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護理風險評估存在問題范文第1篇

關鍵詞：入院護理記錄；電子模板護理評估

隨著護理事業(yè)和醫(yī)院信息化建設的發(fā)展，護理電子病歷的普及大大減少了護理人員傳統(tǒng)的繁復的手寫工作，護理文書的內(nèi)涵也隨之延伸并不斷細化，這一系列的新變化對護理文書書寫提出了更高的要求[1]。入院護理評估記錄是由責任護士對患者入院時，通過觀察、交談、詢問、查體、輔助檢查等評估等獲得的患者資料，并對患者進行的入院安全告知的記錄，責任護士須在當班內(nèi)完成[2]。2012年1月我院護理部與信息網(wǎng)絡中心研發(fā)制成智能化入院護理評估記錄單電子模塊，在6個科室試點，組織專業(yè)人員、護理專家及業(yè)務骨干收集存在問題、進行分析、評價，整改，以確定入院護理評估記錄單內(nèi)容，逐步在全院使用推廣并完善功能，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年6～2013年6月的600份護理評估記錄為評價樣本，其中2012年6～12月共300份為對照組，采用傳統(tǒng)手工記錄的入院評估護理記錄；2013年1～6月的300份為觀察組，采用單電子模板評估護理記錄，觀察兩組書寫時間及質(zhì)量。

1.2方法 我院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健為一體的地市級三級甲等綜合性醫(yī)院，開展床位900張，護理單元30個。設護理部主任3人，科護士長5人，護士長40人，護理人員605人。隨機抽取2人進行入院護理評估記錄單電子模板設計，設計理念按照衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審和國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定。主要設計系統(tǒng)功能：涵蓋入院時護士所要評估患者的全部內(nèi)容的基礎上增加患者自理能力評估、壓瘡風險評估、跌倒/墜床風險評估、疼痛評估及?？谱o理重點等內(nèi)容，在護士評估患者后，根據(jù)情況，選擇及規(guī)范填寫即可。

1.2.1評估方法及記錄 由具有資質(zhì)的護理人員對患者進行評估[3]。通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄、診斷報告方式取得患者各項護理相資料，所有評估內(nèi)容在入院護理評估記錄單電子模板全部完成。記錄使用我院自主研發(fā)數(shù)字認證系統(tǒng)，責任護士錄入"用戶名"與"密碼"，登入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，選擇入院護理記錄，記錄、查詢及修改相關信息，記錄后系統(tǒng)自動簽名。入院護理記錄單隨病歷保存留檔。

1.2.2護理記錄質(zhì)量評價方法 根據(jù)"克拉瑪依中心醫(yī)院護理病歷質(zhì)量檢查的內(nèi)容及評分標準"進行評分，病歷終末評分≥85分為合格。由護理質(zhì)控組中的護理文書小組6個成員統(tǒng)一培訓后評價。對手工和電子的入院護理評估記錄單的合格率和書寫質(zhì)量分進行評價。記錄兩組每份的填寫時間。

1.3統(tǒng)計學方法 本次采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，組間對比采用χ2檢驗，P

2應用

2.1自動生成或自動導入 患者基本資料如姓名、性別、年齡、病案號、科室、 床號、臨床診斷、化驗檢查結(jié)果由系統(tǒng)自動獲取，無須人工錄入或填寫，主訴同樣與醫(yī)生病程記錄同步，自動從病歷中導入。生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重從體溫單中自動讀取并導入記錄，若使用移動護理工作站（PDA），入院護理記錄單中的眉欄、住院日期、生命體征也會自動導入。

2.2護理風險評估 單壓瘡風險評估（Braden評分表）、跌倒/墜床（Morse 評分表），責任護士根據(jù)內(nèi)容評估后，系統(tǒng)自動累計分值并判斷風險程度，判斷是高度風險時，提醒建立評估單及復評時間、建立知情告知。在執(zhí)行提醒功能的同時具有監(jiān)控功能，并在首頁醒目處顯示。

2.3采用結(jié)構(gòu)化、下拉框形式錄入項目 對于過敏史入院方式可采用下拉框形式選擇平診、急診等進行記錄并由責任護士補充文字記錄。評估所有項目均結(jié)構(gòu)化，有選項者以下拉菜單填寫，溝通能力、視力、聽力、情緒、睡眠、吸煙、飲酒、、 面容、營養(yǎng)、食欲、意識狀態(tài)、皮膚粘膜、口腔粘膜、 排便、排尿、水腫、的內(nèi)容進行結(jié)構(gòu)處理，護士根據(jù)患者的情況從結(jié)構(gòu)點選擇記錄。電子單增加了疼痛評分項目，疼痛評估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度量表采用設置下拉框項目方式，統(tǒng)自動累計分值，并進行程度判斷，疼痛評分為醫(yī)生的治療方案提供依據(jù)、護理方案，建立提醒功能。護理風險評估單壓瘡風險評估表（Braden）、患者跌倒、墜床風險評估（Morse 評分表）、患者自理能力評估巴氏量表獨立成表。評估內(nèi)容采用結(jié)構(gòu)化選擇，系統(tǒng)自動累計分值，并進行風險程度判斷。判斷偉有風險時，系統(tǒng)會自動建立風險評估單，高危的患者建立知情告知書。護士根據(jù)風險程度在護理措施中使用結(jié)構(gòu)化點選擇具體的護理措施，系統(tǒng)提供提醒與監(jiān)控功能。巴士量表（Barthel指數(shù)）與護理級別對應，當入院評估結(jié)果完成時，系統(tǒng)提示醫(yī)生護士站患者的護理級別，入院安全告知如醫(yī)務人員介紹、病房環(huán)境介紹、入院須知及安全教育、飲食指導及訂餐等選項。

3結(jié)果

觀察組合格率為98.4%，對照組為87.99%，兩組比較差異性顯著，有統(tǒng)計學意義（P

4討論

4.1提高入院護理評估記錄質(zhì)量和工作效率 入院護理評估電子模板的應用，通過計算機的統(tǒng)一管理，記錄格式實現(xiàn)模式化、規(guī)范化?？朔耸止ぷo理病歷字跡潦草、涂改、有刮痕、不整潔的弊端，代之以統(tǒng)一、美觀、整潔的文書。操作時利用EMR導人數(shù)據(jù)，或用下拉框項目選擇，記錄更簡單、便捷、及時、實用，有效地提高工作效率及護理記錄的質(zhì)量。

4.2樹立護理風險意識，降低不良事件發(fā)生 入院護理評估單：不但記錄了責任護士在患者入院時的生理、心理、社會等方面的基本情況，而且根據(jù)Braden壓瘡風險評估表、患者跌倒、墜床風險評估（Morse評分表）、患者自理能力評估巴氏量表（Barthel指數(shù)）對患者進行評估、及時篩查高危患者、確定護理診斷、制定護理計劃、采取防范措施和實施動態(tài)的監(jiān)控；優(yōu)化了護理風險上報流程，提高了護士的風險意識，降低不良事件發(fā)生，確保護理安全。

4.3有利于護理管理的質(zhì)量控制 計算機對每份入院護理記錄實時監(jiān)控，了解護理記錄的及時性、準確性，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時修改糾正。使醫(yī)院護理管理更加標準化、信息化、科學化、護理管理質(zhì)量更上一層樓。

4.4規(guī)范診療護理行為，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，提高患者滿意度 電子護理評估記錄單簡化了護理電子文書書寫，規(guī)范了護理人員的行為。使護理記錄項目不易遺漏，記錄簡單，節(jié)約了護士的時間，使護士有更多的時間護理患者，提高了患者滿意度。

4.5護理文書具有十分重要的法律意義 根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：護理病歷中體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單屬于患者復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力[4]。通過資源共享，有利于醫(yī)療護理記錄同步。醫(yī)生入院病程記錄、體溫單記錄可以與入院護理評估記錄單的信息實施共享，達到了分散輸入、信息共享的效果，使護理記錄更加的客觀、及時、準確無誤、完整，減少了醫(yī)護記錄的誤差及護理記錄缺陷的發(fā)生，達到舉證責任倒置的作用。

參考文獻：

[1]張利巖，王英，馬洪杰，等.電子護理文書規(guī)范手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：7.

[2]羅姣，李思.電子病歷對護士工作影響的研究進展[J].護理管理雜志，2010，10（8）：571-572.

護理風險評估存在問題范文第2篇

【關鍵詞】 醫(yī)療失效模式； 效應分析； 跌倒墜床； 高?；颊?； 風險管理

The Application of HFMEA in the Management of High Risk Patient of Falling Bed/WANG Hai-yan，LI Li，WANG Ai-hua，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（33）：080-082

【Abstract】 Objective：The falling bed risks of fall bed high risk patients and reengineering the process of quality control，by using Heahh Failure Mode and Effect Analysis（HFMEA）.Method：In 2014，hospitalized patients were selected as the control group，the quality control process was implemented for the high risk factors of falling bed.In 2015，hospitalized patients were selected as the observation group，the implementation of the HFMEA management model based on falling bed risk factors to assess the quality of the reengineering pared the two groups of hospitalized patients falling bed high risk reporting rate， incidence rate and the observation group after the implementation of the Risk Priority Number（RPN） to improve the situation.Result：Compared with the control group，the incidence rate of high risk patients in the observation group was higher than that of the control group，and the incidence rate of fall was decreased（P

【Key words】 Medical failure mode； Effect analysis； Fall bed； High risk patient； Risk management

First-author’s address：Nanchong Central Hospital，Nanchong 637000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.023

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變以及健康觀念更新，服務對象的需求不斷變化，醫(yī)療護理安全成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重，是評價醫(yī)院綜合實力和整體水平的核心指標之一[1]。近年來，有學者對住院患者跌倒發(fā)生率進行了報道，軍隊醫(yī)院、大型教學醫(yī)院、老年病醫(yī)院每天跌倒率均占較高比例[2-4]。跌倒墜床發(fā)生將威脅患者身心健康，延長住院時間，更會成為醫(yī)療糾紛的隱患[5]。由此，跌倒墜床作為一項不良事件已經(jīng)提上醫(yī)院管理者的重要議事日程[6]。失效模式及效應分析模式（FMEA）是一種前瞻性、可靠性的分析方法，其核心是醫(yī)療風險事件發(fā)生之前對其進行預測評估，采取應對措施，從而有效降低醫(yī)療風險事件的發(fā)生率[7]。美國醫(yī)療組織評審委員會自2003年將醫(yī)院使用HFMEA作為改善風險流程列為標準[8-9]。本科自2015年1月將HFMEA模式引入跌倒墜床高?；颊唢L險管理中，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年本科住院患者2222例作為對照組，患者平均年齡（67.8±7.6）歲，一級護理患者1345例；護士23名，平均年齡（35.2±5.5）歲，平均護齡（15.5±7.2）年，專科15名，本科8名。以2015年本科住院患者2323例為觀察組，患者平均年齡（66.3±8.9）歲，一級護理患者1450例；護士23名，平均年齡（36.8±5.9）歲，平均護齡（16.6±7.1）年，?？?6名，本科7名。兩組患者的年齡、病情及護士的年齡、學歷、工齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對照組使用跌倒墜床評估量表進行風險評估，≥45分為跌倒墜床高?；颊?。觀察組實施基于HFMEA管理模式的評估質(zhì)控再造流程，方法如下，（1）2015年1月本科成立HFMEA項目團隊，由科主任領導，護士長、醫(yī)療護理質(zhì)控員、護理骨干共8名成員組成，科主任任組長，護士長任副組長，對2014年護理不良事件進行討論，用頭腦風暴法確定最為迫切解決的主題是“降低住院患者跌倒墜床發(fā)生率”。（2）常規(guī)跌倒墜床質(zhì)控流程，見圖1。HFMEA團隊針對責任護士初評、護士長復評、大科護士長查看3個環(huán)節(jié)，確定潛在的5個失效模式及風險因素。按公式計算事先風險指數(shù)（RPN）為嚴重度（S）、發(fā)生度（O）、難檢度（D）的乘積，即RPN=S×O×D，如RPN值>125分，采取改造措施[9]，見表1。由表1可見，責任護士使用跌倒墜床評估量表不正確、臨床護士對高?；颊呓】到逃坏轿皇切枰脑斓氖Ｊ?。

1.3 改進措施

1.3.1 跌倒墜床質(zhì)控流程再造 HFMEA團隊對護士長或高年資護士復評時機、大科查看時機等兩個重點環(huán)節(jié)進行改進，修訂上報流程，強調(diào)對高?；颊呒皶r評估重要性，要求責任護士在患者入院時30 min內(nèi)評估，高風險患者及時上報護士長，護士長不在時上報HFMEA團隊其他成員，接收者24 h內(nèi)復評，上班時間通過OA集中上報，并短信提示大科護士長。大科護士長選擇上班時間到病區(qū)查看患者，見圖2。

1.3.2 解決方法 （1）針對責任護士使用跌倒墜床量表不正確問題，HFMEA團隊對量表評估內(nèi)容進行說明，使評估內(nèi)容清晰易懂，然后集中培訓，培訓后HFMEA團隊現(xiàn)場查看責任護士評估方法，針對性個別指導，解決存在問題。護士參與醫(yī)生查房，從醫(yī)療角度進一步深入了解患者，達到正確使用量表的目的。（2）針對護士健康教育不到位問題，HFMEA團隊針對患者情況擬出常見的幾種健康教育模板，責任護士對高?；颊邔嵤┙】到逃龝rHFMEA團隊成員觀摩，針對性指導。每季度針對問題分析，并針對新問題制定出解決方法模板，對全科護士進行培訓、考核。

1.4 觀察指標 比較兩組患者跌倒墜床高危患者的上報率、跌倒墜床發(fā)生率以及觀察組RPN改善情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的跌倒墜床高危上報率及發(fā)生情況比較 觀察組跌倒墜床高危患者的上報率高于對照組，高危上報患者的跌倒墜床發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P

2.2 實施HFMEA管理模式前后RPN值比較 實施HFMEA管理模式后，2個關鍵失效模式的RPN值低于實施前（P

3 討論

流程再造HFMEA管理模式的重要環(huán)節(jié)之一。丁力等[10]針對危重患者交接流程進行分析與改造，護士滿意度提高。本研究針對跌倒墜床高危患者上報流程中存在的缺陷進行流程再造：護士長不在時上報團隊成員，團隊成員及時查看患者；通過OA上報大科護士長同時短信提示，便于大科護士長及時查看，面對面給予指導，減少了申報過程中等待時機，護士也能及時得到指導并對患者采取有效預防措施。

本科團隊針對護士運用跌倒墜床風險評估量表不正確、健康教育不到位，采取制定健康教育模板、詳細說明量表使用細節(jié)，個別指導與考核，參與醫(yī)生查房等方法，達到提高高危上報率并采取措施，預防患者跌倒墜床發(fā)生的目的。表2顯示：觀察組患者跌倒墜床高危上報率較對照組高，而發(fā)生率較對照組低，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P

HFMEA團隊成員在研究過程中，醫(yī)生參與原因分析、方案制定，醫(yī)護一體化模式豐富了頭腦風暴的內(nèi)涵，增加了醫(yī)護交流，提高了醫(yī)護人員專科技術水平[12]。本研究針對關鍵失效模式，對護士注重臨床實際操作能力培訓[13]，提高了護士跌倒墜床高危患者風險評估水平及健康教育能力[14-15]。

綜上所述，HFMEA能前瞻性發(fā)現(xiàn)工作流程中潛在的缺陷，并及時修正和完善，準確把握跌倒墜床風險防范的重點管理環(huán)節(jié)，有效降低跌倒墜床發(fā)生率。

參考文獻

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護理風險評估存在問題范文第3篇

結(jié)合專業(yè)實際，我院于20*年4月9日-13日期間在院會議室開展醫(yī)院感染控制技術培訓班。參加對象由醫(yī)院感染管理部門的專（兼）職人員及醫(yī)院感染管理重點科室的醫(yī)生、護士共三十多人。并安排張練旗院長和鮑國惠主任宣講了《國內(nèi)外消毒滅菌新進展》、《醫(yī)院感染管理質(zhì)控標準及存在問題》、《醫(yī)院感染控制技術及方法》、醫(yī)院感染管理工作技巧》等文章，培訓后組織了討論。

大家談到：

職業(yè)防護教育問題，有90.60%認為職業(yè)防護教育不到位。原因是，目前我國護理教育體系中尚無有關護士職業(yè)防護課程，造成護生在校學習時未能充分認識到職業(yè)防護的重要性，畢業(yè)時無職業(yè)防護意識。學生畢業(yè)后，醫(yī)院對護士的崗前培訓和在職教育中，未把職業(yè)防護內(nèi)容列為必須培訓的內(nèi)容。而且，加之醫(yī)院重視程度不同，護士學習、理解能力的不同，護士掌握防護知識程度不一，部分護士存在僥幸心理，缺乏學習職業(yè)防護知識的積極主動性，從而導致護士職業(yè)防護教育不到位。

職業(yè)防護措施落實問題，調(diào)查上認為職業(yè)防護措施未能落實的占94.00%，分析其原因是：

（1）目前我國護理管理者及醫(yī)院管理者對護理人員的職業(yè)病防護重視不夠，對有關職業(yè)損傷的防護宣傳教育較少，使護理人員的職業(yè)防護意識淡薄，防護能力較低。

（2）護士缺編問題嚴重，護士要完成繁重的注射任務，而忽視了對自身的保護。據(jù)WHO1999年的報告，發(fā)展中國家每人每年平均注射1.5次，住院兒童及成人則每年平均注射10～100次，95%的注射是用于治療。護士是執(zhí)行注射的主要群體，因此，長期處于潛在針刺傷和一次性物品用后清洗、浸泡及毀形等處理，提高了護士侵入性操作機會，增加了護士的職業(yè)感染危險性，但護士自身及管理者對此認識不夠。

防護用具問題，調(diào)查中認為防護用具不到位的占95.00%，原因是醫(yī)院沒能按規(guī)定購進和提供防護用具。例如：大量普及使用的注射器、輸液器都沒有安全保護裝置；安全留置針、無針連接系統(tǒng)、正壓輸液針頭、真空采血系統(tǒng)、靜脈藥物配置中心等護理用品和設施，在基層醫(yī)院由于種種原因，很難被使用；醫(yī)院更難為護士提供隨手可得的符合國際標準的銳器物收集器，連起碼的防漏、耐刺、密封的銳器收集箱也很難被使用。

防護評估問題，調(diào)查中認為防護評估不到位的占94.00%，原因是發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)院沒有專門組織對受傷者進行風險評估和指導處理，受傷護士未能得到必要的檢測、治療及流行病學跟蹤觀察，有的甚至必要的上報資料及檔案也沒有。

防護費用問題，防止護士職業(yè)危害需要的費用，在發(fā)達國家是由社會保險等支付的，我國目前社會保險體系尚不健全，職業(yè)防護培訓資金不足，導致防護費用無法落實，更進一步增加了職業(yè)感染危險。

大家建議：

重視對護士進行職業(yè)防護教育，對醫(yī)療工作者進行教育已被多數(shù)國家認為是減少職業(yè)暴露的主要措施。要樹立職業(yè)防護意識，必須加強職業(yè)防護教育，要加強職業(yè)防護教育，首先從改變觀念入手。傳統(tǒng)的教育中過分強調(diào)護士的奉獻精神，有時給護士造成錯覺，認為注重自身安全防護就是不講奉獻；傳統(tǒng)的觀念認為護士為患者服務，不能怕臟，不能嫌棄患者，戴手套等防護措施被認為是不敬業(yè)的行為，但沒有員工的自身健康，何來患者的健康維護？因此，建議護理專業(yè)教育中開設護士職業(yè)防護課程，上崗前的護士必須進行醫(yī)院感染、職業(yè)防護、安全工作技術和方法的崗前專門培訓，經(jīng)考核合格方可上崗。工作后不間斷地接受繼續(xù)教育，不斷強化安全防護意識，護理管理者應加強督查力度。

成立職業(yè)防護專班，健全職業(yè)防護上報制度和上報程序，職業(yè)暴露的處理常規(guī)，風險評估標準等。醫(yī)院管理者應充分重視護士的職業(yè)防護，積極改善工作條件，合理配置人力，減少非必要的注射治療，減少護士因工作忙亂而引起的損傷，從而減少護士的職業(yè)危害。

護理風險評估存在問題范文第4篇

【中圖分類號】R712 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0018-01

病案管理學認為：歸檔病歷應保持病歷的完整性及正確性。病歷的完整性包括保持病歷不缺少相關醫(yī)療護理文件；醫(yī)療護理文件均有相關人員簽字（包括醫(yī)師、護士、患者）。醫(yī)療護理文件的正確性是指書寫內(nèi)容客觀、真實。但由于某些客觀原因使歸檔病歷缺少某些醫(yī)療護理文件的情況時有發(fā)生；也常常出現(xiàn)醫(yī)療護理文件在歸檔時仍然缺少醫(yī)師或護士或患者簽字；也時有醫(yī)療護理文件記錄的正確性不夠。醫(yī)療護理文件是患者在住院期間的記錄，保持歸檔病歷的完整性及正確性是醫(yī)學研究的需要；是患者能夠及時查閱病歷的客觀依據(jù)；是患者進行醫(yī)保結(jié)算的依據(jù)；是醫(yī)師對再次入院的患者進行病情分析和治療的依據(jù)。目前，由于患者在就醫(yī)過程中的自我保護意識及法律知識的不斷增強，而使醫(yī)療糾紛次數(shù)明顯增多，歸檔病歷的完整性及正確性就成為院方和患者產(chǎn)生糾紛時患者或者院方進行舉證的法律依據(jù)。因此，保持歸檔病歷的完整性和正確性就顯得特別重要。

1 歸檔病歷檢查內(nèi)容 2013年三季度我院患者出院總?cè)藬?shù)為2953，病案室主任抽查歸檔病歷共66份，病案室質(zhì)檢員檢查歸檔病歷共2593份。病案室主任主要檢查歸檔病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。病案室質(zhì)檢員檢查如下內(nèi)容：首頁是否有漏填寫項目，是否缺少出院記錄、入院記錄、病程記錄、術前小結(jié)、手術同意書、麻醉知情同意書、麻醉前記錄單、麻醉計劃單、麻醉記錄、麻醉后監(jiān)護記錄單、麻醉后隨訪記錄單、麻醉總結(jié)、手術安全核查表、待產(chǎn)記錄、手術風險評估單、麻醉、手術記錄、產(chǎn)時記錄、手術護理記錄單、術后病程記錄、會診單、醫(yī)患溝通記錄、醫(yī)患雙向承諾書、臨床路徑同意書、護理記錄單、病理報告單、器械檢查單、常規(guī)化驗報告單、特殊化驗報告單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、體溫單、住院病歷質(zhì)量評定標準等醫(yī)療護理文件。檢查病歷首頁是否缺少相關醫(yī)護人員簽字，檢查病歷首頁是否有漏填寫項目。檢查醫(yī)師或護士的病歷書寫是否有漏簽字，檢查特殊治療同意書、麻醉知情同意書、手術同意書等知情同意書是否缺少患者簽字，檢查醫(yī)囑單是否有醫(yī)師或護士漏簽字，檢查護理記錄的書寫內(nèi)容是否正確，檢查體溫單是否有漏填寫項目。檢查病歷的排序是否按規(guī)定的順序排序。

2歸檔病歷質(zhì)量存在的主要問題

2.1 病案室主任檢查歸檔病歷所發(fā)現(xiàn)的問題

2.1.1 診斷不完整，如：“扁桃體炎”應注明急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作；

2.1.2 病程記錄缺少內(nèi)涵質(zhì)量；

2.1.3 病程記錄不簡練，陰性癥狀、體征記錄記錄過多；

2.1.4 診斷不完整，“肺炎”是左肺炎還是兩肺炎；

2.1.5 醫(yī)囑給予中藥治療缺少治療分析；

2.1.6 上級醫(yī)師查房不能完成每周一次；

2.1.7 檢查異常結(jié)果無分析、未復查；

2.1.8 溝通記錄缺少實質(zhì)性內(nèi)容；

2.1.9 病史有筆誤；

2.1.10 病程記錄不能反應疾病波動情況及治療效果；

2.1.11對陽性癥狀、體征、輔助檢查異常結(jié)果缺少診斷、治療分析。

2.2 病案室質(zhì)檢員檢查歸檔病歷所發(fā)現(xiàn)的問題

2.2.1 醫(yī)師未簽字就把病歷歸檔；

2.2.2 病歷首頁有較多的漏填寫項目；

2.2.3 病歷順序排列錯誤；

2.2.4 入院宣教患者簽名為患者家屬簽名不妥；

2.2.5 病歷首頁缺少責任護士簽名；

2.2.6 護理評估單缺少患者姓名；

2.2.7 婦產(chǎn)科病歷首頁新生兒出生體重未寫；

2.2.8 病歷首頁用手工書寫不規(guī)范；

2.2.9 護士未把護理評估單等護理文件及時歸檔；

2.2.10 病歷首頁各科室聯(lián)系人關系均空白；

2.2.11 醫(yī)囑重新抄寫后有漏簽字；

2.1.12 首頁地址填寫不全，如江蘇省、鎮(zhèn)江市空白；

2.1.13 兒科病歷首頁過敏藥物未寫；

2.1.14 醫(yī)師和護士之間的病歷質(zhì)控流程不規(guī)范；

2.1.15 護理記錄字跡潦草；

2.1.16 護理記錄有鉛筆書寫的護理內(nèi)容及簽字；

2.1.17 兒科病歷缺少臨床路徑同意書；

2.1.18 新上崗的醫(yī)師疾病診斷書寫不規(guī)范；

2.1.19 缺少相關檢查報告單。

2.1.20 轉(zhuǎn)科病歷護士未對護理文件進行檢查和完善就被送入其它科室。

3 病歷質(zhì)量存在問題原因分析

個別醫(yī)師責任心不強；

個別醫(yī)師病歷書寫規(guī)范掌握不熟練；

個別醫(yī)師安全意識不強；

個別醫(yī)師法律意識不強；

科室病歷質(zhì)控醫(yī)師責任心不強；

科室病歷質(zhì)控護士責任心不強；

科室對屢次出現(xiàn)的問題持續(xù)改進力度不強；

科室對病歷質(zhì)量持續(xù)改進意識不強；

上級醫(yī)師質(zhì)控病歷責任心不強；

科室對病歷質(zhì)控不重視；

科主任對病歷質(zhì)量管理意識不強；

科室對病歷書寫、質(zhì)控培訓不夠；

科室質(zhì)量小組督查不夠；

科室制度落實不到位；

個別住院處工作人員責任心不強；

個別住院處工作人員業(yè)務不熟練；

病案室培訓病歷書寫不夠；

病案室指導各科室不夠；

病案室病歷質(zhì)量統(tǒng)計指標不完善；

醫(yī)務科對病歷的督導、檢查不夠；

醫(yī)務科考核、處罰力度不夠；

醫(yī)務科病歷專項考核標準不詳盡；

電子病歷系統(tǒng)不完善；

科室制度落實不到位；

新制度、新規(guī)定宣傳不到位；

新制度、新規(guī)定培訓不到位；

新制度、新規(guī)定科室醫(yī)師掌握不到位；

科室人力資源配備不到位；

醫(yī)師在質(zhì)控病歷時，有其他人干擾；

醫(yī)師和護士之間的質(zhì)控流程不規(guī)范。

醫(yī)師和護士之間協(xié)調(diào)不夠。

4 2013年三季度和二季度病歷質(zhì)量比較分析（見表1和表2）

2013年3季度和2季度年病歷質(zhì)量存在問題的分析比較（病案室質(zhì)檢員所查病歷）

表1

2013年3季度和2季度年病歷質(zhì)量存在問題的分析比較（病案室主任所查病歷）

表25 結(jié)論 2013年3季度病歷質(zhì)量大于2013年2季度年病歷質(zhì)量。

6 持續(xù)改進建議

6.1 切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

6.2 各科室要組織醫(yī)師認真學習并切實落實《住院病歷書寫基本要規(guī)范實施細則》。

6.3 組織學習優(yōu)秀樣本病歷，要互相交流、學習、討論、虛心請教。

6.4 醫(yī)療、護理文件書寫要及時完成，醫(yī)務科進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

6.5 病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤，對質(zhì)量較差的病歷予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改，對病歷書寫質(zhì)量好的人員給予表彰。

6.6 檢查結(jié)果立即反饋科室以予以整改。

6.7 科室主任要嚴查、嚴抓病歷質(zhì)量。

6.8 護理部嚴查、嚴抓病歷質(zhì)量。包括在院病歷質(zhì)量和歸檔病歷質(zhì)量。護士在檢查病歷時要認真、細心。護士要加強護理業(yè)務知識的學習，才能保證護理文件書寫的正確性。

6.9 護士在把病歷送入病案室之前，如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)師未簽字，立即通知醫(yī)師簽字后方可把病歷送入病案室。

6.10 病案室工作人員向婦產(chǎn)科醫(yī)師講解病歷首頁填寫新生兒出生體重的重要性。

6.11 護士長對關于護理文件書寫、病歷整理的新制度落實要進行督查。

6.12 護理部把護理文件存在的問題和改善措施制作成PPT，在護士長例會上進行講解，使護士長把護理文件存在問題的改善措施落實到每位護士。

6.13 護士長要督促護士把護理評估單等護理文件和病歷一起送入病案室。

6.14 病案室工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)師用手工書寫的首頁，立即通知醫(yī)師重新用電腦書寫并打印病歷首頁。

6.15 病案室工作人員去掛號室調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是掛號室的聯(lián)系人關系代碼和病案信息系統(tǒng)的聯(lián)系人代碼不一致，已請計算機工程師把掛號室的聯(lián)系人關系代碼和病案信息系統(tǒng)的聯(lián)系人修改為相一致。

6.16 病案室工作人員向各科護士長講解入院宣教患者簽名為患者家屬簽名的不妥之處，因為其他人查閱病歷時不知道患者簽名為患者家屬簽名的入院宣教是否屬于該患者的入院宣教，而且入院宣教患者簽名為患者家屬簽名也不符合邏輯。如果患者本人不能親自簽名的，由患者家屬代簽名，可以這樣簽名，患者姓名：××× （家屬的姓名代）

6.17 護士排列病歷順序紊亂的現(xiàn)象已經(jīng)大大好轉(zhuǎn)，護理部要及時給予表揚，以使護士能夠鞏固良好的表現(xiàn)。但對于新增加的醫(yī)療文件和護理文件的排序仍需掌握一定的技巧，如與麻醉記錄有關的醫(yī)療文件和麻醉記錄放在一起（根據(jù)時間的先后），手術風險評估單和手術記錄是一個類別，把手術風險記錄放在手術記錄前面。

6.18 醫(yī)師把醫(yī)囑重新抄寫后，暫時不要把醫(yī)囑單原件丟棄，通知護士簽字，并且經(jīng)2人把重新抄寫后的醫(yī)囑單和醫(yī)囑單原件核對后方可把醫(yī)囑單原件丟棄。若病案室工作人員再次發(fā)現(xiàn)重新抄寫的醫(yī)囑單護士均沒有簽字，給予相關人員扣款500元/份。

6.19 護士在檢查、整理病歷之前先詢問醫(yī)師病歷是否已檢查和完善，病歷經(jīng)醫(yī)師檢查和完善后，護士再對病歷進行檢查、完善和整理。

6.20 責令護士整改書寫潦草的護理文件，杜絕下次再出現(xiàn)書寫潦草的護理文件。

6.21 掛號室、病案室、醫(yī)師、護士、醫(yī)務科召開病歷首頁書寫方面的聯(lián)席會議，共同把病歷首頁填寫正確、完整。

6.22 病案室主任向兒科醫(yī)師講解病歷首頁填寫過敏藥物的統(tǒng)計學意義。

6.23 病案室工作人員向醫(yī)師講解病歷首頁填寫江蘇省、鎮(zhèn)江市的重要性和意義。

6.24 病案室工作人員向護士講解護士把護理記錄重新抄寫后，如有其他護士書寫的護理記錄，應把其他護士的姓名、患者的住院號碼和姓名、需要重新抄寫的護理記錄日期、時間寫在黑板上，限期其他護士在3天內(nèi)完成補寫護理記錄和補簽字。

6.25 新上崗的醫(yī)師上崗前需到病案室查閱病歷，從中學習高年資醫(yī)師書寫的疾病診斷，經(jīng)病案室主任考核疾病診斷書寫合格后方可上崗工作。

6.25 病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑進行整理病歷和對病歷進行排序[1]。如婦產(chǎn)科護士在對住院號碼為“0049972”的病歷進行排序時，根據(jù)醫(yī)囑查看檢查報告單，醫(yī)囑表明病歷應該有絨毛組織病理檢查報告單，但在整理、排序時發(fā)現(xiàn)缺少絨毛組織病理檢查報告單，就可立即通知醫(yī)師完善病理報告單。

6.26 病案室工作人員對歸檔病歷缺陷進行精確統(tǒng)計。

6.27 運用根本原因分析方法對歸檔病歷缺陷進行分析，找出歸檔病歷缺陷的根本原因。

6.28 患者轉(zhuǎn)科時，所在科室護士要把護理文件檢查并完善后方可送入其它科室。

護理風險評估存在問題范文第5篇

摘要目的：探討危機管理對嬰幼兒視網(wǎng)膜母細胞瘤化療患兒的影響。方法：將2010年1月~2013年8月在我院眼科行嬰幼兒視網(wǎng)膜母細胞瘤化療182例的住院患兒隨機分為對照組88例和觀察組94例，對照組采取常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上采取危機管理，比較兩組患兒護理缺陷、護理投訴、患兒家屬滿意度、護理風險發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患兒的護理缺陷、護理風險發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），患兒家屬滿意度高于對照組（P<0.05），護理投訴雖低于對照組，但經(jīng)比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：嬰幼兒視網(wǎng)膜母細胞瘤化療中危機管理的實施，可有效減少嬰幼兒化療風險，保證嬰幼兒化療安全。

關鍵詞 危機管理；嬰幼兒；視網(wǎng)膜母細胞瘤；化療；應用

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.004

Crisis management in the application of infant retinoblastoma chemotherapy management

YANG Yu-qiong,ZENG Deng-fen,SONG Bi-ying

(Daping Hospital，Research Institute of Surgery of Third Military Medical University,Chongqing400042)

AbstractObjective:To discuss the effects of crisis management in infants retinoblastoma chemotherapy.

Methods:A total of 182 patients received infants retinoblastoma chemotherapy in our hospital from January 2010 and August 2013 were divided into observation group (n=94) and control group (n=88) randomly.The patients in observation group received the crisis management on the basis of routine nursing and those in control group received routine nursing.Nursing defects,nursing complaints,satisfaction with children and their families and nursing risk occurrence between the two groups were compared.

Results:In the comparison of nursing defects and nursing risk occurrence of observation group was lower than control group （P<0.05）.The satisfaction of family was higher than control group （P<0.05）,the nursing complaints of two groups compared was no statistics sense (P＞0.05).

Conclusion:The implementation of crisis management in infants retinoblastoma chemotherapy,which can effectively reduce the risk of infants chemotherapy and ensure the infants chemotherapy safety.

Key wordsCrisis management;Infants;Retinoblastoma;Chemotherapy;Application

視網(wǎng)膜母細胞瘤（RB）是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤。全世界發(fā)病率為1∶20000［1］，治療難度大，若不及時治療將嚴重危害患兒的視力和生命。隨著對RB治療觀念的進一步認識，尤其是摘除眼球和放射治療引起的顏面部畸形對RB患者生活質(zhì)量和心理的影響，化學減容治療（簡稱化療）已成為RB治療的新途徑［2］?；熓潜Ｊ刂委烺B主要手段之一，也是目前RB系統(tǒng)治療的重要組成部分［3］，其治療可達到保眼，力爭保存有用視力的目的，有可使腫瘤體積縮小，使眼部腫瘤局部治療引起的損傷更輕微的優(yōu)點，治療的主要方式有結(jié)膜下注射、玻璃體腔注射和眼內(nèi)動脈注射［4］。為了保證化療嬰幼兒的安全，杜絕各種意外損傷的發(fā)生，護理上采用了危機管理方法對患兒進行管理。危機管理［5］又稱風險管理，是指如何在一個肯定有風險的環(huán)境里把風險造成的危害減至最低的管理過程，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月~2013年8月在我院眼科行嬰幼兒視網(wǎng)膜母細胞瘤化療住院患兒182例，其中男98例，女84例。年齡1個月~3歲。以2010年1月~2011年5月住院的患兒88例為對照組，以2011年6月~2013年8月住院的患兒94例為觀察組。兩組患兒都采用VEC化療方案［6］，即長春新堿、依托泊苷和卡鉑的聯(lián)合應用。納入標準：（1）確診為RB。（2）在本院眼科住院接受化療。（3）嬰幼兒。（4）患兒家屬自愿接受危機管理。排除標準：（1）曾經(jīng)或正在進行手術或放射等其他治療。（2）有腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。（3）拒絕或自愿要求退出危機管理。兩組患兒的年齡、疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組采取常規(guī)化療風險管理，觀察組在常規(guī)護理基礎上采取危機管理。具體如下：

1.2.1化療危機的防范

1.2.1.1建立危機管理層級制度在實施化療時建立危機管理層級制度,即采用責任護士、責任組長、護士長三級管理制度。

1.2.1.2成立危機管理小組管理小組由4名護師組成，責任護士、護士長任責任組長，制訂危機干預方案，對護理人員進行危機管理培訓，對化療患兒由專職主管護士按危機管理評估、實施，由護士長對實施效果進行檢查評價、總結(jié)、修訂和監(jiān)督實施。危機管理小組成立后，進行相關專業(yè)知識和技能、危機管理培訓，以提高和形成危機意識，提高觀察力、判斷力、處理應急事件的能力；加強護患溝通，變被動護理為主動護理；嚴格操作規(guī)程，做好感染控制。

1.2.1.3確立危機管理流程由4名護師和護士長討論后制定相關危機管理流程，具體為：主管護師對化療患兒行危機風險識別與評估、危機管理實施（危機防范、危機處理）、危機發(fā)生時的對策、危機總結(jié)，在循證的基礎上行PDCA危機管理流程再評估和處理，不斷總結(jié)修訂，以保證嬰幼兒化療質(zhì)量。

1.2.1.4化療危機的評估與識別由責任護士對化療患兒危機進行分析評估、分類，明確責任?；熚C因素包括：嬰幼兒不能表述或表述不清，好動，無自主意識，不能配合治療；嬰幼兒抵抗力差，易感染；皮下脂肪相對較厚，靜脈穿刺相對困難，嬰幼兒體重輕，化療對身高體重要求嚴格，對陌生環(huán)境適應力差等；化療藥常伴有不同程度的毒性反應，如造血系統(tǒng)出現(xiàn)骨髓抑制，胃腸道反應出現(xiàn)惡心、嘔吐，以及脫發(fā)等表現(xiàn)；某些抗腫瘤藥物對局部組織刺激較強，嬰幼兒表現(xiàn)尤為明顯，若不慎注入皮下，可引起局部組織劇痛、經(jīng)久不愈，甚至壞死；嬰幼兒多次化療，抵抗能力降低，加之化療后造血系統(tǒng)抑制白細胞減少，易發(fā)生院內(nèi)感染。

1.2.1.5化療時危機的預防對RB化療時危機的預防，除對化療危機進行正確識別和評價之外，在進行化療前，向患兒家屬講解RB的危害性以及化療的必要性；做好患兒及家屬的心理指導；化療期間加強飲食指導，補充營養(yǎng)，保證飲食均衡；對抵抗力較弱患兒，做好消毒工作，減少探視，防止患兒感染；保持口腔清潔，進食后予以漱口或喝白開水含漱，以防發(fā)生口腔潰瘍；正確計算化療藥物的劑量，準確配制化療藥物，對易發(fā)生耳毒性和腎毒性藥物，做好肝腎功能與聽力監(jiān)測檢查，以避免或減輕化療的毒副作用；患兒化療每日所需靜脈均由經(jīng)驗豐富的靜脈穿刺能手負責穿刺與護理，做好靜脈通道維護，設立化療醒示標志，使用化療藥物前后確保無外滲；拔針時，對有出血傾向患兒適當增加壓迫時間；化療中責任護士勤巡視、勤觀察、勤報告、勤處理，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并迅速報告、及時處理，預計可能發(fā)生的后果，阻止事態(tài)進一步發(fā)展。

1.2.2制訂化療危機處理方案出現(xiàn)危機時，責任護士迅速采取補救措施的同時呈報護士長，護士長迅速協(xié)調(diào)并報醫(yī)院不良事件，必要時請醫(yī)院相關護理專家會診，組織一切可能的力量尋找補救措施。在保證患者生命安全的前提下，努力將損害減少到最低程度。

1.2.3化療危機的總結(jié)危機的發(fā)展可以分為潛伏期、否認期、爆發(fā)期和災難期4個階段。根據(jù)危機的發(fā)展過程，將危機管理分為3個過程即危機防范、危機處理和危機總結(jié)。根據(jù)循證護理原則，采用PDCA模式對化療危機發(fā)生的原因、存在的問題及危機出現(xiàn)過程中各環(huán)節(jié)，危機預防和處理措施進行系統(tǒng)的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)和排除潛在危機，對應急預案進行補充完善。不斷在危機中學習，在失敗中總結(jié)，對問題進行整改并落實才能降低危機發(fā)生，提高化療患兒護理質(zhì)量。

1.3評價指標分析比較兩組患兒護理缺陷、護理投訴、患兒家屬滿意度、護理風險發(fā)生情況。由責任護士于化療結(jié)束后對患兒家屬發(fā)放問卷調(diào)查表，解釋填寫內(nèi)容、方法及注意事項，由患兒家屬自行填寫后收回，書寫不便者，根據(jù)患兒家屬意見由護士協(xié)助填寫，結(jié)果由護士長評價。

1.4統(tǒng)計學處理采用spss 10．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2或χ2c檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患兒化療期間護理風險發(fā)生情況比較（表1）

注：對照組化療藥物外滲5例，靜脈炎7例，院內(nèi)感染4例；觀察組化療藥物外滲1例，靜脈炎2例

2.2兩組護理缺陷、投訴情況及患兒滿意度比較（表2）

3討論

3.1危機管理有助于減少RB化療嬰幼兒護理風險發(fā)生結(jié)果顯示，危機管理對RB化療嬰幼兒危機有預警作用，有助于減少其護理風險的發(fā)生。將危機管理機制應用于嬰幼兒化療的管理，經(jīng)過臨床實踐，無1例院內(nèi)感染。護理危機是指護理人員在實施護理過程中由不安全因素直接或間接導致患者致殘或死亡的可能性，護理風險具有水平高、不確定、后果嚴重等特點［7］。護理危機管理是指有計劃、有組織、有系統(tǒng)地在醫(yī)院護理危機暴發(fā)前進行預防和控制，并于危機暴發(fā)后迅速采取有效的方法控制解決危機，盡量避免和減少的危害［8-9］。表1結(jié)果提示，觀察組護理風險發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），說明對嬰幼兒化療患兒實施危機管理可降低護理風險發(fā)生。

3.2危機管理有助于減少RB化療嬰幼兒護理缺陷的發(fā)生護理缺陷是指在護理活動中出現(xiàn)技術、服務、管理等方面的失誤，它包括護理事故和差錯，是引發(fā)護患糾紛的常見原因之一，護理工作中存在的護理缺陷是影響患者安全的重要因素。隨著醫(yī)院管理理念的進步和患者及家屬自主意識的增強，患者安全問題已引起護理界各位同仁的高度關注。本研究中嬰幼兒RB化療危機進行了有效的預防和處理，表明危機管理有助于減少相關護理缺陷的發(fā)生。

3.3危機管理有助于提高RB化療嬰幼兒滿意度護理滿意度是衡量醫(yī)療服務質(zhì)量的核心指標之一。滿意度調(diào)查是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理工作中存在問題，提高醫(yī)療質(zhì)量和改進護理服務的一種方法［10］。表2顯示，對照組的滿意度明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義，提示危機管理有助于提高嬰幼兒RB化療家屬的滿意度。

4小結(jié)

化療是一種高風險保守治療手段，由于化療療程長、藥物對血管的刺激性強，容易損傷血管引起滲漏，輕者出現(xiàn)局部紅、腫、痛，重者出現(xiàn)皮膚潰爛、組織壞死及深部組織結(jié)構(gòu)的損害，嚴重者需外科清創(chuàng)、植皮［11］。結(jié)果顯示，危機管理機制應用于嬰幼兒RB化療的管理，有預警危機作用，可減少其護理風險、護理缺陷與護理投訴發(fā)生，提高嬰幼兒及家屬滿意度。因此，重視嬰幼兒RB的化療危機的早期預防，在使用化療前進行全面的評估與危機識別，化療全程積極進行充分危機的預防、處理與總結(jié)，對降低護理危機的發(fā)生率、保證和提高嬰幼兒化療安全質(zhì)量具有極為重要的意義。

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