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循證醫(yī)學的主體范文第1篇

【關鍵詞】循證醫(yī)學；全科醫(yī)學；教學

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0021-01

循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，起源于20世紀90年代初的美國，并迅速席卷整個醫(yī)學界乃至全世界。循證醫(yī)學的創(chuàng)始人之一David Sackett教授[1]認為循證醫(yī)學的核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結合的基礎上。這句話定義了一種新的醫(yī)療模式，強調最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求的結合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構成循證思維的主體。全科醫(yī)學強調的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會等方面達到良好狀態(tài)，與循證醫(yī)學醫(yī)療決策結合患者需求不謀而合，因此，在全科醫(yī)學教學中實施循證醫(yī)學教學是必然趨勢。

1 全科醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學的必要性

全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體，是積累了傳統(tǒng)醫(yī)療的成功經(jīng)驗，結合獨特的執(zhí)業(yè)范圍與現(xiàn)代醫(yī)學進行有機整合的一門綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧。由于全科醫(yī)學自身的學科特點，全科醫(yī)生在醫(yī)療過程中往往需要面對比普通?？漆t(yī)生更為復雜的情況，而這些情況很有可能是傳統(tǒng)醫(yī)學教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫(yī)生運用批判性思維，通過循證和系統(tǒng)分析等手段，最后創(chuàng)造性地解決實際問題[2]。Shin等將以問題為基礎的、自我教育式的EBM課程與傳統(tǒng)醫(yī)學教學方式進行比較，發(fā)現(xiàn)前者的畢業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫(yī)學案例教學中，學生更喜歡采用循證醫(yī)學進行全科醫(yī)學案例討論的教學方式。因此需要在全科醫(yī)學教育中滲透循證醫(yī)學的基本思想和方法。引入循證醫(yī)學促使學生不斷探求新的知識，樹立循證的思想。只有循證的全科醫(yī)學教學才能塑造眾多優(yōu)秀的具有橫向整合知識的社區(qū)醫(yī)療工作者。

我國全科醫(yī)學起步于20世紀后期，與此同時，信息時代也帶來了醫(yī)學科研的迅猛發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻，掌握正確評價醫(yī)學文獻真實性、科學性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫(yī)學文獻中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設計科學、結果真實的文獻用于醫(yī)療、科研實踐中，是全科醫(yī)生必須具備的能力。

哈佛大學醫(yī)學院院長Burwell教授曾經(jīng)說過：“醫(yī)學生在校期間所接受的知識中，有一半在十年內將被證明是錯誤的?！?劉昌文在臨床教學中應注重實施循證醫(yī)學教學一文中提到，美國內科醫(yī)學掌握醫(yī)學知識的水平與其畢業(yè)年限呈顯著負相關[5]。尤其基于全科醫(yī)學基層醫(yī)療保健的特點，更注重常見病、多發(fā)病診治，而這些知識最容易被忽略而疏于更新。有專家認為目前高等教育的重點應該由教授新知識轉為教會學習，教會學生如何提出問題、并通過獨立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找目前有最佳證據(jù)、評價并綜合分析最佳證據(jù)，從而正確使用結果指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。因而正是培養(yǎng)學生主動學習和解決問題的能力，掌握自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法和技巧，實現(xiàn)高效終身學習最佳路徑。

2 全科醫(yī)學教學過程中如何實現(xiàn)循證醫(yī)學教學

循證醫(yī)學是臨床流行病學、現(xiàn)代信息學與臨床醫(yī)學的結晶。要想在全科醫(yī)學教學過程中成功實踐循證醫(yī)學教學： 第一，要求教師具備良好的包含醫(yī)學文獻檢索、醫(yī)學統(tǒng)計學、醫(yī)學英語、計算機等方面的背景知識， 同時還必須對臨床流行病學和循證醫(yī)學有一定的認識。第二，學校要創(chuàng)造必要的條件， 為學生提供查閱研究證據(jù)的方便。除具備常用的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫， 如Med line數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（ CBM ）及提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫或雜志如循證醫(yī)學評價（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫(yī)學雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數(shù)據(jù)庫如中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、springerlink全文數(shù)據(jù)庫、ScienceD irect全文數(shù)據(jù)庫等。第三，采用PBL教學法， 要求教師在教學過程運用啟發(fā)式、引導式等方法，改變學生被動學習、死記硬背的現(xiàn)狀，強化學生的主體意識，激發(fā)學生主動學習的熱情，真正達到“授之以漁”的教學目的[6]。

3 在全科醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學理念的機遇與挑戰(zhàn)

全科醫(yī)學跨越了各個臨床學科并與預防醫(yī)學、康復醫(yī)學緊密結合，又涉及與患者健康有關的心理和社會問題，在建立醫(yī)患關系，實施以患者為中心的服務和重點人群保健中，還涉及社會醫(yī)學、社區(qū)醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學人類學、替代醫(yī)學等學科領域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學科橫向整合的知識。作為一個復雜又新生的學科，目前我國全科醫(yī)學學科體系還不完善，傳統(tǒng)的教學模式灌輸式教育難以學生帶領完成知識整合的重任。循證醫(yī)學是一種新興的醫(yī)學模式，他強調最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求三者的結合，要做到這些，同樣需要知識的整合與橫向聯(lián)系。這些背景，使全科醫(yī)學與循證醫(yī)學的有機整合成為可能。

與此同時，學科間的有機融合仍需面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，循證醫(yī)學是一個新興學科，許多全科醫(yī)學老師本身還缺乏必須的循證醫(yī)學訓練與實踐，對循證醫(yī)學模式的理解還不夠完善，很多時候在授課過程中不自覺的出現(xiàn)偏重推理和個人經(jīng)驗，輕證據(jù)和客觀事實，對已有證據(jù)視而不見等現(xiàn)象。另一方面，全科醫(yī)學涵蓋的范圍很廣，而循證醫(yī)學在其各領域的發(fā)展卻存在嚴重的不平衡，在基層醫(yī)療版塊有大量相關證據(jù)；但有關生命質量評價、健康危險因素評估等的證據(jù)嚴重不足，不能滿足全科醫(yī)學的需要。因此，循證的全科醫(yī)學雖然已經(jīng)有了一定的發(fā)展，但還面臨巨大挑戰(zhàn)。

參考文獻：

[1] 王家驥. 全科醫(yī)學概論. 2010. 科學出版社.

[2] 齊殿君， 王爽， 何旖旎， 于曉松. 全科醫(yī)學以問題為基礎的學習教學法對學生批判性思維能力的培養(yǎng)研究. 中國全科醫(yī)學. 2012. （07）： 784-786.

[3] Shin JH， Haynes RB， Johnston ME. Effect of problem-based， self-directed undergraduate education on life-long learning. CMAJ. 1993. 148（6）： 969-76.

[4] 李迎春， 陶興永， 胡傳來. 循證醫(yī)學在全科醫(yī)學案例討論教學中的應用. 中國高等醫(yī)學教育. 2008. （06）： 81-82+122.

循證醫(yī)學的主體范文第2篇

我國教育長期采用以學科為中心的課堂教學模式，其特點是注重教師的教，輕視學生的學。課程和課程之間沒有交叉聯(lián)系、教師和學生之間沒有互動反饋、教學方法死板、重知識傳授輕素質培養(yǎng)、人才培養(yǎng)模式單一，這些都嚴重限制了學生自主學習的能力，也束縛了教師和學生思維與創(chuàng)新能力的發(fā)展。循證醫(yī)學以解決臨床問題為出發(fā)點，是“基于問題的教學”。循證醫(yī)學擁有一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最佳證據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)，及正確應用結果指導疾病診斷、治療和預后的理論和方法，為現(xiàn)代教學提供了可供參考的模式。循證醫(yī)學打破傳統(tǒng)課堂教學模式，提出“共同體教學”模式，對教學改革進行了有益探索。在循證教育中，教師的任務不再是單純傳播知識，還要培養(yǎng)學生的自學能力、挖掘學生的特長，使學生形成良好的品質，這與當前的新課程改革思想一脈相承。

二、循證醫(yī)學所倡導的人文性是素質教育的核心內容之一

人文關懷是對人生命價值的肯定，對人生存狀態(tài)的關愛，追求人的完美個性，是一種以人為中心的文化現(xiàn)象。循證醫(yī)學包含的人文因素使其在誕生之時就存在雙重意義，不僅是一種治療技術，而且是一種教育思想。從循證醫(yī)學的創(chuàng)始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane）將受傷嚎哭的士兵抱在懷里，看著他平靜地死去的那一刻開始，循證醫(yī)學便將對患者的人文關懷作為三大原則之一?！翱紤]病人的價值和愿望”成為循證醫(yī)學的根本特征。循證醫(yī)學特別強調將醫(yī)生的專業(yè)技能與病人的價值觀整合起來。病人對不同方式治療方案有不同選擇，醫(yī)生有責任根據(jù)研究者提供的證據(jù)，將各種治療方案的優(yōu)缺點告知病人，最終的治療決策應該是醫(yī)生與病人共同協(xié)商的結果。病人了解自己的疾病，并知曉治療該疾病的各種證據(jù)，在治療之初就可大致預測治療的結局，有利于病人積極參與治療過程，主動依從醫(yī)生，形成良好的醫(yī)患關系?？紤]病人的價值和愿望，不但要考慮病人的暫時性治療效果，還要考慮其終止性治療效果；不但要考慮病人身體的病痛，還要考慮病人精神的痛苦；不但要考慮病人的經(jīng)濟狀況和身體條件，還要考慮治愈后的生存狀態(tài)。素質教育是尊重生命個體的教育，是促進人全面發(fā)展的教育。循證醫(yī)學對生命價值的關注，給予大學教育諸多啟示。其一，科克倫說：“有效的治療全部免費”。由此及彼，人們有理由認為，“有效的教育全部免費”。不以追求利潤為目的的教育才是真正的教育。教育是社會公益性事業(yè)，絕不能將其變?yōu)橘嵢±麧櫟墓ぞ摺＝逃袌龌m然在特定的時期極大地促進了中國教育的發(fā)展，但其產(chǎn)生的負面效應也有目共睹。因此，“有效的教育全部免費”將是中國實現(xiàn)教育人文關懷的一個值得研究的新課題。其二，“共同體教學”是循證醫(yī)學教育實踐中探索出的有效教學方法，要求教師與學生一起探求真理。從教師為主體轉向以學生為主體，強烈要求學生廣泛參與教學過程。教師不再是知識權威和知識傳授者，而是教學的促進者和引導者。教師與學生一起成為探求真理的合作者，通過探索，發(fā)現(xiàn)真理。合作者的身份將給予學生極大鼓舞，創(chuàng)新和不確定性將成為課堂的新特征。大學課堂是培養(yǎng)學生創(chuàng)新能力的主陣地，教師如何組織和實施“參與”式課堂，是長期以來大學教育非常關注和努力實踐的事，“共同體教學”有效解決了以上問題，為大學素質教育提供了借鑒。

三、實踐性是循證醫(yī)學和素質教育共同擁有的要素

循證醫(yī)學的主體范文第3篇

本文回顧性分析分別應用循證醫(yī)學(evidence－basedmedi-cine，EBM)與傳統(tǒng)方法進行實習醫(yī)師內科學教學后，觀察學生的內科學理論知識，臨床技能和醫(yī)學專業(yè)英語水平情況，探尋如何把循證醫(yī)學融入內科學教學之中以提高內科學教學質量。

1資料與方法

1．1研究對象2009～2010屆安徽醫(yī)科大學臨床醫(yī)學本科實習醫(yī)師248人隨機分為實驗組和對照組，各124人。實驗組采用循證帶教法教學，對照組則采用傳統(tǒng)帶教方法教學。2組學生實習前內科學考試成績及英語水平考試經(jīng)比較無顯著差異。

1．2研究方法與項目

1．2．1教學方法實驗組學生采用循證醫(yī)學教學方法，具體措施如下:①進行循證醫(yī)學知識培訓:在實習開始時講授有關循證醫(yī)學的基本知識，包括循證醫(yī)學定義、特征，循證醫(yī)學實踐方法步驟，常用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫檢索，循證醫(yī)學實踐中的統(tǒng)計學基礎知識。②分組入內科各亞?？茖嵙暎瑢Ｈ诉M行?？频湫筒±懻摚瑔l(fā)式教學，多媒體互動教學，要求實習醫(yī)師上網(wǎng)進行文獻檢索，根據(jù)循證醫(yī)學的評價標準，對所收集到的文獻進行分析，得出最佳診療方法;觀察該診療方法的臨床療效，積累個人經(jīng)驗并對研究證據(jù)的真實性、臨床重要性進行評價和交流。③各亞專科派專人在教育處技能操作間定期進行?？婆R床實踐技能帶教。④各個亞?？婆蓪Ｈ硕ㄆ趹糜⒄Z進行多媒體幻燈帶教。對照組采用醫(yī)院及科室定期講座、教學查房、科室病例討論等傳統(tǒng)教學方法，教師用自己的臨床經(jīng)驗來指導學生進行臨床思維、臨床診療。

1．2．2觀察項目2組均在實習結束采用理論考試，實踐技能考試和醫(yī)學專業(yè)英語考試進行教學效果評估，均為百分制。理論考試包括基礎知識和病例分析，理論考試題目由醫(yī)院標準題庫隨機抽取，施行教考分離。臨床技能考核分為內科基本操作技能、影像學讀片、心電圖分析、急救技能4站，每站由專科副主任醫(yī)師雙人分別考核，取各站平均分求和。醫(yī)學專業(yè)英語考試為醫(yī)院標準題庫抽取。

1．3統(tǒng)計學方法應用SPSS10．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用表示，運用t檢驗進行統(tǒng)計分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

循證醫(yī)學方法教學和傳統(tǒng)方法教學效果比較。循證醫(yī)學方法教學和傳統(tǒng)方法教學各124人，循證醫(yī)學組的實習醫(yī)師理論知識臨床技能和醫(yī)學英語測試成績均較傳統(tǒng)教學組有提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

3討論

循證醫(yī)學是關于如何遵循科學證據(jù)進行一切醫(yī)療衛(wèi)生實踐活動的科學［1］。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)師要參照最好的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和患者意見進行臨床決策。近年來循證醫(yī)學在臨床實踐中得到廣泛應用，它強調了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學思想，不僅為解決多因素疾病診斷、治療與預后提供指導［2］，還為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了新方法。隨著內科學的發(fā)展，過去的傳統(tǒng)醫(yī)學教育暴露出越來越多的缺陷:傳統(tǒng)內科教學內容以內科學教材為主體，內容相對陳舊，學生所學知識和技能隨時間的發(fā)展而逐漸過時。傳統(tǒng)教學方法以老師教學生學的填鴨式教學方法為主，教學形式單一，互動性差，學生很難主動積極參與到教學之中。不利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)造能力和現(xiàn)代醫(yī)學思維。所以我們應該在醫(yī)學教學階段即培養(yǎng)學生循證醫(yī)學的基礎知識、基本技能和科研方法。當他們進入臨床工作后才能結合自己的臨床實踐將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應用于醫(yī)療實踐［3］。

近年我們在臨床本科實習醫(yī)師的內科學教學中引入循證醫(yī)學，取得了較好的效果。我們嘗試按照循證醫(yī)學實踐步驟進行內科學實習教學，即逐步教會學生如何提出問題、收集證據(jù)、評價證據(jù)、臨床決策和實踐、效果評價，具體做法如下。如何引導實習醫(yī)師提出臨床問題是采用循證醫(yī)學方法教學的第一步。首先我們面對的是臨床本科實習醫(yī)師，他們已經(jīng)經(jīng)歷過在校時的傳統(tǒng)內科學理論教學，習慣于學習內科學教材應付考試。在他們實習之前進行系統(tǒng)的循證醫(yī)學課程學習，激發(fā)他們自覺學習的興趣，從而引導他們發(fā)現(xiàn)問題。實習醫(yī)師在步入臨床時發(fā)現(xiàn)難以解決的問題后第一反應常常是向老師請教，我們在此時可以把收集循證醫(yī)學證據(jù)的方法教給他們，指導他們應用Medline、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和維普全文數(shù)據(jù)庫等進行文獻檢索，學會如何在文獻檢索的過程中找到所需要的答案，體會通過文獻檢索找到答案的快樂感覺。他們會在文獻檢索的過程中自覺或不自覺地提高專業(yè)英語水平和醫(yī)學統(tǒng)計學水平。其中，專業(yè)英語水平的提高格外重要，大部分的醫(yī)學文獻和期刊主要是英語版本，要了解到國外相近學科領域的最新進展必須以能熟練閱讀專業(yè)英語文獻為前提，有了良好的英語水平，才能快速獲取國外最新的EBM信息，并自覺地應用于臨床［4］。

循證醫(yī)學的主體范文第4篇

1中醫(yī)藥臨床試驗的同質性

1.1同質性較差是中醫(yī)循證評價的核心問題循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫(yī)藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫(yī)學的理念不能進行嚴格的系統(tǒng)評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價中體現(xiàn)中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評價在中醫(yī)研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫(yī)學的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評價以及系統(tǒng)評價的結論具有更好的可信度。

1.2從經(jīng)方入手進行中醫(yī)臨床試驗現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統(tǒng)評價勢必存在異質性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評價臨床試驗間的異質性，中醫(yī)臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統(tǒng)評價中有著良好的同質性，則結論的證據(jù)級別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗的方法學問題

隨機對照試驗越來越被流行病學家和統(tǒng)計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優(yōu)勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。

2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫(yī)藥臨床試驗未對隨機序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組?；蛘唠S機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數(shù)研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區(qū)組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統(tǒng)單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。

2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗科學性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數(shù)職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優(yōu)于對照組的夸大效應。另外，中醫(yī)的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產(chǎn)生。

2.3對照循證醫(yī)學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。

2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫(yī)學中隨機對照試驗的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據(jù)并不只有RCT。國內中醫(yī)藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗的統(tǒng)計學問題

3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學尤其是系統(tǒng)評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業(yè)專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結論統(tǒng)計分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統(tǒng)計方法。而統(tǒng)計學分析的基礎---數(shù)據(jù)集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數(shù)據(jù)信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統(tǒng)計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統(tǒng)計結果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統(tǒng)計分析時，統(tǒng)計者應同時對ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進行分析。當ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統(tǒng)評價的基礎---中醫(yī)藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫(yī)藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫(yī)臨床療效的質疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫(yī)藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學家的廣泛重視。中醫(yī)內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規(guī)觀察指標。

4.3中醫(yī)循證醫(yī)學的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗的結局指標多數(shù)局限于癥狀、理化指標等，而對中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價?，F(xiàn)階段應該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學。

循證醫(yī)學的最終意義在于：醫(yī)學文獻的海洋之中有龐大的醫(yī)學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現(xiàn)而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學正在面臨多重機遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統(tǒng)計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫(yī)藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫(yī)藥理論框架。

循證醫(yī)學的主體范文第5篇

關鍵詞：PBL；循證醫(yī)學；教學查房；骨科

1資料與方法

1.1一般資料

選取在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科生產(chǎn)實習的2013級臨床醫(yī)學本科生30人作為研究對象。采用隨機原則分為5組，每組6人，各組實習時間均為4周，每組進行4次教學查房，其中傳統(tǒng)式教學查房2次，PBL結合EBM教學查房2次。

1.2研究方法

1.2.1傳統(tǒng)式教學查房方法教師預先準備，選擇病例，由實習學生進行病例匯報、體格檢查，帶教教師進行補充及糾錯。然后帶教教師再對患者進行床旁查房，對病例進行系統(tǒng)地講解、演示操作、討論及分析、歸納和總結，最后提出診斷、治療問題。1.2.2PBL結合EBM法教學查房方法1.2.2.1教學查房前準備進行教學查房前1周，帶教教師選擇骨科典型的、常見的、具有教學意義的病例，結合疾病的基礎知識及病例特點提出與臨床實踐和應用相關的問題，并通知實習學生。實習學生帶著這些問題提前自學，以小組進行分析、討論，尋找解決問題的途徑和方法。再通過問診、查體、循證醫(yī)學證據(jù)強度判斷標準、查閱相關文獻總結回答教師提出的問題、分析診斷、制定治療計劃。1.2.2.2教學查房的實施（1）帶教教師提出本次教學查房的患者、疾病、重點及難點內容。然后管床的實習學生進行病歷匯報，包括現(xiàn)病史、既往史、?？茩z查情況、各項理化檢查結果、初步診斷和治療經(jīng)過。帶教教師幫助學生明確病史主線，補充遺漏或糾正錯誤，并對病歷書寫作出簡要評價；（2）到病房進行印證。由實習學生進一步詢問病情并進行體格檢查，尤其是與診斷及鑒別診斷密切相關的專科檢查。教師觀察其操作是否規(guī)范，體格檢查時注意與患者的交流和全程人文關懷，特別要引導學生注意患者重要的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征，及其病程的變化情況。帶教教師根據(jù)匯報情況進一步補充、追問病史，并作查體示范等；（3）討論：①回到示教室，學生根據(jù)病歷報告、查體情況，對患者的診斷、鑒別診斷、治療方案進行討論，對診療過程的優(yōu)缺點進行評價。②對查房前教師所提出的問題分組進行循證醫(yī)學方面的文獻分享，老師指導并調整檢索策略，評價檢索結果，指導學生對證據(jù)質量進行評價。結合患者實際病情和臨床治療經(jīng)驗，最終制定診療計劃，讓學生在真實病例討論中掌握循證醫(yī)學的具體方法，分析研究結果以得出可靠的循證醫(yī)學證據(jù)是教學的重點內容之一。③總結。在引導和啟發(fā)學生能發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的基礎上，教師要在最后對所學內容進行總結和歸納，講解本領域最新進展、前沿知識，擴展學生知識面。

1.3考核與評估

全部教學查房結束后，采用問卷調查的方式來評估學生的滿意度情況。主要評估指標為：學習興趣情況、學習效率情況、自主學習能力情況、分析問題的能力情況、對疾病的記憶和理解情況、授課滿意度。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

調查問卷結果顯示，PBL結合EBM教學查房中，學生在增強骨科學習興趣、提高學習效率、提高自主學習能力、增強分析問題的能力、提高對疾病的記憶和理解、授課滿意度方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學查房組。

3結論

在骨科教學查房中運用PBL結合循證醫(yī)學的教學模式，不僅重視知識的傳授，更充分調動了學生們的學習積極性，培養(yǎng)了學生主動發(fā)現(xiàn)問題、研究問題并積極解決問題的能力。在現(xiàn)有最好的臨床研究基礎上做出最合理的醫(yī)療決策。有利于培養(yǎng)學生的臨床思維及終身學習能力。教學效果滿意。