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一、醫(yī)療保險費用支付方式的理論分析

1．醫(yī)療保險的市場的供求理論

(1)醫(yī)療領(lǐng)域的市場失靈

市場失靈,市場經(jīng)濟中的一般規(guī)律在特殊場合下失去作用的情況。在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi),市場失靈主要包括兩種。信息不對稱導(dǎo)致的市場失靈:就是說在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域由于醫(yī)療服務(wù)的供給方掌握大量的信息,這就決定了醫(yī)療服務(wù)的供給方有能力為自己謀利。第三方付費導(dǎo)致的市場失靈:醫(yī)療領(lǐng)域保險人只是中間人,供方為了謀取自身利益誘導(dǎo)需求,需求過度導(dǎo)致市場失靈。

(2)政府在醫(yī)療保險市場中的作用由上文知,醫(yī)療保險市場存在著信息不對稱以及道德風險,這使得市場無法自發(fā)地實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置,所以,政府應(yīng)該承擔外在干預(yù)的責任。

2．社會醫(yī)療保險中的道德風險

道德風險是保險中不可避免的一種風險。醫(yī)療保險所涉及的道德風險簡單說就是,在實行醫(yī)保制度后,由于醫(yī)院和患者都是“經(jīng)濟人”,在決策時都只考慮自身利益最大化,所以在患者就醫(yī)的過程中,實際發(fā)生的醫(yī)療費用在很大程度上受參保人和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的影響,從而產(chǎn)生道德風險問題。

二、醫(yī)療保險費用不同支付方式的比較研究

(一)各種醫(yī)療保險費用支付方式的含義及比較我國基本醫(yī)療保險費用支付辦法按支付方式主要分為以下五種:

1．按服務(wù)項目付費方式按服務(wù)項目付費是指先對每一個醫(yī)療服務(wù)價格定價,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)根據(jù)提供的服務(wù)項目以及數(shù)量得到保險經(jīng)辦機構(gòu)得到補償。

2．按服務(wù)單元付費方式按服務(wù)單元付費也叫平均費用支付。它是指先按一定標準將一系列醫(yī)療服務(wù)劃分為若干個服務(wù)單元,然后再綜合考慮其他可能的影響因素,最終確定每一個服務(wù)單元的費用標準,醫(yī)療服務(wù)提供者最后會按照提供的服務(wù)單元的數(shù)量得到報酬。

3．按病種付費方式按病種付費是指根據(jù)國際疾病分類法,首先按照診斷、年齡、性別等將住院病人分為若干組,后每組根據(jù)疾病輕重程度、有無并發(fā)癥、并發(fā)癥嚴重程度將每組分為不同的級別,最后針對不同級別確定相應(yīng)的價格標準,采用該付費方式的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性向醫(yī)院支付費用。

4．按人頭付費方式按人頭付費是指醫(yī)療保險機構(gòu)在合同規(guī)定的時間,根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供者根據(jù)預(yù)先規(guī)定的收費標準以及服務(wù)的醫(yī)保對象的人數(shù),預(yù)先支付一筆固定的費用,在這期間,醫(yī)療服務(wù)供方提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費。

5．總額預(yù)付方式總額預(yù)付是由政府或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方根據(jù)往年度實際發(fā)生的醫(yī)療費用總額、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院規(guī)模、人群死亡率、服務(wù)地區(qū)人口密度、醫(yī)院設(shè)施與設(shè)備情況、通貨膨脹等綜合因素協(xié)商確定某一醫(yī)療機構(gòu)年度償付費用的總預(yù)算。不同的醫(yī)療保險費用支付方式在費用控制、服務(wù)質(zhì)量以及管理難易方面也存在著很大的不同,在選擇支付方式時也應(yīng)當考慮這些因素。

三、我國醫(yī)療保險費用支付方式的現(xiàn)狀及存在問題

1、從醫(yī)療保險需求角度分析目前,城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險的約有1．3億人,僅占全國總?cè)丝诘?0%,享受公費醫(yī)療的職工約有5000萬人,大部分人還是屬于自費群體,他們控制醫(yī)療費用唯一的方法就是減少就醫(yī)行為,因此醫(yī)療費用的增加將影響他們對醫(yī)療服務(wù)的需求。下面的圖一對近10年來我國的政府和居民的衛(wèi)生費用支出情況做了簡要直觀的介紹。從上圖我們可以直觀地了解到在06-09年政府的衛(wèi)生費用支出增加較快,然而居民自身的衛(wèi)生費用支出仍然在總支出中占較大比例,并且醫(yī)療費用負擔日益加重“,吃藥難”、“看病難”,是當前社會中反映比較突出的問題。

2.從醫(yī)療保險供給角度分析2010年,我國共有衛(wèi)生機構(gòu)936927個,其中縣以上醫(yī)院20918家,診所就達到181781個;藥品生產(chǎn)企業(yè)6300多家,藥品批發(fā)企業(yè)16000多家,零售企業(yè)120000家。因此,我認為造成我國醫(yī)療費用增長過快的原因主要來自醫(yī)療提供方的利益驅(qū)動和制約機制的失控。我國醫(yī)療機構(gòu)實行“醫(yī)藥合一”的制度,醫(yī)院既擁有處方權(quán),又擁有藥品專賣權(quán)。這就導(dǎo)致藥品的價格虛高。此外,政府資金和政策長期向國有醫(yī)院傾斜,導(dǎo)致國有醫(yī)院在醫(yī)療市場占據(jù)了主導(dǎo)地位。最后,由于還有大量的自費群體存在,營利性與非營利醫(yī)療機構(gòu)的劃分使得營利性醫(yī)療機構(gòu)處于不公平的競爭地位。

四、改進我國醫(yī)療保險費用支付方式的對策建議

針對上面提到的需求方因為法律制度不完善、信息不充分,監(jiān)管不合理而處于弱勢地位和供給方的程序復(fù)雜不易操作、資源浪費、缺乏服務(wù)意識等一系列的問題,在下文我將根據(jù)不同支付方式的優(yōu)缺點并借鑒國外的經(jīng)驗,為我國醫(yī)療保險費用支付方式的選擇提出自己的建議。

(一)加強供方服務(wù)意識,采用引導(dǎo)、控制、監(jiān)管的方式在上文我們分析過,在醫(yī)療保險這個特殊的市場中存在著嚴重的信息不對稱,供方是掌握信息較多的一方,因此我們應(yīng)該在微觀方面采用引導(dǎo)、控制、監(jiān)管相結(jié)合的方式,加強對供方的管理。

(二)實施多樣化管理如本文的第二部分的分析,每種不同的醫(yī)療保險費用支付方式具有不同的優(yōu)缺點,適用的環(huán)境也不盡相同,因此單一的支付方式不能適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的多樣性,多種支付方式并存是必然選擇。因此我認為對醫(yī)療費用的支付方式的選擇應(yīng)該從我國社會主義初級階段的國情出發(fā),立足于基本醫(yī)療保障,根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性綜合應(yīng)用多種支付方式。在具體結(jié)算、支付醫(yī)療費用時,可以根據(jù)各種醫(yī)療服務(wù)的特點,選用不同的支付方式。

作者：楊蓉單位：蘇州大學社會學院