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運(yùn)用丹尼爾斯的醫(yī)療保健公正理論分析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性問(wèn)題是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，遠(yuǎn)非一兩篇論文所能盡言。限于篇幅，本文將在簡(jiǎn)要介紹丹尼爾斯的醫(yī)療保健10個(gè)公平性指標(biāo)基礎(chǔ)上，重點(diǎn)從這10個(gè)指標(biāo)的首要目標(biāo)———“全民覆蓋”這一角度，來(lái)試著分析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之公平性意涵，以就正于方家，更多的討論以待來(lái)日。

一、醫(yī)療保健的10個(gè)公平性指標(biāo)

諾曼•丹尼爾斯的“醫(yī)療保健公正論”是將羅爾斯（JohnRawls）的正義理論延展到醫(yī)療保健領(lǐng)域的結(jié)果。丹尼爾斯認(rèn)為，保持和達(dá)至公平平等機(jī)會(huì)（fairequalityofopportunity）為醫(yī)療保健的基本原則，醫(yī)療制度是守護(hù)這一社會(huì)正義的機(jī)制，而所要達(dá)到的正義目標(biāo)就是讓每一位公民在正常的物種功能之下即在公平的機(jī)會(huì)之下對(duì)社會(huì)資源進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。因此，一切的醫(yī)療政策和設(shè)施都可將這個(gè)原則作為評(píng)斷的依據(jù)。[1]他的醫(yī)療保健公正理論的貢獻(xiàn)主要有兩點(diǎn)，一是將西方主流的正義理論有力地延伸到醫(yī)療保健領(lǐng)域，結(jié)合大量經(jīng)驗(yàn)研究成果，豐富了正義理論的闡釋力度。[2]二是通過(guò)對(duì)醫(yī)藥資源合理分配的理論探討，提出了“10個(gè)公平性指標(biāo)”的衡量體系，以對(duì)各種醫(yī)藥改革方案進(jìn)行評(píng)估，因此具有重要的指導(dǎo)國(guó)家政策的作用。[3]下面對(duì)丹尼爾斯的醫(yī)療保健公正理論之“10個(gè)公平性指標(biāo)”略作介紹。從1991年開(kāi)始，丹尼爾斯與另兩位學(xué)者萊特（DonaldW.Light）、克普蘭（RonaldL.Caplan）共同依據(jù)公平性的理念，對(duì)一些具代表性的改革方案作出比較分析，藉以評(píng)價(jià)不同方案的公平性。1996年，他提出檢視美國(guó)醫(yī)療保健改革方案的“10個(gè)公平性指標(biāo)”（benchmarkoffairness），旨在厘清在醫(yī)療保健改革中，與公平性相關(guān)的重要因素有哪些，并進(jìn)一步說(shuō)明應(yīng)被考慮的理由，并依此予以分析、評(píng)估各個(gè)健康照護(hù)改革提案的合理性，進(jìn)而建立一套符合社會(huì)公正的健康照護(hù)系統(tǒng)。這10個(gè)公平性指標(biāo)涵蓋的內(nèi)容如下：[3]

1．全民覆蓋———覆蓋與參與（Universalaccess—CoverageandParticipation）

2．全民覆蓋———盡量減低非財(cái)務(wù)的障礙（Universalac－cess—MinimizingNonfinancialBarriers）

3．保健的全面性與利益統(tǒng)一（ComprehensivenessandU－niformBenefit）

4．財(cái)務(wù)之公平性———以社群訂定保費(fèi)比率（EquitableFinancing—Community-RatedContributions）

5．財(cái)務(wù)之公平性———依付費(fèi)能力訂定保費(fèi)（EquitableFinancing—ByAbilitytoPay）

6．經(jīng)費(fèi)所取得之價(jià)值———醫(yī)療上之效率（ValueforMon－ey—ClinicalEfficacy）

7．經(jīng)費(fèi)所取得之價(jià)值———財(cái)務(wù)上之效率（ValueforMon－ey—FinancialEfficiency）

8．向民眾負(fù)責(zé)（PublicAccountability)

9．與其他開(kāi)支之比較（Comparability）

10．病人具有的選擇的程度（DegreeofConsumerChoice）

上述“10個(gè)公平性指標(biāo)”雖然是丹尼爾斯的醫(yī)療保健公正理論所演繹出來(lái)的具體指標(biāo)，但卻具有普遍指導(dǎo)意義。自1997年起，丹尼爾斯又與多位學(xué)者合作，運(yùn)用這10個(gè)指標(biāo)作為評(píng)估基準(zhǔn)，對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行了一系列實(shí)證研究，如1997年于巴基斯坦，1999—2000年分別于泰國(guó)、墨西哥、哥倫比亞，2001—2003年于危地馬拉、中國(guó)云南、斯里蘭卡等等。

這10個(gè)指標(biāo)中，“全民覆蓋”被丹尼爾斯視為公平性指標(biāo)的首要指標(biāo)。在丹尼爾斯看來(lái)，健康或疾病的差異會(huì)深刻影響一個(gè)人取得社會(huì)資源的機(jī)會(huì)，所以一個(gè)公正的社會(huì)應(yīng)當(dāng)提供每個(gè)人公平平等的機(jī)會(huì)，而為達(dá)到公平，在醫(yī)療保健上有必要采取強(qiáng)制式的全民保險(xiǎn)制度，以彌補(bǔ)由教育、收入、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等所致的各種不平等。醫(yī)療改革方案也應(yīng)該以如何達(dá)到最廣泛的參與為目標(biāo)，消除人民因經(jīng)濟(jì)因素之外的其他因素而不能享有基本的醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。需要指出的是，“全民覆蓋”作為首要指標(biāo)雖然非常重要，但必須與其他指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行系統(tǒng)分析才更為有效。由于篇幅限制，下文僅從“全民覆蓋”這一指標(biāo)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性作初步分析。

二、“全民覆蓋”指標(biāo)與我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性

（一）全民覆蓋———覆蓋與參與。丹尼爾斯認(rèn)為，醫(yī)療保健不僅是一種福利，而且是一種權(quán)利，醫(yī)療保健權(quán)利就是要保障每個(gè)成員都能獲得合理份額的醫(yī)療資源的權(quán)利。丹尼爾斯還指出，每個(gè)人都有權(quán)利去要求擁有醫(yī)療保健服務(wù)，因?yàn)楦鶕?jù)羅爾斯的正義論，一個(gè)正義的社會(huì)結(jié)構(gòu)不僅要保障所有人的基本自由，還要保障每個(gè)人都能享有公平均等的機(jī)會(huì)，而醫(yī)療制度的安排是使每個(gè)人達(dá)到公平均等機(jī)會(huì)的一個(gè)重要條件，獲得和使用醫(yī)療資源是一種權(quán)利，因此丹尼爾斯提出每個(gè)人都有獲得醫(yī)療保健資源的權(quán)利。[4](p4-9)經(jīng)過(guò)幾十年來(lái)的衛(wèi)生體制改革，目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已在我國(guó)城鄉(xiāng)基本建立，制度規(guī)定的覆蓋人群范圍涵蓋了所有公民，不同從業(yè)狀態(tài)、不同年齡狀態(tài)的公民，不分性別、不分健康狀況都有一個(gè)可以參加的基本保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“城職?！保⒊擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“城居?！保⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與完善，近4年來(lái)我國(guó)三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保人數(shù)不斷增加。截至2010年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為43263萬(wàn)人。其中，參加城職保人數(shù)為23735萬(wàn)人，比上年末增加1797萬(wàn)人；參加城居保人數(shù)為19528萬(wàn)人，比上年末增加1319萬(wàn)人。與2003年相比，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率提高了近3倍，保險(xiǎn)覆蓋率在人群中的分布不均的現(xiàn)象有改善；城市地區(qū)基本消除了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的性別差異；兒童、無(wú)業(yè)人口及低收入人群的參保率也有較大幅度的提高，農(nóng)村地區(qū)基本消除了參保率在人群間的差異。盡管醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人口在逐年增長(zhǎng)，但截至2011年，我國(guó)仍有12.9%的人口沒(méi)有任何的醫(yī)療保險(xiǎn)（參見(jiàn)圖2）。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度未實(shí)現(xiàn)全民覆蓋與參與的標(biāo)準(zhǔn)，顯然與現(xiàn)行體系的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，全民覆蓋一開(kāi)始并不是制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)。我們可以分別從現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行考察：1998年建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障對(duì)象為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。可見(jiàn)此制度的重心是為雇員（職工）投保，沒(méi)有考慮到無(wú)工作的雇員家庭成員，因此兒童以及原來(lái)沒(méi)有單位的老人成為此制度實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋的盲點(diǎn)。即使是正對(duì)政策鎖定的目標(biāo)人群，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的強(qiáng)制性參保，財(cái)務(wù)狀況不佳的企業(yè)和財(cái)務(wù)狀況良好的企業(yè)（尤其是民營(yíng)企業(yè)）拒不參保的情況并不鮮見(jiàn)。②此外，相當(dāng)一部分事業(yè)單位沒(méi)有加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，這與我國(guó)事業(yè)單位的管理體制正處于轉(zhuǎn)型之中有關(guān)。

2003年開(kāi)始建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。主要原則是自愿參加，多方籌資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給予資金扶持；中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。新農(nóng)合與城職保制度的主要區(qū)別之一是強(qiáng)制性與自愿性，而非強(qiáng)制性恰恰是影響普遍覆蓋的重要因素之一。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度中，雖然也遵循自愿性原則，但由于當(dāng)時(shí)強(qiáng)大的行政動(dòng)員力量，具有事實(shí)上的強(qiáng)制性，因此大多數(shù)農(nóng)民得到了保障。但新政策從強(qiáng)制性回歸自愿性后，它所面臨的最大問(wèn)題就是逆向選擇問(wèn)題。很顯然，老弱病殘者更愿意參加，因?yàn)樗麄兪芤娴膸茁氏鄬?duì)更高。但他們的收入通常較低，繳費(fèi)能力有限。而年輕健康者收入較高，支付能力強(qiáng)，但其受益可能性較低，因此參與意愿也較低。任其自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者。

2007年開(kāi)始試行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)務(wù)院進(jìn)行醫(yī)療體制改革的最新舉措，這一大型政策如果順利推行，可以成功覆蓋被其他保險(xiǎn)遺漏的人群，是向著全民保險(xiǎn)邁出的重要一步?，F(xiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及研究顯示，有相當(dāng)大一部分符合參保條件的城鎮(zhèn)居民實(shí)際上沒(méi)有參加保險(xiǎn)。[5]在對(duì)城居保的參與意愿及影響因素的調(diào)查中顯示，居民個(gè)人特征如性別、教育程度和工作狀況對(duì)參與意愿沒(méi)有影響，而年齡、婚姻狀況和身體狀況對(duì)參與意愿有顯著的影響。不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異．導(dǎo)致不同地區(qū)居民參加保險(xiǎn)的意愿不同。西部地區(qū)居民的參與意愿要比中部地區(qū)和東部地區(qū)強(qiáng)。此外家庭平均收入水平和政府補(bǔ)貼水平的回歸系數(shù)十分顯著，且為正，這說(shuō)明隨著收入水平和補(bǔ)貼水平的增加，居民的參與意愿更強(qiáng)。目前，城居保采取的個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的籌資機(jī)制，在自愿原則下，能夠參加的是經(jīng)濟(jì)上相對(duì)富裕的群體，而經(jīng)濟(jì)困難的“弱勢(shì)群體”則會(huì)被排斥在外。經(jīng)濟(jì)條件較好的居民更有可能享受政府提供的補(bǔ)貼及相應(yīng)的醫(yī)療保障，這樣客觀上形成了富人既富又有保障。窮人越窮越?jīng)]有保障，政府對(duì)參與者的財(cái)政補(bǔ)貼，就變成一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，這將會(huì)加劇醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等。[6]

（二）全民覆蓋———盡量減低非財(cái)務(wù)的障礙。丹尼爾斯認(rèn)為醫(yī)療保健的道德重要性就是保護(hù)機(jī)會(huì)平等，保護(hù)機(jī)會(huì)平等是醫(yī)療保健資源分配的目的，應(yīng)該依據(jù)機(jī)會(huì)平等原則制定最低限度的醫(yī)療保健。在丹尼爾斯看來(lái)，政府有積極的義務(wù)提供醫(yī)療保健，并通過(guò)設(shè)計(jì)保證所有人盡可能接近正常的醫(yī)療保健制度。因此，一個(gè)公平的醫(yī)療保健系統(tǒng)應(yīng)該盡力阻止因疾病、不健康、或受傷而減少對(duì)個(gè)人開(kāi)放的機(jī)會(huì)范圍，醫(yī)療保健資源的分配應(yīng)該通過(guò)機(jī)會(huì)平等來(lái)確保公正。從指標(biāo)1的分析可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不是丹尼爾斯所說(shuō)的強(qiáng)制性的全民醫(yī)療保障，而是一種城鄉(xiāng)分割、群體分割的“碎片化”制度。這種多元分割的制度安排導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保健的權(quán)利和醫(yī)療資源占有上存在著巨大的差異，直接損害了醫(yī)療體制的公平性。以下利用第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)說(shuō)明不同保險(xiǎn)制度對(duì)覆蓋人群醫(yī)療服務(wù)利用的影響。兩周就診率醫(yī)療保障差異。以公費(fèi)醫(yī)療人群的兩周就診率為最高達(dá)18.7%，其次為新農(nóng)合和城職保險(xiǎn)人群，分別為15.5%和14.6%，以城鎮(zhèn)居民、其他社會(huì)醫(yī)保和未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的就診率相對(duì)較低。城市地區(qū)城職保覆蓋人群的兩周就診率為14.5%，公費(fèi)醫(yī)療為19.0%，參加新農(nóng)合者最高達(dá)20.2%，城鎮(zhèn)居民為10.4%，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的兩周就診率僅為8.3%①。不同醫(yī)保人群住院率。城市地區(qū)城職保覆蓋人群的住院率為9.2%，公費(fèi)醫(yī)療人群為14.0%，城居保險(xiǎn)人群為4.9%，無(wú)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的住院率最低為4.0%。農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療覆蓋人口住院率為6.9%，高于無(wú)醫(yī)保人群的4.8%。無(wú)論城鄉(xiāng)，公費(fèi)醫(yī)療人群的住院率均很高（參見(jiàn)表1）。

應(yīng)住院未住院比例醫(yī)保差異。城市地區(qū)城職保人群應(yīng)住院未住院比例為24.0%，城居保為32.5%，而無(wú)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的比例為最高達(dá)36.8%。農(nóng)村地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療人群的未住院比例為25.1%，與無(wú)社保人群的比例接近。不同類型城市中，無(wú)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和處于試點(diǎn)期的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的未住院比例均較高；不同類型農(nóng)村地區(qū)中，四類農(nóng)村的新農(nóng)合未住院比例明顯低于無(wú)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)者（參見(jiàn)表2）。以上數(shù)據(jù)表明，不同醫(yī)療保險(xiǎn)人群之間的醫(yī)療服務(wù)利用差別比較明顯，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群的門(mén)診和住院率是最低的，而享有公費(fèi)醫(yī)療的人群醫(yī)療服務(wù)利用率最高。不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人群醫(yī)療服務(wù)利用變化程度也有差異，城居保覆蓋人群因經(jīng)濟(jì)原因選擇自我醫(yī)療病人比例明顯多于城職保的參保人口，新農(nóng)合覆蓋人群中仍然存在大量應(yīng)利用衛(wèi)生服務(wù)而未利用的人群，而且經(jīng)濟(jì)因素依然是重要原因。丹尼爾斯為我們研究醫(yī)療保健公正問(wèn)題提供了一個(gè)新的視角，對(duì)于我國(guó)正在不斷完善的醫(yī)療保障制度有重要的指導(dǎo)意義。我們應(yīng)以公平均等機(jī)會(huì)原則作為醫(yī)療保健的道德原則，保證全體公民的醫(yī)療保健享有權(quán)，盡快實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的公正目標(biāo)。

作者：帥李娜單位：華中師范大學(xué)管理學(xué)院