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職工基本醫(yī)療保險范文第1篇

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

（三）效率與公平相統(tǒng)一。

（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。

第四條 本市行政區(qū)域內的下列單位和人員，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構用于醫(yī)療保險業(yè)務的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執(zhí)行。

第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內接續(xù)醫(yī)療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構和市外醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統(tǒng)籌基金支付

第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

（一）住院醫(yī)療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；

（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫(yī)療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構轉往高級別定點醫(yī)療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構轉往同級別或低級別定點醫(yī)療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算；

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)管和服務

第三十四條 全市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，確定雙方的權利和義務。服務協(xié)議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規(guī)范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照醫(yī)療保險服務協(xié)議管理定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反服務協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構共同做好醫(yī)療保險服務工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫(yī)藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務設施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

職工基本醫(yī)療保險范文第2篇

    如何計算職工基本醫(yī)療保險繳費年限？

    基本醫(yī)療保險繳費年限由兩部分組成，即實際繳費年限和視同繳費年限。職工參加基本醫(yī)療保險后的實際繳費年限為基本醫(yī)療保險繳費年限。按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險之前的基本養(yǎng)老保險視同繳費年限和實際繳費年限，可作為視同基本醫(yī)療保險繳費年限；尚未列入養(yǎng)老保險實施范圍的機關、事業(yè)單位人員，參加基本醫(yī)療保險前經(jīng)勞動保障部門確認的工作年限或連續(xù)工齡，可作為視同基本醫(yī)療保險繳費年限。

 

職工基本醫(yī)療保險范文第3篇

關鍵詞：DRGS；分組；職工基本醫(yī)療保險；總額預付

醫(yī)療保險費用支付是醫(yī)療保險的重要內容，是醫(yī)療保險運行體系中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療保險最重要和最基本的職能之一，關系到醫(yī)療保險各方利益，是能否真正發(fā)揮醫(yī)療保險功能的關鍵環(huán)節(jié)。目前醫(yī)療保險費用主要有三種支付方式，即按服務項目支付（feeforservice）；基于診斷相關組的預付費制度（diagnosisrelatedgroups－prospectivepaymentsystem，DRGs－PPS）［1－3］；總額預付（globalbudg－et）。任何一種支付方式都有利有弊，在實際應用中也各有千秋。一個好的支付方式可以改變供需雙方行為，既能把醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內，又能激勵醫(yī)療服務機構提高服務效率，減少誘導需求，滿足患者對醫(yī)療服務的需求，減少道德風險，促使醫(yī)療保險與醫(yī)療服務健康協(xié)調地發(fā)展。目前農(nóng)墾總局職工基本醫(yī)療保險實施的支付方式是總額預付方式?？傤~預付是將醫(yī)療保險基金收支預算管理與醫(yī)療保險制度改革相結合，以年度基金支出總預算為基礎，根據(jù)為參保人員服務的數(shù)量和質量確定定點醫(yī)療機構年度總額預付指標。如何科學合理地測算總額預付指標，是平穩(wěn)推行總額預付政策的關鍵一環(huán)。DRGS作為住院指標測算體系的技術支持，發(fā)揮了重要作用。

在指標測算單純對定點醫(yī)療機構住院的次均費用、藥品耗材占比等指標進行與同級同類定點醫(yī)療機構的橫向比較、與自身歷史同期數(shù)據(jù)的縱向比較，難以考慮住院收治病種的差異，從而影響了指標測算的科學性。病種不同、疾病復雜程度不同、治療難異程度不同、住院天數(shù)和消耗不同，費用就會產(chǎn)生差異。例如，以收治老年病、常見病為主的醫(yī)療機構，與以收治惡性腫瘤患者、重癥患者為主的醫(yī)療機構，二者的次均費用不宜用來進行橫比。那么應用DRGS，可解決不同醫(yī)療機構之間的可比性問題。DRGS技術的具體辦法是，首先根據(jù)病案對病例進行分組標化，再對標化后的次均費用、藥品耗材占比等質量評價指標進行橫向和縱向比較，從而計算出醫(yī)院的住院指標。DRGS是case－mix的一種，不同的病例組合有不同的病例分類原則和邏輯，不同原則和邏輯，直接影響病例組合的實現(xiàn)過程，繼而影響其應用范圍。對于DRGS而言，病例類型劃分的基本原則是：疾病不同；同類疾病，但方式不同；同類疾病，同類治療方式，但個體差異顯著。實際的DRGS分組過程，需要借助計算機進行處理，因而要將上述過程“編碼化”，不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來區(qū)分，不同的治療方式使用操作分類編碼來區(qū)分，而個體特征則以患者的年齡、性別等來表示。顯然，疾病的診斷和相應的操作，成為DRGS劃分病例的關鍵“軸心”。疾病的診斷和治療操作編碼，臨床上一般都使用“國際疾病分類系統(tǒng)”（ICD）。2001年，前衛(wèi)生部新的病案首頁并下發(fā)《關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號），要求住院病案首頁的填寫采用ICD－10［4，5］。此后，全國范圍內的醫(yī)院紛紛由應用ICD－9轉為應用ICD－10。以2014年指標測算為例，將DRGS作為技術支持，如墾區(qū)某醫(yī)院甲2014年住院次均費用為17989元，其同級同類乙醫(yī)院次均費用為18799元，二者費用相近，相差810元。通過DRGS技術進行病種分組、按費用權重進行標化后，甲醫(yī)院費用消耗指數(shù)為0．8333，單位權重費用為21497元，乙醫(yī)院的費用消耗指數(shù)為1．3487，單位權重費用為13863，兩者單位權重相差7634元，通過該測算辦法，消除了收治病種不同對總費用的影響。農(nóng)墾基本醫(yī)療保險實行總額預付的管理特點：第一，建立與定點醫(yī)院的溝通協(xié)商機制，就指標測算辦法和工作方案廣泛征求意見，可實現(xiàn)程序的公開透明。第二，在指標測算時，醫(yī)療保險繳費水平可依據(jù)墾區(qū)平均職工工資，依據(jù)墾區(qū)國民經(jīng)濟預期增長率推算工資預期增長率，確定社會醫(yī)療保險基金增長率，推算預算總額，再根據(jù)上年各醫(yī)院實際基金支付額推算醫(yī)院基金支付總額。為了提高指標測算的準確度，門診和住院分開測算。第三，考慮特殊群體，如精神病患者、急救患者、傳染病患者的特殊情況，對精神?？?、急救?？?、傳染病專科醫(yī)院總額預付指標可以根據(jù)服務量增加等因素適時予以調整增加。第四，為了調動定點醫(yī)院的積極性，對結余部分由定點醫(yī)院留用。

職工基本醫(yī)療保險范文第4篇

關鍵詞：聚類分析；城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險

0引言

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平和收入進一步得到提高，人們對醫(yī)療保險的關注和參與程度也是與日俱增．醫(yī)療保險的英文是Healthinsurance，可翻譯為“健康保險”．若以醫(yī)療保險所要承擔的范圍理解，包含廣義醫(yī)療保險和狹義醫(yī)療保險兩個方面，健康保險的涵蓋面比醫(yī)療保險的要大，國外一些發(fā)達國家的健康保險不但包括由疾病直接引起的經(jīng)濟損失（醫(yī)療費用等）的補償，而且也包含由疾病間接引起的經(jīng)濟損失的補償，對于生育、殘疾、逝世等也會提供經(jīng)濟補償，甚至還支持疾病預防等措施．然而，狹義的醫(yī)療保險就是醫(yī)療費用補償?shù)玫綄崿F(xiàn)的一種保障措施．中國傳統(tǒng)的與現(xiàn)在實行的職工醫(yī)療保障體系就表面上看就是報銷醫(yī)療費用，但事實上，是由其它保障體系補償了由疾病而引起的經(jīng)濟費用，因此，它也可以歸屬為廣義的醫(yī)療保險［1］．醫(yī)療保險制度是指群眾因患病、受傷、分娩需診治時，由國家或社會給予患者必需的醫(yī)療補償及經(jīng)濟補償?shù)囊环N制度．它是一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病、治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度，是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式．基本醫(yī)療保險是一項社會保障體系，它體現(xiàn)了社會保險的強迫性、普遍性等基本特性，與其它社會保障相比，它不僅可保障人民的身心健康，而且還可補貼老人、工傷、殘疾以及分娩等特殊情況下產(chǎn)生的醫(yī)療費用．正是由于基本醫(yī)療保險體系需要和供給的獨特性，使得醫(yī)療保險體系與其他社會保險體系又有著顯明的差異［2，3］．隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，人民群眾也日漸對醫(yī)療保險及服務提出了更高的需求，進而使得原有的傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度已經(jīng)不能完全適應現(xiàn)在的社會經(jīng)濟發(fā)展的需要，在運行中遇到的問題逐漸顯露了出來，傳統(tǒng)的舊問題“看病難，看病費用高”等問題仍然未能根本解決．基于此，我們必須持續(xù)提升統(tǒng)籌層次、管理制度、服務制度以及保障制度，完善多方面的醫(yī)療保障體制，才能滿足當前經(jīng)濟社會新型醫(yī)療改革情形下醫(yī)療保障體制的發(fā)展建設需求．目前，我們的首要任務就是繼續(xù)改革及健全醫(yī)療保險制度，建立合理科學的基本醫(yī)療保險體系，用以改善群眾的健康水平．

1聚類分析

聚類分析是研究“物以類聚”的一種多元統(tǒng)計分析方法，根據(jù)樣本的多個觀測指標，對事物進行分類，是人們認識世界的一種重要方法，其基本思想是根據(jù)我們所研究的樣本或變量間的相似性，將其依次分到不同的簇中．譜系聚類法是目前應用較為廣泛的一種聚類方法，譜系聚類法先視各變量自成一類，然后把最相似的樣品聚為小類，再將聚合的小類按其相似性再聚合，隨著相似性的減弱，最后將一切子類都聚合到一個大類，從而得到一個按相似性大小聚結起來的一個譜系大類．通常用來定義樣本距離的方法有歐氏距離、絕對距離、Minkowski距離等，其中歐氏距離最為常見．本文我們采用組間平均數(shù)類間法對相關數(shù)據(jù)做聚類分析［4］．本文主要是通過應用聚類分析的原理和方法，對隸屬伊犁州的伊寧市、奎屯市、伊寧縣、察布察爾縣、霍城縣、鞏留縣、新源縣、昭蘇縣、尼勒克縣、特克斯縣的基本醫(yī)療保險進行了聚類分析和研究．根據(jù)《伊犁哈薩克自治州統(tǒng)計年鑒》（2008－2013）、《伊犁調查年鑒》等資料以及相關統(tǒng)計公報提供的伊犁州直10縣（市）2008－2013年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)的原始數(shù)據(jù)，得到表1，對其使用SPSS22．0統(tǒng)計軟件對伊犁州直10縣（市）的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)進行實證因子分析［5－7］．下面對表1的原始數(shù)據(jù)按10縣（市）進行聚類分析，首先將每一縣（市）看成一個樣品（指標），共有10個樣品（指標），把聚類數(shù)定為4，得到譜系聚類圖圖1與聚類結果表2，具體分別如下所示．由表2可看出：伊犁州直縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)按縣市可以分為參保人數(shù)最多、參保人數(shù)較多、參保人數(shù)一般和參保人數(shù)較少四類．第一類：奎屯市．參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)最多，說明奎屯市居民對醫(yī)療保險問題的關注度最高．奎屯市是新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州的直屬市，市區(qū)面積為1109．89平方公里，呈扇形輻射著新疆西北部，地處北疆交通要道，周邊臨近克拉瑪依、獨山子等國家重要石油基地，且以漢族為主，素有“金三角地帶”之稱．第二類：伊寧市．參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)較多，伊寧市是伊犁哈薩克自治州的首府城市，是伊犁河谷的政治、經(jīng)濟、文化和交通中心，是伊犁州整體經(jīng)濟發(fā)展的風向標，是中國向西開放的橋頭堡，在伊犁州的發(fā)展中發(fā)揮著不可替代的作用，但由于伊寧市與奎屯市相比少數(shù)民族居民所占比例人數(shù)相對要高，致使參保人數(shù)低于奎屯市．第三類：霍城縣、新源縣、伊寧縣．參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)一般，伊寧縣稍微高一些，霍城縣和新源縣其次，這些縣臨近伊犁州首府伊寧市，且具有人口多、耕地廣、交通便利等優(yōu)勢．第四類：特克斯縣、尼勒克縣、昭蘇縣、察布查爾縣、鞏留縣．參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)較少，這些縣都共同具有地處偏遠、人口較少、經(jīng)濟基礎比較薄弱、居民人均收入較低、居民參保意識不強等特點．下面根據(jù)年份進行聚類：將6個年份看成是6個指標，聚類數(shù)定為3，聚類后得到譜系聚類圖2與聚類結果表3，具體分別如下所示．根據(jù)圖2、表3可以清楚看出聚類的結果，2008年到2013年各縣市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)均呈明顯的上升趨勢，僅6年的時間，就有個別縣市增加近萬人，如表4所示．由表4可看出：從2008年到2013年伊犁州直縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)都有大幅度的增加，但是也有不同的變化趨勢．由圖2、表3說明參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)呈現(xiàn)階段性的發(fā)展，具體分為2008年、2009－2010年、2011－2013年三個時間段．其中第一階段增加的趨勢較為緩和，只有伊寧市和奎屯市的參保人數(shù)比上年的增長較快；第二階段的增加趨勢較為平穩(wěn)，伊犁州直各縣市的增長沒有出現(xiàn)負增長，但各縣市之間人數(shù)的增長還是有著一定的差異；第三階段各縣市的參保人數(shù)是有所增加，但差異很大，增長最大的是伊寧市，增長近5000人，而增長最小的是鞏留縣，僅增長30人．

2結束語

本文通過利用聚類分析的原理，對伊犁州直10縣（市）2008年－2013年參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民人數(shù)進行了實證分析和評價，整體呈現(xiàn)增長態(tài)勢明顯，但也存在區(qū)域差距較大等特點．隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的進一步完善，尤其自新農(nóng)合和職工醫(yī)療保險制度實行之后，參保人數(shù)逐年明顯呈增加態(tài)勢，這不僅在一定程度上改善了“居民看病難”的現(xiàn)狀，而且也降低了城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負擔，改善了廣大人民群眾的生活質量和水平．

作者:劉澤玉 劉淼 單位:伊犁師范學院

參考文獻：

［1］孫華．我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革難點及對策研究［J］．長春：東北師范大學，2005．

［2］趙鹿超．我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革問題與對策研究［D］．武漢：武漢科技大學，2013．

［3］姜瀚濱．吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在問題與對策研究［J］．長春：長春師范學院，2014．

［4］何曉群．多元統(tǒng)計分析［M］．第2版．北京：中國人民大學出版社，2004．

［5］伊犁州統(tǒng)計局．伊犁州統(tǒng)計年鑒（2008－2013）［M］．伊寧：伊犁州統(tǒng)計局，2013．

職工基本醫(yī)療保險范文第5篇

一、本辦法所稱門診特殊病種，是指經(jīng)二級及以上或?？贫c醫(yī)療機構明確診斷的醫(yī)療費用較高的以下病種：1、須做血透的腎功能衰竭和須使用國產(chǎn)抗排斥藥的腎移植；2、須做放化療的癌癥；3、III期高血壓；4、糖尿?。?、冠心病；6、中風后遺癥；7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8、重癥肌無力；9、類風濕關節(jié)炎（關節(jié)功能障礙Ⅳ級）；10、精神分裂癥。門診特殊病種暫定以上10種，試行一段時間后，將視統(tǒng)籌基金結余情況和疾病譜變化作適當調整。

二、患有上述規(guī)定的特殊病種的參保人員，由個人提出申請，用人單位簽署意見，附各種檢查報告及近2年個人病史資料，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織專家每半年進行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國產(chǎn)抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項目、基本醫(yī)療設施目錄內的醫(yī)療費用結算視同住院病人處理，在1個統(tǒng)籌年度內先由個人自付住院起付段標準以下的費用，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定分段報銷，超過住院封頂線以上的部分按大病醫(yī)療救助辦法執(zhí)行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、類風濕關節(jié)炎（關節(jié)功能障礙Ⅳ級）和精神分裂癥的在職人員，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自付500元，再由統(tǒng)籌基金按60％的比例給予補助；對退休（職）人員按70％的比例給予補助；對建國前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補助，每年度補助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫(yī)院就診，因治療本病所開具的藥物應使用單獨處方，每次處方量不得超過1個月。

六、特殊病種的認定應堅持真實、準確、有客觀依據(jù)的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一經(jīng)查實，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構扣除相應的違規(guī)費用，嚴重的由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門按有關規(guī)定實施處罰。

七、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應設立醫(yī)療專家組，聘請有關專家，對特殊病種治療情況進行抽查復核。