù)醫(yī)院為了提高自身的竟?fàn)幜?，在醫(yī)院信息化建設(shè)方面投入了很多經(jīng)費(fèi)，而在病案管理建設(shè)方面卻不肯投資，很多醫(yī)院及領(lǐng)導(dǎo)對目前的病案管理狀況知之甚少，殊不知醫(yī)院信息化建設(shè)的好處很大一部分是通過病案的利用來得到完成的。醫(yī)院管理層對病案管理的冷漠在很大層度上決定了病案管理的現(xiàn)狀。

2 加強(qiáng)基層醫(yī)院病案管理工作的對策

2.1、 強(qiáng)化病案信息管理在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃決策中的地位和作用。醫(yī)院管理層要改變對病案信息的“重管輕用”的傳統(tǒng)思想，做到管用結(jié)合，充分發(fā)揮病案信息管理在醫(yī)院經(jīng)營活動中的價值[1]。 醫(yī)院的發(fā)展離不開病案統(tǒng)計信息的支撐，病案管理的任務(wù)是對病案中大量的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)收集、分類加工和統(tǒng)計分析，進(jìn)而提煉出有價值的信息。通過對病案統(tǒng)計信息的分析，為醫(yī)院的科學(xué)管理和決策提供服務(wù)。運(yùn)用各種統(tǒng)計指數(shù)反映醫(yī)院管理工作現(xiàn)狀，反映醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，找出影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療制度執(zhí)行情況的因素，為決策層制定人才培養(yǎng)、科學(xué)發(fā)展、技術(shù)引進(jìn)等長期規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)，最大限度減少或避免決策層的失誤。提高病案管理需要醫(yī)院層層級級領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成共識，各部門共同努力、分工協(xié)作、齊抓共管。

2.2、 提高病案管理人員的素質(zhì)。

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員不再是一個單純的保管者，而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)，不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者，一方面要培養(yǎng)一批既懂醫(yī)學(xué)知識，又懂病案管理和計算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才；另一方面要不斷完善對現(xiàn)有在崗人員的培訓(xùn)，使病案管理人員掌握病案管理的新理論、新技術(shù)、新方法。另外，作為病案管理人員，除了學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，還要認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，熟悉和掌握《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，熟悉病歷復(fù)印的審批手續(xù)，病歷可以復(fù)印的范圍，并正確認(rèn)識病歷在“舉證倒置”中的法律作用，以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

2.3、 加大對病案管理的支持和投入 由于病案管理信息資源利用由面向醫(yī)院服務(wù)擴(kuò)展到社會，病案室已經(jīng)成為醫(yī)院對外服務(wù)的重要窗口[2]。為了保證病案管理與醫(yī)院同步發(fā)展，醫(yī)院要加大對病案管理的支持和投入。

2.4、 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。病案是反映醫(yī)療護(hù)理工作的全過程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料，同時，也是保險報銷、醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料，它的真實性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性不容忽視，一份有缺陷的病案復(fù)印后，必將產(chǎn)生不良效果，臨床一線的醫(yī)務(wù)人員是決定病案質(zhì)量好壞的關(guān)鍵，醫(yī)院要定期組織臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真書寫病案，保證病案的真實性、客觀性和完整性。各臨床醫(yī)務(wù)人員不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責(zé)任心，及時、準(zhǔn)確、全面、規(guī)范地書寫病案。上級醫(yī)生和質(zhì)控員必須嚴(yán)格審核每一份病案資料，發(fā)現(xiàn)問題及時督促改正，做到甲級病案率95%以上，堅決杜絕丙級病案，切實抓好病案的源頭管理，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高。

2.5、 加強(qiáng)病案信息的開展與提供。病案信息是醫(yī)院的寶貴財富，病案只有被有效的使用，才能產(chǎn)生效率，體現(xiàn)價值[3]。開發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。醫(yī)改方案的實施推進(jìn)了病案管理向衛(wèi)生信息化發(fā)展。病案利用率在不斷提高，使用對象不再單純的是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等，而是擴(kuò)大到醫(yī)療保險、商業(yè)保險、公檢法等，病案在法律程序中起到的是舉足輕重的作用，也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)，病案已被各行各業(yè)更多的人們關(guān)注和利用，病案室作為病案信息的中心，病案管理人員要從繁重的機(jī)械操作中解脫出來，由以往的被動轉(zhuǎn)向主動，積極主動地與臨床及相關(guān)部門溝通，及時地為醫(yī)院及相關(guān)人員提供相關(guān)信息，為科、教、研等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出貢獻(xiàn)，為醫(yī)院改革發(fā)展服務(wù)，為醫(yī)院管理者、決策者提供信息支持，同時也為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 董虹 新形勢下的醫(yī)院病案管理探討[J] 醫(yī)院管理論壇 2010.27（4）：62-64

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 實例 糾紛防范 易忽略的問題

近年來，隨著人們的醫(yī)療服務(wù)需求增加，法律意識的提高，維權(quán)意識的增強(qiáng)，幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都遇到過醫(yī)療糾紛［1］，非常見原因引發(fā)的糾紛日益顯現(xiàn)。新的《醫(yī)療事故處理條例》中的“舉證責(zé)任倒置”，對醫(yī)院的管理及醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，對這些非常見原因應(yīng)該引起足夠重視，加強(qiáng)管理，防止糾紛的發(fā)生。本文所指醫(yī)療糾紛，是指患者對其所就醫(yī)的醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)、費(fèi)用等各個方面產(chǎn)生疑議而引發(fā)的糾紛，包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯。

1 容易忽略的原因

1.1由醫(yī)療設(shè)備管理引發(fā)的糾紛

1.1.1實例 一患者因上消化出血到某二級醫(yī)院住院治療，因胃鏡故障而將其轉(zhuǎn)到外院做胃鏡檢查。事后患者家屬得知該醫(yī)院胃鏡還在正常使用，而將其轉(zhuǎn)出檢查，增加其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。而醫(yī)院胃鏡在該患者住院期間確實故障，任憑醫(yī)院相關(guān)人員怎么解釋，患者及家屬均認(rèn)為醫(yī)院在敷衍，而醫(yī)院也沒有其他證據(jù)證明其設(shè)備確有故障。

1.1.2討論 醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療活動的基礎(chǔ)和保障，是醫(yī)院自身實力和醫(yī)療水平的標(biāo)志之一。醫(yī)院對設(shè)備的購置比較重視，但在醫(yī)院的使用過程中的檔案管理，卻常被各醫(yī)院設(shè)備管理領(lǐng)導(dǎo)者所忽視［2］。醫(yī)療設(shè)備的維修，應(yīng)該從故障的發(fā)現(xiàn)、向相關(guān)部門報修、維修處理情況、重新投入使用、醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制等都應(yīng)有詳細(xì)記錄。對上例糾紛，如果醫(yī)院能拿出相關(guān)的維修記錄，讓患者明白設(shè)備確實在其住院期間處于故障狀態(tài)，此糾紛即可迎忍而解。

1.2 由人員資質(zhì)引發(fā)的醫(yī)療糾紛

1.2.1實例 患者因急性心梗在某二級醫(yī)院搶救治療，急診心電圖時提示心肌缺血，而未診斷心梗。患者后轉(zhuǎn)三級醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費(fèi)用較高?；颊呒覍俸蟮弥夅t(yī)院做心電圖的人員為一名護(hù)士，以其無報告資格，誤診延誤病情為由引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.2.2討論 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格已引起各醫(yī)院的高度重視，但輔助科室的人員資質(zhì)卻有些放松，特別是二級及以下醫(yī)院，輔助科室往往由其他人員兼職，并沒有專業(yè)?？迫藛T，且大部分人員沒有獲得相關(guān)上崗癥書。如心電圖檢查人員，一部分醫(yī)院還是護(hù)士操作并發(fā)報告；B超室，由內(nèi)科醫(yī)師操作并發(fā)報告，而非影像學(xué)專業(yè)人員。在實行執(zhí)業(yè)許可制以來，各醫(yī)院應(yīng)該對這部分人員予以重視，充分考慮醫(yī)院的發(fā)展，適時引進(jìn)相關(guān)專業(yè)人才，以防類似糾紛的發(fā)生。

1.3由醫(yī)護(hù)記錄不一致引發(fā)的糾紛

1.3.1 實例 某患者為一精神病患者因腸梗阻致中毒性休克而死亡，醫(yī)生的病程記錄中患者7d未排便，發(fā)生休克的時間為1：30時，而護(hù)士的記錄中3d未排便，發(fā)生休克的時間為2：00時，出現(xiàn)嚴(yán)重的不一致。在醫(yī)療事故鑒定中此為醫(yī)方主要的責(zé)任之一。

1.3.2 討論 護(hù)理文書是具備法律證據(jù)資格的重要文書，在病歷中作為客觀部分可隨時被患者復(fù)印。醫(yī)院對醫(yī)生的病歷質(zhì)量檢查較嚴(yán)格，對護(hù)理病歷的質(zhì)量檢查相對松懈，對醫(yī)護(hù)記錄的一致性檢查則往往忽視。護(hù)理記錄是對病人的連續(xù)觀察，多人操作、多人記錄；跨時間、跨班次，由于護(hù)理人員技術(shù)水平，文字水平等差異而使得護(hù)理病歷水平參差不齊。但重要的是對同一病人的客觀檢查部分應(yīng)該與醫(yī)生的檢查是一致的，如果與醫(yī)生檢查的結(jié)果差異較大時，應(yīng)該及時與醫(yī)生進(jìn)行溝通，并再次做相關(guān)的檢查。特別是危重病人的搶救記錄，應(yīng)充分地保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性。醫(yī)護(hù)文書記錄不一致，一旦發(fā)生糾紛，不一致的醫(yī)護(hù)記錄將使糾紛升級，致使院方處于被動地位。這種不一致將使病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用喪失。醫(yī)院在病歷質(zhì)量的檢查中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)記錄的一致性。

1.4由復(fù)印病歷引發(fā)的糾紛

1.4.1 實例 患者為一精神病人，與其單位發(fā)生勞動關(guān)系爭議，其單位到醫(yī)院復(fù)印了患者的相關(guān)病歷?；颊咴谑潞蟮结t(yī)院質(zhì)詢?yōu)槭裁磳⒉v給單位復(fù)印，由此引發(fā)糾紛。

1.4.2 討論 病案在醫(yī)療糾紛和法律案件中的證據(jù)作用是無可反駁的［3］?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十二條、第十三條對病歷的復(fù)印做出了明確的規(guī)定。但在實際工作中，病案對外使用產(chǎn)生的問題，一是申請人有效證件不齊，二是申請人超出法律規(guī)定復(fù)印范圍［4］。醫(yī)院的病歷復(fù)印應(yīng)該由專門的部門負(fù)責(zé)處理，包括申請人的資格、證件、復(fù)印內(nèi)容審核，并做好詳細(xì)記錄。對上例糾紛，患者單位在沒有得到患者或家屬的授權(quán)許可時是沒有復(fù)印資格的。申請人沒有資格或要求復(fù)印、復(fù)制超出法定范圍的病歷，醫(yī)院可依法拒絕，并向其說明復(fù)印病歷的法律法規(guī)，以取得申請人的諒解，避免導(dǎo)致不必要的糾紛。

1.5由尸體解剖引發(fā)的糾紛

1.5.1 實例 一女性24歲患者，由于克羅恩病術(shù)后死亡，患者家屬毆打值班醫(yī)生，值班醫(yī)生在寫好尸體解剖同意書后害怕與患者家屬接觸而未簽署尸體解剖同意書，且在48小時內(nèi)也未再通過其他人員與患者家屬聯(lián)系尸體解剖事宜。此糾紛在做醫(yī)療事故鑒定時，在尸檢問題上，由于患者家屬毆打醫(yī)生，負(fù)主要責(zé)任，而醫(yī)院未在48小時內(nèi)按規(guī)定通知患者家屬，負(fù)次要責(zé)任。

1.5.2 討論 醫(yī)療糾紛尸檢，非過失醫(yī)療糾紛占56%左右，醫(yī)療過失糾紛占44%左右［5］，由此可見尸體解剖的重要性?！夺t(yī)療事故處理條例》第十八條對尸體解剖做了明確規(guī)定。上例糾紛患者家屬毆打醫(yī)務(wù)人員實屬不該，但醫(yī)院在當(dāng)時無法與患者溝通的情況下，應(yīng)該在48h內(nèi)由其他醫(yī)務(wù)人員與其家屬溝通或通知其家屬前來簽署尸檢同意書，盡到告知的義務(wù)。如果48h內(nèi)通知了家屬，而家屬仍不簽署同意書，責(zé)任應(yīng)該在患者一方。而醫(yī)方并未做到這一點。在實際工作中，由于患者死亡，牽涉糾紛的，患者家屬一般拒絕簽署尸檢同意書，醫(yī)方仍要按照正常程序，填寫尸檢同意書，向其家屬說明尸檢的重要性，如家屬仍拒絕簽署，可在同意書下注明：什么時間什么地點向什么人說明了尸檢同意書的內(nèi)容，當(dāng)時有哪些人在場，但患者家屬拒絕在此同意書上簽字。這樣的注釋可充當(dāng)病程記錄，在法庭上具有證據(jù)作用。

2 討論

通過以上實例及討論，可以看出這幾個問題其實也在《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)，只是在實際工作中細(xì)節(jié)沒做夠而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)相關(guān)的法律法規(guī)，特別是結(jié)合具體的案例進(jìn)行專題培訓(xùn)，結(jié)合醫(yī)院的具體實際，從細(xì)節(jié)入手，從技巧入手，落到實處，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是二級及以下醫(yī)院在人員配置、技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)等方面引起足夠重視，加強(qiáng)管理，杜絕由管理而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 鄭雪倩，陳春林，于宗河.對326 所醫(yī)院糾紛和侵權(quán)事件的調(diào)查[J].中國衛(wèi)生政策，2002，6（6）:48.

[2] 黃瑞峰.淺談醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備檔案管理工作的現(xiàn)狀及對策[J].醫(yī)療裝備，2007，20（1）：25-26.

[3] 趙蘇敏，申紅菊.從法律的角度看病案書寫質(zhì)量的重要性[J].中國病案，2001，2（2）:44-45.