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醫(yī)院醫(yī)保基金管理?xiàng)l例范文第1篇

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；覆蓋范圍；基金管理機(jī)制

一、新農(nóng)合制度的發(fā)展以及基金管理機(jī)制現(xiàn)狀

改革開(kāi)放以來(lái)，隨著市場(chǎng)化改革的不斷推進(jìn)和工業(yè)化、城市化的快速發(fā)展，我國(guó)農(nóng)村原有的集體經(jīng)濟(jì)條件下建立起來(lái)的曾惠及大多數(shù)農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度迅速衰落，僅在少數(shù)地區(qū)得以殘存。原有的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)不再能夠滿(mǎn)足農(nóng)村居民的健康需求，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入生存困境。

面對(duì)如此嚴(yán)峻的農(nóng)村衛(wèi)生形勢(shì)，黨和政府一度為改善農(nóng)村衛(wèi)生工作進(jìn)行了相關(guān)探索并采取了一系列措施，也在上世紀(jì)90年代以來(lái)試圖重建和恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療。但實(shí)際上由于種種因素的影響這項(xiàng)制度的重建始終是步履維艱、收效甚微，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況也始終未能得到根本改善，與此同時(shí)，廣大農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題卻日益突出，其醫(yī)療保障問(wèn)題亟待解決。

2003年以來(lái)，按照中央部署，各級(jí)政府及其他有關(guān)部門(mén)積極推進(jìn)新農(nóng)合試點(diǎn)工作。到2010年，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)模的不斷擴(kuò)大，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷繼續(xù)發(fā)展和完善，農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的達(dá)到了一定程度上的保障，使得長(zhǎng)久以來(lái)困擾農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問(wèn)題得以初步解決，大大緩解了農(nóng)民看不起病的壓力，減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，提高了農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，有利于農(nóng)民生活水平的提高和生活質(zhì)量的改善，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件也得到了很大程度的改善，農(nóng)村的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生了根本性的變化。

新農(nóng)合的基金管理環(huán)節(jié)是新農(nóng)合的供血環(huán)節(jié)，管好、用好新農(nóng)合基金，充分發(fā)揮基金效益，搞好搞活這條新農(nóng)合的供血通道，就能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度充滿(mǎn)活力，更好的為廣大農(nóng)民群眾的健康服務(wù)，是鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵所在。

現(xiàn)行的新農(nóng)合基金管理主要采用三種模式，即分別由衛(wèi)生、社保部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)辦基金補(bǔ)償業(yè)務(wù)。

我國(guó)絕大多數(shù)新農(nóng)合試點(diǎn)縣市都是由政府來(lái)組織籌資、財(cái)政部門(mén)管理資金，定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，設(shè)在衛(wèi)生行政管理部門(mén)的新農(nóng)合管理辦公室負(fù)責(zé)醫(yī)療補(bǔ)償款的支付及審核，可稱(chēng)其為“衛(wèi)生部門(mén)主管模式”。據(jù)衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)采用這種管理模式的縣市比例為94％。由衛(wèi)生部門(mén)來(lái)對(duì)新農(nóng)合行使行政主管職能，這種“上下一體”的模式便于上級(jí)部門(mén)的管理、各項(xiàng)政策的落實(shí)和信息溝通。衛(wèi)生部門(mén)既管理合作醫(yī)療，同時(shí)又對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，綜合運(yùn)用行政和經(jīng)濟(jì)手段，在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用方面具有優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)這種管理模式也存在一定的弊端。

而同樣也是由政府來(lái)組織籌資、財(cái)政部門(mén)管理資金，定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，與多數(shù)新農(nóng)合試點(diǎn)縣市所不同的是，一小部分地區(qū)把新農(nóng)合管理辦公室設(shè)在了當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障部門(mén)。而河南省新鄉(xiāng)縣創(chuàng)新的實(shí)行各縣區(qū)政府拿出新農(nóng)合基金總額的1％，購(gòu)買(mǎi)中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司的服務(wù)，由其承擔(dān)新農(nóng)合基金支付業(yè)務(wù)，新農(nóng)合管理辦公室專(zhuān)門(mén)從事對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)及保險(xiǎn)公司的支付服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。

二、新農(nóng)合制度面臨的問(wèn)題和弊端

在充分肯定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行成效的同時(shí)，也應(yīng)該看到制度的實(shí)踐存在很多問(wèn)題和弊端，如宣傳不夠深入、農(nóng)民對(duì)制度的認(rèn)識(shí)不夠到位、受益面和保障水平不夠高、補(bǔ)償范圍有限、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)較低、理賠程序繁瑣、社會(huì)滿(mǎn)意度不夠高、具體制度運(yùn)行中基金的管理機(jī)制存在種種弊端等方面。

其中基金的管理方面存在的問(wèn)題主要有四：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，過(guò)度放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，將門(mén)診轉(zhuǎn)化為住院，導(dǎo)致住院率上漲過(guò)快。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理用藥、不合理檢查、不合理治療現(xiàn)象，導(dǎo)致部分基金低效使用并加重了參合患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是基金出現(xiàn)透支，產(chǎn)生潛在風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)了解，2009年，部分地方新農(nóng)合基金透支占年度總支出的比例已超過(guò)15％。有的因基金透支而動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金，導(dǎo)致基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力減弱。三是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)，醫(yī)療水平不高。有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)小鎮(zhèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施陳舊，醫(yī)技人才匱乏，導(dǎo)致“小病當(dāng)成大病治，大病不能就近治”，增加了基金支出。不能滿(mǎn)足新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)需求。四是新農(nóng)合基金對(duì)患重大疾病特別是進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療的參合患者補(bǔ)償比例偏低、保障水平有限。

三、新農(nóng)合管理中資金籌集與安全運(yùn)行體制建設(shè)建議

1.在重復(fù)參保方面應(yīng)擴(kuò)大信息的共享范圍

在新農(nóng)合制度的實(shí)施過(guò)程中存在部分人員既參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)又參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。按照國(guó)家的政策，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療系統(tǒng)中對(duì)于每一個(gè)參保者政府都有相應(yīng)的補(bǔ)助，但是重復(fù)參保并不會(huì)給參保者帶來(lái)更多的收益，因?yàn)獒t(yī)院只可能開(kāi)出一張費(fèi)用單，報(bào)銷(xiāo)的話也就只能報(bào)一次，無(wú)非是哪里報(bào)的多去哪里報(bào)。但是從社會(huì)資源方面考慮，政府給重復(fù)參保的人補(bǔ)助了兩次，對(duì)社會(huì)資源造成了一定的浪費(fèi)。

重復(fù)參保主要集中在兩部分群體，未辦理戶(hù)口遷出手續(xù)的農(nóng)村戶(hù)口大學(xué)生以及外出打工的農(nóng)民參加所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這在政策上是允許的。這部分人群的年齡多集中在20歲到40歲，是屬于低患病人群，又增加了基金本身抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，所以將這部分人群劃分到哪一個(gè)系統(tǒng)對(duì)基金安全都是有利的，當(dāng)然哪個(gè)也不愿意失去這一部分群體。

存在重復(fù)參保的原因有：一是政策的不完善，這兩部分群體重復(fù)參保不能算是違規(guī)。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中規(guī)定允許在城鎮(zhèn)上學(xué)的學(xué)生以及當(dāng)?shù)卮蚬さ霓r(nóng)民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這就是政策的重疊造成的。另一個(gè)原因是信息系統(tǒng)統(tǒng)籌水平，即是在兩個(gè)系統(tǒng)中不能實(shí)現(xiàn)部分信息的共享，各自在各自的領(lǐng)域按照各自的辦法實(shí)行，互相之間沒(méi)有聯(lián)系，當(dāng)然就不知道哪些用戶(hù)是否參加了其他類(lèi)型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

針對(duì)該問(wèn)題產(chǎn)生的原因考慮解決問(wèn)題的建議：建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保兩大系統(tǒng)的部分統(tǒng)籌，即在參保的人員信息方面實(shí)現(xiàn)共享，可以與公安局的人員身份系統(tǒng)建立聯(lián)系，這樣就可及時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)人是否以及在哪里參加有何種類(lèi)型的社會(huì)保險(xiǎn)，有效避免重復(fù)。

2.統(tǒng)一基金管理部門(mén)，降低行政成本

新農(nóng)合基金運(yùn)行具體事務(wù)方面工作內(nèi)容，是由新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室來(lái)管理，行政方面設(shè)有新型農(nóng)新村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，其下屬機(jī)構(gòu)由于地方性的原因被設(shè)置在不同的機(jī)構(gòu)，有的是在衛(wèi)生部門(mén)，有的是在人保部門(mén)，這樣不同的職責(zé)劃分為全國(guó)的統(tǒng)一管理帶來(lái)了不便，徒增很多成本，這里建議由衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一管理。

由衛(wèi)生部門(mén)管理的優(yōu)勢(shì)也就是內(nèi)行人管理相對(duì)于外行人管理的優(yōu)勢(shì)，衛(wèi)生部門(mén)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部運(yùn)作更為清楚，包括醫(yī)生的用藥，治療程序是很了解，并且可以有效的依據(jù)如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等相關(guān)法律對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員進(jìn)行管理，并可直接以行政命令的方式約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)。與其他部門(mén)相比確實(shí)更有優(yōu)勢(shì)。

3.加大宣傳力度，促進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌向好的方向發(fā)展

大多數(shù)農(nóng)民對(duì)于門(mén)診報(bào)銷(xiāo)制度并不是很了解，在生小病的時(shí)候不會(huì)選擇到正規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是自己買(mǎi)藥或者到附近的私人診所，普遍認(rèn)為到村衛(wèi)生室或者鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病花銷(xiāo)會(huì)很大。總結(jié)起來(lái)，門(mén)診統(tǒng)籌的實(shí)施還是反映出一些問(wèn)題：部分農(nóng)民不了解門(mén)診報(bào)銷(xiāo)具體是怎樣的，都只是知道住院的話可以得到適當(dāng)報(bào)銷(xiāo)，但是生小病的處理辦法就不會(huì)選擇去看門(mén)診了，而是自己買(mǎi)點(diǎn)藥應(yīng)對(duì)。即使是一些知道門(mén)診統(tǒng)籌的也很少去。