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編者按：本論文主要從藥品價(jià)格虛高的原因；治理藥品價(jià)格虛高的措施等進(jìn)行講述，包括了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的藥品價(jià)格管理體制是藥品價(jià)格虛高的根本原因、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)以給醫(yī)院高額回扣推動(dòng)藥品銷售、醫(yī)藥流通企業(yè)銷售費(fèi)用高、醫(yī)患間信息不對(duì)稱使醫(yī)院提高藥價(jià)、藥品集中招標(biāo)采購存在“暗箱操作”等，具體資料請(qǐng)見：

摘要：造成藥品價(jià)格虛高問題的根本原因在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”框架下的現(xiàn)行藥品價(jià)格管理體制。解決藥品價(jià)格虛高問題是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要在各環(huán)節(jié)同時(shí)進(jìn)行規(guī)制，核心措施是廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，實(shí)行藥品價(jià)格上限制度。

關(guān)鍵詞：藥價(jià)虛高；以藥養(yǎng)醫(yī)；價(jià)格上限規(guī)制

藥品價(jià)格虛高是指政府規(guī)定的藥品最高零售限價(jià)或企業(yè)自主制定的藥品零售價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其社會(huì)平均成本，使藥品最終以遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社會(huì)平均成本的價(jià)格出售。目前，我國藥品售價(jià)基本達(dá)到以下比例：中成藥出廠價(jià)格一般為零售價(jià)格的20％－25％，化學(xué)藥品為10％－20％，極個(gè)別在10％以下。。也就是說，藥品的零售價(jià)格一般是出廠價(jià)格的4－10倍，甚至更多。藥品價(jià)格虛高是造成老百姓看病難、看病貴的重要原因，已嚴(yán)重影響社會(huì)和諧，必須下大力氣解決。

一、藥品價(jià)格虛高的原因

(一)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的藥品價(jià)格管理體制是藥品價(jià)格虛高的根本原因。20世紀(jì)90年代以來，我國衛(wèi)生支出預(yù)算逐年下降，醫(yī)院為謀求更大的利潤，把目光轉(zhuǎn)移到藥品上，開大處方，提高藥價(jià)，實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”。從2001年至2006年的六年間，我國人均藥費(fèi)占人均醫(yī)療費(fèi)用的比重始終保持在42.7％以上，醫(yī)院本來應(yīng)依靠醫(yī)療服務(wù)獲取收入、維持運(yùn)行，而出現(xiàn)藥費(fèi)支出過高的情況顯然不合理。國家對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制基本采取默認(rèn)態(tài)度，在藥品定價(jià)上直接預(yù)留了醫(yī)院的利潤空間，成為導(dǎo)致藥價(jià)虛高的根本原因。

(二)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)以給醫(yī)院高額回扣推動(dòng)藥品銷售。我國醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量多，很多企業(yè)規(guī)模小，難以實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，導(dǎo)致成本高。而企業(yè)研發(fā)新藥的能力低，以生產(chǎn)仿制藥為主，同一藥品往往有幾十家甚至上百家企業(yè)生產(chǎn)，產(chǎn)品同質(zhì)化問題嚴(yán)重，缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。最終的后果是藥品企業(yè)間無序競(jìng)爭(zhēng)和惡性競(jìng)爭(zhēng)，企業(yè)只能以給醫(yī)院高額回扣推動(dòng)藥品銷售，造成藥價(jià)虛高。

(三)醫(yī)藥流通企業(yè)銷售費(fèi)用高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國前10位藥品批發(fā)商僅占國內(nèi)醫(yī)藥批發(fā)28％的市場(chǎng)份額，全行業(yè)平均利潤率不足1％，而銷售費(fèi)用率卻平均高達(dá)12％。醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)數(shù)量多，規(guī)模小，行業(yè)集中度不高，單個(gè)企業(yè)市場(chǎng)覆蓋率低，造成銷售環(huán)節(jié)多，費(fèi)用高，提高了藥價(jià)。而不計(jì)其數(shù)的醫(yī)藥個(gè)體商規(guī)模更小，并且由于缺乏監(jiān)督機(jī)制，回扣更隱秘，數(shù)額更大。個(gè)體商經(jīng)銷的藥品種類和數(shù)量往往有限，無法實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)覆蓋，所以轉(zhuǎn)手頻繁。每次轉(zhuǎn)手，都提高藥價(jià)。值的注意的是，個(gè)體商合法的經(jīng)營身份和政府監(jiān)管的缺失在客觀上為哄抬藥品價(jià)格創(chuàng)造了便利條件。

(四)醫(yī)患間信息不對(duì)稱使醫(yī)院提高藥價(jià)。藥品是一種特殊的商品，其特殊性體現(xiàn)在患者并不是真正意義上的需方?；颊呷狈I(yè)知識(shí)，而醫(yī)生利用其掌握的專業(yè)知識(shí)和信息的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)成為患者用藥的決定者，醫(yī)生與患者間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。在缺乏監(jiān)督機(jī)制和利益的驅(qū)使下，基于這種信息不對(duì)稱的道德風(fēng)險(xiǎn)便大面積產(chǎn)生。醫(yī)院提高藥價(jià)，醫(yī)生開大處方，過度提供藥品，造成藥費(fèi)上升。

(五)藥品集中招標(biāo)采購存在“暗箱操作”。1999年，為改變藥品采購腐敗和混亂現(xiàn)象，降低虛高的藥價(jià)，我國開始實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購制度。但從目前看，上述目標(biāo)都沒實(shí)現(xiàn)，相反，藥品招標(biāo)采購卻使“中介機(jī)構(gòu)獲利，患者和企業(yè)受損”。藥品招標(biāo)又增加了醫(yī)藥企業(yè)的負(fù)擔(dān)，企業(yè)為招標(biāo)成功，不得不拿出一筆可觀的“公關(guān)”費(fèi)，進(jìn)行“暗箱操作”，這些費(fèi)用都追加到藥價(jià)上，最終轉(zhuǎn)嫁到患者身上。藥價(jià)并未降低，甚至出現(xiàn)越招標(biāo)藥價(jià)越高的現(xiàn)象，藥品招標(biāo)的作用只不過是通過招標(biāo)增加了一個(gè)利益分享者而已。

(六)多頭管理的醫(yī)藥管理體制造成藥價(jià)虛高。我國目前的醫(yī)藥管理體制是：發(fā)改委負(fù)責(zé)藥價(jià)的調(diào)控，衛(wèi)生部分管醫(yī)院，藥監(jiān)局分管藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)。在藥品定價(jià)機(jī)制上，分為非醫(yī)保品種和醫(yī)保品種兩大類，其中，非醫(yī)保品種由藥品生產(chǎn)企業(yè)自行定價(jià)，只需將有關(guān)定價(jià)資料報(bào)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)管理部門備案即可在全國銷售。而醫(yī)保品種則分為甲、乙兩類，實(shí)行不同的價(jià)格管理辦法，其中甲類由國家發(fā)改委統(tǒng)一定價(jià)和調(diào)價(jià)，全國執(zhí)行同一價(jià)格；乙類由各地物價(jià)管理部門分別定價(jià)，在生產(chǎn)企業(yè)自行定價(jià)的基礎(chǔ)上有上下15％的調(diào)控空間，各地分別執(zhí)行各地的價(jià)格。近年來，雖然發(fā)改委屢屢降低藥價(jià)，但醫(yī)院、藥店和醫(yī)藥企業(yè)每次都能迅速地找到替代藥，使降價(jià)藥“消失”，形成“降價(jià)死”的現(xiàn)象，將發(fā)改委的降價(jià)努力化為烏有。替代藥品中，不僅包括療效相同或相近的藥品，更多的是通過改包裝、改劑型、改規(guī)格等辦法使同一藥品改頭換面，逃避降價(jià)，以高價(jià)重新上市。在這一過程中，藥監(jiān)局管理失控，為“四改”大開綠燈，使新藥審批達(dá)到泛濫的程度。藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)自行定價(jià)藥品往往虛報(bào)成本，以提高藥價(jià)。地方政府出于地方保護(hù)的考慮，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)上報(bào)的定價(jià)資料采取睜一只眼閉一只眼的態(tài)度，缺乏真實(shí)有效的測(cè)算和監(jiān)管，造成企業(yè)自行定價(jià)藥品和醫(yī)保乙類藥品價(jià)格虛高。

二、治理藥品價(jià)格虛高的措施

由于藥品市場(chǎng)上存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，因此政府有必要介入進(jìn)行規(guī)制。從目前的情況看，從根本上解決藥品價(jià)格虛高問題是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要在各環(huán)節(jié)同時(shí)進(jìn)行規(guī)制。

(一)實(shí)行全國統(tǒng)一的涵蓋全部藥品的價(jià)格上限規(guī)制。在藥品定價(jià)方法上，取消預(yù)留的醫(yī)院的利潤空間，實(shí)行價(jià)格上限規(guī)制，制定藥品的最高零售限價(jià)。藥品最高零售限價(jià)應(yīng)以藥品的生產(chǎn)和流通費(fèi)用為依據(jù)進(jìn)行制定。對(duì)療效確切的廉價(jià)經(jīng)典藥和有臨床應(yīng)用前景的創(chuàng)新藥，應(yīng)適當(dāng)提高限價(jià)，以鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)廉價(jià)經(jīng)典藥并進(jìn)行新藥研發(fā)。價(jià)格上限規(guī)制的“最基本的目的是保護(hù)消費(fèi)者”，最大限度的使企業(yè)在關(guān)注利潤的同時(shí)，進(jìn)一步激勵(lì)企業(yè)提高生產(chǎn)效率和促進(jìn)創(chuàng)新。將現(xiàn)有的按廠家、按規(guī)格、按劑型、按給藥途徑定價(jià)的單一被動(dòng)的定價(jià)方法，改為同一藥品按廠家、按規(guī)格、按劑型、按給藥途徑定價(jià)和按劑型、按給藥途徑制定單位數(shù)量的價(jià)格兩種方式并舉的復(fù)式定價(jià)方法，并以單位數(shù)量的定價(jià)乘藥品的規(guī)格數(shù)量計(jì)算得出藥品的定價(jià)。這樣，無論醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)怎樣“四改”，都無法躲避規(guī)制，擺脫了通過所謂的“新藥審批”逃避規(guī)制的被動(dòng)局面，避免“新藥”審批的泛濫，便于患者監(jiān)督藥價(jià)。同時(shí)，在定價(jià)藥品的范圍上，考慮到現(xiàn)有定價(jià)機(jī)制存在的問題，應(yīng)對(duì)全部藥品實(shí)行定價(jià)，這有利于解決企業(yè)自主定價(jià)所產(chǎn)生的虛報(bào)成本問題。

(二)設(shè)立專門的藥品價(jià)格規(guī)制機(jī)構(gòu)。在藥品定價(jià)的機(jī)構(gòu)設(shè)置和權(quán)力分配上，應(yīng)取消地方政府的定價(jià)權(quán)，在中央政府內(nèi)成立藥價(jià)規(guī)制機(jī)構(gòu)，作為全國統(tǒng)一的藥價(jià)管理機(jī)關(guān)，配備一定數(shù)量藥學(xué)專家、臨床醫(yī)生專家和經(jīng)濟(jì)學(xué)專家等專業(yè)技術(shù)人員，對(duì)所有藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的成本跟蹤測(cè)算，并通過網(wǎng)絡(luò)等傳播媒體，實(shí)時(shí)公布，提高透明度，實(shí)行全社會(huì)監(jiān)督。藥品價(jià)格規(guī)制機(jī)構(gòu)應(yīng)建立新藥審批的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將藥品定價(jià)作為新藥審批的一個(gè)必要程序，沒有進(jìn)行藥品定價(jià)的新藥一律不得審批。為了規(guī)范新藥審批程序，嚴(yán)格新藥審批管理，可考慮在各省市建立中央藥價(jià)規(guī)制機(jī)構(gòu)的派出機(jī)構(gòu)，承擔(dān)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥企業(yè)的聯(lián)絡(luò)工作，但派出機(jī)構(gòu)沒有定價(jià)權(quán)。通過這些機(jī)構(gòu)的設(shè)置，統(tǒng)一全國藥價(jià)并可避免地方保護(hù)主義，保證所有藥品包括新藥都納入藥價(jià)規(guī)制的范圍內(nèi)。為防止在藥品定價(jià)過程中產(chǎn)生腐敗現(xiàn)象，審計(jì)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥價(jià)規(guī)制機(jī)構(gòu)的審計(jì)監(jiān)督，對(duì)定價(jià)藥品進(jìn)行抽樣測(cè)算，提出整改意見，使藥價(jià)規(guī)制更透明、更合理、更科學(xué)。

(三)全面整合醫(yī)藥流通企業(yè)。整合醫(yī)藥流通企業(yè)可擴(kuò)大市場(chǎng)覆蓋，減少流通環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，降低成本，進(jìn)而降低藥價(jià)。我國應(yīng)由政府出面，推動(dòng)醫(yī)藥流通企業(yè)的兼并重組，培植大型醫(yī)藥公司，提高藥品流通產(chǎn)業(yè)的集中度。在整合過程中，不宜按行政區(qū)劃為醫(yī)藥企業(yè)指定市場(chǎng)范圍，以免造成某一行政區(qū)劃的市場(chǎng)壟斷。應(yīng)保持全國統(tǒng)一的、完整的藥品市場(chǎng)體系，允許所有的醫(yī)藥公司在全國市場(chǎng)范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)，展開競(jìng)爭(zhēng)。在醫(yī)藥企業(yè)的經(jīng)營管理方式上，應(yīng)引入現(xiàn)代化的物流運(yùn)作模式，利用現(xiàn)代信息技術(shù)，實(shí)行集中配送，連鎖經(jīng)營，高效率利用人力資源，提高配送效率，實(shí)現(xiàn)成本低、效率高、投資少的目的。應(yīng)取消醫(yī)藥個(gè)人模式，消除醫(yī)藥個(gè)人所產(chǎn)生的種種弊端，凈化醫(yī)藥流通市場(chǎng)。

(四)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加快推進(jìn)醫(yī)藥分家。財(cái)政預(yù)算資金足額投入后，醫(yī)院已經(jīng)沒有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的壓力，但信息不對(duì)稱導(dǎo)致的大處方的道德風(fēng)險(xiǎn)依然存在。政府部門應(yīng)完善處方監(jiān)管制度，加強(qiáng)處方監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)道德建設(shè)，將職業(yè)道德記錄作為醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的一項(xiàng)重要考察內(nèi)容，實(shí)行職業(yè)道德一票否決制，出現(xiàn)開大處方等職業(yè)道德不良記錄，直接吊銷醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生的制度震懾。應(yīng)改革醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)院的主營業(yè)務(wù)是提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院的主營業(yè)務(wù)收入也應(yīng)是醫(yī)療服務(wù)收入。應(yīng)提高目前過低的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理拉開不同水平醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距，作到質(zhì)價(jià)相稱，真正體現(xiàn)出知識(shí)的價(jià)值，使醫(yī)生的價(jià)值能通過直接的、正當(dāng)?shù)氖召M(fèi)得以實(shí)現(xiàn)，而不再以大處方和高額的設(shè)備診察費(fèi)用等這些扭曲的形式體現(xiàn)出來。應(yīng)認(rèn)真測(cè)算設(shè)備診察收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)降低高額的設(shè)備診察費(fèi)用。加快推進(jìn)醫(yī)藥分家，將醫(yī)院藥房從醫(yī)院剝離出去，成為擁有獨(dú)立產(chǎn)權(quán)的實(shí)體，切斷醫(yī)院與藥品銷售間的利益關(guān)系。醫(yī)院藥房的客戶群主要是來自醫(yī)院的患者，醫(yī)院藥房對(duì)醫(yī)院有很深的依賴關(guān)系，這就決定即使其獨(dú)立出去，仍將會(huì)與醫(yī)院保持千絲萬縷的聯(lián)系。所以，醫(yī)藥分家必須與其他各項(xiàng)措施共同實(shí)施，才能發(fā)揮作用。

(五)廢除藥品集中招標(biāo)采購制度，代之以藥品網(wǎng)上交易平臺(tái)。藥品價(jià)格上限規(guī)制已為藥品規(guī)定了合理的價(jià)格上限，醫(yī)藥企業(yè)的利潤已被限定在合理的范圍內(nèi)，醫(yī)藥企業(yè)只需在上限價(jià)格內(nèi)展開競(jìng)爭(zhēng)就可以了。但藥品集中招標(biāo)采購額外增加了企業(yè)的負(fù)擔(dān)和費(fèi)用，浪費(fèi)了資源，有違背藥品價(jià)格上限規(guī)制的初衷，而其現(xiàn)有的種種弊端也為各界所詬病。所以，應(yīng)予廢除。隨著醫(yī)藥分家的逐步推進(jìn)，醫(yī)院不再成為藥品采購的主體，但卻仍是藥品使用的主體。應(yīng)搭建藥品網(wǎng)上推廣交易平臺(tái)，在此平臺(tái)上，醫(yī)院可藥品需求信息，企業(yè)可藥品介紹及參考報(bào)價(jià)，以此共同推進(jìn)醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。