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從報銷范圍來看，兩項保險制度的區(qū)別主要在于：（1）除住院患兒可享有理論上的“雙保險”外，門診患兒只有居保予以保障（三級醫(yī)院報銷50%），少兒基金不予報銷；（2）能夠進(jìn)入報銷范圍的醫(yī)療保險項目不同，例如，相比于居保，少兒住院基金對動脈瘤夾、復(fù)律除顫電極、血液灌流器、骨水泥等17項可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療器械不予支付［5］。從某三級兒童?？漆t(yī)院的對6種兒童大病實際報銷比例的調(diào)查結(jié)果來看，少兒基金報銷比例平均為32.74%，居保報銷比例平均為37.14%，且其差異有統(tǒng)計學(xué)意義［6］。兩項保險制度分開管理造成管理成本不必要增加。當(dāng)前兩項醫(yī)療保險制度的分開管理造成兩套工作班子的現(xiàn)狀。居保由上海市和區(qū)縣醫(yī)保辦負(fù)責(zé)，其工作人員均為在編職工，年齡適當(dāng)，且有專門的上崗資格證。其信息中心和監(jiān)督所等都有現(xiàn)成的人員和設(shè)備，有獨(dú)立資料庫，信息齊備。相比較下，而少兒住院基金由市紅十字會下屬辦公室管理，除辦公室主任為紅十字會編制外，其他人員均為退休返聘，管理人員相對老化，專業(yè)性也不如醫(yī)保辦。從管理成本來看，少兒住院基金從成立初就收取8%~10%的管理費(fèi)，近幾年收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到80元/人/年，參保人數(shù)約250萬，而管理費(fèi)的比例卻沒有變化，管理費(fèi)絕對值上升迅速。同時，管理費(fèi)包括給幼兒園老師的人頭費(fèi)等，均造成不小的管理成本。

兩項保險制度分開運(yùn)行導(dǎo)致居民繳費(fèi)和報銷流程復(fù)雜繁瑣。居保和少兒住院基金由于報銷時間范圍不同，所以繳費(fèi)時間不同。由于辦理機(jī)構(gòu)不同，所以報銷手續(xù)和地點(diǎn)不同，這給民眾和醫(yī)院帶來了許多不便之處，如果能夠?qū)纱蟊ｋU項目整合，該問題就可以迎刃而解。

紅十字會從事醫(yī)療保險事務(wù)不符合其機(jī)構(gòu)職能定位。從職能定位來看，紅十字會是從事人道主義工作的社會救助團(tuán)體。少兒住院基金從其性質(zhì)上來講是互助基金，是對兒童醫(yī)療保險的補(bǔ)充。從歷史角度來看，在最初政府缺位于兒童醫(yī)療保險時，組建少兒住院基金有利于國家醫(yī)療體制缺陷的補(bǔ)充完善。當(dāng)政府有能力承擔(dān)這一職能時，其作為社會統(tǒng)籌基金存在的意義就逐漸弱化了。在職能定位上，作為政府部門的醫(yī)保辦具備行政處罰權(quán)，可以監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)保方面的工作，監(jiān)控醫(yī)院費(fèi)用，相比起來，少兒基金未進(jìn)入國家政府序列，運(yùn)作和發(fā)文的操作都不盡符合規(guī)范，沒有相應(yīng)適用的職權(quán)。

兩項保險制度籌資費(fèi)用和報銷比例的現(xiàn)狀

籌資未與經(jīng)濟(jì)發(fā)展接軌，總體籌資水平低。目前，上海兒童醫(yī)療保險籌資采用定額方式，與國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚未建立有機(jī)聯(lián)系機(jī)制。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和物價不斷攀升，醫(yī)療費(fèi)用也水漲船高，兒童醫(yī)療保險基金支付壓力激增。雖然政府根據(jù)社會發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平變化也會進(jìn)行一定調(diào)整，比如少兒住院基金2011學(xué)年（2011年9月-2012年8月）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上升為80元/學(xué)年［7］，居保的個人繳費(fèi)由2006年的60元/年調(diào)整為2011年的80元/年［8］。但這種調(diào)整方式一方面存在著亡羊補(bǔ)牢的相對滯后性，另一方面也缺乏像城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費(fèi)依據(jù)經(jīng)濟(jì)收入水平而定的社會公平性原則。事實上，從上海的經(jīng)濟(jì)水平來看，按照國際貨幣基金組織和國家統(tǒng)計局公布的2010年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）結(jié)果，上海市人均GDP已處于全球中上水平，但上海市兒童醫(yī)療保障程度與部分發(fā)展中國家相比仍顯不足，進(jìn)一步證實了籌資與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的脫軌［9］。甚至與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和居保其他年齡段人群的籌資水平相比，中小學(xué)生和嬰幼兒的籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)相對較低，住院報銷比例也偏低，這是和兒童保險重要性不相稱。

實際報銷比例總和低于成人和老人的報銷比例，某些報銷范圍的限制不合理。上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的保險支付比例為：在職職工85%，退休人員92%［10］。而兒童醫(yī)療保障雖沒有具體公開數(shù)據(jù)，但按照經(jīng)驗估計約在80%左右，比成人醫(yī)療保障的程度低。從某些大病重病的數(shù)據(jù)來看，白血病、惡性腫瘤化療均次費(fèi)用5371.37元，“雙保險”總報銷比例87.77%；明顯小于“雙保險”情況下住院100%的理論報銷水平，也低于2011年年初國家衛(wèi)生部宣布的兒童白血病由補(bǔ)償90%的政策［11］。很多醫(yī)療費(fèi)用并未納入醫(yī)療保障的報銷范圍，如部分自費(fèi)藥品、部分檢查項目和部分住院費(fèi)用等，尤其是未將新生兒、早產(chǎn)兒納入這兩項醫(yī)療保險制度的報銷范圍，有很大的不合理性。

問題解決方案

上海市兒童醫(yī)療保險體系的整合上海市兒童醫(yī)療保險從1991年開始起步至今已有20年的歷程。從歷史的角度客觀評述，在全國還沒有出現(xiàn)居民醫(yī)療保險的時候，上海少兒住院基金推出具有重要的意義。但是，從醫(yī)保制度整體發(fā)展來看，隨著居民醫(yī)療保險制度的推出和逐漸完善，少兒住院基金的過渡性特點(diǎn)就展露無遺，其存在與政府主導(dǎo)的居保的進(jìn)一步完善將產(chǎn)生沖突。國家醫(yī)改的目標(biāo)是要提高居保的保障水平，上海市也于2012年提出將居?；鹬Ц侗壤龔?0%調(diào)整為55%~75%［12］，其結(jié)果將降低少兒住院保險的基金報銷比例，可能會影響該項保險基金的募集。目前，在少兒基金的實際運(yùn)行中，大病報銷費(fèi)用約占總體報銷比例的10%左右，而常見病以肺炎等為多。這類常見病報銷比例過高容易引起過度醫(yī)療現(xiàn)象，不應(yīng)成為保險最關(guān)注的病種。兩項保險如能整合，少兒住院基金可以以目前同樣的盤子，以社會大病統(tǒng)籌基金的性質(zhì)作為政府醫(yī)療保險的補(bǔ)充，擴(kuò)大其保險報銷范圍。做更有益于兒童健康的事。比如，對于兒童大病來說，進(jìn)口的藥物和器械是不可或缺的，但這些是當(dāng)前兒童醫(yī)療保險中缺失最為嚴(yán)重的部分。

上海市兒童醫(yī)療保險體系的再設(shè)計

1籌資方面的再設(shè)計

增加個人和政府的投入，并且保費(fèi)應(yīng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平掛鉤。按照上海市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，目前兒童醫(yī)療保險的籌資水平顯然偏低，但是在自愿保險狀態(tài)下增加保費(fèi)可能會意味著覆蓋面的降低。因此，個人繳費(fèi)的增加要適度。而且，雖然增加個人繳費(fèi)有一定的作用，但從目前的制度設(shè)計來講，即使居民的繳費(fèi)增加20%，依然不能有效地增加制度的保障水平，因此，增加政府的投入顯得尤為關(guān)鍵。增加政府投入主要可從兩個角度考慮。第一，建議上海市政府參考國外發(fā)達(dá)國家的做法，從整體上增加對少兒保險基金的投入。第二，增加對弱勢群體的補(bǔ)助。政府在增加投入時應(yīng)該將投入重點(diǎn)聚焦于貧困家庭，通過減免舉措來提高其保險覆蓋，或者為其設(shè)計專門的保險方案。同時，由于醫(yī)療費(fèi)用增長的客觀性，為了保證醫(yī)療保險的保障水平，上海市可以發(fā)揮自身經(jīng)濟(jì)水平的優(yōu)勢，探索建立一套長效、穩(wěn)定的籌資機(jī)制，使繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨醫(yī)療費(fèi)用或GDP等經(jīng)濟(jì)社會指標(biāo)聯(lián)動?？梢詤⒖汲擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險模式，將個人繳費(fèi)水平與社會平均工資的增長相掛鉤，將保費(fèi)的增長速度與社會平均工資的增長速度同步或者部分同步。

強(qiáng)制居民參保。兒童是完全沒有收入的非勞動人口，在社會中屬于被供養(yǎng)的群體。兒童的身心健康和醫(yī)療保障的獲得，應(yīng)由他們的家庭、供養(yǎng)者乃至社會和國家來承擔(dān)。因此，無論兒童的身體狀況如何，其家庭條件如何，都應(yīng)該無一例外的進(jìn)入社會醫(yī)療保障體系內(nèi)。與國外的強(qiáng)制性醫(yī)療保險不同，我國的居民保險制度設(shè)計強(qiáng)調(diào)以人為本，充分尊重民意，把自愿參保作為試點(diǎn)基本原則之一。但部分家庭有可能低估甚至忽視兒童面臨的疾病風(fēng)險，或由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況限制而不愿意參保。為了更好地推進(jìn)上海市兒童醫(yī)療保險制度，政府應(yīng)進(jìn)一步加大宣傳，提高群眾參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、報銷等環(huán)節(jié)的便捷程度，提供更好的管理服務(wù)，同時出臺更多的補(bǔ)貼政策，誘導(dǎo)、吸引民眾自愿參保，緩解自愿參保帶來的“逆向選擇”問題。此外，針對兒童這一群體所具有的特殊性，可在適當(dāng)時機(jī)探索針對兒童醫(yī)療保險的強(qiáng)制參保做法。

拓展“家庭聯(lián)?！蹦Ｊ?。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)逐步完善了其個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方式，其中社會統(tǒng)籌用來解決職工門診大病和住院費(fèi)用的給付，而個人賬戶則滿足日常門診的費(fèi)用需求，這實際上是一種強(qiáng)制儲蓄的方式。對于醫(yī)療保險這一即時性和不確定性非常明顯的社會保險險種來說，個人賬戶的存在多少顯得有些尷尬（大病不夠用，沒病也無法取出現(xiàn)金）。而對于一個家庭的子女來說，他們是沒有任何工作和收入，靠父母或親屬作為監(jiān)護(hù)人來供養(yǎng)的。如果能夠使用其父母或親屬的個人賬戶資金來進(jìn)行門診醫(yī)療和購買藥品，或者直接從父母等個人賬戶中轉(zhuǎn)出一塊作為兒童的重癥補(bǔ)充保險，充分利用個人賬戶內(nèi)沉淀的資金來進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，不僅可以盤活存量資金，并且可使個人賬戶有了家庭共濟(jì)的“家庭賬戶”的意義。

2支付方面的再設(shè)計

擴(kuò)大保險的報銷范圍。一方面，把兒童日常門診醫(yī)療納入報銷范疇，將門診費(fèi)、疫苗、住院、急診等全部納入醫(yī)保；另一方面，要根據(jù)兒童的特點(diǎn)，對兒童大病醫(yī)療保險藥品和診療項目的報銷范圍進(jìn)行適度的補(bǔ)充以滿足治療兒童疾病臨床工作需要。此外，不能忽視早產(chǎn)兒和新生兒的醫(yī)療保險，這個年齡段的患兒往往可能產(chǎn)生巨大的醫(yī)療費(fèi)用，如家庭不能或不愿承擔(dān)可引起棄嬰等社會問題。

合理設(shè)置兒童醫(yī)療保險的封頂線。目前國內(nèi)醫(yī)療保險和發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險最大的一個區(qū)別就是國內(nèi)的保險只有保險基金的封頂線，卻沒有個人現(xiàn)金支出的封頂線，這是民眾看病貴的一個重要成因。兒童是國家的未來，兼之兒童疾病的治療相對于成人有以下特點(diǎn)：第一，可治愈性較強(qiáng)。很多兒童的疾病完全可以治愈，但是需要一定的資金；第二，治愈一個兒童的經(jīng)濟(jì)效益非?？捎^。一個兒童如果因為疾病得不到治療而致殘，它的機(jī)會成本將非常龐大，因為他的生存期非常長。因此，建議從兒童開始，對兒童醫(yī)療保險的支出設(shè)置個人支出的封頂線，超過這個線將由專門的大病統(tǒng)籌基金來全額支付。

采用按病種付費(fèi)來提高醫(yī)療保險資金的使用效率。為了提高醫(yī)保資金的使用效率，降低醫(yī)保資金不合理使用程度，有效降低醫(yī)療費(fèi)用增長的速度，兒童醫(yī)療保險可以采用目前少兒住院基金采用的按病種付費(fèi)方式，對部分常見病，多發(fā)病按衛(wèi)生部和上海市的診療規(guī)范，來制定收費(fèi)范圍，以確保醫(yī)保資金能高效運(yùn)作。

作者：張云婷任益炯王漢松張錄法李力江帆江忠儀單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中