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資料與方法

(一)實(shí)驗(yàn)分組:將不同病種的病房分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。甲瘤實(shí)驗(yàn)組為2000年10月~2001年1月間,在我院胃腸腺體外科新入院、擇期手術(shù)、診斷為甲狀腺腫瘤、擬行甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的病人。共32例,其中女25例,男7例;年齡25~78歲。甲瘤對(duì)照組為2000年3~9月入院、類似實(shí)驗(yàn)組診斷及行類似手術(shù)的病人。隨機(jī)抽取共38例,其中女33例,男5例;年齡20~73歲。子宮肌瘤實(shí)驗(yàn)組為2000年10月~2001年1月,在我院婦科新入院、擇期手術(shù)、診斷為子宮肌瘤、擬行子宮肌瘤全切除術(shù)的病人。共37例,年齡32~67歲。子宮肌瘤對(duì)照組為2000年1~9月入院、類似實(shí)驗(yàn)組診斷及行類似手術(shù)的病人。隨機(jī)抽取共34例,年齡26~55歲。若合并有糖尿病、高血壓及心臟病等其它疾病的,不列入CNP實(shí)驗(yàn)組的范疇。

(二)實(shí)驗(yàn)方法:

1.制定CNP:根據(jù)不同的病種,參照現(xiàn)有的國(guó)際、國(guó)內(nèi)疾病護(hù)理常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),體現(xiàn)以病人為中心的原則,以取得最佳護(hù)理效果為基本水準(zhǔn),由護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及理療師等多學(xué)科組成委員會(huì),在參與現(xiàn)已公開發(fā)行的國(guó)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上共同設(shè)計(jì)。這個(gè)多學(xué)科組織是確定臨床護(hù)理路徑的關(guān)鍵,其由醫(yī)療和護(hù)理專家主持,以確保CNP符合當(dāng)前的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并能夠不斷結(jié)合臨床實(shí)踐及時(shí)修改。CNP的內(nèi)容以表格化的護(hù)理路線圖來(lái)表示,它以嚴(yán)格的時(shí)間框架為橫軸,某一類住院病人的護(hù)理流程(內(nèi)容包括情況記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療護(hù)理措施、用藥及健康教育等)為縱軸,并標(biāo)出護(hù)理目標(biāo)(病人要達(dá)到的最佳身心護(hù)理效果)及護(hù)理記錄(分析、書寫所發(fā)生的病情變化及相應(yīng)的干預(yù)措施)。

2.設(shè)立知情同意書:讓病人入院后,事先了解應(yīng)用CNP的有關(guān)問(wèn)題,了解住院期間的護(hù)理目標(biāo)。

3.培訓(xùn)護(hù)理人員:培訓(xùn)護(hù)士遵從CNP所提供的護(hù)理服務(wù),并讓其意識(shí)到她們是成效護(hù)理及實(shí)證護(hù)理中的重要角色,能將CNP和自己的分析、判斷能力有機(jī)地結(jié)合起來(lái),以確保CNP的順利完成。當(dāng)病情變化且偏離CNP時(shí),能立即與有關(guān)醫(yī)務(wù)人員溝通,并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

4.應(yīng)用CNP:病人入院后,首先由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)解釋CNP的有關(guān)內(nèi)容及要達(dá)到的護(hù)理目標(biāo),以利護(hù)患雙方共同努力。其次簽定“CNP知情同意書”。然后每日每班次的護(hù)士都必須按照當(dāng)日CNP內(nèi)容,觀察病情,分析病情進(jìn)展,實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)操作,開展健康教育等。如果病情平穩(wěn)(即病情沿CNP的方向發(fā)展),則用“簽名”標(biāo)識(shí)在相應(yīng)的內(nèi)容旁;如果病情有特殊變化(即病情未沿CNP的方向發(fā)展),則用“×”標(biāo)識(shí),以提醒醫(yī)護(hù)人員,該病人的住院時(shí)間可能要延長(zhǎng),需做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。同時(shí)還必須在護(hù)理記錄中分析、書寫所發(fā)生的變化及給予干預(yù)的措施。最后出院時(shí)發(fā)放病人滿意度調(diào)查表與護(hù)士滿意度調(diào)查表。此外,在使用過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)對(duì)CNP圖表中的內(nèi)容、格式及建議等給予及時(shí)反饋。

(三)資料收集:擇期手術(shù)病人的平均住院日、平均住院費(fèi)、等待手術(shù)的時(shí)間、病人對(duì)護(hù)理人員的滿意度及護(hù)理人員的工作滿足感等。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有資料均用Foxpro建立數(shù)據(jù)庫(kù),運(yùn)用Foxpro和SPSS軟件包對(duì)結(jié)果采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

(一)CNP對(duì)甲瘤病人的影響():實(shí)驗(yàn)組入院術(shù)前等待天數(shù)減少,平均住院日縮短,差異有顯著意義。

(二)CNP對(duì)子宮肌瘤病人的影響():實(shí)驗(yàn)組平均住院日、平均住院費(fèi)用和術(shù)前等待天數(shù)均減少,差異有極顯著意義。

(三)病人的滿意度增加:甲瘤實(shí)驗(yàn)組為98·96%,對(duì)照組為96·78%;子宮肌瘤實(shí)驗(yàn)組為99·55%,對(duì)照組為96·68%。

(四)護(hù)理人員的工作滿足感增加:護(hù)理甲瘤實(shí)驗(yàn)組的工作滿足感為89·4%,而對(duì)照組為55·6%;護(hù)理子宮肌瘤實(shí)驗(yàn)組的為100%,而對(duì)照組為72·92%。

討論

(一)CNP可提供有效的護(hù)理指導(dǎo):以往在我院采用傳統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,由于臨床護(hù)理分工以任務(wù)為主,難以向病人提供主動(dòng)、連續(xù)的護(hù)理。同時(shí)由于水平及能力不同,使護(hù)士在全面、準(zhǔn)確和及時(shí)觀察病情變化方面欠缺,因此護(hù)理計(jì)劃被認(rèn)為是一種加重工作負(fù)擔(dān)的忙碌表格。此外護(hù)士與病人缺乏交流也是引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛的原因之一。以上不足影響了護(hù)理工作的質(zhì)量和工作效率。CNP是經(jīng)多學(xué)科委員會(huì)審定的科學(xué)、實(shí)用的護(hù)理路線圖,其每日工作重點(diǎn)和內(nèi)容均隨病情發(fā)展所處的不同階段而不同,減少了護(hù)理人員工作的盲目性,可使其有預(yù)見(jiàn)和有計(jì)劃地工作。同時(shí)也使病人進(jìn)一步明確自己的護(hù)理目標(biāo),自覺(jué)參與到疾病康復(fù)過(guò)程中來(lái)。經(jīng)兩病種運(yùn)用CNP的對(duì)照比較,實(shí)驗(yàn)組均減少了平均住院日,提高了工作效率。

(二)CNP可提供有效的護(hù)理協(xié)調(diào):CNP的表格設(shè)計(jì)和修改是通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、理療師及麻醉師共同進(jìn)行的。這些不同學(xué)科的專業(yè)人員共同討論解決護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題,排除了不同專業(yè)之間的障礙,也讓各專業(yè)人員能夠明白自身的角色及其它專業(yè)在病人康復(fù)過(guò)程中所提供的服務(wù)[5]。另外,CNP可以給新畢業(yè)或低年資的醫(yī)生提供一些合適的指導(dǎo)。由此可見(jiàn)CNP能夠有效協(xié)調(diào)組織病人的治療護(hù)理工作,增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)精神。Riches等[6]指出:CNP增加了醫(yī)護(hù)人員之間的信息交流和傳遞,減少了中間環(huán)節(jié),為病人提供最佳的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。由于工作協(xié)調(diào),提高了工作效率,減少了醫(yī)院資源的浪費(fèi),從而降低了病人的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比,平均住院費(fèi)減少了273·44元,降低不夠明顯,可能與路徑的設(shè)置及所有醫(yī)務(wù)人員的工作是否都沿CNP內(nèi)容和圖示進(jìn)行有關(guān)。而子宮肌瘤實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比,平均住院費(fèi)減少了677·85元,差異有非常顯著意義(P<0·01)。

(三)等待手術(shù)的天數(shù)減少:從、2結(jié)果可以看出,甲瘤實(shí)驗(yàn)組等待手術(shù)時(shí)間下降了1·52天(P<0·05),子宮肌瘤實(shí)驗(yàn)組等待手術(shù)時(shí)間下降了1·98天(P<0·01),說(shuō)明CNP可減少住院日和減少住院費(fèi)用。

(四)病人的滿意度增加:應(yīng)用CNP指導(dǎo)護(hù)士按時(shí)間框架及病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展,每天向病人解釋有關(guān)病情、護(hù)理目標(biāo)及治療護(hù)理進(jìn)展。同時(shí)宣教疾病及其并發(fā)癥的預(yù)防及飲食、活動(dòng)指導(dǎo),進(jìn)行健康咨詢,加強(qiáng)了住院期間的健康教育,增加了病人的滿意度。

(五)護(hù)理人員的工作滿足感增加:應(yīng)用CNP作為護(hù)理記錄表格,完成的目標(biāo)有護(hù)士簽名;未完成的工作內(nèi)容或病情變化,用“×”標(biāo)示,需注意追蹤完成。這樣保證了護(hù)士有更多的時(shí)間接觸病人,又減少了表格記錄發(fā)生的錯(cuò)誤,因而受到護(hù)士的歡迎,增加了護(hù)理人員的工作滿足感。從發(fā)放調(diào)查表的結(jié)果顯示,護(hù)理實(shí)驗(yàn)組的工作滿足感均有上升。護(hù)理人員認(rèn)為與以往的各種疾病的護(hù)理計(jì)劃相比較,CNP是一種幫助明確工作方向的表格。

(六)增加病人的自護(hù)能力:CNP已圖標(biāo)了某一類型診斷病人的護(hù)理目標(biāo)和治療目標(biāo),使病人能夠預(yù)知自己的住院護(hù)理目標(biāo),積極主動(dòng)配合護(hù)理工作,依病情按時(shí)完成或提前完成護(hù)理計(jì)劃,將被動(dòng)變成主動(dòng),增進(jìn)了病人的自護(hù)能力。

(七)CNP對(duì)醫(yī)療改革的反思:目前醫(yī)院科室核算模式[科室獎(jiǎng)金=(科室收入-科室支出)×提成比例×醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分%×病人滿意度%]中,沒(méi)有充分重視醫(yī)療成本,由于醫(yī)療供求關(guān)系的復(fù)雜性和特殊性,科室降低醫(yī)療成本的意識(shí)不足,因而住院費(fèi)用居高不下[7]。《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出,在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,加強(qiáng)醫(yī)療成本管理,減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi),努力減輕病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)是當(dāng)今醫(yī)療改革迫在眉睫的問(wèn)題[8]。國(guó)家、單位、個(gè)人三位一體共同構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用的載體,又快又好又省的醫(yī)院服務(wù)才能吸引更多的病人,滿足病人的需要,也才能經(jīng)受住社會(huì)的選擇[9]。以單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)保證診療質(zhì)量已成為順應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度推行的一項(xiàng)重要工程[10]。CNP作為護(hù)理管理的新模式,容入了成效管理的概念,將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用”列為為病人實(shí)施最佳護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。由多學(xué)科委員的共同努力,以及護(hù)士在日常工作中的干預(yù)和監(jiān)控作用,通過(guò)減少一些不必要的化驗(yàn)和治療,減少術(shù)前不必要的等待時(shí)間,增進(jìn)病人的自護(hù)能力而達(dá)到縮短平均住院日及降低住院費(fèi)用的目的。這正是當(dāng)今醫(yī)療改革中可以借鑒的護(hù)理管理模式。以病人為中心的護(hù)理模式,不僅應(yīng)注意護(hù)理程序的應(yīng)用,亦應(yīng)注意護(hù)理效果。