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1資料與方法

1.1一般資料

選擇近5年筆者所在醫(yī)院診斷胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者作為研究對象，共104例，平均年齡(50.6±13.9)歲，男78例，女26例。所有研究對象均簽定知情同意書，保密知情書，研究通過醫(yī)院倫理道德委員會的批準、核實。

1.2診斷及分類方法

依靠組織形態(tài)學(xué)、免疫組化染色，如突觸素及嗜鉻粒素A等，并按細胞分裂指數(shù)和Ki-67指數(shù)進行分型和分級。2010年WHO分類法：(1)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，核異型性輕至中度，組織學(xué)分為NET1級和NET2級；(2)神經(jīng)內(nèi)分泌癌，顯著核異型性，分裂相數(shù)高，NET3級；(3)混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，能形成可識別的腺上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞兩種成分的惡性腫瘤。

1.3手術(shù)方法

主要手術(shù)方法：內(nèi)鏡切除、開放式根治性術(shù)、近端胃切除、遠端胃切除、全胃切除、姑息性切除、遠端胃聯(lián)合部分橫結(jié)腸切除。術(shù)后患者均行化療，藥物有順鉑、依托泊苷、奧沙利鉑、阿霉素等。

1.4隨訪

有專門醫(yī)生通過電話或上門隨訪獲得信息，記錄患者預(yù)后情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所有計量資料符合正態(tài)分布，計量資料用均數(shù)±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采頻數(shù)描述，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及病理

(1)臨床表現(xiàn)：上腹飽脹，吞咽困難，黑便，嘔血，惡心，幽門梗阻，食欲減退、體重下降。腫瘤主要位于賁門、胃體、胃竇。其中神經(jīng)內(nèi)分泌瘤38例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌58例，混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌8例。(2)病理：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NET1級細胞中等大小，核型單一，呈圓形或橢圓形，極少有核分裂像。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NET2級細胞實性聚集，呈圓形、梭形，胞質(zhì)中等，有顯著的大泡狀核，核分裂像多，可見不典型核分裂像。神經(jīng)內(nèi)分泌癌由圓形和梭形細胞組成，胞質(zhì)少，核大，核分裂活躍?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌免疫組化染色有突觸素、嗜鉻粒素A及CD56表達。

2.2神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌對比分析

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌腫瘤位置、手術(shù)類型、腫瘤大小、腫瘤侵犯深度、患者生存期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有顯著異質(zhì)性的腫瘤，表達為緩慢生長、低度惡性，至高轉(zhuǎn)移性一系列生物學(xué)行為。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者臨床癥狀出現(xiàn)晚，表現(xiàn)為局部占位多見，因此對腫瘤的診斷帶來困難。目前臨床上的診斷手段有內(nèi)鏡、CT、MRI、PET-CT等，主要用于評估腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶，評估腫瘤分期及手術(shù)可行性。免疫組化用于檢測神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的標志物，如突觸素、嗜鉻粒素A、CD56、PGP9.5、NSE。而手術(shù)治療仍為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選治療方法。近年來，胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率逐年升高，約占整個消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的20%~45%。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)多數(shù)以腹部不適為主，可有疼痛、黑便、體重下降等癥狀。筆者本次采用2010年WHO推出了新的分類方法，此分類方法的優(yōu)點為量化了分級標準。有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤以女性好發(fā)，病變多在胃底；而神經(jīng)內(nèi)分泌癌男性居多，病灶分布廣泛。本次研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤好發(fā)部位為賁門、胃底，神經(jīng)內(nèi)分泌癌分布可累及賁門、胃底、胃體及胃竇，與文獻報道疾病一致。也有臨床研究資料中顯示，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為一個譜系，疾病的發(fā)生、發(fā)展是一個比較復(fù)雜且系統(tǒng)性的過程。從組織學(xué)角度上來說，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有自高至低的發(fā)展趨勢，而從生物學(xué)行為的角度上來說，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則具有自良性至惡性的發(fā)展趨勢，對于同一腫瘤病灶而言，其內(nèi)分泌細胞的分化有不同程度的表現(xiàn)。多數(shù)情況下，低級別胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生長速度相對比較緩慢，若腫瘤細胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，則多轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)以及肝臟，同時，有數(shù)據(jù)顯示，這種轉(zhuǎn)移并不會對患者的長期生存質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。而對于2級腫瘤而言，其往往具有多相性的特點，這一特點能夠用于解釋其在不同研究中預(yù)后水平的不同表現(xiàn)。但對于高級別的胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤而言，臨床數(shù)據(jù)中顯示此類患者的預(yù)后效果大多不理想，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，大部分患者容易并發(fā)脈管內(nèi)癌栓癥狀，即便對此類患者實施規(guī)范性的根治術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)，也無法有效改善此類患者手術(shù)后的長期生存質(zhì)量。因此，為了為臨床診斷治療提供更加可靠與全面的依據(jù)，有關(guān)規(guī)范中規(guī)定，病理報告中必須包括標本類型，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤部位，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大小，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤浸潤深度以及胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤受累范圍等相關(guān)內(nèi)容，同時提供可以反映切緣情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的檢測數(shù)據(jù)，以便能夠為胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的腫瘤分期以及預(yù)后判斷提供必要的依據(jù)與參考。胃鏡檢查對診斷胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有很高的價值。在使用胃鏡技術(shù)對胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進行診斷的過程當中，確?；顧z取材的充足性能夠使臨床確診率得到有效的提升。但結(jié)合已有的臨床數(shù)據(jù)來看，胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者部分大細胞在胃鏡下特點與低分化腺癌患者胃鏡下特點高度相似，容易被誤診為分化較差的胃腺癌。與此同時，鏡鉗取樣標本容易擠壓變形，導(dǎo)致部分小細胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病例易與淋巴瘤病例相混淆。本組1例大細胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，最初診斷為低分化腺癌，1例小細胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者最初診斷為非霍奇金淋巴瘤。經(jīng)免疫組織化學(xué)技術(shù)Syn和CgA染色陽性后確診為胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病。因此，免疫組織化學(xué)技術(shù)在具有腺樣結(jié)構(gòu)的大細胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病和小細胞胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疾病的鑒別診斷中作用巨大，對指導(dǎo)治療與預(yù)后判斷有重要意義，是目前明確診斷不可缺少的輔助檢查方法，結(jié)合該分析數(shù)據(jù)認為，在對胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進行診斷的過程當中，應(yīng)用免疫組化染色方法可診斷不同類型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)現(xiàn)突觸素、嗜鉻粒素A是有較高特異性。同時，從對胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進行治療的角度上來說，手術(shù)切除仍是目前主要方法，有學(xué)者建議局限于黏膜或黏膜下層的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可采用內(nèi)鏡下切除，而侵及肌層或轉(zhuǎn)移的神經(jīng)內(nèi)分泌癌應(yīng)遵循胃腺癌的治療原則。還有研究認為NET2級均應(yīng)采用根治性手術(shù)。而神經(jīng)內(nèi)分泌癌及混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌多伴有轉(zhuǎn)移，應(yīng)采取手術(shù)、化療、放療結(jié)合。但限于樣本數(shù)量，目前循證醫(yī)學(xué)尚未給出權(quán)威性的治療方案。近年來，一些分子靶向藥物正在進行臨床試驗，希望對治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤方面有所突破。胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后因腫瘤生物學(xué)特性不同存在差異。筆者研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者預(yù)后相對較好，生存期長，而神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后極差。研究認為與神經(jīng)內(nèi)分泌癌生物學(xué)惡性程度高且轉(zhuǎn)移率高有關(guān)。文獻報道胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與疾病分期、腫瘤最大直徑、腫瘤侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織分級、年齡和診斷時間均是影響預(yù)后的因素。

4總結(jié)

綜上所述，本次研究認為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理特點及預(yù)后不同，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤腫瘤惡性度低，患者預(yù)后相對較好，神經(jīng)內(nèi)分泌癌與混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高，侵襲性強，患者生存期短。

作者：吳濤單位：常德市第一人民醫(yī)院