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實(shí)習(xí)醫(yī)生鑒定表范文第1篇

關(guān)鍵詞：臨床教學(xué)；醫(yī)患溝通；醫(yī)療糾紛

中圖分類號(hào)：R821.1+3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）30-0044-03

隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步和人們法律知識(shí)的普及，患者的維權(quán)意識(shí)較前明顯提高，醫(yī)療糾紛也逐年增加，而良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、精湛的醫(yī)療技術(shù)、有效的醫(yī)患溝通是防范醫(yī)療糾紛的有效手段[1]，是贏得患者信任的最佳途徑。加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)已成為當(dāng)務(wù)之急。世界聯(lián)合會(huì)曾提出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少這方面的技能應(yīng)看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！庇捎谖覈?guó)醫(yī)療教育的實(shí)際情況所限，醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生醫(yī)療糾紛防范教育薄弱，在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)患溝通不足導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛約占2/3，因而正確處理醫(yī)患關(guān)系已成為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中不容忽視的環(huán)節(jié)，這不僅是適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，更是防范醫(yī)療糾紛的需要。所以臨床實(shí)習(xí)作為學(xué)生踏入臨床的第一站，應(yīng)在實(shí)習(xí)過程中加強(qiáng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通教育。作為帶教老師應(yīng)主要從以下幾方面做起：

一、提高臨床診療水平

在眾多的醫(yī)療糾紛中，相當(dāng)一部分是由于臨床技術(shù)不夠精湛引發(fā)的，所以作為醫(yī)務(wù)工作者，精益求精地提高醫(yī)術(shù)非常重要。在臨床教學(xué)中，帶教老師要教會(huì)學(xué)生將所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有效的結(jié)合起來，能夠?qū)⒁褜W(xué)的書本理論知識(shí)和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，掌握基本臨床診療技術(shù)、一定的?？婆R床操作能力和臨床綜合診療能力，使臨床診斷思維和操作技能都得到提升。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，在不違反操作規(guī)程的情況下，盡量讓學(xué)生有更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，以提高專業(yè)診治水平，將來當(dāng)一個(gè)醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生，減少醫(yī)療差錯(cuò)，避免醫(yī)療糾紛。

二、掌握溝通技巧

醫(yī)患雙方的溝通除應(yīng)具備熱心、愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心外，還應(yīng)關(guān)心患者、常與患者交心、了解患者疾苦，爭(zhēng)取做到將心比心，真正設(shè)身處地的為患者著想；尊重是人際溝通中的基礎(chǔ)，不同的患者有不同的文化、經(jīng)歷和社會(huì)背景，我們應(yīng)予以尊重，一視同仁；醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通時(shí)應(yīng)注意因人而異，增加溝通的靈活性和親切感。理解就是“換位思考”，病人是身心兩方面均受到傷害的個(gè)體，特別需要?jiǎng)e人的理解與同情，我們應(yīng)多站在病人的角度去考慮問題。其次應(yīng)學(xué)會(huì)“傾聽”，通過耐心傾聽可以全方位了解患者信息，是正確診療的基本保障，也更有利于取得患者的信任；在溝通中，語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂、樸實(shí)自然，表情親切自如，多用通俗易懂的大眾詞語(yǔ)，使患者容易理解接受。同時(shí)要注意語(yǔ)言技巧，將內(nèi)心的關(guān)懷通過恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言傳遞給對(duì)方，讓患者真切地感受到關(guān)愛；此外，病人就診時(shí)，特別關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言、表情、動(dòng)作姿態(tài)、行為方式，特別渴望醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛和體貼，醫(yī)務(wù)人員微小的體態(tài)變化都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生微妙的心理和情緒影響。因此，要注重儀表、言談、行為規(guī)范，在醫(yī)患溝通過程中表情要得體，語(yǔ)調(diào)要平和，語(yǔ)速要適中。還應(yīng)學(xué)會(huì)適當(dāng)使用非語(yǔ)言溝通，如面部表情和肢體語(yǔ)言等，使患者倍感溫暖，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

三、注重身體力行

帶教老師應(yīng)以身作則，在與患者溝通時(shí)注意方式方法，應(yīng)學(xué)會(huì)控制自己的情緒，學(xué)生具有較強(qiáng)的模仿性，老師的言行、態(tài)度會(huì)在帶教過程中對(duì)學(xué)生產(chǎn)生影響，由于醫(yī)生的日常工作繁重、緊急，常處于應(yīng)急的緊張狀態(tài)，在工作中保持一顆理性平和的心態(tài)，在面對(duì)患者時(shí)，能設(shè)身處地的關(guān)心患者病情，對(duì)患者的咨詢給予耐心解答，有些病人在患病期間脾氣比較暴躁，甚至無理取鬧，作為一名醫(yī)務(wù)工作者要心胸豁達(dá)，學(xué)會(huì)寬容，避免沖突，理性應(yīng)對(duì)患者的不良情緒，避免表現(xiàn)出不耐煩或言辭失當(dāng)，從而激化醫(yī)患雙方的矛盾。在床旁示范指導(dǎo)時(shí)，訓(xùn)練實(shí)習(xí)醫(yī)生與患者交流的能力，在實(shí)踐中培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。做任何檢查都必須征得患者本人的同意，指導(dǎo)和幫助學(xué)生完成檢查或操作，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生耐心、細(xì)心和認(rèn)真負(fù)責(zé)、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。為學(xué)生樹立良好的榜樣，增強(qiáng)學(xué)生從事醫(yī)療行業(yè)的熱情和信心，體會(huì)醫(yī)生的職業(yè)價(jià)值。

四、重視現(xiàn)場(chǎng)觀摩

在臨床教學(xué)過程中應(yīng)重視現(xiàn)場(chǎng)觀摩的重要性[2]。如需要對(duì)患者進(jìn)行告知義務(wù)時(shí)，盡量帶學(xué)生參與，注意溝能技巧，在向患者解釋時(shí)用詞恰當(dāng)，避免使用絕對(duì)性語(yǔ)言，力求用通俗的語(yǔ)言向患者解釋復(fù)雜的醫(yī)理。自2011年我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施后，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)向患者說明病情和將要采取的醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。在這一環(huán)節(jié)，老師應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生從最初的現(xiàn)場(chǎng)觀摩，到模擬現(xiàn)場(chǎng)演練，即讓學(xué)生和老師分別扮演醫(yī)生和患者，針對(duì)某一疾病的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或替代治療方案進(jìn)行情況說明，老師可及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生在溝通過程中存在的問題，并予以糾正，培養(yǎng)學(xué)生與患者溝通的能力。

同樣，帶教老師在臨床應(yīng)對(duì)和處理醫(yī)療糾紛時(shí)也不應(yīng)避開學(xué)生，而應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)學(xué)生參與，通過現(xiàn)場(chǎng)觀摩學(xué)習(xí)，可以使學(xué)生更加直觀形象、深入具體地接觸到各種醫(yī)患沖突、了解發(fā)生的原因、學(xué)習(xí)處理的技巧；學(xué)生也可以在現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)不足，思考改進(jìn)方法，提高防范和處理醫(yī)療糾紛的能力，為以后步入臨床工作打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

五、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育[3]

高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)操守是醫(yī)生提高醫(yī)療技術(shù)水平的內(nèi)動(dòng)力。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)體現(xiàn)在服務(wù)態(tài)度、服務(wù)理念和業(yè)務(wù)素質(zhì)中，這些因素在很大程度上決定著疾病的診療水平和患者滿意度，高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中逐漸培養(yǎng)而形成的，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生還未步入社會(huì)，思想相對(duì)比較單純，可塑性很強(qiáng)。因此要堅(jiān)持正面教育，以高尚的道德情操塑造他們，使他們明辨善惡美丑，自覺抵制不良思想風(fēng)氣的影響。臨床實(shí)習(xí)階段是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)品質(zhì)的基礎(chǔ)階段和決定階段，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的職業(yè)道德教育，使其對(duì)自己的職業(yè)產(chǎn)生自豪感、責(zé)任感和強(qiáng)烈的敬業(yè)精神，明確自己所從事的是一個(gè)特殊的行業(yè)，樹立一切以病人為中心的服務(wù)宗旨。多與患者及其家屬交流，使用親切平和的語(yǔ)言，多用目光和身體語(yǔ)言交流，從而產(chǎn)生親和力，贏得患者的信任，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“人之情，莫不惡死而樂生。告之以其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”了解、掌握病人的心理情感、家庭、社會(huì)因素對(duì)疾病影響的方法，尊重病人的和風(fēng)俗習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生關(guān)愛病人、尊重他人、尊重生命的職業(yè)操守和合作精神。通過縮小醫(yī)患之間的差距，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

六、加強(qiáng)法律知識(shí)教育，提高學(xué)生法律意識(shí)

在臨床教學(xué)中，可結(jié)合實(shí)際病例給學(xué)生講解《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》、《侵權(quán)責(zé)任法》（醫(yī)療損害責(zé)任）等法律法規(guī)，提高學(xué)生的法律意識(shí)[4]。讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格遵守醫(yī)療法律法規(guī)的重要性，培養(yǎng)學(xué)生依法行醫(yī)的思維方式和行為習(xí)慣?？刹扇⌒问蕉鄻拥慕虒W(xué)方式，使學(xué)生學(xué)習(xí)和體驗(yàn)防范醫(yī)療糾紛的必要性和技巧。通過引用臨床醫(yī)患糾紛的典型案例，引導(dǎo)學(xué)生分析討論導(dǎo)致糾紛的各個(gè)環(huán)節(jié)以及如何有效的規(guī)避和防范風(fēng)險(xiǎn)，使學(xué)生對(duì)此有深刻體會(huì)和認(rèn)識(shí)。病歷是醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)的重要證據(jù)，具有重要的法律意義，也是決定醫(yī)療官司勝負(fù)、醫(yī)療過失鑒定的重要依據(jù)。所以教育學(xué)生要認(rèn)真如實(shí)地書寫入院記錄、病程記錄等相關(guān)的文書，如病歷的基本項(xiàng)目填寫要準(zhǔn)確完整，記錄的內(nèi)容要真實(shí)全面，前后一致等，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，老師應(yīng)及時(shí)對(duì)學(xué)生病歷等文書給予指導(dǎo)、修改。將醫(yī)學(xué)法律知識(shí)貫穿于實(shí)習(xí)過程中，增強(qiáng)學(xué)生的法律意識(shí)，培養(yǎng)他們?cè)谠\療過程中依法診療和運(yùn)用法律保護(hù)自己的能力，從根本上杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

在臨床實(shí)踐中具備良好的醫(yī)患溝通能力是實(shí)現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保證，是實(shí)習(xí)醫(yī)生提高醫(yī)療技能的重要前提。在醫(yī)患矛盾激烈的今天，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，這是當(dāng)前臨床教學(xué)的重要任務(wù)。只有醫(yī)患之間充分溝通理解、相互信任，才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而使患者積極配合醫(yī)療工作，醫(yī)務(wù)工作者才有良好的心態(tài)從事醫(yī)學(xué)事業(yè)；只有這樣，我們才能培養(yǎng)出具有較強(qiáng)臨床診斷思維能力、技能操作能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的醫(yī)學(xué)生，為國(guó)家輸送德才兼?zhèn)涞尼t(yī)務(wù)工作者。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡天燕，梅波，騰小嬌.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)管理存在的問題及對(duì)策[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，25（6）.

[2]陳道榮，王丕龍.如何提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（7）.

[3]黎立明，呂思敏.實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，（12）.

實(shí)習(xí)醫(yī)生鑒定表范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 病歷檔案書寫 質(zhì)量分析 意識(shí)

[中圖分類號(hào)] G472.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-7210（2011）02（b）-124-02

Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009

ZENG Xiaojun

(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)

[Abstract] Objective: In order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. Methods: Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009. Results: Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. Conclusion: It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures for the error records.

[Key words] Medical record writing; Quality analysis; Consciousness

隨著患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，尤其是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和其他相關(guān)法規(guī)的頒布實(shí)施，病歷檔案已被列為處理醫(yī)療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等重要法律依據(jù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要舉證材料。在目前醫(yī)療糾紛逐年增多的情況下，對(duì)抓好病歷檔案質(zhì)量的管理是十分必要和應(yīng)予重視的。本文通過對(duì)我院2007~2009年出院病歷檔案進(jìn)行終末質(zhì)檢，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題進(jìn)行分析并采取整改措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院病案統(tǒng)計(jì)室，2007～2009年三年全院出院病歷數(shù)分別為50 003、50 080、51 000份。

1.2 檢查方法

根據(jù)《病歷檔案書寫基本規(guī)范》和《廣東省病歷檔案書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定和要求，我院制定《病歷檔案書寫質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》作為檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2007~2009年歸檔病歷檔案進(jìn)行病歷檔案首頁(yè)、住院志、病程記錄和其他四個(gè)方面進(jìn)行逐份逐項(xiàng)質(zhì)量檢查。

2 結(jié)果

2007～2009年終末質(zhì)控病歷檔案缺陷統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 質(zhì)量問題表現(xiàn)

3.1.1 病歷檔案首頁(yè)：主要體現(xiàn)在首頁(yè)中科主任及各級(jí)醫(yī)師簽名缺如，患者基本信息填寫漏、缺項(xiàng)多。例如，患者身份證無填寫或填寫錯(cuò)誤，戶口地址或單位地址漏填或填寫錯(cuò)誤；病理診斷、院內(nèi)診斷、院內(nèi)感染、治愈情況、血型、藥物過敏史等項(xiàng)目未填寫，甚至存在診斷填寫混亂[1]。

3.1.2 住院志：最多見的缺陷是最后診斷（或出院診斷、修正診斷）缺如，病歷檔案書寫只有進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名，沒有住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師簽名。主訴不簡(jiǎn)練或重點(diǎn)不突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不當(dāng)，現(xiàn)病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單，過去史、個(gè)人史、家族史記錄不全，體格檢查記錄不全等。

3.1.3 病程記錄：醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，凌亂且主次不清，病程記錄流于形式，三級(jí)醫(yī)師查房雖然有三級(jí)醫(yī)師查房記錄，但無上級(jí)醫(yī)師的分析與治療意見；醫(yī)囑中有診療方案的調(diào)整，但病程記錄中沒有記載調(diào)整的原因；有輔助檢查的意見或結(jié)果，而記錄中無系統(tǒng)的原因分析及推理。住院時(shí)間長(zhǎng)的患者無階段小結(jié)，轉(zhuǎn)科患者無轉(zhuǎn)科記錄，死亡病例無搶救記錄和死亡討論記錄。手術(shù)科室還出現(xiàn)缺手術(shù)記錄、麻醉記錄，手術(shù)主刀醫(yī)師無審核簽名。

3.1.4 其他方面：主要為出院記錄（出院小結(jié)）或死亡記錄缺如，手術(shù)操作或特殊治療、檢查缺患者或家屬簽名的知情同意書，化驗(yàn)單中一般項(xiàng)目填寫不全，各種報(bào)告單粘貼較亂，出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象。

3.2 原因分析

3.2.1 個(gè)別臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，不重視病歷檔案書寫質(zhì)量，只注重醫(yī)療操作，認(rèn)為只要技術(shù)過硬，病歷檔案好壞無關(guān)緊要，甚至把病歷檔案書寫當(dāng)成一種“累贅”，書寫病歷檔案只是為了隨便應(yīng)付上級(jí)和監(jiān)控部門的檢查。

3.2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)不足，沒有充分認(rèn)識(shí)、體會(huì)到病歷檔案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛存在的關(guān)系，導(dǎo)致病歷檔案書寫好壞無所謂的思想存在，質(zhì)量難以提高。

3.2.3 科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案書寫質(zhì)量不夠重視，把工作重點(diǎn)放在醫(yī)療及日常工作上，忽視了病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療安全的保障，是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)[2]，未能高度認(rèn)識(shí)病歷檔案質(zhì)量的好壞是直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量能否提高的關(guān)鍵所在。

3.2.4 病歷檔案在形成過程中沒有真正落實(shí)三級(jí)質(zhì)控體系，雖然各科室設(shè)有專職質(zhì)控員，對(duì)病歷檔案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，但由于職責(zé)不清，是非難斷，質(zhì)控效果不好。

3.2.5 懲罰不明，對(duì)病歷檔案質(zhì)量雖然有處罰措施，但往往處罰輕微、形式單一，最常見的處罰方式是對(duì)當(dāng)事人扣罰獎(jiǎng)金，罰的數(shù)額少，不痛不癢，若無其事。

3.2.6 醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)薄弱，缺乏病歷檔案證據(jù)意識(shí)，沒有認(rèn)識(shí)到可能某一天某一份病歷檔案會(huì)被法院封存，會(huì)被送到醫(yī)療事故鑒定會(huì)上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)，甚至語(yǔ)氣上的含混，都會(huì)可能使自己處于被動(dòng)的危險(xiǎn)中。

3.3 整改措施

3.3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，健全規(guī)章制度：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視下建立病歷檔案、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識(shí)病歷檔案質(zhì)量重要性，嚴(yán)格按照《病歷檔案書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)章制度辦事，對(duì)病歷檔案書寫采用統(tǒng)一、規(guī)定的格式。通過多形式、多渠道舉辦病歷檔案書寫講座，邀請(qǐng)專家授課，做到領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與[3]，掀起認(rèn)真書寫好病歷檔案、努力提高病歷檔案質(zhì)量的，認(rèn)真完善各項(xiàng)醫(yī)療文件的記錄、醫(yī)患雙方相關(guān)治療、檢查同意書、知情同意書的共同簽名。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案書寫規(guī)范》、《住院病歷檔案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》下發(fā)給臨床各科室，組織學(xué)習(xí)并講解病歷檔案書寫的內(nèi)容與格式要求，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)和加強(qiáng)病歷檔案書寫的技能，在臨床實(shí)踐中經(jīng)過“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練，才能從根本上提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和病歷檔案質(zhì)量。

3.3.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制教育、規(guī)范病歷檔案書寫，提高法律意識(shí)和病歷檔案證據(jù)意識(shí)：新形勢(shì)下醫(yī)療體制的改革及新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)，患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到增強(qiáng)法律意識(shí)、規(guī)范病歷檔案書寫及提高病歷檔案質(zhì)量的重要性。凡是參與形成病歷檔案的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化病歷檔案質(zhì)量意識(shí)和法制觀念，認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案保管規(guī)定》、《病歷檔案書寫規(guī)范》等，糾正醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案書寫滿不在乎的錯(cuò)誤思想，認(rèn)真寫好每一份病歷檔案[4]。保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者、醫(yī)院和自身合法權(quán)益，為醫(yī)療事故舉證和臨床醫(yī)、教、研等提供一份合格優(yōu)秀的病歷檔案資料。

3.3.4 抓好環(huán)節(jié)病歷檔案書寫質(zhì)量：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量控制部，由質(zhì)控部牽頭組織一批威望高、學(xué)術(shù)水平高和有責(zé)任感、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家成立專家組，對(duì)臨床科室運(yùn)行中的病歷檔案進(jìn)行不定期的抽查，實(shí)施“終末控制”提前到“過程控制”，面向臨床一線、醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題，注意事前防范。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行經(jīng)常性的法律教育，充分認(rèn)識(shí)舉證倒置的重要性和自我保護(hù)意識(shí)，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾，使他們養(yǎng)成自覺規(guī)范病歷檔案書寫的習(xí)慣[5]，把病歷檔案質(zhì)量缺陷消除在萌芽中。

3.3.5 加強(qiáng)終末病歷檔案質(zhì)檢工作：終末病歷檔案質(zhì)量是最終評(píng)價(jià)，是醫(yī)療過程中眾多環(huán)節(jié)質(zhì)量的效果綜合，它是反映醫(yī)院整體水平與醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)的重要指標(biāo)[6]。我院對(duì)終末質(zhì)檢工作非常重視，安排兩位副高職稱人員做專職質(zhì)控工作，對(duì)歸檔病歷檔案逐份逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，對(duì)存在問題的病歷檔案及時(shí)通知科室及責(zé)任人進(jìn)行返修、整改，力求病歷檔案及時(shí)、整潔、完整，防止乙、丙級(jí)病歷檔案流入病案庫(kù)，病歷檔案質(zhì)量得到明顯提高。

綜上所述，通過提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案書寫的責(zé)任意識(shí)，增強(qiáng)法律、病歷檔案證據(jù)意識(shí)，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行認(rèn)真分析并采取一系列整改措施，三年來的病歷檔案質(zhì)量得到逐年提高，為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛起到極其重要的作用。

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