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1婚前醫(yī)學(xué)檢查對(duì)降低出生缺陷的意義

國(guó)內(nèi)外資料都表明,婚前醫(yī)學(xué)檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)遺傳病、預(yù)防遺傳性疾病的發(fā)生有效〔3〕。通過(guò)婚前檢查、詢問(wèn)家族史,可以發(fā)現(xiàn)一些遺傳病,根據(jù)遺傳病類型和遺傳方式,對(duì)他們進(jìn)行生育指導(dǎo),可以避免遺傳病在下一生〔4〕。一位沙特阿拉伯的世界衛(wèi)生組織專家在文獻(xiàn)中提到:遺傳病是一種導(dǎo)致嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)的疾病,并對(duì)社會(huì)造成很大的負(fù)面影響,有些缺陷兒的出生不僅僅是由于遺傳引起的,有的還由環(huán)境的不良因素刺激造成。如孕期暴露射線、藥物、發(fā)生感染(風(fēng)疹病毒、弓形體等),或者伴隨一些慢性疾病如糖尿病、高血壓等。他提出一個(gè)重要的預(yù)防方法就是進(jìn)行婚前檢查〔5〕。在進(jìn)行婚檢時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男l(wèi)生指導(dǎo),即將結(jié)婚的男女雙方能接受到生育保健知識(shí),促進(jìn)他們能順利的度過(guò)妊娠與分娩期,有利于保障母嬰健康。中國(guó)華西醫(yī)科大學(xué)為了確定遺傳學(xué)專家對(duì)遺傳檢查和篩查的看法在全國(guó)做了一次調(diào)查,結(jié)果402位遺傳學(xué)家中有86%贊成在婚前做遺傳病攜帶者檢查,92%認(rèn)為結(jié)婚前應(yīng)該知曉對(duì)方的遺傳狀況,91%認(rèn)為同時(shí)攜帶嚴(yán)重遺傳病基因的人不應(yīng)該結(jié)合〔6〕。

埃及醫(yī)學(xué)中心兩年中為86對(duì)夫婦(172人)做了婚前遺傳咨詢,其中有73%的夫婦有遺傳病家族史,86%有血緣關(guān)系,15%的人染色體異常,咨詢后,有30對(duì)夫婦進(jìn)行了避孕,10例經(jīng)過(guò)羊水檢查發(fā)現(xiàn)兩例異常,其他正常。通過(guò)這項(xiàng)研究,中心的專家認(rèn)為,婚前遺傳咨詢對(duì)控制遺傳性疾病、避免近親結(jié)婚有很大作用〔7〕。中國(guó)臺(tái)灣在對(duì)婚檢者進(jìn)行的一次調(diào)查中也顯示,有41•2%是為了遺傳病而接受婚檢,說(shuō)明婚檢對(duì)象也對(duì)婚檢對(duì)于遺傳病的作用有一定認(rèn)識(shí)〔8〕。地中海貧血是常見(jiàn)并嚴(yán)重影響人體健康的顯性遺傳病,可導(dǎo)致嚴(yán)重的出生缺陷,目前沒(méi)有根治的辦法,如果通過(guò)婚前檢查,檢出地中海貧血患者或者基因攜帶者,對(duì)其進(jìn)行生育指導(dǎo),就可以避免生出地中海貧血患兒。伊朗的β-地中海貧血的發(fā)生率為5%~10%,經(jīng)過(guò)5年的婚前篩查,庫(kù)利氏貧血(重型地中海貧血)從11•6/萬(wàn)下降到7•2/萬(wàn)〔9〕。

在土耳其,從1995~1999年歷時(shí)4年的地中海貧血篩查項(xiàng)目中,有9902對(duì)申請(qǐng)結(jié)婚的夫婦參加,地中海貧血發(fā)生率為2•6%;除此,有22位存在鐮刀性特征,15對(duì)夫婦都是地中海貧血基因的攜帶者,經(jīng)過(guò)咨詢,2對(duì)夫婦取消了結(jié)婚,7對(duì)夫婦打算近期不生育,6位進(jìn)行了產(chǎn)前診斷,其中1個(gè)胎兒正常,4個(gè)胎兒為輕度地中海貧血患者,1個(gè)為重度并自然流產(chǎn),這個(gè)項(xiàng)目說(shuō)明婚前篩查對(duì)于檢出攜帶者是非常有效的,有利于控制地中海貧血的發(fā)生〔10〕。在一些阿拉伯國(guó)家,政府也鼓勵(lì)準(zhǔn)備結(jié)婚者進(jìn)行婚前遺傳病篩查〔11〕。據(jù)統(tǒng)計(jì),在國(guó)內(nèi)遺傳性疾病中發(fā)病最高的為色盲〔12〕,但是不能忽視對(duì)人口質(zhì)量有嚴(yán)重影響的先天性智力低下和先天性聾啞的篩查。2000~2001年青島市所有參加婚檢的102204位女性中,有智力低下者57人,聾啞患者41人,對(duì)她們提出了可以結(jié)婚,不宜生育的建議,囑其采取長(zhǎng)效避孕措施,并定期隨訪,這樣避免了后代再發(fā)的危險(xiǎn)〔13〕。利用婚前保健時(shí)機(jī)進(jìn)行孕前醫(yī)學(xué)干預(yù),能夠很大程度上避免先天缺陷的發(fā)生。

中國(guó)是神經(jīng)管畸形的高發(fā)區(qū),國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)管畸形發(fā)生與母體葉酸缺乏關(guān)系密切。1993~1995年美國(guó)疾病控制中心和中國(guó)衛(wèi)生部合作在中國(guó)開(kāi)展了一項(xiàng)研究,從夫妻進(jìn)行婚前醫(yī)學(xué)檢查開(kāi)始建議女方每天預(yù)防性服用葉酸400μg到懷孕3個(gè)月后停止,能有效的預(yù)防神經(jīng)管畸形缺陷的發(fā)生。在神經(jīng)管畸形高發(fā)的北方地區(qū)減少了85%的患兒,在神經(jīng)管缺陷發(fā)病率較低的南方地區(qū)也減少了41%的患兒〔14〕。因此,如果在婚前檢查的時(shí)候,婚檢對(duì)象能夠在醫(yī)生的指導(dǎo)下了解遺傳病知識(shí),避免接觸有害物質(zhì),或者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素,就能夠避免大部分缺陷兒的出生,減輕家庭負(fù)擔(dān),提高人口素質(zhì)。

2婚前醫(yī)學(xué)檢查對(duì)控制傳染病的作用

為了避免傳染病對(duì)婚育的負(fù)面影響,中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、土耳其、埃及、西班牙、葡萄牙、意大利、巴西等國(guó)相繼開(kāi)展梅毒、風(fēng)疹、乙型肝炎、HIV病毒等婚前檢查項(xiàng)目〔15〕。美國(guó)的印第安納州和賓夕法尼亞州也要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)登記結(jié)婚的人進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)〔16〕。從公共衛(wèi)生角度考慮,這種檢查能夠早期診斷和治療疾病,避免將疾病傳給配偶及下一代,并提供了進(jìn)行健康教育的機(jī)會(huì),而且可以為國(guó)家的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)提供基礎(chǔ)信息。中國(guó)婚檢所規(guī)定的指定傳染病包括病毒性肝炎、結(jié)核、梅毒以及醫(yī)學(xué)上認(rèn)為影響結(jié)婚和生育的其他傳染病〔17〕。我國(guó)現(xiàn)在有1•2億乙型肝炎表面抗原攜帶者,已成為乙型肝炎病人源源不斷的來(lái)源。所以對(duì)于控制乙肝的傳播來(lái)說(shuō),婚檢起著很重要的作用,有報(bào)道稱,結(jié)婚兩年后乙肝抗原對(duì)易感配偶的傳染率為65%,而若在婚前檢查時(shí)對(duì)配偶進(jìn)行免疫,感染率下降89%〔18〕。HBsAg陽(yáng)性的母親,母嬰傳播的幾率為40%~50%,而HBsAg與HBeAg陽(yáng)性的母親傳播幾率為90%~100%,影響胎兒發(fā)育,導(dǎo)致胎兒畸形。建議婚檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性、HBsAg與HBeAg陽(yáng)性的女青年在妊娠前進(jìn)行降低病毒水平治療,以減少母嬰傳播幾率〔19〕。

因此,利用婚檢有利時(shí)機(jī)可以積極進(jìn)行宣傳和防治。根據(jù)中國(guó)國(guó)家性傳播疾病(STD)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)1989~1998年報(bào)告,男性和女性中STD的發(fā)生呈非線性增長(zhǎng),但是梅毒的增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯,1990~1998年,梅毒在女性中增長(zhǎng)了4•2倍,男性患者增長(zhǎng)了3•79倍,而淋病在此期間增長(zhǎng)了20倍,平均每年增長(zhǎng)52•7%,梅毒平均每年增長(zhǎng)11•4%。1995~1998年,性接觸作為STD的傳染源有所增加。在STD患者中,20~49歲的患者占93%,而登記結(jié)婚的人群正處在這個(gè)年齡段,全國(guó)的婚檢結(jié)果表明,婚檢者中STD患者正逐年增長(zhǎng)〔20〕。因此,應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病流行的情況,將艾滋病、淋病等性傳播疾病納入婚檢范疇,尤其是在疾病高發(fā)區(qū)。目前,世界范圍內(nèi)流行最嚴(yán)重的性傳播疾病———艾滋病已在婚檢中查出。Meda等指出,在STD中淋病和艾滋病與HIV感染有明顯相關(guān)性,而滴蟲(chóng)性陰道炎、霉菌性陰道炎和陰道沙眼衣原體感染對(duì)HIV傳播影響不大。但感染了HIV的婦女更易反復(fù)發(fā)生生殖道霉菌和病毒感染〔21〕。真正具有傳播危害性的是無(wú)癥狀的HIV感染者,而且有95%的HIV感染呈陽(yáng)性的患者并不了解自己的狀態(tài)〔22〕。因此,在婚前進(jìn)行HIV抗體篩查,能及早發(fā)現(xiàn)HIV攜帶者,同時(shí)為防止HIV傳播,在婚前醫(yī)學(xué)咨詢中著重進(jìn)行了性教育,為杜絕高危行為起到積極作用。

3婚前醫(yī)學(xué)檢查對(duì)婚姻生活的意義

生殖系統(tǒng)疾病是與婚育直接相關(guān)的疾病,在所有檢出疾病中,生殖系統(tǒng)疾病所占比例最高。青島市對(duì)102204位女性的婚檢中,女性生殖系統(tǒng)疾病占所有疾病的36•2%。其中外陰炎、陰道炎是檢出重點(diǎn)疾病之一,占生殖系統(tǒng)疾病的52•7%,滴蟲(chóng)性、霉菌性陰道炎占26•7%〔23〕,這個(gè)結(jié)果與上海市對(duì)婚檢婦女下生殖道感染情況分析結(jié)果相一致。上海市2002年女性婚檢對(duì)象中滴蟲(chóng)陽(yáng)性率為1•0%,念珠菌感染率1•7%,是女性生殖系統(tǒng)檢出率最高的疾病〔24〕。生殖道感染可發(fā)生于外生殖道,也可侵襲至內(nèi)生殖器,引起盆腔炎,甚至造成不孕,婚后還可引起交叉感染,所以建議其治療后再結(jié)婚。男性也檢查出一些生殖器感染,但是比女性少,可能與兩性生理解剖不同有關(guān)。男性查出的疾病主要是包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖、隱睪等,有的會(huì)嚴(yán)重影響婚姻生活,應(yīng)該暫緩結(jié)婚,進(jìn)行手術(shù)矯正。成都市婦幼保健院的13925例男性婚檢資料分析中,男性包皮過(guò)長(zhǎng)檢出1573例,占所有生殖系統(tǒng)異常的93•2%,包莖81例,占4•8%,隱睪占1•6%〔25〕。女性的生殖器異常情況較少見(jiàn),主要是陰道閉鎖或狹窄、先天無(wú)陰道、先天無(wú)子宮或始基子宮,但是如果有,則會(huì)嚴(yán)重影響婚育,大都必須經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后方可結(jié)婚。

在婚前檢查時(shí),醫(yī)師往往會(huì)對(duì)即將結(jié)婚的對(duì)象進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo),并接受咨詢,如如何避孕、怎樣處理新婚遇到的問(wèn)題,怎樣進(jìn)行計(jì)劃生育,使婚姻生活更加和諧、幸福。上海市計(jì)劃生育指導(dǎo)所2002年對(duì)婚檢對(duì)象進(jìn)行了生殖健康知識(shí)的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)對(duì)象中只有6•7%能說(shuō)出生殖健康的內(nèi)容,有75•8%的人認(rèn)為最需要補(bǔ)充優(yōu)生優(yōu)育知識(shí),其次是避孕節(jié)育和性生活知識(shí),而婚前檢查就為他們提供了健康教育的平臺(tái)〔26〕。在國(guó)外,如埃及,為了解社區(qū)對(duì)婚前檢查和咨詢的接受性和利用度做了項(xiàng)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)即使文化程度較高的人對(duì)婚檢的認(rèn)識(shí)也很不足,他們大都通過(guò)媒體了解這方面的信息。除了未婚男性,其他人都覺(jué)得婚檢對(duì)人有正面影響。所以埃及的專家們認(rèn)為婚前檢查的健康教育應(yīng)該針對(duì):①未婚男性,使他們轉(zhuǎn)變對(duì)婚檢的態(tài)度;②未婚女性,這樣可以減少近親結(jié)婚的發(fā)生;③未使用避孕用具的人,教他們使用安全的避孕方法來(lái)避免•449•杜莉等婚前醫(yī)學(xué)檢查的作用與意義第4期流產(chǎn)〔27〕。

4國(guó)內(nèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查現(xiàn)狀及今后走向

我國(guó)每年登記結(jié)婚的男女約900萬(wàn)對(duì),這是一個(gè)龐大群體,他們婚后的婚姻、家庭、健康狀況不僅關(guān)系到他們的切身利益,而且也影響到后代的健康與民族的興旺。要提高出生人口素質(zhì),做好婚前、孕產(chǎn)期和新生兒保健是關(guān)鍵所在,而婚前保健尤其是婚前醫(yī)學(xué)檢查則是第一關(guān)。由此可見(jiàn),實(shí)行婚前保健制度,堅(jiān)持婚前醫(yī)學(xué)檢查,是一件利國(guó)利民的好事。但是為了減輕負(fù)擔(dān)、減少“事實(shí)婚姻”等問(wèn)題,體現(xiàn)社會(huì)進(jìn)步,2003年10月1日新《婚姻登記條例》正式實(shí)施,取消了強(qiáng)制婚檢,使得全國(guó)婚檢率從原來(lái)的60%左右下降到接近0的水平,婚前檢查被打入“冷宮”,許多婚檢機(jī)構(gòu)人員閑置。對(duì)于這種狀態(tài),社會(huì)各界專家也憂心忡忡,從而引發(fā)了“取消強(qiáng)制婚檢是因噎廢食還是社會(huì)進(jìn)步”的爭(zhēng)論。

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題,一些知名的法律專家和生殖保健專家意見(jiàn)較為一致,認(rèn)為取消強(qiáng)制婚檢是不合法理、不合中國(guó)國(guó)情的表現(xiàn),這對(duì)中國(guó)的生殖保健工作是不利的〔28〕。為了減少這些不利影響,一些專家也紛紛獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策,如加大宣傳力度,加強(qiáng)政府職能,提高服務(wù)質(zhì)量等;全國(guó)各地的婚檢機(jī)構(gòu)也出臺(tái)新的措施,吸引新婚者前來(lái)接受婚檢,如廣州等地為婚檢所制定的“婚檢菜單”;各地政府也出臺(tái)“免費(fèi)婚檢”的政策,如浙江舟山市、重慶渝中區(qū)、武昌等地,部分地區(qū)取得了一定效果,但也有的地方效果不太明顯。所以今后婚前檢查應(yīng)該依照什么樣的模式進(jìn)行,社會(huì)各職能部門(mén)應(yīng)采取怎樣的措施提高婚檢率,避免婚檢率低帶來(lái)的不良后果,提高人口素質(zhì)將是我們應(yīng)該慎重探討的問(wèn)題。