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超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文第1篇

【關(guān)鍵詞】重癥醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；深靜脈穿刺；教學(xué)體會

Experience of severe clinical teaching of deep vein puncture operation teaching

【Abstracts】 Objective To summarize the experience of clinical teaching in medical deep vein puncture operation of teaching， for clinical teaching reference. Methods Choose 56 cases of internship in the intensive care unit （ICU） in our hospital from Feb. 2013， strengthen the teaching effect of deep venous puncture operation， compared the changes of deep vein puncture operation success rate before and after teaching intern contrast. Results Compared with before teaching， we found that ICU intern deep vein puncture operation success rate increased higher significantly， the differences had statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Strengthening deep vein puncture operation instruction in clinical teaching of critical care medicine， help to improve the level of Technology Intern deep vein puncture， has great significance to alleviate the suffering of patients and improve the quality of medical services.

【Key words】critical care medicine； clinical teaching； deep vein puncture； teaching experience

【中圖分類號】R472.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2014）05-0556-02

重癥醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象為危重癥患者，其病情危重，處于威脅生命的疾病的嚴(yán)重階段。重癥醫(yī)學(xué)的治療目標(biāo)是在控制原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上預(yù)防臟器功能損傷或衰竭，要求醫(yī)務(wù)人員具備扎實(shí)的理論知識和嫻熟的急救技術(shù)。在危重癥患者的救治過程中，深靜脈穿刺是常用的操作，在治療疾病、挽救生命方面發(fā)揮著重要的作用，深靜脈穿刺的成功與否直接關(guān)系到危重癥患者的預(yù)后[1]。本文總結(jié)了重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中深靜脈穿刺操作的教學(xué)體會，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，以供臨床參考。

1資料和方法

1.1一般資料

我院ICU病房自2013年2月～2014年1月共有實(shí)習(xí)生56例，年齡20～34歲，平均年齡（28.43±0.64）歲；男性30例，女性26例；文化程度包括大專22例、本科34例。

1.2教學(xué)方法

進(jìn)行深靜脈穿刺實(shí)際操作前需進(jìn)行理論教學(xué)，使實(shí)習(xí)生熟練掌握深靜脈穿刺的指征，選擇合適的穿刺部位，強(qiáng)調(diào)無菌操作和規(guī)范操作規(guī)程、深靜脈穿刺置管的常見并發(fā)癥和處理原則[2]。

示范教學(xué)時(shí)帶教老師從穿刷手服、帶口罩、帽子、洗手、手術(shù)衣、帶無菌手套等各個步驟進(jìn)行示范操作，并講解該步驟的操作要領(lǐng)、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問題等。示范操作前與患者或其家屬進(jìn)行溝通，在征得其同意的前提下進(jìn)行示教，使患者配合操作[3]。

選擇適宜的穿刺部位，既要保證血流相對豐富，又要減少對患者活動的影響。根據(jù)穿刺部位不同指導(dǎo)患者取不同的，右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時(shí)取平臥位，使頭偏向左側(cè)，背部墊一薄枕，肩部自然下垂。右側(cè)股靜脈穿刺時(shí)取平臥位，右下肢適當(dāng)外展外旋[4]。確定穿刺部位后嚴(yán)格消毒鋪巾，整個操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，明確劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。穿刺部位采用碘伏消毒，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，半徑在15cm以上。穿刺局部消毒兩遍，第二遍消毒范圍應(yīng)小于第一遍[5]。

局部麻醉后進(jìn)行深靜脈穿刺，見回血后固定穿刺針，送入導(dǎo)絲。固定導(dǎo)絲后退出穿刺針，沿著導(dǎo)絲采用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，置入深靜脈置管，并縫合固定。詳細(xì)記錄穿刺過程中患者情況，并講解持針、進(jìn)針、穿刺方向、穿刺角度等技巧。避免進(jìn)針過快過深，進(jìn)針后不改變穿刺方向。置入導(dǎo)絲后使導(dǎo)絲彎頭向心，避免導(dǎo)絲過深或過淺。沿導(dǎo)絲適度擴(kuò)皮，防止發(fā)生損傷、出血等并發(fā)癥。置管過程中避免導(dǎo)絲打折、嵌頓[6]。

實(shí)習(xí)生首先在模擬人模型上進(jìn)行反復(fù)操作，帶教老師仔細(xì)觀察實(shí)習(xí)生操作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，及時(shí)指出并糾正出現(xiàn)的問題，并強(qiáng)調(diào)該問題可能導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果。及時(shí)解答實(shí)習(xí)生操作過程中的疑問，重視培養(yǎng)實(shí)習(xí)生過硬的心理素質(zhì)和操作技能。在帶教老師考核合格后選擇合適的患者，在取得其知情同意的前提下由實(shí)習(xí)生進(jìn)行實(shí)踐操作[7]。

1.3數(shù)據(jù)處理

本次研究中所涉及的有關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)處理時(shí)計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。p

2結(jié)果

與教學(xué)指導(dǎo)前對比，我們發(fā)現(xiàn)ICU實(shí)習(xí)生深靜脈穿刺操作一次成功率明顯提高，組間差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后認(rèn)為有意義（p

3討論

在危重癥患者的救治過程中，快速補(bǔ)充血容量、血容量監(jiān)測、血流動力學(xué)評價(jià)、計(jì)算組織氧合、血液凈化、靜脈營養(yǎng)支持等診斷和治療均需要進(jìn)行深靜脈穿刺。深靜脈穿刺技術(shù)的優(yōu)劣直接關(guān)系到患者的救治效果和預(yù)后情況[8]。

ICU實(shí)習(xí)生對深靜脈穿刺操作技術(shù)和穿刺器械不熟悉，對深靜脈解剖結(jié)構(gòu)不了解，操作規(guī)范不到位，不僅可導(dǎo)致深靜脈穿刺失敗，還易對患者造成不必要的損傷，甚至發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，也對實(shí)習(xí)生在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展產(chǎn)生不利影響。因此在重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中加強(qiáng)深靜脈穿刺操作的教學(xué)指導(dǎo)十分重要[9]。

本研究在重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中加強(qiáng)深靜脈穿刺操作的教學(xué)指導(dǎo)，做到一看、二練、三放手。首先重視理論知識的學(xué)習(xí)，在實(shí)際操作前先確保實(shí)習(xí)生將深靜脈穿刺的操作步驟、注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥處理方法等理論知識熟練掌握。囑實(shí)習(xí)生認(rèn)真仔細(xì)地觀察帶教老師的示范操作，重點(diǎn)學(xué)習(xí)各個步驟的操作要領(lǐng)、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問題等。在模擬人模型上進(jìn)行操作，由帶教老師全程觀察，及時(shí)指出實(shí)習(xí)生操作時(shí)出現(xiàn)的問題，并加以糾正。在考核合格的情況下方可在患者身上進(jìn)行實(shí)際操作[10]。

本研究在教學(xué)指導(dǎo)前后分別評估了實(shí)習(xí)生在模擬人模型進(jìn)行深靜脈穿刺操作一次成功率，發(fā)現(xiàn)經(jīng)教學(xué)指導(dǎo)后ICU實(shí)習(xí)生深靜脈穿刺操作一次成功率由教學(xué)指導(dǎo)前的57.14%提高至96.43%。這一研究結(jié)果表明：在重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中加強(qiáng)深靜脈穿刺操作的教學(xué)指導(dǎo)，有助于提高實(shí)習(xí)生深靜脈穿刺技術(shù)水平，對減輕患者痛苦、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭潔，金瑞華，王斌全.高級急危重癥護(hù)理模擬人在護(hù)理專業(yè)本科生臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2009，23（8）：2190～2192.

[2]王維利，房彤，李惠平，等.急救與重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)方法的實(shí)踐與思考[J].中華護(hù)理教育，2008，5（2）：79～80.

[3]焦麗強(qiáng)，李霞，于明克，等.快速深靜脈穿刺置管術(shù)在搶救急危重癥患者中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（6）：568～569.

[4]周聲漢，全守波.深靜脈穿刺在危重癥患兒中的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（17）：3762～3763.

[5]羅映紅，江智霞，權(quán)明桃，等.體驗(yàn)式教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)專科護(hù)士培訓(xùn)課程中的應(yīng)用實(shí)踐[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（25）：3200～3202.

[6]鄧達(dá)治，黃向紅.重癥患者深靜脈穿刺置管術(shù)后管腔內(nèi)血栓的彩色多普勒超聲檢查監(jiān)測應(yīng)用研究[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5（8）：725～727.

[7]張振輝，熊旭明，劉衛(wèi)江.重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實(shí)踐與思考[J].中國科教創(chuàng)新導(dǎo)刊，2010，1（8）：52.

[8]董磊.重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中深靜脈穿刺操作的教學(xué)體會[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（1）：79～80.

超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文第2篇

摘要肝膽管結(jié)石在我國是常見病,也是膽道外科領(lǐng)域的治療難題，發(fā)病控制率約為95.3%，傳統(tǒng)的手術(shù)治療由于對于肝膽特殊生理特點(diǎn)，給手術(shù)治療帶來一定的限制性和盲目性，術(shù)后殘石率為30%左右，從而導(dǎo)致手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，進(jìn)行再手術(shù)發(fā)生率增加，給患者帶來較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]；隨著對該病認(rèn)識的深入、影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及設(shè)備條件的改善，新手段、新技術(shù)的應(yīng)用，治療效果有了顯著提高，結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率均有下降。本文就肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1診斷

1.1臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥：疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸；重癥膽管炎的五聯(lián)癥。在無合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點(diǎn)。無感染癥狀時(shí)，病人可自覺周身發(fā)熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)會出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2影像學(xué)診斷方法

肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認(rèn)識外，確診主要依靠影像學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)。其中又分為無創(chuàng)類檢查,包括:B超、X線腹部平片和排泄性膽系造影、MRI、CT、等;有創(chuàng)類檢查,包括:術(shù)中膽道鏡、纖維內(nèi)鏡及腹腔鏡超聲、PTC,術(shù)中B超等。由于ERCP檢查技術(shù)經(jīng)常導(dǎo)致患者強(qiáng)烈不適及潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，我們把它歸于有創(chuàng)類檢查。

B超檢查：超聲檢查具有操作簡便、無創(chuàng)傷、無射線輻射危害、價(jià)格低廉、方便易行，肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不受腸道氣體的干擾，診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于肝外膽管結(jié)石。診斷正確率70%～80%，一直以來是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法。肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖象變化較多，一般要求在結(jié)石遠(yuǎn)端的膽管有擴(kuò)張才能作出肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，因肝內(nèi)管道系統(tǒng)的鈣化也具有結(jié)石樣的影像表現(xiàn)。但肝內(nèi)膽管分支較多，不仔細(xì)掃描易漏診，而且還要與肝內(nèi)鈣化點(diǎn)相鑒別。B超對肝內(nèi)鈣化點(diǎn)與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別困難在于，如果肝內(nèi)點(diǎn)狀、團(tuán)狀回聲，其后若有聲影，并不是典型的條索狀回聲，其后拽有聲影，那么單純依靠B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石比較困難，應(yīng)結(jié)合其它手段綜合判斷。同時(shí)，有報(bào)道術(shù)中B超的應(yīng)用可提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷率達(dá)91%，殘石率降至9%[3]。

X線腹部平片和靜脈膽道造影檢查：既往臨床曾經(jīng)長期應(yīng)用X線腹部平片和靜脈膽道造影檢查診斷膽管結(jié)石,包括PTC、ERCP、TCG，是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC和ERCP這2種方法能清楚顯示呈“負(fù)影”的肝內(nèi)外膽管結(jié)石,顯示膽樹圖清晰,對制訂治療方案有重要參考價(jià)值,受到外科醫(yī)生的歡迎。但是PTC和ERCP均為創(chuàng)傷性檢查,對操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的要求較高,有引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn),隨超聲、直接膽管造影、CT和MRI的問世及臨床應(yīng)用,現(xiàn)在X線腹部平片和靜脈膽道造影傳統(tǒng)檢查方法已經(jīng)基本不用于本病的診斷[4]。

CT診斷：與超聲檢查比較,CT圖像的空間分辨力高,對比度好,分辨力高,肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色素性結(jié)石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，除能確定結(jié)石的部位和數(shù)目外,還能顯示出肝門的位置、膽管擴(kuò)張及肝臟肥大、萎縮的變化。CT系統(tǒng)地觀察各個層面CT照片，可以了解結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的情況。有助于診斷和判斷手術(shù)切除病灶的難度。在進(jìn)行膽管結(jié)石檢查時(shí),應(yīng)該應(yīng)用薄層掃描,以避免遺漏細(xì)小結(jié)石;應(yīng)用窄窗技術(shù)有利于顯示略高密度的結(jié)石;除平掃外,還可進(jìn)行增強(qiáng)掃描,能顯示膽管擴(kuò)張更為清楚,但是有時(shí)增強(qiáng)圖像反而會掩蓋密度稍高的結(jié)石,對肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)及結(jié)石的分布情況實(shí)用價(jià)值有限,閱片時(shí)要注意與平掃圖像進(jìn)行對比觀察。文獻(xiàn)報(bào)道CT診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率為50%～90%,其準(zhǔn)確性的高低與結(jié)石的成分有關(guān)[5]。

核磁共振膽胰管造影（MRCP）：MRI具有成像參數(shù)多、信息量大、多平面成像等優(yōu)點(diǎn)。自1991年Wallner等[6]報(bào)道之后,磁共振胰膽管成像迅速廣泛應(yīng)用于臨床。MRCP是一種操作簡便、成像快速、無須應(yīng)用對比劑即可無創(chuàng)傷顯示胰膽管系統(tǒng)的MRI技術(shù),它能從多方位清晰顯示膽管樹全貌,以及膽管結(jié)石的部位、數(shù)目、大小和膽管擴(kuò)張的程度,使MRI診斷膽管結(jié)石的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率顯著提高。據(jù)報(bào)道,MRCP檢查對膽素結(jié)石敏感性可達(dá)81%~100%,特異性為98%[7]且可顯示膽樹全圖像。有條件者,術(shù)前應(yīng)行MRCP檢查。

選擇性逆行胰膽管造影（ERCP）：對肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高的診斷價(jià)值?？汕逦@示肝內(nèi)膽管結(jié)石，確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)量，肝內(nèi)膽管的狹窄或遠(yuǎn)端擴(kuò)張。但完全梗阻者,梗阻以上膽管不能顯示,應(yīng)結(jié)合PTC檢查。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC）：PTC穿刺路徑有前路、后路、側(cè)路三種，以側(cè)路成功率高，并發(fā)癥少，操作方便，造影時(shí)影像清晰。對B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石者，PTC有很好的鑒別診斷價(jià)值。尤其是B超引導(dǎo)下PTC，成功率較高。對于未做手術(shù)，而欲確定肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可考慮選用。

為了正確全面地評估膽管結(jié)石的部位、數(shù)目、大小、膽管擴(kuò)張程度,以及有無合并癥等情況,應(yīng)該把超聲作為術(shù)前診斷的首選檢查方法;在超聲檢查的基礎(chǔ)上,運(yùn)用其它幾種檢查方法，結(jié)合病人實(shí)際臨床情況，對肝膽管結(jié)石進(jìn)行系統(tǒng)的診斷。

2治療

2.1肝外膽管切開探查、T管引流

適用于肝門部膽管無形顯狹窄,未做左右肝管切開。肝內(nèi)結(jié)石易通過切開肝外膽管沖洗、取出。膽管切開取石術(shù)可暫時(shí)通暢引流、控制膽道感染、改善肝功能，但其術(shù)后殘石率較高，遠(yuǎn)期效果不佳。對于患者一般情況差,不能耐受大手術(shù)?；蚪Y(jié)石彌散,難以取凈者,可通過術(shù)中或術(shù)后膽道鏡取石。據(jù)報(bào)道,肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中、后通過膽道鏡結(jié)石取凈率分別為94.4%和85.6%[8]。采用膽總管切開加膽道鏡取石，其術(shù)后結(jié)石殘留率低于膽總管切開取石。膽道鏡在肝膽管結(jié)石治療中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，成為一種重要的術(shù)中、術(shù)后膽道內(nèi)鏡檢查治療方法，具有簡易、微創(chuàng)、安全及效果確切的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療中的常規(guī)手段。

2.2肝葉(段)部分切除術(shù)

肝葉部分切除術(shù)被認(rèn)為是肝膽管結(jié)石最有效的治療措施[9]，其適應(yīng)證為：局限于某區(qū)或段的肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石合并該段膽管狹窄或囊性擴(kuò)張，結(jié)石難以取凈，狹窄難以糾正者；局限于某葉或段末梢膽管多發(fā)結(jié)石無法取凈者；合并肝區(qū)肝段纖維化、萎縮者；并發(fā)肝內(nèi)膽管癌或可疑癌變者。本研究表明，在肝切除組術(shù)后優(yōu)良率最高，殘石發(fā)生率最低；當(dāng)結(jié)石位于肝左葉或局限于肝右葉某一肝段，使用肝切除術(shù)療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥與其他兩組沒有差異；

2.3肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療

2.3.1腹腔鏡肝切除術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)治療有不少報(bào)道［10］，大多認(rèn)為具有微創(chuàng)效果，結(jié)石清除率與開腹手術(shù)無明顯差異［11］。由于腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)難度高，手術(shù)器械不全等限制，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石尚不能在廣大醫(yī)院普及。肝內(nèi)膽管結(jié)石的腹腔鏡切肝治療仍僅適用于如下方面：肝內(nèi)膽管結(jié)石并病灶纖維化萎縮；結(jié)石合并肝內(nèi)膽管狹窄；結(jié)石位于第Ⅱ～Ⅵ段肝表面和肝左外葉等處；不需要膽管整形；患者手術(shù)耐受良好，肝功能child分級為A或B級。

2.3.2介入治療

隨著介入器械的進(jìn)步以及介入操作技術(shù)的改進(jìn)，有學(xué)者［12］探討通過介入技術(shù)治療肝膽管結(jié)石并能取得較滿意效果。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡是在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流基礎(chǔ)上進(jìn)行瘺道擴(kuò)張后利用膽道鏡結(jié)合現(xiàn)代高科技的碎石、取石設(shè)備及引流支架對肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行治療，該方法簡單、有效、安全、易重復(fù)進(jìn)行。主要適用于：年老體弱、不適合或不愿意行傳統(tǒng)手術(shù)者；有多次手術(shù)史的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；肝內(nèi)膽管結(jié)石阻塞Ⅱ、Ⅲ級膽管形成膽汁池的患者。但此方法須先經(jīng)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（PTCD）留置引流管1周后再行竇道探條擴(kuò)張術(shù)，逐步將竇道擴(kuò)張至F16～22，一般須2～3周后才能行PTCS治療，較為費(fèi)時(shí)，且可出現(xiàn)并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血、膽道出血、膽漏、膽汁性腹膜炎或竇道穿孔等，目前臨床尚未推廣。

2.4肝膽管結(jié)石的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

本病在祖國醫(yī)學(xué)屬于“脅痛”、“腹痛”、“結(jié)胸”等病范疇［13］。肝膽管結(jié)石的治療西醫(yī)以手術(shù)方法為主,創(chuàng)傷大,殘石率高,而且結(jié)石容易復(fù)發(fā)。盡管隨著醫(yī)務(wù)人員的不懈努力,很多手術(shù)方式的出現(xiàn)以及各種治療方法的完善,但這些問題仍然沒有得到很好解決,尤其是遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.6%～13.9%［14］。術(shù)后聯(lián)用中藥口服,通過溶石、排石、抑制結(jié)石形成等作用,可使殘余結(jié)石順利排出并有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。李運(yùn)元［15］用口服中藥(基本方藥:柴胡12g,黃芩12g,郁金15g,延胡索9g,大黃6g,桃仁12g,莪術(shù)15g,威靈仙15g)治療肝膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石86例,術(shù)后隨訪80例:結(jié)石全部排出,無任何癥狀50例(占62.5%),使很多患者免除再次手術(shù)之苦。大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐顯示,中醫(yī)中藥對防治肝膽管結(jié)石具有良好的效果,但也應(yīng)該看到,只用中藥治療本病有一定的局限性。

3討論

準(zhǔn)確的診斷肝膽管結(jié)石的類型及臨床分型，對下一步的治療非常重要。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,對肝內(nèi)膽管結(jié)石病因,病理的再認(rèn)識及長期對各類手術(shù)治療后患者轉(zhuǎn)歸及遺留問題均有許多相應(yīng)措施產(chǎn)生,值得借鑒。肝膽管結(jié)石外科手術(shù)治療原則應(yīng)遵循“清除結(jié)石,解除狹窄,切除病肝,矯治畸形,通暢引流”20字方針[16]。解除膽管狹窄是肝膽管結(jié)石外科治療的核心[17]。由于肝膽管結(jié)石個體化、多樣性，目前大多數(shù)肝膽管結(jié)石的治療仍以開腹手術(shù)治療為主，外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本方法有肝部分切除術(shù)，肝膽管切開取石術(shù)，術(shù)中或術(shù)后膽道鏡取石術(shù)等。微創(chuàng)治療的比例仍有待提高，但隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和數(shù)字化人體技術(shù)的開發(fā)，特別是機(jī)器人手術(shù)在臨床上的推廣應(yīng)用，聯(lián)合腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)形成多路徑綜合治療肝膽管結(jié)石，將會極大擴(kuò)展微創(chuàng)外科在肝膽管結(jié)石中的適應(yīng)證，同時(shí)還將實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程搖控微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的目標(biāo)，促進(jìn)不同醫(yī)療單位間的資源共享?？傊?，醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，我們要在繼承的基礎(chǔ)上樹立循證醫(yī)學(xué)的理念，客觀地觀察和評價(jià)遠(yuǎn)期臨床療效，不斷改進(jìn)治療手段和方法，肝膽管結(jié)石的診斷治療必將迎來美好的明天。

參考文獻(xiàn)

[1]宋曉雪,謝煒,孫安仁,等.肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28(16):1732-1734

超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文第3篇

關(guān)鍵詞 遠(yuǎn)程醫(yī)療；重癥監(jiān)護(hù)；遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)；遠(yuǎn)程會診

中圖分類號：R197.324 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）06-0014-03

Establishment and clinical application of the remote intensive care network in the community health service center

ZHU Guanghua1， CHEN Jing2， ZHANG Jianying1， JI Jingwei1， JIN Yan2， REN Chuancheng2， HU Xiaoying1（1.Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200240， China； 2.Shanghai 5th people’s hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical application effect of the establishment of the remote intensive care network in the community health service center. Methods： Taking the intensive care patients with chronic diseases hospitalized the Jiangchuan Community Health Service Center of Minhang District as the research objects， the patients from June 2012 to January 2014 were as a control group and the patients from January 2014 to June 2015 after the remote intensive care network as a research group. The mortality， the number of transferred to the Fifth People’s Hospital and the average length of stay in the intensive care unit of the patients in the two groups were collected. Results： The number of deaths accounted for 20.4% of the total number of patients， referral number accounted for 33.3% and the average time of intensive care was （5.48±1.69） days in the control group. The number of deaths accounted for 9.8% of the total number of patients， referral number accounted for 19.6% and the average time of intensive care was （4.95±1.48） days in the research group. Compared with the platform before the opening， the numbers of death and the referral were decreased； the average time of ICU patients was shortened after the opening. Before and after the establishment of the network， the difference was statistically significant（P

KEY WORDS telemedicine； intensive care； remote monitoring； remote consultation

重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit，ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)、救治危重病患的臨床科室，它對因各種原因?qū)е碌木哂猩ｋU(xiǎn)或潛在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者提供及時(shí)、系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和診療技術(shù)[1]。ICU對危重病患的病情進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)護(hù)，并給予積極的干預(yù)，為患者提供規(guī)范系統(tǒng)的、高質(zhì)量的生命支持?，F(xiàn)代ICU設(shè)施需配置專業(yè)人員，且費(fèi)用昂貴、技術(shù)專一[2]。盡管其在危重癥監(jiān)護(hù)、救治方面的作用不可替代，但是對于許多慢性重癥患者和潛在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者的觀察和處理仍然難以顧及，這類患者長期占用床位，極大的浪費(fèi)了醫(yī)療資源，同時(shí)又使那些需要進(jìn)行臨時(shí)監(jiān)護(hù)的患者難以得到及時(shí)治療。

專業(yè)化的ICU建設(shè)需要很高的投入和維持，二級以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)ICU人才和病源，即便有也難以維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。建立遠(yuǎn)程ICU可以使這一臨床難題得以解決[3]。遠(yuǎn)程ICU利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和云平臺，實(shí)現(xiàn)了對患者的實(shí)時(shí)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度等生理指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果的遠(yuǎn)距離傳輸及網(wǎng)絡(luò)會診[4]。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可使患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到與綜合醫(yī)院一樣的服務(wù)，提高我國基層醫(yī)療單位的醫(yī)療保健水平[5]。

曹茂誠等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，建設(shè)以ICU為核心的家庭與院前急救、社區(qū)急救、院內(nèi)急診四位一體的可視化急危重癥綜合救治信息網(wǎng)絡(luò)平臺，可使危重癥患者的救治通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系在一起，使患者得到及時(shí)的救治。綜合醫(yī)院面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，可提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量[7]。本研究旨在比較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)建立前后慢性病患者死亡率、轉(zhuǎn)院率及住院時(shí)間長短的情況，探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)建立的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的重癥監(jiān)護(hù)慢性病患者為研究對象。2012年6月至2014年1月住院患者為對照組，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安裝后的2014年1月至2015年6月住院患者為研究組，收集兩組患者的死亡例數(shù)、轉(zhuǎn)院至第五人民醫(yī)院的患者病例數(shù)及在重癥監(jiān)護(hù)室的平均住院時(shí)間。

1.2 建立遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)包括監(jiān)護(hù)中心、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)終端設(shè)備和通訊網(wǎng)絡(luò)、多媒體技術(shù)。監(jiān)o中心建立在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診中心，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)啟動后可實(shí)時(shí)收到監(jiān)護(hù)患者的生命監(jiān)護(hù)儀、電子病歷、檢驗(yàn)、放射及超聲等信息；遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)終端設(shè)備安裝在江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者病房床邊，包括生命體征監(jiān)護(hù)（心電圖、心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫）、電子病歷資料、臨床檢驗(yàn)及放射、超聲等影像資料；通訊網(wǎng)絡(luò)、多媒體技術(shù)包括電信10 M光纜寬帶。信息網(wǎng)絡(luò)平臺的構(gòu)建遵循國際先進(jìn)的、基于SOA（serviceoriented architecture）架構(gòu)的醫(yī)療信息共享技術(shù)、多媒體標(biāo)準(zhǔn)和存儲標(biāo)準(zhǔn)，通過用戶名、密碼安全認(rèn)證的VPN協(xié)議相連。

1.3 監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)人員組成

監(jiān)護(hù)中心的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由上海市第五人民醫(yī)院各科主治醫(yī)師級別以上的醫(yī)生組成；遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)終端則由江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生完成會診網(wǎng)絡(luò)終端平臺的操作；硬件技術(shù)維護(hù)和網(wǎng)絡(luò)調(diào)度中心人員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持維護(hù)、網(wǎng)絡(luò)會診請求應(yīng)答和專業(yè)人員調(diào)配。

1.4 監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行方式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對重癥監(jiān)護(hù)患者進(jìn)行24 h常規(guī)監(jiān)護(hù)，當(dāng)患者需要遠(yuǎn)程會診咨詢時(shí)，社區(qū)醫(yī)生向監(jiān)護(hù)中心發(fā)出申請，同時(shí)上傳患者的監(jiān)護(hù)信息及影像資料至中央服務(wù)器。監(jiān)護(hù)中心收到會診請求，即刻安排值班醫(yī)生進(jìn)行會診。會診醫(yī)生根據(jù)患者的病史、輔助檢查、目前癥狀、體征和實(shí)時(shí)生命體征監(jiān)護(hù)信息進(jìn)行綜合分析，完善疾病診斷，確定治療方案。同時(shí)，監(jiān)護(hù)中心可聯(lián)系醫(yī)生庫內(nèi)的各科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)多科聯(lián)合會診。會診后，對重癥患者繼續(xù)進(jìn)行遠(yuǎn)程聯(lián)合監(jiān)護(hù)，患者的實(shí)時(shí)生命體征監(jiān)護(hù)信息和影像會持續(xù)在會診中心屏幕上顯示，由會診中心值班醫(yī)生對患者進(jìn)行跟蹤治療和指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

對照組共有93例重癥監(jiān)護(hù)慢性病患者住院，平均年齡（65.99±11.13）歲；其中男性患者53例，占57.0%，女性患者40例，占43.0%；心血管系統(tǒng)的病例數(shù)最多，為39例，占41.9%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，分別占25.8%和17.2%，胃腸消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)較少，分別占9.7%和5.4%。

研究組共有112例重癥監(jiān)護(hù)慢性病患者住院，平均年齡（67.54±11.27）歲；其中男性患者67例，占59.8%，女性患者45例，占40.2%；心血管系統(tǒng)病例數(shù)最多，為41例，占36.7%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)，分別占25.9%和17.6%，胃腸消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)較少，分別占9.8%和8.0%。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者死亡、轉(zhuǎn)院人數(shù)和住院時(shí)間比較

對照組有19例患者死亡，占20.4%，有31例患者轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，占33.3%，患者重癥監(jiān)護(hù)平均時(shí)間為（5.48±1.69）d；研究組有11例患者死亡，占9.8%，有22例患者轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，占19.6%，患者重癥監(jiān)護(hù)的平均時(shí)間為（4.95±1.48）d。

遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)平臺網(wǎng)絡(luò)開通后，死亡人數(shù)及轉(zhuǎn)院人數(shù)均有所下降，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建立顯著改善了重癥監(jiān)護(hù)患者的死亡率、轉(zhuǎn)院率，縮短了其重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)平臺能夠提供非常良好的人-機(jī)交互界面，為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)與會診雙方提供快捷清晰的音像平_，使會診中心的專家能夠全面連續(xù)的掌握患者的生命體征信息和病情變化，基本上可以實(shí)現(xiàn)除體格檢查外的所有需要掌握的醫(yī)療信息，并且能夠在會診后對患者持續(xù)進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步提高了對患者病情變化的掌握度，從而能夠準(zhǔn)確、全面的指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行救治。及時(shí)而準(zhǔn)確的治療一方面能夠降低患者由于醫(yī)治不當(dāng)造成的死亡率與轉(zhuǎn)院率，另一方面能夠縮短重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源。

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)涉及醫(yī)學(xué)的多個領(lǐng)域，包括診斷、治療、監(jiān)護(hù)、手術(shù)、護(hù)理、健康教育、醫(yī)學(xué)信息、圖像存檔傳輸、醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、病例研討、學(xué)術(shù)交流、家庭醫(yī)療保健等方面[8]。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)使醫(yī)學(xué)資源得到共享，大大減少了醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬不必要的路途奔波，同時(shí)還可減少醫(yī)療費(fèi)用，提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。遠(yuǎn)程醫(yī)療使患者的就診不拘束于空間和時(shí)間上的限制，并方便快捷地獲得綜合性醫(yī)院醫(yī)療資源的支持，極大的提高了區(qū)域醫(yī)療整體水平，同時(shí)可加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系間的聯(lián)系與合作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專家之間的交流和合作，緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源的缺乏和分布不均，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到充分利用，有利于構(gòu)建完善合理的分級診療模式[6，9-10]。

計(jì)算機(jī)技術(shù)及信息網(wǎng)絡(luò)的飛速發(fā)展為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)提供了良好的發(fā)展前景。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)的監(jiān)護(hù)對象可以從患者到健康人群[11]，監(jiān)護(hù)參數(shù)可以從生理參數(shù)到日常生活狀態(tài)[12]，應(yīng)用領(lǐng)域可以從急診救護(hù)、極限狀態(tài)下的人體生理狀態(tài)研究到面向千家萬戶的家庭健康保健。對于缺乏專業(yè)化ICU建設(shè)的二級以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，許多慢性重癥患者和潛在高危風(fēng)險(xiǎn)的患者的觀察和處理有極其重要的意義。由于我國遠(yuǎn)程醫(yī)療起步比較晚，且遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)信息網(wǎng)絡(luò)平臺是跨區(qū)域的醫(yī)療行為，真正推行尚面臨一些困難，比如缺乏系統(tǒng)的管理規(guī)范，醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異，遠(yuǎn)程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化的問題，投資回報(bào)的問題，患者病情及隱私的保護(hù)等。因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療真正的普及應(yīng)用還需各級行政管理部門和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制訂相關(guān)的法律法規(guī)和制度，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)療責(zé)任，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療的投資回報(bào)[13]。

參考文獻(xiàn)

[1] Salins N， Deodhar J， Muckaden MA. Intensive Care Unit death and factors influencing family satisfaction of Intensive Care Unit care[J]. Indian J Crit Care Med， 2016， 20（2）： 97-103.

[2] Kaczmarek MC， Ware RS， McEniery JA， et al. Epidemiology of pertussis-related paediatric intensive care unit （ICU） admissions in Australia， 1997-2013： an observational study[J]. BMJ Open， 2016， 6（4）： e010386.

[3] Reynolds HN， Rogove H， Bander J， et al. A working lexicon for the tele-intensive care unit： we need to define teleintensive care unit to grow and understand it[J]. Telemed J E Health， 2011， 17（10）： 773-783.

[4] Peters SG， Farmer JC. Con： Is the tele-intensive care unit ready for prime time？[J]. Crit Care Med， 2004， 32（1）： 288-290.

[5] Khunlertkit A， Carayon P. Contributions of tele-intensive care unit （Tele-ICU） technology to quality of care and patient safety[J]. J Crit Care， 2013， 28（3）： 315.e1-12.

[6] 曹茂誠， 張文武， 田方， 等. 四位一體的可視化急危重癥綜合救治信息網(wǎng)絡(luò)平臺研究[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備， 2016， 37（8）： 52-55.

[7] 陳玉娟， 廖生武. 綜合醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改革的實(shí)踐與思考[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院， 2015， 15（1）： 7-8， 12.

[8] Chaves JN， Libardi AL， Agostinho-Pesse RS， et al. Telehealth： assessment of websites on newborn hearing screening in Portuguese Language[J]. Codas， 2015， 27（6）： 526-533.

[9] 馬駿， 廖生武， 李林， 等. 綜合醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)改革的實(shí)踐與探索[J]. 中國數(shù)字醫(yī)學(xué)， 2013，（10）： 12-14.

[10] 李霞， 吳艷艷， 唐源. 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對促進(jìn)新型社區(qū)醫(yī)療體系建設(shè)的意義[J]. 計(jì)算機(jī)光盤軟件與應(yīng)用， 2014， 17（2）： 22-23.

[11] Jahrsdoerfer M， Goran S. Voices of family members and significant others in the tele-intensive care unit[J]. Crit Care Nurse， 2013， 33（1）： 57-67.

超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文第4篇

方法：選取我院2010年5月～2013年3月收治的正畸患者54例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組患者使用超聲電動牙刷，對照組患者使用普通牙刷，兩組患者均有良好的刷牙習(xí)慣與正確的刷牙方法，對比觀察兩組患者菌斑清除效果。

結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者使用超聲電動牙刷刷牙3個月后，菌斑指數(shù)明顯降低，且顯著低于對照組；菌斑牙面數(shù)明顯減少，其清除效果顯著高于對照組，P

結(jié)論：正畸患者使用超聲電動牙刷相比普通牙刷，可以更為有效的清除牙面菌斑，降低菌斑指數(shù)，具有理想的菌斑清除率，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：正畸 牙菌斑 超聲電動牙刷

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.208

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）03-0145-02

口腔正畸治療是臨床較為常用的牙體、牙列矯正方法，其理想的臨床療效及帶來的美學(xué)改善廣受患者歡迎，但在治療過程中所配用的矯治器可以引起口腔內(nèi)環(huán)境的改變，而對口腔清潔產(chǎn)生不利影響；另一方面，使用矯治器使刷牙過程中牙面上形成多處死角而不容易被牙刷清除，其各牙面菌斑情況均較為嚴(yán)重[1]。因此矯治器的使用導(dǎo)致了正畸患者存有牙體、牙齦乃至牙周疾病的隱患，如何提高刷牙效果與菌斑清除效率成為臨床重要研究方向。本文作者對部分正畸患者使用超聲電動牙刷，對比普通牙刷觀察其對菌斑的清除效果，以作臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。選取我院2010年5月～2013年3月收治的正畸患者54例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組。其中實(shí)驗(yàn)組患者27例，包括12例男性與15例女性，年齡平均為14.92±4.26歲；對照組患者27例，包括13例男性與14例女性，年齡平均為15.18±4.73歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者的基本資料及病情程度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。

所有病例均為我院口腔科收治需要使用矯治器治療的正畸患者，正畸時(shí)間超過3個月，預(yù)期持續(xù)時(shí)間超過5個月；排除具有不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣或?qū)︶t(yī)護(hù)要求依從性較差患者，既往嚴(yán)重牙齦病、牙周病史患者，伴有口腔黏膜疾病或全身性疾病患者等[2]。本次實(shí)驗(yàn)中所有患者均已被詳細(xì)告知實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與本次實(shí)驗(yàn)且其家長已簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法。兩組患者在入組后均實(shí)施健康教育，告知其刷牙的作用與意義，對其刷牙方法進(jìn)行指導(dǎo)、糾正，并與患者家長溝通，讓其幫助患者進(jìn)行院外監(jiān)督。實(shí)驗(yàn)組患者使用超聲電動牙刷，刷牙過程中將刷毛與牙齒接觸并微加壓力，通過刷頭自行震動與超聲波進(jìn)行刷牙，每組2～3顆牙齒，刷5s后移動到下一組牙齒，每兩組牙齒之間要有重復(fù)牙；對照組患者使用普通牙刷按正確的刷牙方式進(jìn)行。兩組患者使用同樣的牙膏，日常不允許使用漱口液、牙線等其他清潔措施；刷牙5min/次、21次/d，連續(xù)3個月后更換牙刷（刷頭）并進(jìn)行效果菌斑檢測。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察兩組患者入組前與實(shí)驗(yàn)3個月后菌斑情況，包括測定菌斑指數(shù)及菌斑牙面數(shù)，并計(jì)算其菌斑清除率，對兩組數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析。

菌斑指數(shù)（PLI）評分標(biāo)準(zhǔn)：齦緣區(qū)域未見菌斑為0分；視診未見菌斑，但可以在游離齦區(qū)域用探針刮出菌斑，未見其他沉積物為1分；游離齦區(qū)域、齦袋區(qū)域或附近的牙面上可以發(fā)現(xiàn)菌斑或軟性沉積物堆積為2分；在上述區(qū)域發(fā)現(xiàn)大量的菌斑或軟性沉積物堆積為3分。菌斑清除率為（實(shí)驗(yàn)前菌斑牙面數(shù)-實(shí)驗(yàn)后菌斑牙面數(shù)）/實(shí)驗(yàn)前菌斑牙面數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理。對兩組患者數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件17.0版實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)量資料表示為X±S，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為n（%），使用X2檢驗(yàn)?？尚艆^(qū)間95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者使用超聲電動牙刷刷牙3個月后，菌斑指數(shù)明顯降低，且顯著低于對照組；菌斑牙面數(shù)明顯減少，其清除效果顯著高于對照組，P

3 討論

隨著我國人們生活經(jīng)濟(jì)水平以及健康意識的提高，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求已經(jīng)不僅局限于看病、治病，而提出了更高質(zhì)量的美學(xué)要求，這在一定程度上促進(jìn)了口腔正畸醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展?？谇徽呀?jīng)不在單純作為口腔功能修復(fù)的矯治治療，也同樣可以滿足患者的美學(xué)需求，因此近年來我國口腔正畸患者出現(xiàn)迅速增多趨勢，也使得正畸臨床研究得到快速的推動[3]。

正畸治療作為口腔內(nèi)牙體、牙列的常規(guī)矯治方法，具有十分理想的治療效果，通過正畸治療患者口腔功能、咀嚼效率可以得到恢復(fù)及提高，其顏面部美觀效果也得到患者的廣泛認(rèn)可，但這種治療方法通常需要使用固定矯治器來完成矯治治療，這種矯治器系統(tǒng)需要在患者的牙面上粘接托槽以進(jìn)行固定，而這種方式對口腔內(nèi)環(huán)境形成一定的影響，同時(shí)也影響了正常的刷牙過程，常會導(dǎo)致托槽附近或牙面上菌斑、軟性沉積物的堆積，成為齲病、牙齦炎、牙周炎等口腔疾病隱患。

由本文研究結(jié)果可知，實(shí)驗(yàn)組患者使用超聲電動牙刷刷牙3個月后，菌斑指數(shù)明顯降低，且顯著低于對照組；菌斑牙面數(shù)明顯減少，其清除效果顯著高于對照組，P

參考文獻(xiàn)

[1] 羅毅，章凱.電動牙刷對正畸治療中防齲效果的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，01（9）：59-60

超聲在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范文第5篇

醫(yī)學(xué)模式是指人們對健康和疾病相關(guān)的一系列醫(yī)學(xué)問題的思維方式和處理方法，本質(zhì)上是醫(yī)學(xué)觀的核心，是臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究的指導(dǎo)思想和理論框架。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，并且仍在進(jìn)行著新醫(yī)學(xué)模式的探索，如突顯人與生存環(huán)境重要性的“大生態(tài)醫(yī)學(xué)模式”、強(qiáng)調(diào)健康對科學(xué)技術(shù)依賴性而擴(kuò)展出的“生物-社會-心理-技術(shù)(工程)模式”等。當(dāng)前新醫(yī)學(xué)模式的探索至少表現(xiàn)出兩種新趨勢:一是整體和系統(tǒng)的理念，包括疾病與人體及人與環(huán)境;二是科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)學(xué)帶來的巨大進(jìn)步［1］。

1新醫(yī)學(xué)模式下消化病學(xué)新進(jìn)展

1．1基礎(chǔ)研究的突破為消化病臨床防治提供了新方法

近年，隨著生命科學(xué)研究的不斷深入，消化學(xué)科領(lǐng)域亦取得了前所未有的進(jìn)展，諸多突破性成果已進(jìn)入臨床研究，甚至用于臨床［2］。胃腸病領(lǐng)域以胃癌研究最為深入，新近提出的“胃癌三級四步序貫預(yù)防策略”，明確了Hp、COX-2、MG7等關(guān)鍵因子的重要作用及其預(yù)防診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)了一批有潛在治療意義的分子靶點(diǎn)。肝、胰、腸等上皮干細(xì)胞治療研究也取得較好療效，通過骨髓或外周血干細(xì)胞和胚胎干細(xì)胞誘導(dǎo)分化成為靶器官細(xì)胞，進(jìn)行體內(nèi)移植，挽救衰竭器官或修復(fù)受損組織，從而重建系統(tǒng)功能。再如，分子靶向藥物TNF抗體已成功應(yīng)用于克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥胰腺炎、重癥急性膽管炎、重癥感染，甚至重型病毒性肝炎等臨床治療。

1．2科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為消化病臨床診治提供了新手段

進(jìn)入21世紀(jì)，更多的新技術(shù)、新材料和新方法被引入醫(yī)學(xué)，產(chǎn)生大量的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技手段，如成像技術(shù)、基因工程技術(shù)、人工器官及計(jì)算機(jī)技術(shù)等，大大提高了醫(yī)學(xué)研究和疾病防治水平［3］。在消化領(lǐng)域，首當(dāng)其沖的是各種內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，從胃腸鏡到EMR、ERCP、ESD、EUS、氣囊內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、NOTES等，從診斷到更好地治療疾病，已成為消化?？撇豢苫蛉钡募夹g(shù)手段。此外，血管介入、超聲介入、人工肝支持、新型放療等技術(shù)，也已廣泛用于肝癌、胰腺癌、布卡氏綜合征、門脈高壓征、消化道出血、肝功能衰竭、重癥胰腺炎等消化病的診斷和治療。再如，CT/MR三維重建、PET/CT等影像技術(shù)的發(fā)展，已部分取代了某些侵入性檢查。“檢查無創(chuàng)化、治療微創(chuàng)化”的新理念正逐步形成。

1．3健康理念的拓展為消化病臨床治療提供了新思維

如今人們對健康有了更新的理解:人的身體和精神心理與其生存環(huán)境的和諧適應(yīng)與良性互動。新的健康觀對醫(yī)學(xué)提出了新的要求，即醫(yī)學(xué)首先基于人與其生存環(huán)境的“和諧適應(yīng)和良性互動”，否則疾病的防治和康復(fù)就從根本上失去了保證［4］。新的理念為治療疾病提供了新思維，醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識到，除了要更多地關(guān)注社會心理因素以外，還要注意“生存環(huán)境”的治理。目前，人們已經(jīng)開始注意人與自身體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的互動。體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境多由各類菌群構(gòu)成，存在于體內(nèi)并極富意義，參與人體代謝和眾多機(jī)能，是整個自然生態(tài)環(huán)境的一部分。辟如，在消化系統(tǒng)，正常情況下腸道菌群間維持著穩(wěn)定的比例，作為機(jī)體的屏障拮抗外來致病微生物的入侵，并參與機(jī)體對食物的消化和吸收，而一旦這種平衡受到破壞就易導(dǎo)致腸道疾病的出現(xiàn)。此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腸道菌群的異常還與其他系統(tǒng)或器官的疾病(如肝病)密切相關(guān)，因而出現(xiàn)通過針對腸道調(diào)節(jié)治療相關(guān)疾病的思路。

1．4臨床研究的推廣為消化?？婆R床工作提出了新方式

目前，臨床上仍有多種疾病或問題尚無理想治療方法或手段，有些在用的治療方法多屬散在報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)性治療或進(jìn)行過小規(guī)模研究，尚缺乏有力證據(jù)。近年來，日趨規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究為這些問題的解決或探索提供了有效的方法，越來越多的專家團(tuán)隊(duì)(尤其是大型綜合醫(yī)院)推廣或參與了大規(guī)模、多中心甚至是全球范圍的臨床試驗(yàn)研究，并已取得多項(xiàng)重要成果。有些醫(yī)院或中心，所有患者均會參加臨床研究分組，已經(jīng)建立起研究型臨床工作新模式，這種工作方式將會得到越來越廣泛的推廣應(yīng)用。

2新醫(yī)學(xué)模式下消化?？七M(jìn)修教學(xué)的新特點(diǎn)

進(jìn)修教學(xué)一直是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要途徑，是臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是綜合性醫(yī)院為基層醫(yī)院培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干、推廣普及醫(yī)學(xué)新知識新理念和新技術(shù)的重要方式［6］。醫(yī)學(xué)模式的變遷緣起于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，進(jìn)而又推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，隨之，醫(yī)學(xué)教育也在不斷地變革。在新醫(yī)學(xué)模式下，消化病學(xué)取得重要進(jìn)展，消化?？七M(jìn)修教學(xué)呈現(xiàn)出以下新特點(diǎn):首先，消化病學(xué)發(fā)展新趨勢對臨床醫(yī)學(xué)院、教員及進(jìn)修醫(yī)師提出了更高的要求，進(jìn)修教學(xué)的質(zhì)量取決于科室與教員的臨床專業(yè)水平、進(jìn)修醫(yī)師的整體素質(zhì)及合理多樣化的教學(xué)手段。第二，伴隨大量新技術(shù)新業(yè)務(wù)的普及，越來越多的進(jìn)修醫(yī)師已不僅僅滿足于接受傳統(tǒng)臨床業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對相關(guān)的專業(yè)新技術(shù)新進(jìn)展更有興趣，從而提出更高的進(jìn)修要求。第三，進(jìn)修醫(yī)師的層次也在不斷提高，包括具有碩士、博士學(xué)位的醫(yī)師加入到進(jìn)修隊(duì)伍，他們具備相當(dāng)程度的臨床醫(yī)療、科學(xué)研究及外語水平，善于獨(dú)立思考、提出問題，不盲從，并且能夠通過文獻(xiàn)查閱尋求理論依據(jù)。第四，隨著經(jīng)濟(jì)全球化，醫(yī)學(xué)發(fā)展亦隨之全球化，包括進(jìn)修教學(xué)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育也在走向國際化，臨床、科研相關(guān)的學(xué)術(shù)交流越來越頻繁。

3消化?？七M(jìn)修醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的實(shí)踐與探討

進(jìn)修醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)是科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容之一，教學(xué)水平及效果與進(jìn)修醫(yī)師切身利益、學(xué)科業(yè)內(nèi)地位等密切相關(guān)，科室一貫高度重視。面對新醫(yī)學(xué)模式下消化?？七M(jìn)修教學(xué)的新特點(diǎn)，傳統(tǒng)的“查房+講座”進(jìn)修教學(xué)模式已不能滿足需要。多年以來，科室在醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定的基礎(chǔ)上，針對臨床進(jìn)修教學(xué)內(nèi)容與方法進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)和反復(fù)實(shí)踐，摸索制定了科室進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)管理規(guī)范，取得較好效果，總結(jié)如下，與同行交流探討。

3．1加快人才培養(yǎng)，提高教師隊(duì)伍專業(yè)水平教學(xué)醫(yī)院的?？茦I(yè)務(wù)水平與教員隊(duì)伍的綜合素質(zhì)，是保證臨床進(jìn)修教學(xué)質(zhì)量的前提［7］。作為臨床教學(xué)醫(yī)院的科室，科室一貫注重帶教教員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，除了理論知識、操作技能等臨床能力，還把外語水平、科研素質(zhì)、教學(xué)意識等方面作為考核教員素質(zhì)的重要方面，并成立由具備豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家教授組成教學(xué)督導(dǎo)組，定期督導(dǎo)考核教員綜合素質(zhì)［8］。通過多年培養(yǎng)，使科室每位帶教教員均有專業(yè)特長、身懷絕技，已經(jīng)形成內(nèi)鏡診治、血管介入診治、超聲介入診治、人工肝替代治療、干細(xì)胞治療、IBD及腫瘤規(guī)范化治療、臨床試驗(yàn)研究基地等全面發(fā)展、特色發(fā)展的戰(zhàn)略格局。教師隊(duì)伍除了在科室定期舉辦消化專業(yè)高級醫(yī)師培訓(xùn)班外，還在全國大多數(shù)省份的綜合性醫(yī)院進(jìn)行了巡回講座，得到業(yè)界同道的好評。這一方面提高了學(xué)科的知名度，擴(kuò)大了進(jìn)修醫(yī)師的招生范圍，另一方面也極大地鍛煉了教員的綜合素質(zhì)。#p#分頁標(biāo)題#e#

3．2進(jìn)修醫(yī)師分門別類，制定不同培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)修醫(yī)師招生類別分為“基本臨床能力培訓(xùn)”、“專項(xiàng)臨床技能培訓(xùn)”兩種類型，結(jié)合其業(yè)務(wù)基礎(chǔ)、綜合素質(zhì)、進(jìn)修志愿及各科情況等，制定培訓(xùn)計(jì)劃。“基本臨床能力”類進(jìn)修醫(yī)師實(shí)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)方式，在主要培訓(xùn)科室學(xué)習(xí)半年，另選擇1－2個科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí);“專項(xiàng)臨床技能”類進(jìn)修醫(yī)師在相應(yīng)技能科室完成培訓(xùn)。對每一位進(jìn)修醫(yī)師均指定責(zé)任教員，除了負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)管理外，還須注重思想溝通與生活照顧，這樣有利于加深師生間的相互了解并及時(shí)解決各種問題，提高進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果。良好的教學(xué)質(zhì)量還有賴于嚴(yán)格的考核，主要從臨床技能、理論知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀(jì)律等方面制定量化標(biāo)準(zhǔn)。每期進(jìn)修結(jié)束時(shí)，我們都要舉行科主任、上級醫(yī)師、全體進(jìn)修醫(yī)生參加的座談會，請參加者講出他們對進(jìn)修過程的看法、意見和建議，針對共性問題展開討論并擬出解決方案，在下一期進(jìn)修醫(yī)師中落實(shí)實(shí)施。

3．3采用靈活多樣的臨床教學(xué)方式和手段，培養(yǎng)臨床邏輯思維“基本臨床能力培訓(xùn)”類型進(jìn)修醫(yī)師主要接受病房培訓(xùn)，學(xué)習(xí)重點(diǎn)是臨床邏輯思維及綜合處置能力。消化內(nèi)科是推理性極強(qiáng)的學(xué)科，準(zhǔn)確的診斷和合理的處置需要全面的理論知識及正確的思維、分析和決策，同時(shí)更須強(qiáng)調(diào)實(shí)踐，只有通過大量病例的實(shí)踐鍛煉，才能全面提高治病救人的本領(lǐng)。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成臨床日常工作，是我們一貫強(qiáng)調(diào)的對進(jìn)修醫(yī)師的基本要求，而查房、會診、病例討論等傳統(tǒng)的臨床進(jìn)修教學(xué)方式，在這一過程中起著核心、不可替代的作用。遇到疑難病會診，除前輩專家外，還特意邀請一些年富力強(qiáng)、學(xué)有所長的中青年專家參與，他們多帶來開闊的思路、新穎的論點(diǎn)及熱烈的爭鳴。在此基礎(chǔ)上，還開展內(nèi)容豐富、形式多樣的教學(xué)活動，以開闊臨床視野，拓展臨床思維。專題講座多選擇本專業(yè)領(lǐng)域最新進(jìn)展或相關(guān)專業(yè)交叉點(diǎn)，采用互動方式，針對熱點(diǎn)或交叉點(diǎn)問題展開深入廣泛的討論;進(jìn)修醫(yī)師主講的讀書報(bào)告或?qū)ｎ}討論會主要培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)的能力和習(xí)慣，分正反兩方討論，要求針鋒相對、不留余地，針對疑點(diǎn)布置專人查證和反饋;此外，院校組織的精品戰(zhàn)略系列講座及不同級別學(xué)術(shù)會議，都是進(jìn)修醫(yī)師開拓眼界、鍛煉思維、激發(fā)求知欲的極好學(xué)習(xí)機(jī)會。通過多維度教學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師全面的臨床邏輯思維方式。

3．4規(guī)范操作技能培訓(xùn)方式“專項(xiàng)臨床技能培訓(xùn)”類型進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)重點(diǎn)是專項(xiàng)臨床技能及其圍手術(shù)期綜合處置能力，要求進(jìn)修醫(yī)師在專項(xiàng)技能科室接受技能培訓(xùn)，同時(shí)參加病房工作。臨床專項(xiàng)技能培訓(xùn)涉及培訓(xùn)中心資質(zhì)、受訓(xùn)醫(yī)師準(zhǔn)入、技能培訓(xùn)規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)等四個關(guān)鍵要素，當(dāng)前我國尚未形成統(tǒng)一的培訓(xùn)制度，正在逐步探索和規(guī)范中［9－10］，我科也進(jìn)行了長期的實(shí)踐和探索。“以人為本”是核心理念，這決定了培訓(xùn)目標(biāo)是達(dá)到獨(dú)立操作水平、具備解決常見問題的能力，使來院進(jìn)修醫(yī)師回去后能獨(dú)立開展工作，考核標(biāo)準(zhǔn)便是圍繞這一目標(biāo)制定的。多年以來，科室主要開展如下幾項(xiàng)技能培訓(xùn):胃腸鏡檢診及一般治療、膽胰疾病ERCP診治、超聲內(nèi)鏡檢診、血管介入診治、超聲介入診治、肝功能不全的人工肝支持及干細(xì)胞治療等。通過長期的實(shí)踐和不斷總結(jié)，逐漸形成培訓(xùn)規(guī)范:①選定培訓(xùn)項(xiàng)目。主要根據(jù)個人素質(zhì)、意愿及其原單位工作條件確定;②崗前培訓(xùn)。除醫(yī)院組織的基本培訓(xùn)外，針對專修技能項(xiàng)目，安排組織技能相關(guān)的理論基礎(chǔ)、操作技術(shù)規(guī)范、儀器及配件使用等講座或演示;③技能培訓(xùn)程序。按照病種及術(shù)式培訓(xùn)目錄，手把手教學(xué)，給予充分的獨(dú)立操作機(jī)會，并結(jié)合閱片、討論、學(xué)術(shù)會等形式，使進(jìn)修醫(yī)師充分把握“做不做、做什么、怎么做”的問題，始終注重培養(yǎng)獨(dú)立處置病人的綜合能力;④嚴(yán)格考核。按上述培訓(xùn)目標(biāo)進(jìn)行考核，針對具體病例，獨(dú)立完成分析病情、制定治療方案、實(shí)施手術(shù)、術(shù)后觀察處置等。