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門診病案管理制度范文第1篇

摘要：隨著醫(yī)學科學技術(shù)，醫(yī)院病歷檔案管理得到各方面的重視，以成為醫(yī)院和醫(yī)學發(fā)展不可缺少的組成部分。病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務(wù)，如何做好病案管理工作，利用其資源更廣泛地為醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學、科研、患者、醫(yī)保、公檢法及社會服務(wù)是當前主要趨勢。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)院 病案 管理

一、醫(yī)院病歷檔案的管理方法

1.制度化管理。建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理走向法制化、規(guī)范化軌道，是做好病歷檔案工作的必要條件。我中醫(yī)院成立病案室已30多年，集中統(tǒng)一管理和保管病歷檔案，監(jiān)督、檢查和指導病歷檔案工作。加強對病歷檔案的領(lǐng)導，建立健全病歷檔案管理各項規(guī)章制度，從而使病歷檔案工作有了可靠的體制保障。此外，要把好病歷檔案的形成和歸檔關(guān)，確保病歷檔案的完整、準確和系統(tǒng)。病歷檔案是由醫(yī)療文件材料轉(zhuǎn)化而來的，為了確保病歷檔案的完整、準確、精練和系統(tǒng)，必須在病歷檔案材料形成過程中把好質(zhì)量關(guān)，這也是搞好病歷檔案的前提。要加強對病歷檔案書寫質(zhì)量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內(nèi)容完整準確，文字簡練明了，記錄及時，手續(xù)齊全，書寫整潔。同時，當一個病人診療結(jié)束并取得相應的結(jié)果后，應及時地將記錄診療全過程及其結(jié)果的材料整理歸檔，把有使用價值的醫(yī)療文件材料完整而系統(tǒng)地保存下來。

2.規(guī)范化管理。保管病歷檔案的最終目的就是為了提供利用。但為了更好更及時、準確地提供利用，一是必須對病歷檔案進行科學系統(tǒng)的整理；二是要編制科學合理的檢索工具體系，充分揭示病歷檔案的內(nèi)容；三是通過借閱、編研、計算機檢索等多種方式，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。只有具備齊全、完整并實現(xiàn)了規(guī)范化整理的檔案，才能做到收集齊全、分類準確、整理科學、歸檔完整、利用方便，才能給信息的開發(fā)提供有利條件。

3.技術(shù)化管理?，F(xiàn)代信息技術(shù)下，利用計算機技術(shù)管理檔案已成為大勢所趨?，F(xiàn)在我中醫(yī)院已使用計算機檢索技術(shù)，使查找病案的速度和準確性大大提高，但是這種提高是建立在有明晰的分類目錄的基礎(chǔ)上，否則即使有計算機技術(shù)，也會陷入大量信息的漩渦而無所適從。病案管理網(wǎng)絡(luò)并入檔案網(wǎng)絡(luò)還可以使醫(yī)院管理者同時了解到醫(yī)院各個方面的情況，有益于加強醫(yī)院管理和醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作。

二、醫(yī)院病歷檔案的組成

1.門診病歷檔案。醫(yī)院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方。門診病歷檔案包括患者的病歷本、門診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。

2.住院病歷檔案。嚴重患者由門診轉(zhuǎn)入住院部進行一段時間的治療，在此治療過程中就形成了大量的病歷檔案，它包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論；住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等；護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄；需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

3.醫(yī)療事故檔案。在治療中有時產(chǎn)生醫(yī)療事故和意外事故，必須有檔案的記載，以便查考。醫(yī)療事故檔案包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫(yī)進行尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄。

4.死亡檔案。經(jīng)過醫(yī)院多方搶救無效而逝去的病人，必須建立死亡檔案。死亡檔案包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內(nèi)容的通知單。

門診病案管理制度范文第2篇

1醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

社會因素、醫(yī)療因素，患者及家屬都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素。在此著重談一談與醫(yī)務(wù)工作者關(guān)系密切的醫(yī)療因素，在臨床醫(yī)療過程中常存在一些引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患：

1.1不執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)看診醫(yī)師負責制不落實，主要表現(xiàn)個別急診病人無病歷、會診無記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結(jié)的主訴、病史記錄常出現(xiàn)矛盾；各項檢查資料的診斷、時間等內(nèi)在關(guān)系不一致；個別醫(yī)生推收病人，重要技術(shù)操作實行之前未簽名；不執(zhí)行三級醫(yī)師制度，個別醫(yī)生把自己分管床位當做自己權(quán)力范圍，不向上級醫(yī)師請示。

1.2不執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)方案在施行手術(shù)過程中，隨便改變手術(shù)部位：如某醫(yī)院例1，有位患者，手術(shù)通知書是下肢手術(shù)，上臺后手術(shù)醫(yī)師認為是小手術(shù)，違章先行上肢手術(shù)，接著下肢，術(shù)中出現(xiàn)出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開放性骨折，股骨閉合性骨折，手術(shù)通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術(shù)，但術(shù)者上臺后為顯示自己的實力，行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果下不了臺。

1.3責任心不強，醫(yī)德醫(yī)風不良造成漏診、誤診在就診過程中不重視物理檢查，不望診、不聽診、不觸診、不叩診；管床醫(yī)師對自己分管的病人不做仔細檢查，對病情發(fā)展不認真思考研究；如某醫(yī)院例1：有位顱腦外傷病人，經(jīng)搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫(yī)師既不照片，也不認真進行檢查分析，認為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門診擬“腰椎間盤突出”收住院，主治醫(yī)師接診病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉(zhuǎn)外科治療。

1.4不執(zhí)行有關(guān)處方規(guī)定開大處方有些醫(yī)生為了單純追求處方提成，不是根據(jù)病情需要開藥，基本是問病開藥，也不做相關(guān)的診療物理檢查，造成病人及家屬意見大，經(jīng)濟負擔很重。

1.5醫(yī)護人員在執(zhí)行工作過程中，對制度不落實，發(fā)錯藥，輸錯液體現(xiàn)象時有發(fā)生。

2提高病案管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的保證

2.1做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量醫(yī)療訴訟舉證最主要的依據(jù)是病案，病案的質(zhì)量顯得尤為重要，對出院病歷歸檔病案室后，加強終末病歷的質(zhì)量檢查工作，對入庫前的每一份病歷均進行認真、仔細檢查，對不合格的病案堅決退回科室，限期修正完善，確保每一份病案質(zhì)量都是合格的、優(yōu)秀的，有效預防醫(yī)療差錯事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從實質(zhì)上提高了病案質(zhì)量。

2.2建立健全病案管理制度為加強病案管理質(zhì)量，必須建立一整套病案管理制度，如：各類病案管理人員的工作職責，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)賬到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、歸檔都有一套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的丟失。

2.3做好病案的復印及封存病歷的保管工作因醫(yī)療糾紛發(fā)生時，當事人或家屬要求封存病案，病案室應按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級部門對病歷進行封存，并負責將封存病歷存放、保管。自2002年新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，要求復印病歷資料的人數(shù)越來越多，對復印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料進行認真審核后，才將允許復印的客觀病歷內(nèi)容復印后加蓋復印章并做好登記。

2.4樹立良好職業(yè)道德，做好窗口服務(wù)工作病案室工作以前主要對內(nèi)負責本院醫(yī)療、科研、教學病歷調(diào)閱之需，內(nèi)部員工大多數(shù)了解工作程序和要求，所以工作容易開展。目前對外接待工作多于對內(nèi)，主要為病歷需求者要求辦理查詢、復印病歷。病案室不屬于患方的直接治療部門，但當患者對醫(yī)院的治療、護理、收費等不滿時，可將不滿的情緒發(fā)泄到我們病案室的工作人員身上，此時我們每位工作人員，從某種意義上來說要充當“救火”隊員的角色，我們就應注意觀察患者和家屬表情，在工作過程中要特別注意語氣技巧，認真傾聽患者的抱怨，多向患者解釋，加強與患者、家屬的溝通，化解醫(yī)患矛盾和不必要的誤解，做到協(xié)調(diào)人際關(guān)系、平息矛盾，從而維護醫(yī)院的聲譽和形象，使患方心情由不好變好，心情好的更好，讓他們滿意而歸。

3提高醫(yī)療管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵

3.1各臨床科室必須重視醫(yī)療安全，建立防范醫(yī)療衛(wèi)生糾紛事故責任制；認真貫徹落實各項規(guī)章制度和有關(guān)文件，結(jié)合本科室實際，認真組織醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全和實行醫(yī)院感染等管理的全員教育，加強法律知識學習，增強法律意識和自我保護意識；對新出臺的《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等內(nèi)容，必須認真學習理解，并貫徹執(zhí)行，吸取教訓，查找科室引發(fā)醫(yī)療糾紛及事故的隱患，防范于未然。

3.2科室領(lǐng)導要把工作重點放在醫(yī)療質(zhì)量管理上，狠抓“三基“，“三嚴”的教育和訓練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想和技術(shù)素質(zhì)，增強醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，樹立“質(zhì)量第一、服務(wù)第一”思想。學習掌握好與患者溝通的藝術(shù)和技巧，加強年青醫(yī)生的臨床技能訓練，提高工作責任心和責任感。

3.3完善各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作常規(guī)的落實。做到制度管人，凡開展新技術(shù)、新項目、新醫(yī)療法、施行大型手術(shù)等，必須向上管理部門報告、審批；搶救急、危、重病人，應按急診有關(guān)規(guī)定先搶救病人，需緊急手術(shù)時施行手術(shù)，不能強調(diào)先交費，先交按押金等手續(xù)，以免延誤搶救時機。

門診病案管理制度范文第3篇

醫(yī)院門診部工作計劃范文一

一、抓好醫(yī)院五年規(guī)劃和“創(chuàng)二乙”達標工作的落實。我院出臺的《20xx年至20xx年五年發(fā)展規(guī)劃》，這個《規(guī)劃》計劃于1011年底之前做好“創(chuàng)建二乙”達標工作。結(jié)合我科實際情況今年眼科增設(shè)眼視光學門診和眼鏡店，開展準分子屈光手術(shù)和眼鏡的驗光配制，拓展業(yè)務(wù)范圍，增加業(yè)務(wù)收入;耳鼻喉科增加綜合治療臺1臺，引進?？漆t(yī)師1名;另外增設(shè)門診急救室，并配制相關(guān)搶救設(shè)備，增設(shè)預檢臺和發(fā)熱門診，為創(chuàng)“二乙”打好基矗

二、加強科室管理，在醫(yī)院領(lǐng)導和各分管委員會的指導下按“四川省二級乙等綜合醫(yī)院評審標”中的三級管理制度成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)院感染管理、藥事管理、病案管理、輸血管理等領(lǐng)導小組，完善各領(lǐng)導小組管理制度和工作職責，定期組織開展活動，對科室存在的問題進行自查，討論整改措施并督促實施，提高了科室的管理水平。

三、狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步提高全科醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)。堅決貫徹執(zhí)行醫(yī)療核心制度，由醫(yī)療質(zhì)量管轉(zhuǎn)理小組定期組織開展學習，使核心制度人人知曉并熟練掌握，不定期抽查門診日子、門診病歷、處方的書寫情況，檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥”的執(zhí)行情況，診療活動中按照操作規(guī)范進行管理。制定醫(yī)療質(zhì)量考核標準，按標準進行考核，并設(shè)立獎懲制度。使各項規(guī)章制度真正落實到工作實際中，使工作制度化、規(guī)范化，防止醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生。

四、加強業(yè)務(wù)學習、法律法規(guī)學習，提高業(yè)務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為。定期組織科內(nèi)講課，對?？浦R，?？萍寄埽本戎R，急救操作進行學習培訓，并組織全科室人員對醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度進行學習，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和職業(yè)素質(zhì)。

五、提高服務(wù)水平，制定并執(zhí)行崗位人員職責，行為道德規(guī)范，學習廉潔行醫(yī)制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范，醫(yī)師行為規(guī)范、醫(yī)技人員行為規(guī)范、護理人員行為規(guī)范等，實施醫(yī)德醫(yī)風考核制度和獎懲制度，窗口服務(wù)人員學習文明禮貌知識增強溝通能力，全方位提高門診服務(wù)水平、提升醫(yī)院形象。

醫(yī)院門診部工作計劃范文二

20xx年將繼續(xù)在上級領(lǐng)導的指導下，遵照全院的統(tǒng)一戰(zhàn)略意圖和經(jīng)營要求，開展并做好綜合門診的各項工作，努力完成公司及醫(yī)院所制定的計劃任務(wù)，醫(yī)院門診工作計劃?，F(xiàn)計劃安排如下：

一、經(jīng)營目標(含住院)

全年經(jīng)營任務(wù)指標定為650萬元。其中第一季度為150萬元;第二季度為160萬元;第三季度為160萬元;第四季度為180萬元。具體為：

一季度(150萬元)

1月份：55萬元2月份：45萬元3月份：50萬元

二季度(160萬元)

4月份：50萬元5月份：60萬元6月份：50萬元

三季度(160萬元)

7月份：55萬元8月份：55萬元9月份：50萬元

四季度(180萬元)

10月份：65萬元11月份：55萬元12月份：60萬元

各專科經(jīng)營任務(wù)指標分配另行擬定(略)。

二、經(jīng)營管理

1.加強門診制度與紀律的監(jiān)管，規(guī)范門診工作秩序。

2.提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能以及經(jīng)營意識和運作水平，夯實經(jīng)營基矗

3.經(jīng)營有側(cè)重點，尋求突破。重點加大耳鼻喉科與失眠科的經(jīng)營力度，特別是耳鼻喉科，爭取打造成全院甚至全市的拳頭科室。

4.進行資源整合，淘汰經(jīng)營業(yè)績較差的科室項目，引進市場前景好的新技術(shù)項目，為經(jīng)營創(chuàng)造新的利潤增長點。

5.充分利用醫(yī)保、新農(nóng)合的優(yōu)勢，加大各種手術(shù)患者與住院病人的收住治療的力度，提高手術(shù)和住院的比例。

6.加強與企劃部的合作，廣告宣傳求異創(chuàng)新，投放力求精準，以實現(xiàn)廣告效果最佳化策劃有新意創(chuàng)意、具備優(yōu)質(zhì)水平的營銷活動，推動經(jīng)營業(yè)績的持續(xù)增長。

7.加強與網(wǎng)絡(luò)部、市場部的合作，提高營銷業(yè)績。

8.加強與導醫(yī)客服的合作，做優(yōu)服務(wù)，提高患者咨詢預約來院就診率。

9.加強與相關(guān)部門、科室的協(xié)調(diào)合作，減少患者流失率。

三、統(tǒng)籌配合

1.服從公司及醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導與管理。

2.做好本部門工作的同時，完成領(lǐng)導安排的其它任務(wù)。

3.協(xié)調(diào)全院搞好各方面的工作及各種活動。

4.促進企業(yè)文化的繁榮發(fā)展。

5.接受公司及醫(yī)院安排的各種學習和培訓規(guī)程。

為了更進一步方便患者就診，逐步提高預約門診比例，減少患者等候時間，推動文明有序掛號就診，特制定預約門診比例工作計劃。

一、 嚴格執(zhí)行我院《門診預約掛號制度》，落實管理到位。

二、 加大宣傳力度，開展社區(qū)預約門診。

門診病案管理制度范文第4篇

醫(yī)療自檢自查報告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發(fā)【xx】42號關(guān)于對我州定點醫(yī)院進行年度考核的通知后，我院進行了自查工作，醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導小組召開了會議，結(jié)合一年來我院基本醫(yī)療保險工作情況，認真進行了工作自查，對存在的不足和薄弱地方，逐一進行了自查，進一步完善和做好醫(yī)保工作，現(xiàn)將我院自查情況匯報如下：

一、 醫(yī)保組織管理工作:

我院被指定為城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療保險單位后，醫(yī)院即成立了醫(yī)療 保險管理領(lǐng)導小組，由院長具體負責基本醫(yī)療保險管理工作。下設(shè)有醫(yī)保辦公室，成員有醫(yī)教科主任、醫(yī)療服務(wù)部主任、總護士長、財務(wù)科長、各科主任及護士長等組成。專門負責對醫(yī)保患者診斷、治療、宣教、結(jié)算等各方面情況進行監(jiān)督審查，及時向各科室反饋結(jié)果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫(yī)改辦下發(fā)的文件能及時傳達執(zhí)行，有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理制度和崗位職責，有健全的醫(yī)保財務(wù)管理制度，有明確的醫(yī)保往來賬目。

二、醫(yī)療保險政策宣傳教育工作

醫(yī)院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫(yī)保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設(shè)有醫(yī)保患者診治流程圖、發(fā)放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫(yī)保病人床頭宣教等。組織全院職工學習醫(yī)保政策，熟知醫(yī)保知識。只有員工熟知醫(yī)保政策法規(guī)，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設(shè)有醫(yī)保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設(shè)有醫(yī)保咨詢與投訴電話。

三、 醫(yī)療質(zhì)量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評價指標體系》的要求逐步落實和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作。首先成立了醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)，其次成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

1、對醫(yī)院所有藥品的進購有臨床科室根據(jù)病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進。嚴格按醫(yī)院藥品管理制度執(zhí)行。

2、病案的審核有科室、病案室把關(guān)，醫(yī)教科抽查等相結(jié)合監(jiān)督。

3、嚴格按首診負責制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫(yī)療規(guī)范化要求執(zhí)行。

4、嚴格掌握住院指針，對住院患者核對醫(yī)?？ê捅救松矸葑C，嚴禁冒名就診及住院和嚴禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫(yī)院認真落實了各項關(guān)于醫(yī)保規(guī)章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數(shù)相對應，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴格按醫(yī)保協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行，做到層層把關(guān)，落實三級醫(yī)師查房制度。

6、醫(yī)教科與醫(yī)保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫(yī)教

科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現(xiàn)診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫(yī)師負責，實行責任到人。

7、經(jīng)層層把關(guān)無醫(yī)療事故差錯發(fā)生，因嚴格管理，無滯留醫(yī)保手冊現(xiàn)象。

四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院優(yōu)化了就醫(yī)流程，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，在門診、西藥房均設(shè)醫(yī)保專人結(jié)算，醫(yī)保患者報出院后，該窗口將醫(yī)?；颊叩馁M用總清單、出院證，出院發(fā)票，等資料一并與當日下午下班前交財務(wù)科。

醫(yī)院大廳設(shè)有導醫(yī)進行導診服務(wù)，墻上掛有醫(yī)保患者就醫(yī)流程、醫(yī)保藥品目錄及收費標準。

病房自醫(yī)保開通至今，每日發(fā)放一日清單，進行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術(shù)前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。

另因我院有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，為了減輕居民經(jīng)濟負擔，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術(shù)費用，為社區(qū)居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員及職工醫(yī)療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發(fā)放免費藥品xx余元，發(fā)放優(yōu)惠卡1500張。

五、醫(yī)保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療、財務(wù)記賬、結(jié)算等微機網(wǎng)絡(luò)化管理，嚴格按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療單位服務(wù)收費項目及標準》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標準現(xiàn)象，門診使用微機明細發(fā)票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內(nèi)。 住院實行一日清單制，由護士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標準予以處罰，此項工作由藥房、科室把關(guān)。

xx年，全院醫(yī)保門診就診人次34809人次，收住院醫(yī)?；颊?577人次，人均住院天數(shù)7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設(shè)備陽性檢查率占75%。

對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應，收費不弄虛作假，使用由財政監(jiān)制的發(fā)票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機網(wǎng)絡(luò)化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環(huán)節(jié)，設(shè)有信息科，歸財務(wù)科管理，有嚴格的管理工作規(guī)程及措施，能及時排除醫(yī)療信息管理系統(tǒng)出現(xiàn)的故障，保證系統(tǒng)正常運行。

存在的問題：

1、個別醫(yī)生病歷書粘貼出現(xiàn)錯字現(xiàn)象，檢查單粘貼不及時。

2、個別病人做完治療后，未經(jīng)醫(yī)生同意，私自離院的現(xiàn)象，還

有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對存在的問題我院已加大監(jiān)管力度，相關(guān)部門反復督察，同時加強疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫(yī)院，如疾病發(fā)作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現(xiàn)意外科室應負的責任等，通過學習強化雙方的自我保護意識。

以上是我們自查的結(jié)果，還存在有許多不足，希望各位領(lǐng)導提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監(jiān)督，虛心學習，不斷改進，把醫(yī)保工作做好。

醫(yī)療自檢自查報告【二】在區(qū)醫(yī)保中心的指導下，在各級領(lǐng)導、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導班子的正確領(lǐng)導和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行?，F(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務(wù)的落實。多次組織全體人員認真學習有關(guān)文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關(guān)，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

醫(yī)院結(jié)合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫(yī)務(wù)人員強調(diào)、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，

四 通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據(jù)

五 下一步工作要點

今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

門診病案管理制度范文第5篇

一、政治思想工作

以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動力，倡導競爭、敬業(yè)、進取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不但提高醫(yī)療質(zhì)量；以安全治理為重點，切實保障醫(yī)療安全。

二、加強醫(yī)院管理，醫(yī)療安全，健全規(guī)章制度，

今年4月我院與在職職工簽訂“醫(yī)療安全責任書”，細化了各崗位責任，加強醫(yī)務(wù)人員的安全意識，并建立健全了病歷書寫制度、“查對”制度，首診負責制。嚴格交班制度，醫(yī)療設(shè)備的管理制度，落實醫(yī)院感染管理的各項制度，提高了醫(yī)療管理質(zhì)量，醫(yī)院管理水平得到加強。

三、公共衛(wèi)生工作開展落實情況 

1、居民健康檔案管理：轄區(qū)常住人口7000人，截止10月底全鄉(xiāng)共建立居民健康檔案6964份，建檔率99%，本年度新建檔案169份，合格健康檔案2452份，合格率35%。  

2、健康教育：按照規(guī)范的要求，發(fā)放各類宣傳資料。發(fā)放教育印刷資料14種，健康教育宣傳欄35期（院10期，村衛(wèi)生室25期），開展健康知識講座36次（院11次，衛(wèi)生室25次），開展健康咨詢活動9次。 

3、預防接種：轄區(qū)內(nèi)應建立預防接種證人數(shù)為792，已建立預防接種證人數(shù)為792，建證率達100％，Ⅰ類疫苗接種1080人次，1685針次，未發(fā)現(xiàn)及報告預防接種中的疑似異常反應。  

4、0-6歲兒童保健管理：轄區(qū)0—6歲兒童794人，健康管理135人，體檢人次248，健康管理率,17%，轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)148人，新生兒訪視73人，訪視率49%。 

5、孕產(chǎn)婦管理健康：轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)148人，早孕建冊73人，早孕建冊率49%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理62人，系統(tǒng)管理率41%，產(chǎn)后訪視產(chǎn)婦數(shù)62人，產(chǎn)后訪視率41%。全年無孕產(chǎn)婦死亡報告。 

6、老年人健康管理：轄區(qū)65歲及以上常住居民數(shù)565人，健康管理181人，健康管理率32%，健康體檢表完整率90%。

7、慢性病患者健康管理：主要是針對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行健康指導。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病的患者進行登記管理，定期進行隨訪。轄區(qū)內(nèi)高血壓患者206人，管理高血壓162人，管理率78%，規(guī)范管理22人，規(guī)范管理率10%，血壓控制99人，控制率48%。轄區(qū)內(nèi)糖尿病49人，管理糖尿病46人，管理率93%，規(guī)范管理12人，規(guī)范管理率24%，血糖控制6人，控制率13%。 

8、嚴重精神障礙患者健康管理：調(diào)整了嚴重精神障礙領(lǐng)導小組，對我鎮(zhèn)嚴重精神障礙患者進一步排查、摸底，掌握嚴重精神障礙患者復發(fā)、住院、遷出、死亡、走失等情況。現(xiàn)登記在冊患者17人，管理17人，管理率100%，規(guī)范管理14人，規(guī)范管理率82%。 

9、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理：依據(jù)《傳染病防治法》 《傳染病信息報告管理規(guī)范》 以及傳染病報告與處理規(guī)范要求，建立健全了傳染病報告管理制度。全年登記傳染病1例，報告1例，傳染病疫情報告率100%。

10、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作：在院領(lǐng)導下認真貫徹落實上級有關(guān)文件精神，緊緊圍繞以保證人民群眾食品安全、學校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、非法行醫(yī)等工作出發(fā)點，根據(jù)上級文件精神認真對中心學校開展傳染病防治、健康教育、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案處置，到各村巡查非法行醫(yī)，排查公共場所單位和個人；全年開展巡查21次，各項工作取得了顯著成績，切實保障了人民群眾身體健康和生命安全。 

11、中醫(yī)藥健康管理：轄區(qū)65歲及以上老年人565人，接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)181人，中醫(yī)藥健康管理率32%，0-36個月兒童245人，接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)73人，中醫(yī)藥健康管理率30% .

12、結(jié)核病患者健康管理：轄區(qū)管理結(jié)核病患者10例，管理10例，管理率100%。 

13、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：調(diào)整了全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導小組，制定家庭醫(yī)生簽約實施方案，成立簽約服務(wù)團隊1個。截止到10月底，規(guī)范簽約2703人，簽約率38%，其中重點人群簽約率80%。 

14、為轄區(qū)內(nèi)村民宣傳避孕知識，并發(fā)放。

四、臨床業(yè)務(wù)工作

（一）、醫(yī)療質(zhì)量

1、建立健全質(zhì)控職能，加大督導檢查力度。

2、不但完善質(zhì)量控制體系，細化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核

標準，實行質(zhì)量與效益掛鉤的治理模式。

3、進一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)

水平。

(1)組織各醫(yī)務(wù)人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質(zhì)量意識，

切實提高醫(yī)療文書質(zhì)量。

(2)及時督導住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書、門診登記、

傳染病登記、腸道門診登記、發(fā)熱病人登記。

（3）切實注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，認真要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、

醫(yī)患行為的真實性。

（4）抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫(yī)院病案治理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動。

（5）一年來截止12月我院共完成業(yè)務(wù)收入72余萬元，總診療人次15680余人次，在一年工作中沒有出現(xiàn)任何醫(yī)療和責任事故和差錯；書寫了各種病歷302余份。

（二）、護理質(zhì)量

1、建立護理治理機構(gòu)，加強護理隊伍建設(shè)。護理部在分管

組長的領(lǐng)導下獨立開展全院的護理工作。

2、制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗，對護理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。

3、進一步規(guī)范各種護理文書，認真填寫五種表格，根據(jù)具

體情況制定出合理的護理方案。

4、嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關(guān)，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療

糾紛。

五、廉政文化進醫(yī)院和行風建設(shè)工作

1、成立了沙腔鄉(xiāng)衛(wèi)生廉政文化進醫(yī)院及行風建設(shè)工作領(lǐng)導

小組，以院長擔任組長，各有關(guān)成員為成員。

2、4月份正式開始啟動我院的廉政文化進醫(yī)院活動及行風

建設(shè)工作。

六、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作

參合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療醫(yī)療費用的兌付情況。截至目前我院參合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療住院病人357人次；住院總天數(shù)1766天；住院病人費用統(tǒng)籌總額205430.37元，精準扶貧救補助資金86963.37元。門急診病人2421人次，門診統(tǒng)籌費用總額76798.00元，補償金額總計413692.00元。

七、來年工作打算

(一)院內(nèi)感染治理

院內(nèi)感染控制工作，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證和具體體現(xiàn)，是防范醫(yī)療事故的重要途徑，是以病人為中心、文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要內(nèi)容。

1.成立院感控制責任小組，完善制度，狠抓落實。

2.加強院內(nèi)感染知識宣教和培訓，強化院內(nèi)感染意識。

3.認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規(guī)程。

4.以“產(chǎn)房、治療室、換藥室、”為突破口，抓好重點科室的治理。

5.嚴格規(guī)范抗生素的合理使用。

（二）醫(yī)療安全治理

隨著人們文化生活水平的提高，思維意識的轉(zhuǎn)變，各地醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，醫(yī)療安全工作一直是每一個醫(yī)院工作中的重中之重，防范醫(yī)療差錯、杜絕醫(yī)療事故成為醫(yī)院生存發(fā)展的根本。

1.成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領(lǐng)導小組，急診急救工作領(lǐng)導小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領(lǐng)導小組的職能，認真落實各項規(guī)章制度和崗位職責，嚴格各項技術(shù)操作規(guī)程。

2.認真開展醫(yī)療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。

3.及時完善各種醫(yī)療文書確實履行各項簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人治理。

4.堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，積極請上級醫(yī)院專家到我院會診。

5.手術(shù)病人要嚴格遵守手術(shù)規(guī)則，認真開展術(shù)前討論，嚴禁超范圍手術(shù)。

6.切實加強管理急危重病人的治理和轉(zhuǎn)診制度，對急危重病人隨時可能出現(xiàn)危及生命的癥狀和征象，應嚴密觀察和監(jiān)測，隨時出現(xiàn)隨時處理，以便為拯救生命贏得時間，并及時做好病危通知和搶救紀錄。

7.加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務(wù)態(tài)度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務(wù)不周而引起的醫(yī)患糾紛。

（三）醫(yī)療質(zhì)量治理

醫(yī)療質(zhì)量治理是針對醫(yī)療系統(tǒng)活動全過程進行的組織、計劃、協(xié)調(diào)和控制，其目的是通過加強醫(yī)療治理從而提高全院的醫(yī)療技術(shù)水平，為廣大患者服務(wù)。

1.建立健全質(zhì)控職能，加大督導檢查力度。組建質(zhì)控小組，進一步加強醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責任到人，要求質(zhì)控小組定期或不定期對各科室進行檢查，定期召開例會，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時整改。

2.不但完善質(zhì)量控制體系，細化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標準，實行質(zhì)量與效益掛鉤的治理模式。

3.進一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。

（1）組織各科室醫(yī)務(wù)人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質(zhì)量意識，切實提高醫(yī)療文書質(zhì)量。

（2）及時督導住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書、門診登記、傳染病登記、腸道門診登記、發(fā)熱病人登記等。

（3）切實注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，認真要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。

（4）抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，搞好病案歸檔工作。

（四）護理質(zhì)量治理

護理質(zhì)量的高低是反映一個醫(yī)院整體服務(wù)水平，是醫(yī)院服務(wù)形象建設(shè)的窗口，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)水平高低的具體體現(xiàn)。

1.制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗，對護理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。

2.進一步規(guī)范各種護理文書，認真填寫各種表格，根據(jù)具體疾病制定出合理的護理方案。

3.嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關(guān)，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。

（五）加強醫(yī)技科室建設(shè)提高輔助檢查水平

加強醫(yī)技科室建設(shè)是提高醫(yī)院整體診療水平，樹立醫(yī)院良好社會形象的重要手段。

1.加強業(yè)務(wù)學習，積累經(jīng)驗，不斷提高水平。

2.利用現(xiàn)有設(shè)備，搞好設(shè)備維護及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺設(shè)備的使用價值。

3.制定完善各輔助檢查科室的各項規(guī)章制度。

4.積極接受新知識、新技術(shù)，醫(yī)院將盡可能添置設(shè)備及試劑，以滿足臨床的需要。

5.認真做好各種檢查的登記、報表工作。

（六）藥品質(zhì)量治理

藥品質(zhì)量的好壞是關(guān)系老百姓生命安全，其優(yōu)質(zhì)可靠的藥品是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保證。

1.加強藥品治理，成立以院長為組長的藥品治理領(lǐng)導小組，并履行其職責。

2.履行藥品集中網(wǎng)上采購的相關(guān)規(guī)定，藥房管理人員要嚴把質(zhì)量關(guān)，嚴禁假冒、偽劣藥品入庫，確實搞好藥品治理，杜絕藥品過期、失效、霉爛、變質(zhì)的事件發(fā)生。

3.毒、劇、麻、精神藥品的治理嚴格執(zhí)行有關(guān)制度。

4.藥品采購人員要及時把握藥品質(zhì)量價格信息和臨床用藥需求信息，保證臨床用藥。

(七)全面加強疾病預防控制工作

堅持預防為主，全面落實國家制訂的一系列疾病防治法規(guī)和政策，努力提高疾病預防控制能力和水平。全面落實預防接種等各項疾病防治措施，有效控制結(jié)核病、霍亂、瘧疾、肝炎、布魯氏菌病、性病艾滋病、非典和高致病性人禽流感、血吸蟲病等嚴重危害群眾健康的各種傳染病、地方病、寄生蟲病和職業(yè)病。重點防控甲肝、流感、腸道傳染病。健全公共衛(wèi)生信息收集與報告制度，加強各類重點傳染病的監(jiān)測管理。進一步貫徹落實各項應急預案，加強應急演練，提高對重大疫情、集體中毒等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預防、應急能力。提高醫(yī)務(wù)人員對傳染病的發(fā)現(xiàn)和救治控制水平，完善發(fā)熱呼吸道疾病門診、腸道門診、傳染病區(qū)的工作。

(八)繼續(xù)認真做好婦幼保健工作

堅持依法加強婦女、兒童保健工作。加強產(chǎn)科建設(shè)，提高孕產(chǎn)婦住院分娩率，狠抓產(chǎn)科質(zhì)量，嚴格高危孕產(chǎn)婦的篩查、轉(zhuǎn)診，降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率；開展青春期保健、婚前保健、遺傳咨詢、更年期保健、婦女兒童常見病防治，提高婦女兒童健康水平；認真扎實地完成婦幼衛(wèi)生監(jiān)測及年報工作，加強出生缺陷的監(jiān)測和干預，開展產(chǎn)前診斷、新生兒疾病篩查等工作，努力減少各種缺陷兒的出生和兒童殘疾的發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)。

（九）加強衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作