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護士專業(yè)技術(shù)總結(jié)范文第1篇

醫(yī)生對開展優(yōu)質(zhì)護理工作滿意度調(diào)查分析總結(jié)

2013年10月18日護理部對開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病區(qū)的科室進行醫(yī)生對護理工作滿的意度調(diào)查，在調(diào)查中采取問卷形式，從?？谱o理、基礎(chǔ)護理、技術(shù)水平、對病人病情、服務(wù)態(tài)度等10各方面進行調(diào)查，發(fā)放調(diào)查表20份，收回20分，回收率達100%，非常滿意18份，一般滿意2份，滿意度100%，現(xiàn)將分析總結(jié)如下：

一、

存在問題

1、護理人力資源不足，達不到床護配置比例，責(zé)任護士不能固定床位管理或一人管理超過8張床位，溝通時間局限，護理工作量大。

2、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)資金不足，基礎(chǔ)設(shè)施配置不足。如外科需氣墊床、兒科需小兒游樂場所、無洗頭沐浴設(shè)施等。

3、個別護士專業(yè)知識欠缺，技術(shù)操作欠規(guī)范，不能有效觀察患者病情，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

二、原因分析

1、隨著醫(yī)院不斷發(fā)展，住院病人增多，人制制度局限，護理人員嚴重不足，超負荷工作，責(zé)任護士管床多時達15張床位左右，造成工作量大，服務(wù)質(zhì)量下降。

2、醫(yī)院對基礎(chǔ)設(shè)施投入欠缺，醫(yī)院資金困難。

3、個別低年資護士主動學(xué)習(xí)意識差。

三、整改措施

1、護理部積極向院領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)，向相關(guān)衛(wèi)生部門匯報情況，增加護理人員及基礎(chǔ)設(shè)施投入，創(chuàng)造有利條件，促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程有效持續(xù)開展。

2、加強低年資護理人員專業(yè)技術(shù)水平培養(yǎng)，強化主動學(xué)習(xí)，通過各類培訓(xùn)考核提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、提名優(yōu)秀護士名單

ICU：楊萍

陽杰

外一科：徐林英

余劉英

兒科：汪志清

蔣雪英

外二科：彭梅玲

余欠

護士專業(yè)技術(shù)總結(jié)范文第2篇

【關(guān)鍵詞】護理管理模式；日常護理；常規(guī)護理管理；分層管理；應(yīng)用效果

近些年來，我國各級醫(yī)院陸續(xù)開始了病房建設(shè)。然而與西方國家相比，我國在這方面起步較晚，在崗護理人員在理論知識和專業(yè)技術(shù)上有著鮮明的差異[1]。常規(guī)管理主要針對護理人員的基礎(chǔ)知識進行加強，對所有護理人員均是一視同仁，缺乏針對性；而分層管理可以根據(jù)護理人員的實際情況給予更符合其自身情況的管理，因此可以全面提高護理人員的工作能力。本文選擇在崗的護理人員80例作為研究對象，試對比分層管理和常規(guī)管理的不同應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年6月在我院工作且目前依然在崗的護理人員80例作為研究對象，按照其接受的護理管理模式分為對照組與研究組，各40例。接受常規(guī)護理管理的護理人員歸入對照組，接受分層管理的護理人員歸入研究組。對比兩組護理人員的基本資料：①研究組：年齡22～42歲，平均年齡（32.11±6.72）歲；文化程度：中專8例，職高或?qū)？?9例，本科及以上13例；職稱：護士21例，護師13例，主管護師5例，護士長1例。②對照組：年齡21～43歲，平均年齡（32.23±6.88）歲；文化程度：中專7例，職高或?qū)？?8例，本科及以上15例；職稱：護士22例，護師14例，主管護師3例，護士長1例。對比兩組護理人員的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

對照組實行模式為常規(guī)護理管理，護士長應(yīng)結(jié)合醫(yī)院以及可視的具體情況，為各個護理人員安排好值班時間，以確保彈性排班制的落實。若初級護士工作經(jīng)驗比較匱乏，可安排其首先接受一些技術(shù)難度較低的護理工作，若條件允許則可以在高級護師的帶教下接受護理難度稍有提高的護理工作，如此可以獲得一定的工作經(jīng)驗與護理機會。研究組實行模式為分層管理模式，由護士長根據(jù)所屬科室的性質(zhì)、不同等級護理人員的工作性質(zhì)、經(jīng)驗是否豐富、工作能力強弱進行針對性的任務(wù)分配，同時基于上述情況制定相應(yīng)的指責(zé)明細，以規(guī)范各自的工作范圍與護理責(zé)任。一般而言，護理職務(wù)從高到低為護士長護師護士，分層管理應(yīng)明確上述職務(wù)層次及互相之間的上下級關(guān)系，固定各自的權(quán)責(zé)，令各層次護理人員在堅守本職任務(wù)的同時為下一級護理人員提供一定的管理干預(yù)[2]。并且，針對同一層次的護理人員，也應(yīng)結(jié)合其工作素質(zhì)的高低為其進行針對性的任務(wù)劃分，如經(jīng)驗豐富的高級護師可以接受數(shù)量較多的患者，或是有一定技術(shù)難度的護理工作，而經(jīng)驗匱乏的初級護士則少接受一些患者，在分配的護理工作的難度上也應(yīng)該稍低一些。

1.3觀察指標(biāo)

（1）對比管理前后兩組護理人員在理論知識和專業(yè)技術(shù)上獲得的考試成績，＞85分為優(yōu)秀，85～60分為及格，＜60分為不及格[3]；（2）對比兩組護理人員在患者中得到的滿意度評價，評價結(jié)果分為“非常滿意”、“比較滿意”、“不甚滿意”三個等級，護理人員將科室內(nèi)自擬而成的調(diào)查問卷發(fā)放給患者進行填寫并全部回收，匯總結(jié)果：總滿意度=比較滿意率+非常滿意率。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

理論知識和專業(yè)技術(shù)掌握程度對比管理前，兩組護理人員在理論知識和專業(yè)技術(shù)上成績相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，兩組護理人員在理論知識和專業(yè)技術(shù)成績上均有一定提高，且研究組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3討論

目前，我國人民對于治療和護理的要求正在不斷的提升，而為了滿足患者在護理過程中的諸多需求，對其實施個性化的護理服務(wù)極為重要。但需要注意的是，分級護理制度是實現(xiàn)護理質(zhì)量提升的重要條件，因此對其進行分析就顯得極為重要[5]。有研究顯示，護士對患者自理能力評估的指數(shù)是目前使用的最為廣泛以及有效的評定方法，通過使用這種方法護士能夠較好的對患者的癥狀好轉(zhuǎn)以及依賴情況進行實際的分析，對患者的正常診治有著重要意義。但仍需注意的是，由于護士自身能力以及年資等不同，在臨床對患者實施細化分級護理時，其臨床效果也是參差不齊的。甚至?xí)霈F(xiàn)一些患者在應(yīng)用細化分級護理后，效果不如一般的護理效果[6]。而基于這一點，對患者實施日常生活功能評估量表的評價非常重要。而通過本次研究的結(jié)果也顯示，在臨床對住院患者實施護理時，細化分級護理組患者使用日常生活功能評估量表進行評估和護理后，患者滿意程度得到了明顯的提升。因此，護士可以根據(jù)日常生活功能評估量表的結(jié)果決定護理級別，更好的提升護理效果，為護理服務(wù)質(zhì)量的提升打下基礎(chǔ)。

作者:于愛萍 孔祥順 單位:高密市市立醫(yī)院1護理部

參考文獻

[1]滕海英,彭雪娟,趙翠松,等.應(yīng)用日常生活活動能力量表細化分級護理的實踐[J].中華護理雜志,2015,50(2):145-147.

[2]王美瑛,徐梅英,張晶,等.護理工作流程細化分級護理制度在護理管理中的應(yīng)用[J].護理研究,2008,22(36):3362.

[3]劉冬梅,劉懷英,任雪蓮,等.分級護理制度在深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2013,29(2):239.

[4]朱徐英,張敏,朱建英,等.分級護理標(biāo)準細化管理在優(yōu)質(zhì)護理應(yīng)用中的實踐[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,(10):1691-1692.

護士專業(yè)技術(shù)總結(jié)范文第3篇

1學(xué)歷、資歷

申報人員的學(xué)歷（學(xué)位）是指國家教育和衛(wèi)生行政部門認可的正規(guī)院校學(xué)歷。取得國外相應(yīng)學(xué)歷學(xué)位的人員，需提供國家教育部國外學(xué)歷學(xué)位認證證書。

1.1護理副高級：具有護理專業(yè)本科畢業(yè)學(xué)歷，取得中級任職資格后受聘中級職務(wù)5年以上；具有護理碩士研究生畢業(yè)學(xué)歷并獲碩士學(xué)位，取得中級任職資格后受聘中級職務(wù)4年以上；具有護理博士研究生畢業(yè)學(xué)歷并獲博士學(xué)位，取得中級任職資格后受聘中級職務(wù)2年以上。

1.2先工作后取得衛(wèi)生類碩士研究生學(xué)歷并獲得學(xué)位者，除了符合申報條件中所規(guī)定的任職和聘用年限外，獲取學(xué)位后必須在專業(yè)工作崗位上聘任滿1年。

2專業(yè)實踐經(jīng)歷

專業(yè)實踐能力的考核要結(jié)合崗位設(shè)置要求，與個人平時考核、年度考核相結(jié)合。工作業(yè)績和專業(yè)實踐能力包括：參加護理專業(yè)工作天數(shù)；從事臨床一線護理天數(shù)；參加搶救危重病次數(shù)；主持、參與護理疑難病例討論次數(shù)；主持護理查房數(shù)；參加護理專科門診天數(shù)；康復(fù)指導(dǎo)次數(shù)；護理質(zhì)量評析次數(shù)；質(zhì)量持續(xù)改進項目數(shù)；護理差錯、事故。

3學(xué)術(shù)論文、科研成果

申報人員須具有跟蹤護理專業(yè)先進水平及獨立承擔(dān)科研工作的能力，能根據(jù)護理專業(yè)的發(fā)展提出課題，并有課題設(shè)計、組織和總結(jié)的能力。任現(xiàn)職期間以第一作者或通訊作者撰寫與申報護理專業(yè)相關(guān)的論文，并在省部級及以上專業(yè)期刊上公開發(fā)表。

3.1論文要求

3.1.1提交雜志原件，論文刊登的雜志需取得CN和ISSN？統(tǒng)一刊號，所有申報的國內(nèi)論文，必須提供新聞出版總署網(wǎng)站（網(wǎng)址：http：//gapp.gov.cn）期刊在線查詢詳細結(jié)果打印頁面。

3.1.2提交外文版的論文需翻譯成中文。發(fā)表在國外雜志的論文，不能提供雜志原件的，需提供文獻檢索證明。

3.1.3《論文宣讀審定表》要求

送審論文按要求進行宣讀，并認真填寫表中的內(nèi)容。如日期、標(biāo)明文章所在頁碼等；核心期刊文章需在表上標(biāo)注核心期刊目錄的序號。

3.1.4日期截止為申報年6月30日。

3.1.5不能送審的論文

3.1.5.1在國家新聞出版總署網(wǎng)站中的“新聞機構(gòu)查詢”欄目中查詢不到的期刊不能作為送審論文。

3.1.5.2綜述、個案報道和譯文不予受理，對罕見的個案報道由單位組織同行專家審核后予以受理。

3.1.5.3所有雜志的論文清樣稿、論文錄用通知、錄用證明不予受理。

3.2科研課題、科技成果、獎項等方面

護士的科研能力影響了護理學(xué)科的發(fā)展，要求在完成專業(yè)技術(shù)職稱工作的基礎(chǔ)上，必須不斷學(xué)習(xí)新知識，承擔(dān)危重癥的護理，挑戰(zhàn)高難度的技術(shù)操作，主動搜索資料，閱讀文獻，確立研究課題，解決臨床工作存在的問題，擁有局級以上的在研科研課題≧1或獲得科技成果獎的主要負責(zé)人或主要參與者前三名。

3.2.1科研課題或成果均須提供課題計劃任務(wù)書、項目合同書、結(jié)題驗收等材料。

3.2.2有關(guān)科研獎項，均為政府或政府主管部門頒發(fā)的，申報時須提供正式的獲獎證書或證書復(fù)印件，評選獲獎證明材料不能作為申報材料。

4職稱外語合格證

4.1衛(wèi)生類英語：A級有效期4年（如2014年申報的2010年考的有效）。

4.22013年12月31日以前參加復(fù)旦大學(xué)、同濟大學(xué)組織的職稱外語考試，并獲得相應(yīng)合格證書，在有效期內(nèi)可以申報。

4.3從外省市引進人才申報職稱時，需參加全國職稱外語考試，并獲得合格證書。

5職稱計算機合格證

5.1考試模塊要求

1956年1月1日至1959年12月31日出生的人員需考2個模塊；

1960年1月1日至1969年12月31日出生的需考3個模塊；

1970年1月1日起出生的需考4個模塊。

5.2證書有效期一般為4年，計算時間從最后模塊考出日期起計算，有效期時間延長到當(dāng)年年底。

5.32013年12月31日以前參加復(fù)旦大學(xué)、同濟大學(xué)組織的職稱計算機考試，并獲得相應(yīng)合格證書，在有效期內(nèi)可以申報。

5.4免試條件

5.4.1取得全國計算機軟件資格（水平）考試中高級資格的，可以不參加職稱計算機考試。

5.4.2博士畢業(yè)四年內(nèi)可以不參加職稱計算機考試。

6繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格證書

由上海市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會頒發(fā)的繼續(xù)教育合格證書。提供任現(xiàn)職期間取得的合格證書，申報年的年中必須要驗分。

護士專業(yè)技術(shù)總結(jié)范文第4篇

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科；新生兒；護理安全；對策

【中途分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0359―02

隨著我國經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，健康意識隨之加強，對醫(yī)療服務(wù)水平的需求不斷上升。產(chǎn)科新生兒護理是具有特殊要求的護理，護理人員肩負產(chǎn)婦及新生兒的健康安全，患者及家屬也對護理服務(wù)技術(shù)及水平提出了更高的要求，具有護理風(fēng)險水平高、護理情況復(fù)雜、后果影響大等特點，決定了產(chǎn)科新生兒護理的高風(fēng)險性【1】。本文結(jié)合實際工作經(jīng)驗及相關(guān)的文獻資料研究，對產(chǎn)科新生兒護理安全隱患進行了總結(jié)分析，提出了針對性預(yù)防護理措施，以期促進產(chǎn)科新生兒護理工作的進一步發(fā)展，減少護理糾紛。

1資料和方法

1.1一般資料 選擇2010年3月至2012年3月之間我院產(chǎn)科新生兒病房新生兒100例作為本次研究對象，根據(jù)護理綜合質(zhì)量記錄表及科室差錯缺點登記本上的記錄，對本組新生兒住院期間的的護理安全事故進行統(tǒng)計，包括新生兒篩查、疫苗接種、健康宣教、新生兒日常生活、新生兒皮膚護理、家長投訴等情況，按照護理安全事故的大致類型，劃分為意外事故、護士紀律事故、差錯類事故和投訴類事故四類；根據(jù)本組新生兒護理安全事故的統(tǒng)計分析，對其出現(xiàn)的原因（制度因素、環(huán)境因素、責(zé)任心不強、專業(yè)技術(shù)較低、護患溝通不足、服務(wù)態(tài)度因素）等進行統(tǒng)計分析。

1.2護理安全管理制度的實施 由科室負責(zé)人和護士長、護理組長等建立護理風(fēng)險安全管理工作組，對護理風(fēng)險進行逐級分層管理，明確工作職責(zé)；加強護理風(fēng)險教育，提高護理人員的護理風(fēng)險意識，時刻注意護理安全，對可能出現(xiàn)的護理風(fēng)險隱含具有預(yù)見性，采取針對的護理措施；加強規(guī)范化操作，要求護理人員嚴格按照護理流程和標(biāo)準進行護理服務(wù)，減少人為因素；建立護理人員繼續(xù)教育制度，安排在職教育、進修等，提高護理人員的專業(yè)技術(shù)水平；建立護理風(fēng)險評估和處理體系，對出現(xiàn)的護理安全事件進行深入分析，妥善處理，對潛在安全隱患提出針對性預(yù)防措施。

2 結(jié)果

本組100例新生兒中，出現(xiàn)12例護理不良事件，護理不良事件發(fā)生率為12%；對臨床資料進行回顧性分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，新生兒皮膚問題、健康宣教及服務(wù)態(tài)度等問題是導(dǎo)致新生兒護理安全隱患的主要因素，需要加強針對性預(yù)防護理。

3討論

3.1產(chǎn)科新生兒護理安全隱患分析

3.1.1環(huán)境因素 近年來，我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展迅速，特別是在新農(nóng)合醫(yī)療、醫(yī)保等項目的推動下，基層醫(yī)院的發(fā)展加速，接受的產(chǎn)婦越來越多。部分基層醫(yī)院存在著發(fā)展過快，硬件設(shè)施及管理水平相對落后的情況，不能滿足產(chǎn)科新生兒護理的需要，導(dǎo)致工作出現(xiàn)各類漏洞，如由于護理人員不足導(dǎo)致的新生兒護理工作不及時，管理混亂導(dǎo)致的新生兒護理水平差，甚至導(dǎo)致新生兒丟失等嚴重的護理安全問題【2】。

3.1.2護理人員配置不夠，缺乏足夠責(zé)任心 產(chǎn)科護理工作繁重，臨床護士不足，導(dǎo)致護理工作不能滿足患者需求，更不能達到預(yù)定的水平，成為新生兒護理風(fēng)險的安全隱患之一；部分護士缺乏責(zé)任心，不能體會新生兒家長的心情，對家長要求不理睬；不能嚴格執(zhí)行巡視制度，導(dǎo)致新生兒病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，造成不良后果。

3.1.3院內(nèi)感染 新生兒抵抗力較差，是院內(nèi)感染的易感人群，特別是早產(chǎn)及低體重新生兒，需要格外加強注意；進行侵入性操作如呼吸道清理時，需要保證儀器的消毒滅菌合格，操作輕柔，避免感染；護理人員要做好自身清潔，加強對手部的消毒處理。

3.1.4護理制度執(zhí)行不到位

3.1.4.1搶救制度執(zhí)行不到位 產(chǎn)房、病房的急救藥品及器械維護不到位，未對其進行仔細的清點和及時的補充，導(dǎo)致在對產(chǎn)婦或新生兒進行搶救時出現(xiàn)藥物不足的問題，延誤搶救時機，有可能導(dǎo)致嚴重的新生兒護理安全事故。

3.1.4.2臍帶制度執(zhí)行不到位 新生兒出生后，護理人員沒有按照臍帶處理規(guī)定對臍帶進行處理，沒有及時告知并要求產(chǎn)婦確認新生兒性別，容易導(dǎo)致新生兒抱錯、產(chǎn)婦記錯新生兒性別等嚴重的護理安全事件，引起護患糾紛。此類事件在近年來的發(fā)生率不斷上升，造成較多的護患糾紛，對醫(yī)院的社會公益形象造成較大的損傷，需要加強注意。

3.1.4.3查對制度執(zhí)行不合格 新生兒病房患者較多，陪護家屬多，情況復(fù)查。若護理人員在新生兒洗澡、疫苗注射等操作時沒有嚴格執(zhí)行查對制度，極容易導(dǎo)致新生兒抱錯、藥物重復(fù)注射、錯誤注射和漏注射的問題，引發(fā)護患糾紛。

護士專業(yè)技術(shù)總結(jié)范文第5篇

第二條       病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條       病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實，準確，及時，完整。

第四條       住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水，碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條       病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。

第六條       病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。

第七條       并理應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱，修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條       上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚，可辨。

第九條       因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條       對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查，特殊治療，手術(shù)，試驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)由其法定人簽字；為搶救患者，在法定人或者近家屬，關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時紀錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷紀錄，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門急診病歷首頁內(nèi)容當(dāng)包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項目。

第十三條 門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷紀錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時間，科別，主訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷，治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。

第十四條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救紀錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章       住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查（治療）同意書，手術(shù)同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理紀錄，出院紀錄（或死亡記錄），病程紀錄，（含搶救記錄），疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫(yī)師查房紀錄，死亡病歷討論記錄等。

第十七條    住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀錄，24小時內(nèi)入出院紀錄，24小時內(nèi)入院死亡紀錄。入院紀錄，再次或多次入院紀錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時內(nèi)完成。

第十八條 入院紀錄的要求及內(nèi)容。

（一）   患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

（二）   主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（三）   現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細情況，應(yīng) 當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以紀錄。

（四）   既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，藥物過敏史等。

（五）   個人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）   體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓，肺部、心臟、血管），腹部（干、皮等），直腸、，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）   專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）   輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。

（九）   初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）   書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條  再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的紀錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條  患者入院不足24小時出院的，可以書協(xié)24小時內(nèi)入出院紀錄。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條   患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條   病程紀錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施 及效果，，醫(yī)囑更改及理由 ，向患者及其近親屬告知的重要事項等。

第二十三條    病程紀錄的內(nèi)容及要求。

（一）  首次病程紀錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程紀錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程紀錄的內(nèi)容包括病例特點，診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃等。

（二）  日常病程紀錄是指對患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容，。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程紀錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）  上級醫(yī)師查房紀錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，補充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。

（四）  疑難病例討論紀錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等

（五）  交（接）班紀錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等

（六）  轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入紀錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入紀錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）  階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時間、 ，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會診紀錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

（十） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師  對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情，術(shù)前診斷，術(shù)前指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。

（十一）              術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上極一時主持下，對你實施手術(shù)方式和書中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者的簽名等。

（十二）              麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）              手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊紀錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等

（十四）              手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)護理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)中護理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成的病程紀錄。

內(nèi)容包括手術(shù)時間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡要經(jīng)過，書后的處理措施，術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

第二十四條   手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

第二十五條   特殊檢查，特殊治療同意書是指在實施特殊治療，特殊檢查前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關(guān)情況，特殊治療項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

第二十六條   出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十七條   死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過（重點記錄病情演變，搶救經(jīng)過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十八條   死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進行討論，分析的紀錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見等。

第二十九條   醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確，清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達的時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名。臨時遺囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名等。

第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結(jié)果的記錄，內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結(jié)果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。

第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術(shù)后天數(shù)，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入 液量，體重，住院周數(shù)等。

第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理紀錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀紀錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀紀錄。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第四章       其他

第三十三條  住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案的通知》的規(guī)定書寫

第三十四條  特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條。