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本文作者：智曉旭周立作者單位：第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院臨床護理教研室

1護理保險模式的產(chǎn)生背景

按德國1995年的情況來看，65歲以上老年人中有15%以上、65～80歲之間的老年人有5%、80歲以上的老年人中有20%的人有護理需求［4］。護理需求給當(dāng)事人和家屬帶來了巨大的生理、心理和財政負擔(dān)，在護理保險實施之前全部的負擔(dān)必須由護理需求者及家人承擔(dān)，這些負擔(dān)往往大大超過個體的承受能力。低收入家庭家屬為了滿足護理需求不得不放棄自己的職業(yè)，付出大量的時間和金錢，在承擔(dān)護理照顧者的同時也承擔(dān)著自己的養(yǎng)老保障風(fēng)險。從長期看來這種情況是一種惡性循環(huán)，不斷加大下一代人的養(yǎng)老護理保障風(fēng)險，在這種情況下，德國政府率先實施了護理保險模式并在2008年通過《護理保險結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》。

2護理保險模式的內(nèi)容

1）護理保險的投保人群

德國《社會護理保險法》遵照“護理保險因循醫(yī)療保險”這一原則，法定護理保險對全部人口承保。法定醫(yī)療保險中的所有強制成員、所有自愿投保成員以及家庭聯(lián)保成員都屬于社會護理保險的成員，所有在私人醫(yī)療保險投保的人歸私人護理保險，而對于既沒有參加社會護理保險，也沒有參加私人護理保險的這部分人則由國家承擔(dān)其相應(yīng)護理保險費用支出。這種政策保證了工人、養(yǎng)老金領(lǐng)取者、服兵役和民勤者等低收入人群的護理保險權(quán)利。

2）護理保險服務(wù)等級

護理需要指由于身體、智力、心理疾病或殘疾需要日常生活過程中重復(fù)的料理，在顯著或更高程度上長期(至少大于六個月)需要救助。護理需要應(yīng)與疾病和殘疾相區(qū)分，不是每個患者或每個殘疾人均是有護理需要的。投保人的護理需要依據(jù)具體情況分為3大類，這3類護理根據(jù)各自的護理強度又可以分為3個級別，并隨需要護理程度的變化而調(diào)整，按照規(guī)定各級別護理患者除護理時間不同外，護患比也不相同。同時護理保險機構(gòu)也對特殊或極端案例的評定做了規(guī)定并制定了應(yīng)急方案。

3）護理保險的資金籌集

2008年護理保險改革采用社會互助原則，護理保險資金的籌集由個人、雇主和國家三方共同承擔(dān)，實行對于領(lǐng)取失業(yè)保險金、失業(yè)救濟金、晚期外移人員融入救助金、生活費以及老年人過渡補助金的人員，聯(lián)邦勞工局單獨支付保險費。領(lǐng)取養(yǎng)老金人員由本人和養(yǎng)老保險機構(gòu)各承擔(dān)一半，領(lǐng)取生活費的人員，主管的社會給付承擔(dān)機構(gòu)承擔(dān)保險費。私人護理義務(wù)保險的保險費額不與收入掛鉤，取決于加入保險時的年齡以及風(fēng)險大小。

4）護理保險的給付形式

護理保險的投保人群可以根據(jù)自己的需求選擇不同的給付形式，德國政府明確規(guī)定了12種給付方式，分別為:護理實物給付(服務(wù));全住院護理;部分住院護理;自找護工情況下的護理金;貨幣給付與實物給付相組合;代班護理;短時護理;白天護理與夜間護理;用于護理人員社會保障的給付;針對家屬和志愿者護理人員的護理培訓(xùn)班;護理輔導(dǎo)工具和技術(shù)幫助;居住環(huán)境改進。不同護理給付形式保證了各階層人員的護理保險落到實處。

5）護理保險的監(jiān)督機制

德國2008年通過了《護理保險結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》，在法律層面上強制實施全民護理保險，對各護理保險服務(wù)機構(gòu)形成強有力的監(jiān)督。護理院中，由住戶選舉產(chǎn)生代表自身利益的咨詢委員會，該機構(gòu)共同決定或參與協(xié)作護理院的管理工作［5］。在居家護理中，護理需求者隨時可以通過國家評定后向護理保險機構(gòu)提出保險金申請，護理專業(yè)人員對護理人員或志愿護理工作者在工作中出現(xiàn)的問題及時給予咨詢和解決，同時，專業(yè)人員有責(zé)任督促護理人員或志愿護理者參加護理培訓(xùn)班、白天護理等提高護理技能。護理保險機構(gòu)將至少每半年一次對護理需求者進行訪談，護理需求者必須證明有護理專業(yè)人士在該時間內(nèi)提供過護理服務(wù)。德國政府在老年人口飛速增長時期實現(xiàn)了老年護理的平穩(wěn)過渡，使老年人護理順利成為社會醫(yī)療保險的一部分。

國內(nèi)養(yǎng)老模式主要有家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老、居家社區(qū)養(yǎng)老以及自我養(yǎng)老［6］，我國需要護理的失能和半失能老人超過2000萬人。以上海為例，2008年底上海市60歲以上老年人口已經(jīng)達到300萬人以上，占戶籍總?cè)丝诒戎氐?1．6%;65歲以上老人214．5萬人，占戶籍總?cè)丝诒戎氐?5．4%。2008年底，上海市共有“純老家庭”老年人86．38萬人，其中單身獨居老人18．80萬人［7］?！?－2－1”倒金字塔的家庭結(jié)構(gòu)形式和空巢家庭的增多使得傳統(tǒng)養(yǎng)老模式、家庭免費護理方式受到嚴(yán)重沖擊。中國現(xiàn)存的老年人護理保險模式存在很多的弊端，具體實施路徑模糊，未引入法定護理保險，融資困難，投保人界定模糊，護理對象等級不清等。因此，此時汲取已經(jīng)實施護理保險的國家的實踐經(jīng)驗與教訓(xùn)，通過邊干邊學(xué)來建立符合中國國情的老年人護理保險模式顯得尤為重要。

1建立多元化的養(yǎng)老資金籌集渠道

我國處在“未富先老”的狀態(tài)，在融資方面存在無處籌集、負擔(dān)重等問題。德國的護理保險金由雇主、國家、個人共同承擔(dān)，原則上取決于投保人繳納保險費義務(wù)收入的高低，私人護理義務(wù)保險的保險費額數(shù)不與收入掛鉤，取決于加入保險時的年齡及風(fēng)險大小。該政策確保了全民投保政策的實施，全德國近90%的人口參加了法定醫(yī)療保險。我國積極構(gòu)建合理的長期護理模式，實施一種為主、多種形式共存互補的模式，及時研制和發(fā)現(xiàn)老年人在日常生活、生病住院等情況時所需要的各種普通或特殊性的需求，及時制定相關(guān)的政策制度，為老年人提供應(yīng)有的保障，并特別注意為癡呆、高位傷殘等特殊老年人群體制定特殊政策，對農(nóng)村老年人、貧困地區(qū)、獨居老人、留守老人、少數(shù)民族老人分別制定特殊的護理政策和資金承擔(dān)方式，以達到護理保險覆蓋面最大化。

2構(gòu)建符合國情的護理分類分級及給付模式

科學(xué)劃定護理服務(wù)等級，制定科學(xué)評估體系，建立合理的收費體系。根據(jù)護理服務(wù)的內(nèi)容不同，將護理服務(wù)劃分為不同的護理等級，可以提高護理服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低護理費用。同時建立需求評估制度化、評估參數(shù)分值化、評估管理信息化、服務(wù)提供一體化的養(yǎng)老服務(wù)需求評估體系，確保最需要服務(wù)人群共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果。

3加強護理保險質(zhì)量的監(jiān)督審核

我國與德國國情的巨大差異決定了我們不可能照搬德國的護理保險模式，但要積極借鑒德國的立法機制及監(jiān)督機制，保證資金用在實處，建立分層管理制度與監(jiān)督法案，將長期老年護理保險與公共衛(wèi)生服務(wù)體系進行深層次的整合，依托于醫(yī)療保險制度，建立以社區(qū)護理服務(wù)為中心，以居家養(yǎng)老為主體的老年人護理模式。