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【摘要】醫(yī)院托管，是指通過契約形式，醫(yī)院的產(chǎn)權所有者將經(jīng)營管理權交由具有較強經(jīng)營管理能力，并能夠承擔相應經(jīng)營風險的法人或自然人有償經(jīng)營，實現(xiàn)資產(chǎn)的保值增值。隨著醫(yī)改的不斷深入，該模式逐漸被廣泛運用。在該背景下，全國一知名公立醫(yī)院全面托管某新建綜合性民營醫(yī)院，其利用態(tài)勢分析（SWOT）方法制定高效決策機制、加強流程優(yōu)化改造、完善信息化建設等創(chuàng)新性手段發(fā)揮托管醫(yī)院醫(yī)療質量管理優(yōu)勢，應對不足，初步建立、建立健全醫(yī)療質量管理體系，取得了良好效果。

【關鍵詞】醫(yī)療質量；精細化管理；醫(yī)院托管；公立醫(yī)院改革

醫(yī)療質量是醫(yī)院的核心，是醫(yī)院各個工作質量的綜合反映，包含結構質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量三級結構，涉及人員、技術、規(guī)章制度、物資等要素。某新建醫(yī)院作為社會資本投入的非盈利性綜合民營醫(yī)院，從2012年4月運行后，由一全國知名公立醫(yī)院對該院實行“全面托管”，即托管醫(yī)院全權負責新建醫(yī)院的運營及內部管理，投資與經(jīng)營相分離，絕大部分醫(yī)療技術人員和專職管理人員由托管醫(yī)院選派，醫(yī)療服務及水平與托管醫(yī)院保持一致。這種管理模式在醫(yī)療質量管理中既是優(yōu)勢也是挑戰(zhàn)。

1全面托管模式下新建醫(yī)院醫(yī)療質量管理的態(tài)勢分析（SWOT分析）

態(tài)勢分析又稱SWOT分析法，最早由美國管理學教授韋克里于1982年提出，是英文strengths（優(yōu)勢）、weaknesses（劣勢），opportunities（機會）、threats（威脅）的縮寫，其實質是對自身的綜合條件進行綜合和概括，分析自身的優(yōu)劣勢、面臨的機會與威脅的一種方法。對全面托管模式下新建醫(yī)院醫(yī)療質量管理進行SWOT分析，更有利于制定醫(yī)療質量管理措施，對構建醫(yī)療質量管理體系具有重大意義。

①產(chǎn)權清晰，權責分明。新建醫(yī)院的產(chǎn)權所有者全面退出治理，托管醫(yī)院不涉及資金注入，只負責輸出醫(yī)療服務資源，克服了產(chǎn)權不清晰，權責不分明的不足，為醫(yī)療質量管理奠定了扎實的基礎。

②無歷史包袱，醫(yī)療質量管理可塑性強。在實踐中，被托管醫(yī)院受管理職責劃分不清、人才流失嚴重、技術建設不規(guī)范等歷史包袱限制，醫(yī)療質量管理難度大。但新建醫(yī)院由托管醫(yī)院籌備建設，避免了輸入管理時產(chǎn)生理念及文化沖突。

③醫(yī)療質量文化可移植，促進管理理念及醫(yī)療行為統(tǒng)一。托管醫(yī)院經(jīng)過120多年的發(fā)展，學術氛圍濃厚，員工主觀能動性及主人翁意識強，醫(yī)療質量文化建設卓有成效。新建醫(yī)院可移植托管醫(yī)療質量文化，避免托管雙方管理理念和文化沖突，保證醫(yī)療質量與安全。

④派駐人員專業(yè)技術過硬，醫(yī)療技術與服務差異小。新建醫(yī)院的人員由托管醫(yī)院派駐，專業(yè)技術較之普通民營醫(yī)院強、建設起點高；較其他受托管醫(yī)院更利于形成系統(tǒng)、穩(wěn)定、差異小的醫(yī)療服務模式，推進醫(yī)療質量管理。

⑤規(guī)章制度完善，執(zhí)行力強。托管醫(yī)院歷經(jīng)多年制度建設，規(guī)章制度健全，新建醫(yī)院可復制，為建立自身制度規(guī)范打下基礎，而基于醫(yī)療質量文化及管理理念的一致性，全面托管模式下，醫(yī)務人員對規(guī)章制度的把握及認識更為準確，執(zhí)行力強，執(zhí)行質量高。

1.2劣勢（W）

①托管醫(yī)院為公立醫(yī)院，強調醫(yī)院公益性，與投資方關注利潤與成本回收的經(jīng)營理念有差異，是影響醫(yī)療質量管理的風險因素。

②臨床科室兼職托管雙方醫(yī)、教、研工作，精力分散且部分科室負責人管理經(jīng)驗不足，一線醫(yī)務人員選派缺乏計劃性與前瞻性，人員流動性大，影響醫(yī)療質量管理。

③部分醫(yī)療流程“水土不服”。派駐人員根據(jù)工作慣性，照搬托管醫(yī)院醫(yī)療流程，忽略新建醫(yī)院在醫(yī)院定位、發(fā)展規(guī)劃、科室設置等方面與托管醫(yī)院的差異，導致部分醫(yī)療流程不適用，不利于醫(yī)療質量管理。

1.3機會（O）

目前，我國民營醫(yī)院發(fā)展條件較為寬松；國內成功的托管案例眾多，經(jīng)驗可借鑒；同時隨著人民生活水平不斷提高，就醫(yī)需求旺盛且多元化，外部環(huán)境優(yōu)越。對內而言，托管醫(yī)院凝聚學科發(fā)展，部分學科對外發(fā)展熱情，為新建醫(yī)院的醫(yī)療質量管理提供了有力支撐。

1.4威脅（T）

一方面，我國公立醫(yī)院擁有絕對數(shù)量和質量優(yōu)勢，地位強勢[16]；另一方面各類民營醫(yī)院發(fā)展勢頭強勁，新建醫(yī)院參與市場競爭，需要在夾縫中搶奪醫(yī)療服務市場。

2新建醫(yī)院醫(yī)療質量管理措施

利用SWOT分析模型可見，全面托管模式下新建醫(yī)院既有產(chǎn)權、人才、技術、管理可塑性強等優(yōu)勢，也存在經(jīng)營理念沖突、人員流動與精力分散、部分流程不適用等不足，同時面臨外部醫(yī)療環(huán)境給予的機遇與挑戰(zhàn)。為此，新建醫(yī)院結合實際，夯實基礎質量管理，采取創(chuàng)新性措施應對不足，將質量管理工具貫穿管理全過程，制定標準化醫(yī)療流程，探索建立有新建醫(yī)院特色的醫(yī)療質量體系。

2.1措施

2.1.1制定高效決策機制，完善組織架構，保證執(zhí)行力

建立實施院長負責制下的決策機制，形成院長（委員會）-醫(yī)療管理職能部門-科室醫(yī)療質量管理小組-科室質量管理員的四組管理架構。常設院辦公會，每周定期召開會議，由醫(yī)療質量管理的相關部門和科室參會，負責醫(yī)療質量管理中的程序化決策和部分非程序化決策，決議經(jīng)醫(yī)療質量管理職能部門下達科室，追蹤處理，減少管理層級，保證決策高效及措施執(zhí)行到位。

2.1.2結合醫(yī)院戰(zhàn)略定位，科學合理配置各層級人員

醫(yī)院戰(zhàn)略定位以常見病、多發(fā)病和創(chuàng)傷性治療為主，與托管醫(yī)院形成分級診療，實現(xiàn)疑難重癥集中醫(yī)治與常見病分散醫(yī)治的有機結合。臨床采用綜合病房管理模式，醫(yī)護分開，床位統(tǒng)籌，培養(yǎng)配置適合多學科發(fā)展的綜合性人才，并按照專業(yè)的特點科學合理配置各層級人員。初期人員均由托管醫(yī)師派駐，包括院長、管理團隊及醫(yī)務人員，其中醫(yī)務人員實行一年一輪換，原則上每個醫(yī)療組設置1個副高以上職稱的醫(yī)療組長、1名主治醫(yī)師和兩名住院醫(yī)師；每個病房配置1個住院總醫(yī)師，保證醫(yī)療水平和醫(yī)療服務能力。中長期逐步招聘培養(yǎng)本地化人員，建立穩(wěn)定的人才隊伍，形成合理的人才梯隊，支撐醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.1.3針對托管模式，運用質量管理工具，嚴格醫(yī)務人員準入準出標準

一線醫(yī)務人員流動性影響醫(yī)療質量管理穩(wěn)定性，新建醫(yī)院運用PDCA循環(huán)（質量環(huán)）工具，從政策、關鍵環(huán)節(jié)與流程、督導等方面，建立完善人員檔案，嚴格培訓與考核，持續(xù)改進人員準入準出管理。

2.1.4建立健全規(guī)章制度及流程改造，保證醫(yī)療管理制度化、規(guī)范化

新建醫(yī)院在建立健全醫(yī)療質量管理體系過程中，辯證移植托管醫(yī)院完善成熟的規(guī)章制度與醫(yī)療流程，并結合自身組織機構特點進行針對性修訂與改造，如定期修訂制度、改造急診手術及進修管理、雙向轉診、院外檢查等流程，協(xié)調未設置的科室開展門診，設計“門診醫(yī)師兼職會診”模式等，避免制度與流程“水土不服”。為保證醫(yī)療管理規(guī)范化及醫(yī)療質量同質性，新建醫(yī)院在全院開展規(guī)范化科室管理，通過建立標準化管理流程、指導科室建立管理目錄及操作細節(jié)等，增強科室層級醫(yī)療質量管理意識，全面提升管理水平。

2.1.5積極有效的考核，“賞罰嚴明”

借鑒托管醫(yī)院考核體系，逐步建立、完善新建醫(yī)院的醫(yī)療質量考核體系，對普通臨床科室考核指標進行修訂，探索對特殊科室（如急診科、重癥醫(yī)學科、麻醉科等）的醫(yī)療質量考核。根據(jù)醫(yī)務人員的崗位類別設計不同的績效目標，將醫(yī)療質量、醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量、賠付額等與科室年終績效及個人績效掛鉤，增強醫(yī)師積極性，促進質量質效持續(xù)提高。

2.1.6加強信息化建設，全面支撐醫(yī)療質量管理

利用信息化技術改進醫(yī)療質量管理成為主流趨勢。我國大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)建立了相應的基本信息系統(tǒng)為臨床、科研提供支持。但存在普遍問題，如：未建立醫(yī)院信息互通機制，一定程度上制約了分級診療的推行；醫(yī)院關鍵信息被動查詢不能完全滿足臨床工作和運行醫(yī)療質量管理的需要，增加管理難度，降低運營效率。新建醫(yī)院依托托管醫(yī)院信息系統(tǒng)成熟的優(yōu)勢，搭建起遠程醫(yī)療協(xié)同平臺，實現(xiàn)遠程桌面會診或遠程醫(yī)療，通過信息系統(tǒng)網(wǎng)上預約托管醫(yī)院床位，解決了優(yōu)勢醫(yī)療資源分布不均，等床時間長等問題；在電子系統(tǒng)中部署手術間使用率及首臺手術開臺時間模塊，以結果為導向，為醫(yī)院決策提供支持，促進手術資源合理利用，提高手術質效；對關鍵信息，如危急值預警、會診延遲、不良事件報告等通過設置提示界值，系統(tǒng)主動推送，實現(xiàn)實時動態(tài)預警和嚴格的過程控制，幫助醫(yī)師減少差錯，保證醫(yī)療安全。

3醫(yī)療質量管理成效

3.1完善了質控體系的建立，保證醫(yī)療質量與安全新建醫(yī)院在托管醫(yī)院的支持下，從僅有院級質量管理組織逐步了建立院級、科室、醫(yī)務人員個人等三級醫(yī)療質控層級，形成院長、職能部門、科室主任的醫(yī)療質量管理責任體系，成立各醫(yī)療質量管理委員會，并結合每年度醫(yī)療質量改進工作方案中的工作重點，增設臨床路徑管理專委會、手術管理專委會等，拓展管理維度。通過發(fā)揮各委員會職能，新建醫(yī)院的臨床路徑工作實現(xiàn)零突破，目前共開展39條臨床路徑，入徑率占出院人數(shù)10.6%；手術間利用率從新建時68%上升至92%，手術資源分配更為合理。

3.2醫(yī)療業(yè)務效率大大提高，不斷提升醫(yī)療服務能力經(jīng)過

4年多的發(fā)展，新建醫(yī)院年門急診量從124778人次上升至311547人次，同比增加150%，年出院量從10781人次上升至27967人次，同比增加159%，年手術量從5113臺次增加至15058臺次，主要效率指標如病床周轉次數(shù)達及病床使用率逐漸上升，平均住院日從12.55d降至11.27d，達到三級醫(yī)院評審要求。同時新建醫(yī)院打破無優(yōu)勢?？频木置?，成立創(chuàng)傷、痔瘺等3個醫(yī)療中心；成功開展了腹腔鏡下保留幽門及脾臟的全胰切除術、分段切除整形修復治療環(huán)狀混合痔等10余項疑難技術，醫(yī)療服務能力不斷提升。

3.3人才梯隊逐步形成，支撐長期可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)院運行正常以后，逐步置換一線醫(yī)療技術人員，實行本地化招聘培養(yǎng)，招聘標準與托管醫(yī)院基本保持一致。目前，共置換醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理等人員共371人，逐步建立一支留得住、用得上的技術過硬的專業(yè)人才隊伍，在置換過程中保持“金字塔”人才結構，保證穩(wěn)定的醫(yī)療質量，支撐新建醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展。

3.4醫(yī)院管理水平得到提升，有利于新建醫(yī)院品牌建設新建醫(yī)院同時重視醫(yī)院公益性，開展“健康快車進社區(qū)”“健康快車進企業(yè)”“健康大講堂”等公益性活動32次，服務5260人次，輻射周邊100萬人口，讓更多老百姓享受到優(yōu)質的醫(yī)療服務，醫(yī)院影響力與美譽度逐漸擴大，逐步建立新建醫(yī)院品牌。

4未來發(fā)展趨勢和展望

近年來，采用托管方式整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展已日漸普遍。全面托管模式更能從系統(tǒng)和細節(jié)上幫助受托管醫(yī)院建立、完善醫(yī)療質量管理體系。在公立醫(yī)院托管民營醫(yī)院、公立醫(yī)院或其他類型的醫(yī)院時均有借鑒意義。在未來，全面托管模式下的新建醫(yī)院在醫(yī)療質量管理中一是需要找準發(fā)展定位，與托管醫(yī)院?？撇町惢l(fā)展，形成互補，二是充分運用精細化管理理念，加強醫(yī)療質量管理，孕育特色醫(yī)療質量文化；三是變“輸血”為“造血”，在托管醫(yī)院專家顧問團下逐步實現(xiàn)人才本地化，建立結構合理的人才梯隊；最后，抓住大數(shù)據(jù)與智慧醫(yī)療契機轉變思維，用信息化技術助力醫(yī)院遠程網(wǎng)絡建設和移動醫(yī)療終端服務，改善患者就醫(yī)體驗，開展醫(yī)療質量管理，提升醫(yī)院管理內涵。

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作者：蔣璐1，劉凱2，劉敏3，黃應德3，鐘彥3 單位：1成都上錦南府醫(yī)院醫(yī)教科，2四川大學華西醫(yī)院醫(yī)教部，3院長辦公室