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一般蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）容易診斷，但少數(shù)不典型SAH容易誤診，我院收治5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

例1，男，55歲。1994年3月19日出現(xiàn)頭痛、心悸、暈厥1h。門診ECG：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，頻發(fā)竇性停搏，交界性逸搏心律。入院時(shí)查體：T36.1℃,BP225/105mmHg，神志清楚，頸軟。心率62次/min，律不齊，未聞病理性雜音?？耸险?、布氏征陰性。經(jīng)控制血壓等治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。第3天出現(xiàn)嘔吐，查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性。作腦CT及腦脊液檢查確診為SAH。

例2，男，76歲。2000年9月30日因雙下肢無(wú)力10余天，頭痛、嘔吐3天入院。查體:T36.5℃，BP134/107mmHg，神志清楚?？梢深i強(qiáng)直，克氏征、布氏征陰性。雙下肢肌力3級(jí)，肌張力及腱反射正常。腦CT提示腦萎縮。經(jīng)對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)。第2天出現(xiàn)腰腿痛。查體克氏征陽(yáng)性。作腦脊液檢查確診為SAH。

例3，女，80歲。2001年8月29日突發(fā)眩暈、頭痛、嘔吐2h入院。既往有頸椎病史。查體：T35.9℃，BP190/90mmHg，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，光反射靈敏，無(wú)眼震。頸軟，克氏征、布氏征陰性。經(jīng)控制血壓，改善腦供血等治療無(wú)好轉(zhuǎn)。第2天出現(xiàn)頸后疼痛。查體發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙克氏征陽(yáng)性。作腦CT及腦脊液檢查確診為SAH。

例4，男，64歲。因頭痛、發(fā)熱1周。在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院經(jīng)抗感染等治療無(wú)好轉(zhuǎn)，以“顱內(nèi)感染”收入我院。查體：T38.5℃,BP130/80mmHg，神志清楚，頸軟。心肺未見(jiàn)異常，克氏征可疑陽(yáng)性。作腦CT未見(jiàn)異常，作腦脊液檢查確診為SAH。

例5，男，61歲。2005年12月25日因服“感冒藥”后解黑大便，頭痛、頭昏、嘔吐3天入院。查體：T36.6℃，BP130/80mmHg，神志清楚，輕度貧血貌，頸軟，心肺未見(jiàn)異常，劍突下輕壓痛?？耸险?、布氏征陰性。血常規(guī)：WBC4.5×109/L，RBC2.53×1012/L，HGB91g/L。經(jīng)制酸、保護(hù)胃黏膜、止血及對(duì)癥等治療，病情有所好轉(zhuǎn)。但第3天頭痛加重，查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙克氏征陽(yáng)性。作腦CT及腦脊液檢查確診為SAH。

2討論

腦血管病包括SAH易出現(xiàn)腦心綜合征，以心律失常為多見(jiàn)，比例是竇性心律失常﹥房性心律失常﹥結(jié)性心律失常﹥實(shí)性心律失常。發(fā)病機(jī)理可能是:（1）影響下丘腦功能，出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙。（2）兒茶酚胺、去甲腎上腺素分泌增高，而致神經(jīng)-體液功能異常。（3）電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙［1］。例1只注意了血壓升高及心律失常，忽視了頭痛與意識(shí)障礙而致誤診。

SAH后可能血液積聚于縱裂池，形成凝血塊或血腫，壓迫雙側(cè)大腦額葉矢狀內(nèi)側(cè)面，引起雙下肢癱，也可能是繼發(fā)雙側(cè)大腦動(dòng)脈痙攣所引起［2］。例2忽略了SAH與做CT時(shí)間的關(guān)系。SAH發(fā)病當(dāng)日，CT可檢出率約90%，第2天為85%，5天以后下降為80%以下，1周后降為50%［3］。

SAH后血細(xì)胞崩解釋放出5-羥色胺、內(nèi)皮素、緩激肽等多種活性物質(zhì)，引起腦動(dòng)脈痙攣［4］。導(dǎo)致前庭結(jié)構(gòu)缺血產(chǎn)生眩暈。也可能是顱內(nèi)壓突然增高出現(xiàn)眩暈。例3被眩暈、嘔吐和既往頸椎病史所迷惑，忽視了對(duì)SAH的警惕而誤診。

SAH可刺激丘腦下部或腦干出現(xiàn)高熱，數(shù)日后可產(chǎn)生低熱是出血吸收所致［4］。例4在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院經(jīng)抗感染等治療無(wú)效，并懷疑“顱內(nèi)感染”而沒(méi)及時(shí)作腦CT和腦脊液檢查，而造成誤診。

SAH可侵及或影響視丘下部繼發(fā)性血管痙攣而致缺血、缺氧，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性增高，胃酸分泌增高，胃黏膜出血［4］。例5受某些傳統(tǒng)“感冒藥”致消化道出血的影響，將并發(fā)癥當(dāng)作主要疾病而導(dǎo)致誤診。

綜上所述，造成誤診的原因：（1）對(duì)SAH缺乏全面認(rèn)識(shí)，注重個(gè)別突出癥狀，而忽視了SAH的最常見(jiàn)癥狀頭痛、嘔吐，5例均有不同程度頭痛，4例有嘔吐。（2）誤將SAH的并發(fā)癥視為主要疾病，掩蓋了原發(fā)?＃?）受既往病史影響，未注意觀察病情演變過(guò)程。（4）個(gè)別臨床表現(xiàn)突出，如高血壓、心律失常、肢體癱瘓、眩暈、發(fā)熱、消化道出血等，導(dǎo)致誤診。（5）發(fā)現(xiàn)可疑腦膜刺激征，雖然腦CT未見(jiàn)異常，未及時(shí)作腦脊液檢查。所以，不但要熟悉SAH的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥，還要了解少見(jiàn)的、不典型的表現(xiàn)，特別是老年人可并存夾雜病，表現(xiàn)更不典型。故對(duì)可疑SAH，應(yīng)及時(shí)作腦CT及腦脊液檢查，可減少誤診，提高診斷能力。

【參考文獻(xiàn)】

1郭玉璞，王文志，李允德．中國(guó)腦血管病治療專家論集．沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，1995,330-332，308.

2劉建平，閆翠云．表現(xiàn)有雙下肢癱的蛛網(wǎng)膜下腔出血3例報(bào)告．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2004，21（5）︰411.

3郭書(shū)英，母成賢，張國(guó)紅．非典型蛛網(wǎng)膜下腔出血．腦與神經(jīng)疾病雜志，2005，13（5）：353.

4楊期東．神經(jīng)病學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002,145-146.