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一、基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展

2005-2011年籌資水平提高了27倍，從75.4億元增長到2047.6億元，而支出也提高了27倍多，從61.8億元增長到1710.2億元。正是有了籌資和支出水平的提高，居民抵御醫(yī)療風(fēng)險才擁有了雄厚的資金保障。再者，每年基本醫(yī)療保險基金都有相當(dāng)大的結(jié)余。根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》（2008-2012），2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金結(jié)余率在16%以上。而在這一年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金共累計結(jié)余4741.2億元。根據(jù)《中國勞動統(tǒng)計年鑒》（2008-2011），2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金仍有24.6%的結(jié)余資金，盡管結(jié)余率比起2007年已經(jīng)大幅度降低了。大量的基金結(jié)余為基本醫(yī)療保險制度的長期發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

二、控制醫(yī)療成本的必要性

為了辨清基本醫(yī)療保險的物品屬性，必須認(rèn)識到它是個抽象的概念，它的物品屬性實際上取決于基本醫(yī)療保險基金的屬性。由于在一定時期內(nèi)醫(yī)療保險基金數(shù)量是有限的，部分參保人消費得多了，留給其他參保人消費的就少了，所以醫(yī)療保險基金的消費具有較強的競爭性。又因為基本醫(yī)療保險制度要實現(xiàn)廣泛的覆蓋，即全民醫(yī)保，所以醫(yī)療保險基金具有較弱的排他性。因而，可以認(rèn)為基本醫(yī)療保險確實具有較強的競爭性和較弱的非排他性。因此，基本醫(yī)療保險是一種共用資源，而非公共物品。共用資源往往容易枯竭。公用地的悲劇、海洋漁業(yè)的過度捕撈等案例充分說明，由于共用資源的產(chǎn)權(quán)不明晰和消費的競爭性，最大化自身利益的資源占用者，將無節(jié)制地使用資源，從而造成資源輕而易舉地枯竭掉。因此，作為共用資源的基本醫(yī)療保險從誕生那一刻起就面臨著被過度使用而枯竭的風(fēng)險。參保人的道德風(fēng)險由于醫(yī)療保險能夠降低個體治療的邊際成本，所以參保人，作為醫(yī)療保險的直接受益者，將提高自身對醫(yī)療服務(wù)的利用程度。這正是醫(yī)療保健領(lǐng)域中經(jīng)常被提到參保人的道德風(fēng)險。參保人的道德風(fēng)險之所以能夠產(chǎn)生是因為他們與醫(yī)療機構(gòu)之間存在著信息不對稱的委托關(guān)系。

由于醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)是通過為參保人提供診斷和治療來從醫(yī)療保障部門獲得醫(yī)療收益，比起參保人和醫(yī)療保障部門，醫(yī)療機構(gòu)更了解有關(guān)治療的信息，很可能利用信息優(yōu)勢來誘導(dǎo)參保人過度消費醫(yī)療服務(wù)。因此，他們同樣具有道德風(fēng)險以便從醫(yī)療保障部門獲得更多收益。綜上所述，基本醫(yī)療保險的共用資源屬性是導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費的根本原因，而道德風(fēng)險問題促使參保人和醫(yī)療提供方過度消費醫(yī)療服務(wù)。因此，在基本醫(yī)療保險制度發(fā)展過程中，必須嚴(yán)格控制醫(yī)療成本從而防止醫(yī)療資源浪費。這就要求必須采取有效措施來彌補共用資源的缺陷并且防范參保人和醫(yī)療提供方的道德風(fēng)險。

三、現(xiàn)有醫(yī)療成本的控制機制導(dǎo)致的問題

在“廣覆蓋、低水平、保大病”的基本原則之下，目前醫(yī)療成本控制機制包括對參保人的限制性規(guī)定，譬如起付線、封頂線等，還有對醫(yī)療機構(gòu)的限制性規(guī)定，即總額預(yù)付費制度等。雖然這些措施節(jié)約了大量的醫(yī)療保險基金，可是它們卻最終造成參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然沉重。（一）門診費用開支過大現(xiàn)代社會威脅健康的主要疾病是非傳染性疾病和慢性病，如高血壓、糖尿病、肥胖和心腦血管疾病等。與大病相比，它們具有更高的發(fā)生率和更長的發(fā)病時間，而且發(fā)病初期不為患者重視。因而患者往往需要更長時間的門診治療，花費大量的門診費用。可是，由于基本醫(yī)療保險體系目前是以滿足參保人的住院和門診大病需求為重點，所以很多門診費用并不能享受報銷。特別是，當(dāng)患者的病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)時，他們將蒙受更大的損失。因此，“保大病”的政策導(dǎo)向不利于減輕參保人沉重的門診費用負(fù)擔(dān)。（二）報銷水平較低、范圍狹窄目前各地基本醫(yī)療保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)一般是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的三個級別來進(jìn)行劃分的，分為高、中、低三個檔次。在低檔次醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用報銷比例較大，中檔次居中，而在高檔次醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用報銷比例較少。與城市中低收入居民和農(nóng)民的收入相比，住院和大病治療的報銷水平仍然較低。其次，各項基本醫(yī)療保險的起付線偏高，封頂線又偏低，而且報銷比例將隨著醫(yī)療開支的增加而降低。再者，很多地區(qū)還是要先墊付后報銷，很多患者由于經(jīng)濟負(fù)擔(dān)而放棄了治療。很多藥品和檢查費用都是在報銷范圍之外，這將促使醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療。因此，參保人的自費負(fù)擔(dān)依然很沉重。（三）總額預(yù)付費制度名不副實目前基本醫(yī)療保險的支付方式已經(jīng)從總量控制轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付費。這種轉(zhuǎn)變的初衷在于防止醫(yī)療保障部門拖欠醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療經(jīng)費。可是，在實際執(zhí)行過程中，各地的總額預(yù)算僅僅是指標(biāo)上的預(yù)定，醫(yī)療保障部門并不會將醫(yī)療經(jīng)費預(yù)先支付給醫(yī)療機構(gòu)。所以這種總額預(yù)付費與原來的總量控制沒有實質(zhì)的區(qū)別。顯然，基本醫(yī)療保險基金是醫(yī)療機構(gòu)收益的重要來源。為了最大化自身利益，醫(yī)療機構(gòu)注定要使醫(yī)療費用達(dá)到總額預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)。此外，為了防范得不到補償，醫(yī)療機構(gòu)又要防止超過該標(biāo)準(zhǔn)。這樣一方面，在達(dá)到預(yù)算總額之前，醫(yī)療機構(gòu)將誘導(dǎo)參保人過度消費醫(yī)療服務(wù)，甚至不惜以各種方式同參保人合謀來騙取醫(yī)療保險基金。另一方面，在完成預(yù)算總額之后，醫(yī)療機構(gòu)將以各種理由拒絕提供服務(wù)或者為參保人提供自費服務(wù)，從而也造成參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。

四、變革醫(yī)療成本的控制機制

現(xiàn)有醫(yī)療成本的控制措施加重了參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，必須對當(dāng)前的控制措施進(jìn)行如下六個方面的變革，形成控制醫(yī)療成本的新機制，又不會增加參保人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。放寬對參保人的限制性規(guī)定首先，轉(zhuǎn)變“保大病”的政策導(dǎo)向，擴大參保人的受益面，將普通門診納入基本醫(yī)療保險的保障范圍，保證參保人在患病初期得到及時治療，降低其以后的經(jīng)濟損失，從而節(jié)約醫(yī)療成本。其次，降低或取消起付線并提高封頂線，從而降低參保人心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高保障水平。原因在于，正如Schellhorn（2001）研究瑞士衛(wèi)生制度改革的發(fā)現(xiàn)，設(shè)置更高的起付線并不會降低任何道德風(fēng)險。再者，將事后報銷改變?yōu)橹苯影幢壤顿M，保證參保人不會因為墊付不起醫(yī)療費用而放棄治療，從而提高其就醫(yī)積極性。還有，自付比例隨參保時間的增長而遞減，實現(xiàn)先后參保者之間的公平。這也能促進(jìn)醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)移接續(xù)問題的解決。

改進(jìn)總額預(yù)付費制度，避免醫(yī)療保障部門拖欠醫(yī)療經(jīng)費，配套“多不退，少補”的措施。其一，“多不退”是指為了避免醫(yī)療機構(gòu)騙?；蜻^度醫(yī)療，醫(yī)療保障部門將不收回年末預(yù)付總額的結(jié)余資金，而是將這部分資金作為對醫(yī)療機構(gòu)的獎勵。其二，“少補”是指當(dāng)實際醫(yī)療支出超過預(yù)付總額，醫(yī)療保障部門將補足合理的超支部分，避免醫(yī)療機構(gòu)因成本超支而拒絕提供服務(wù)或提供自費服務(wù)。通過此舉促使總額預(yù)付費制度發(fā)揮減輕醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟壓力，調(diào)動醫(yī)生工作熱情的作用。推行基層全科醫(yī)生制度英國全科醫(yī)生費用負(fù)責(zé)制度（GP-Fundholding）是控制醫(yī)療成本的典型案例。Dusheiko等（2006）對GP-Fundholding進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)該制度減少了二級醫(yī)療服務(wù)住院病人非急性外科手術(shù)，節(jié)省了醫(yī)療成本。全科醫(yī)生扮演二級醫(yī)療服務(wù)守門員的角色，既是參保人的供給方，又是二級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的需求方。這種雙重角色促使他們?yōu)閰⒈Ｈ藴p輕負(fù)擔(dān)，同時也能為自己節(jié)約成本。因此，可以在基層推廣全科醫(yī)生制度。建立鼓勵醫(yī)生節(jié)約醫(yī)療開支的獎金制度獎金是對醫(yī)生的重要激勵，可以改變醫(yī)生的行醫(yī)行為。有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部與醫(yī)療收益相掛鉤的獎金制度促使公立醫(yī)院醫(yī)生逐利。Gaynor等（2004）對美國衛(wèi)生保健組織（HMO）所使用的醫(yī)生激勵協(xié)議進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，比起沒有鼓勵醫(yī)生限制醫(yī)療開支的激勵，HMO的醫(yī)療開支降低5%。

可以借鑒美國管理式醫(yī)療鼓勵醫(yī)生限制醫(yī)療開支的辦法，廢除與醫(yī)療收益相掛鉤的獎金制度，建立鼓勵醫(yī)生節(jié)約醫(yī)療開支的獎金制度。通過該系統(tǒng)不但可以查詢參保人在各醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)行為，包括從掛號到出院的所有診斷、檢查和治療信息，而且還能夠查詢基本醫(yī)療保險基金的繳納與使用信息。這一系統(tǒng)將不僅能夠方便參保人了解疾病與醫(yī)治情況，也可以避免轉(zhuǎn)診造成的重復(fù)檢查，而且還利于醫(yī)療保障部門對參保人和醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險進(jìn)行實時的監(jiān)督。建立節(jié)約醫(yī)療資源承諾制并配套社會監(jiān)督與激勵機制解決共用資源內(nèi)在問題的關(guān)鍵是解決供給、承諾和監(jiān)督的問題。作為共用資源的基本醫(yī)療保險是由參保人、企業(yè)和政府共同籌資并由政府醫(yī)療保障部門供給的。因而，至關(guān)重要的是解決承諾與監(jiān)督的問題。首先，建立節(jié)約醫(yī)療資源防范道德風(fēng)險的承諾制。要求參保人在參加基本醫(yī)療保險之前、醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)之前，分別簽訂關(guān)于節(jié)約醫(yī)療資源防范道德風(fēng)險的承諾書，以便形成參保人和醫(yī)療機構(gòu)自我約束機制。其次，建立關(guān)于節(jié)約醫(yī)療資源的社會監(jiān)督機制。允許NGO、NPO等民間組織、企業(yè)和個人定期或非定期地利用上述基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對參保人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保障部門進(jìn)行監(jiān)督。再者，建立相關(guān)激勵機制。對發(fā)生道德風(fēng)險、浪費醫(yī)療資源的主體進(jìn)行嚴(yán)厲的懲罰，對遵守承諾、節(jié)約醫(yī)療資源的主體進(jìn)行及時的獎勵。綜上所述，只有建立以價格為中心的多維度的成本控制機制，才能夠有效地控制醫(yī)療成本，避免醫(yī)療資源的浪費，從而保證醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性。同時，也只有這樣才能有效地降低參保居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

作者：洪波單位：北京大學(xué)