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社會醫(yī)療保險模式的特點范文第1篇

農(nóng)村醫(yī)療保險模式受農(nóng)村醫(yī)療保險環(huán)境的影響,不同國家具有不同的宏觀環(huán)境和微觀環(huán)境,比如,經(jīng)濟環(huán)境、政治法律環(huán)境、人口環(huán)境、社會文化環(huán)境、科學(xué)技術(shù)環(huán)境、保險產(chǎn)品等。這些因素導(dǎo)致各國的醫(yī)療保險模式具有相同點和各自的不同特色,尤其不同點是一國醫(yī)療保險發(fā)展的關(guān)鍵。

醫(yī)療保險制度作為社會保障體系的重要組成部分, 肩負著保障群眾健康,穩(wěn)定社會和國民收入再分配的作用,歷來受到世界各國政府的重視。尤其是農(nóng)村醫(yī)療保險在世界經(jīng)濟一體化快速發(fā)展的當(dāng)今社會,仍然是世界各國關(guān)注的難題之一。下面是我收集的幾個相對發(fā)展比較成熟和健全的國家的農(nóng)村醫(yī)療保險模式：

(一 ) 美國農(nóng)村醫(yī)療保險模式：美國采用的是商業(yè)醫(yī)療保險模式, 商業(yè)醫(yī)療保險是按照市場法則自由經(jīng)營的醫(yī)療保險模式。在醫(yī)療保險市場上, 賣方是贏利或非贏利的私人醫(yī)療保險公司; 買方是企業(yè)、 社會團體、政府或個人。商業(yè)醫(yī)療保險的資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費, 一般而言,政府財政不出資或不補貼。

1 美國農(nóng)村醫(yī)療保險模式的特點。首先, 由市場經(jīng)營管理，比如70年代中期以來，美國采用“管理式醫(yī)療保險”開展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，其次，醫(yī)療保險基金主要來源于參保個人及其雇主所繳納的保險費政府只負責(zé)老年人和貧困者的醫(yī)療保險。保險經(jīng)費主要由個人和企業(yè)負擔(dān),政府基本不負擔(dān)。

2 美國農(nóng)村醫(yī)療保險模式存在問題。首先, 社會公平性差。商業(yè)醫(yī)療保險是按照市場法則進行自由經(jīng)營的醫(yī)療保險模式, 政府只負責(zé)針對弱勢群體的醫(yī)療保障,而其他大部分人都由雇主或者商業(yè)醫(yī)療保險進行解決。目前這種模式的公平性和效率都受到越來越多的質(zhì)疑。其次,在美國,雖然也存在為貧困人群和無醫(yī)療保險的人群提供免費醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療救助制度,但大多數(shù)民眾仍在加入各種商業(yè)醫(yī)療保險,并主要到私立醫(yī)療機構(gòu)接受治療。再次,醫(yī)療保險覆蓋人群有限。盡管美國政府舉辦了醫(yī)療照 顧制度、醫(yī)療救助制度和少數(shù)民族免費醫(yī)療等社會醫(yī)療保險計劃,但在整個醫(yī)療保險體系中,它們并不占有主要地位,其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國,80%以上的國家公務(wù)員、私營企業(yè)雇員和農(nóng)民都沒有受到社會保險的保護,而是參加了商業(yè)保險制度。

(二 ) 英國農(nóng)村醫(yī)療保險模式：英國采用國家醫(yī)療保險模式,此模式是醫(yī)療保險資金主要來自稅收,政府通過預(yù)算分配方式,將由稅收形成的醫(yī)療保險基金有計劃地撥給有關(guān)部門,醫(yī)療保險享受對象看病時基本上不需支付費用的制度。實行國家醫(yī)療保險模式基本上由國家開辦醫(yī)院,提供醫(yī)療服務(wù),在公立醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員的工資直接由國家分配。

1 英國農(nóng)村醫(yī)療保險模式的特點。首先,政府直接參與農(nóng)村醫(yī)療保險的組織管理，政府不僅為農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立提供組織保障,而且為其提供大量資金,保證了國民醫(yī)療保險的公平性。其次,政府參與醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理和監(jiān)督。為了使醫(yī)療機構(gòu)能夠很好的配合農(nóng)村醫(yī)療保險的順利進行,政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價格,若超過政府的規(guī)定條件,醫(yī)院將受到質(zhì)詢,或?qū)τ诔^部分,醫(yī)療保險機構(gòu)不給予報銷。最后,醫(yī)療保險實行免費或低收費。比如, 1964年,英國頒布了《國家衛(wèi)生服務(wù)法 》規(guī)定,只要是英國公民,無論其有多少財產(chǎn),都可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療,患者只需付掛號費。

2 英國農(nóng)村醫(yī)療保險模式存在問題。主要是財政負擔(dān)重。實行全民免費醫(yī)療制度,政府衛(wèi)生總預(yù)算中很大一部分來自國外援助,醫(yī)療服務(wù)水平相對較低,可持續(xù)發(fā)展性較差。

(三 ) 日韓農(nóng)村醫(yī)療保險模式：日韓農(nóng)村醫(yī)療保險模式采用社會醫(yī)療保險,由國家出面以社會保 險的形式組織的、向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟補償?shù)闹贫?具有強制性、互濟性、福利性和社會性等特征。社會醫(yī)療保險的基 金來源于國家、集體與個人三方面 ,通常個人只需承擔(dān)少部分的費用。

1 日韓農(nóng)村醫(yī)療保險模式的特點。首先,政府是強有力的組織者 。政府規(guī)定居民必須全部參加醫(yī)療保險,并按不同的職業(yè)分別納入不同醫(yī)療保險組織。其次,先立法后實施。比如,韓國1963年通過了《 醫(yī)療保險法 》先是在企業(yè)強制實施,后擴大到,政府職員與私立學(xué)校教師,1988年擴展到全國農(nóng)村,覆蓋率為90%的農(nóng)村人口,其余10%貧困線以下的農(nóng)民由政府提供醫(yī)療救濟。最后,醫(yī)療保險基金來源多元化。醫(yī)療保險基金主要由雇主和雇員繳納,政府僅僅給予適當(dāng)?shù)难a貼,按照社會統(tǒng)籌和互助共濟的原則對勞動者進行醫(yī)療服務(wù)的補償。

2 日韓農(nóng)村醫(yī)療保險模式的優(yōu)勢。首先,財政負擔(dān)較輕。在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下, 逐步加重患者自費負擔(dān),同時通過對醫(yī)療服務(wù)供給方進行大力限制,達到對過度需求的約束目的,從而抑制醫(yī)療費用的過度增長和醫(yī)保繳費率的不斷提高。其次,公平效率兼顧。由政府出面組織,政府承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的全部管理費用,而且補助醫(yī)療保險基金的大部分費用。堅持城鄉(xiāng)社會保障的統(tǒng)籌發(fā)展,社會保障水平在城鄉(xiāng)間的差距不斷縮小,從某種程度上實現(xiàn)了社會保障的城鄉(xiāng)平等化。

日本農(nóng)村醫(yī)療保險的發(fā)展：

（一）農(nóng)村社會保險：

1 “國民健康保險”: 一是參加國民健康保險的對象主要包括農(nóng)民、個體經(jīng)營者、無業(yè)者、不能享受“雇員健康保險”的退休人員及上述人員直系親屬以內(nèi)的撫養(yǎng)家屬等，亦即主要是以沒有固定職業(yè)與穩(wěn)定收入的群體。它適用于日本全國所有地區(qū)此類身份的市町村居民，通常又將其稱為“地區(qū)保險”。

2 國民養(yǎng)老保險國民養(yǎng)老金作為全體國民共同加入的基礎(chǔ)養(yǎng)老金, 具有參保資格的人員分為三類：20至60歲的農(nóng)民、個體經(jīng)營者等（第一號被保險者）；厚生養(yǎng)老金制度的加入者（第二號被保險者）和第二號參保者的配偶（第三號被保險者）。

3 護理保險: 作為整個社會保險新的組成部分，護理保險也適用于廣大農(nóng)村的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營者。其主要特點：一是接受護理者為臥床不起或患有癡呆癥等疾病而喪失生活自理能力的患者，其中第一號被保險者限于65歲以上需要保護者。二是實施主體為各市町村地方自治體，負責(zé)征收護理保險費并具體管理護理事務(wù)。護理保險費的繳納，第一號被保險者繳納的保險費依收入多少而異，凡每月養(yǎng)老金在18萬日元以上第一號被參保者從其養(yǎng)老金中自動扣除。三是患者是否接受護理服務(wù)，需經(jīng)個人提出申請并經(jīng)當(dāng)?shù)貙＜覈栏駥彶?。四是護理保險的財源，國家負擔(dān) 25％，都道府縣和市町村各自12.5％，其余50％來自護理保險費。護理服務(wù)的費用標準按服務(wù)的類型及患者的身體病患程度，劃分為5種不同類型，其中患者接受護理服務(wù)時，個人只負擔(dān)所需服務(wù)費用的10％，缺口部分的50％由公費負擔(dān)，17％由65歲以上的第一號被保險者負擔(dān)，剩下的33％由40歲至64歲的第二號被保險者共同負擔(dān)。這一新型的社會保險，將老齡人口的生活護理負擔(dān)由過去的單一政府行為轉(zhuǎn)變?yōu)榘?0周歲以上絕大部分參保者的社會行為，減輕了政府的財政壓力，也為包括廣大無固定職業(yè)和收入者年老之后可能出現(xiàn)的護理服務(wù)需求提供了更可靠的社會保障。

日本農(nóng)村醫(yī)療保險特點：

(1)在農(nóng)村醫(yī)療保險發(fā)展過程中注重政府的作用

(2)在農(nóng)村醫(yī)療保險發(fā)展過程中注重法律的作用

(3)農(nóng)村醫(yī)療保險覆蓋面廣，保障全面

(4)老人的醫(yī)療保險相對獨立

(5)比較完善的醫(yī)療服務(wù)體系

（四）臺灣農(nóng)村醫(yī)療保險模式。1995年3月，臺灣地區(qū)對先行的健康保險制度進行了改革，并開始全面推行 “全民健康保險制度”：

社會醫(yī)療保險模式的特點范文第2篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)；醫(yī)療保險；發(fā)展；進步

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）01-0-01

一、我國商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。是指由保險公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。相對于社會保險而言，商業(yè)醫(yī)療保險在我國發(fā)展得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險市場上，雖然各家壽險公司都涉足了醫(yī)療保險這塊領(lǐng)域，開辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫(yī)療保險，但是業(yè)務(wù)量并不大。

制約我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的瓶頸主要表現(xiàn)在以下幾個方面。首先，我國商業(yè)醫(yī)療保險在社會保障中定位不清，大多和社會醫(yī)療保險對接。由于社會醫(yī)療保障制度從1998年才開始實行，政策法規(guī)對社會醫(yī)療保險封頂線以上的業(yè)務(wù)是否劃歸商業(yè)醫(yī)療保險沒有明確規(guī)定，商業(yè)保險公司很難在產(chǎn)品設(shè)計、精算定價方面清晰定位，直接導(dǎo)致保險公司難以向社會提供充足、合適的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，難以滿足多元化的醫(yī)療保險需求。費用賠付風(fēng)險不能得到有效的控制，缺乏合理的利潤創(chuàng)造模式。

二、我國商業(yè)醫(yī)療保險的問題對策

（一）營造良好的外部經(jīng)營環(huán)境

首先應(yīng)充分認識發(fā)展我國商業(yè)健康保險的意義，爭取各方面的支持。發(fā)展商業(yè)健康保險的意義在于：健全社會保障體系，完善社會主義市場經(jīng)濟體制；支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成；滿足健康保險需求，提高人民生活質(zhì)量；增強消費者信心，拉動消費，促進國民經(jīng)濟發(fā)展。在中國特色的市場經(jīng)濟體制下的醫(yī)療改革，沒有商業(yè)健康保險的積極參與，完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的。因而政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展，賦予商業(yè)健康保險一個與社會醫(yī)療保險平等的地位，將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，使得商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。

（二）提高商業(yè)健康保險的社會認同感

保險公司應(yīng)定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用，大力普及健康知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業(yè)健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)有規(guī)范化的管理

我國商業(yè)醫(yī)療保險在發(fā)展過程中需要整合內(nèi)部資源，樹立專業(yè)化的經(jīng)營理念和技術(shù)，推動專業(yè)化經(jīng)營管理。改變現(xiàn)有多家經(jīng)營但都不轉(zhuǎn)的模式，設(shè)定獨立核保、理賠、精算定價系統(tǒng)，確保技術(shù)優(yōu)勢。利用系統(tǒng)化和專業(yè)化的管理，如：經(jīng)營理念的專業(yè)化，就是要認識健康保險的特殊性，樹立按照健康保險自身特點實施專業(yè)化經(jīng)營的理念。其次是管理制度的專業(yè)化，就是要把握健康保險自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標準和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營服務(wù)體系、專業(yè)化的核算和考評體系等。第三是經(jīng)營管理人才的專業(yè)化，就是要完善商業(yè)健康保險的組織體系和培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險專業(yè)人才。

三、我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展前景及趨勢

（一）多管齊下、全面發(fā)展

從包括企業(yè)補充保險領(lǐng)域、個人儲蓄保險領(lǐng)域、健康保險領(lǐng)域、農(nóng)村保險領(lǐng)域等四個方面全方位發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，廣泛的擴展商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋區(qū)域，綜合多次醫(yī)改中商業(yè)醫(yī)療保險地位的顯著提高，發(fā)動各個生活階層的群眾關(guān)注商業(yè)醫(yī)療保險。從投入、收益等多個方面推廣商業(yè)醫(yī)療保險。逐步建立多層次的多方位的商業(yè)醫(yī)療保險體系。

（二）我國商業(yè)醫(yī)療保險市場廣大

商業(yè)醫(yī)療保險在國外一般都擁有相當(dāng)大的市場，如西歐、美國、日本等地的醫(yī)療保險制度都相當(dāng)發(fā)達，尤其是美國，85%以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險。據(jù)我國臺灣地區(qū)“統(tǒng)計部門”1998年4月份公布，至2月底，臺灣島內(nèi)參加健康保險投保人數(shù)達到2006萬人，投保率高達96%.其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國的健康保險投保率很低，以保險業(yè)相對發(fā)達的廣州市為例，其健康保險投保率只有10%左右。因此市場廣度很大，用很大的推廣和應(yīng)用空間。

（三）加強商業(yè)醫(yī)療保險相關(guān)研究

已經(jīng)有許多學(xué)者就商業(yè)醫(yī)療保險的各個方面進行了廣泛的探索，取得了很大的成績，但也存在一些問題，單一性研究較多，切研究具有時代局限性，研究成果不系統(tǒng)，零散現(xiàn)象明顯，缺乏實證研究，沒有形成的模型或框架，所以還需要進一步的研究以確?，F(xiàn)實的可操作性。本研究通過對我國的商業(yè)醫(yī)療保險特別是武漢市商業(yè)醫(yī)療保險的實證分析，指出其中存在的不足，并提出切實可行的運作模式。

（四）搞好市場調(diào)研，掌握市場需求為國家醫(yī)療保險事業(yè)開拓新紀元

我國地域遼闊，人口眾多。各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不平衡，帶來了保險市場發(fā)展的不平衡，因而存在著明顯的區(qū)域性和個體需求上的差異性。為使醫(yī)療保險條款能夠被市場所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求情況，設(shè)計出科學(xué)的、合理的醫(yī)療條款，擬定切實可行的實施細則。要根據(jù)市場變化，對目前經(jīng)營的一些醫(yī)療險種進行淘汰和再開發(fā)，加強對險種的管理，推出受市場歡迎的新險種。及時開發(fā)新險種是保險公司發(fā)展的重要途徑，大力開發(fā)醫(yī)療險應(yīng)是我國壽險業(yè)“九五”期間的主要任務(wù)。從現(xiàn)在起就將醫(yī)療險的開發(fā)、銷售和管理擺到重要的位置上來，此乃壽險公司比較明智的選擇。

參考文獻：

社會醫(yī)療保險模式的特點范文第3篇

關(guān)鍵詞：大額補充醫(yī)療保險；運作模式；合作經(jīng)營

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04

補充醫(yī)療保險主要在于分散兩種風(fēng)險：一種是基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)個人自付高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，一種是超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上費用的風(fēng)險。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風(fēng)險的工具――大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險是針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險體系的重要部分，也是各種補充醫(yī)療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風(fēng)險才是真正的風(fēng)險，其發(fā)生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫(yī)療保險應(yīng)該成為當(dāng)前補充醫(yī)療保險的發(fā)展重頭。

一、大額補充醫(yī)療保險的三種操作模式

1.蘇州――醫(yī)保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責(zé)全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。可見蘇州的大額補充醫(yī)療保險是由醫(yī)保機構(gòu)全權(quán)負責(zé)舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責(zé)，進入財政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結(jié)付95％，個人自負5％。

2.石家莊――醫(yī)保部門與保險公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險的居民作為被保險人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責(zé)賠付。凡參加基本醫(yī)療保險的居民，應(yīng)同時參加大額補充醫(yī)療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫(yī)療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經(jīng)紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設(shè)計“價格低、保障高、服務(wù)優(yōu)”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫(yī)療保險保障計劃、職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫(yī)療保險，是工會以團險的形式規(guī)模性地向保險公司投保，將職工的大額醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，增加職工的福利保障。

根據(jù)現(xiàn)有的大額補充醫(yī)療保險的操作情況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機構(gòu)獨立主辦，醫(yī)保機構(gòu)與

保險公司合作舉辦及由工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機構(gòu)與商業(yè)機構(gòu)的立場、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會效應(yīng)也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫(yī)療保險承保的風(fēng)險是典型的低概率、高損失的風(fēng)險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，使風(fēng)險更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險放在同一個體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔(dān)，可以減少運營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強的談判能力，在醫(yī)療費用控制方面有一定的優(yōu)勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫(yī)療保險變?yōu)榧兇獾恼袨?，加重了政府的負?dān)，使社保機構(gòu)無法專司基本醫(yī)療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的情況下，一旦基本醫(yī)療保險賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機構(gòu)難免會向補充醫(yī)療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險公司合作模式的利弊

該項合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補充醫(yī)療保險的管理和服務(wù)水平。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設(shè)計、賠償服務(wù)、統(tǒng)計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢和管理特長，使大額補充醫(yī)療保險基金運作更有效率，理賠服務(wù)更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務(wù)，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費用，保障經(jīng)營安全。保險人缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構(gòu)作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經(jīng)濟管理等各項手段，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員進行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險公司的優(yōu)勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強。該項合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負責(zé)人發(fā)生變動，這項合作能否長期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時掌握病人的醫(yī)療費用發(fā)生情況，給工作帶來不便。

（三）工會、行業(yè)協(xié)會或企業(yè)與保險公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補充醫(yī)療保險純商業(yè)化運作，最大的優(yōu)點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協(xié)商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風(fēng)險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應(yīng)差。一個企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風(fēng)險有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費用的風(fēng)險實質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫(yī)療機構(gòu)的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險。第四，保險公司針對大額醫(yī)療風(fēng)險的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫(yī)療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險的無縫銜接，團體醫(yī)療福利保障計劃中的一般公共保額的設(shè)定類似于大額補充醫(yī)療保險，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補充醫(yī)療保險的合理發(fā)展模式和建議

大額補充醫(yī)療保險由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫(yī)療保險先期由醫(yī)保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，讓參保人在一個更高的統(tǒng)籌層次上實現(xiàn)互助共濟。作為一個行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務(wù)質(zhì)量不到位等弊端，針對基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補充醫(yī)療保險領(lǐng)域不應(yīng)只承擔(dān)舉辦者的職責(zé)，更應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強化基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫(yī)療保險的社會性質(zhì)和經(jīng)營風(fēng)險的特點來看，采取純商業(yè)化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導(dǎo)致社會公平性和大額醫(yī)療費用風(fēng)險的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補充醫(yī)療保險方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險公司合作，形成“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢。[5]工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)、企業(yè)保險理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費用風(fēng)險的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補充醫(yī)療保險我們提供如下建議：

（一）關(guān)于醫(yī)保部門與保險公司的合作方面

1. 有效控制風(fēng)險。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費用呈剛性增長，政府應(yīng)根據(jù)情況及時調(diào)整基本醫(yī)療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務(wù)必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實增強風(fēng)險意識，積極參與對醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經(jīng)濟效益與社會效益兩手抓，為持續(xù)長遠合作發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2. 進一步理順合作關(guān)系。對內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設(shè)計上，應(yīng)體現(xiàn)針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務(wù)流程等工作，及時掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)這一先進的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€人承擔(dān)的費用，由患者自行同定點醫(yī)院結(jié)算，其余費用由保險公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負擔(dān)和繁瑣手續(xù)，另一方面及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務(wù)，帶動其他業(yè)務(wù)發(fā)展。建議公司積極爭取政府及相關(guān)部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中的角色與地位，進一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時及時總結(jié)與政府部門合作的經(jīng)驗，注意加強溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務(wù)為突破口，帶動其他業(yè)務(wù)發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當(dāng)?shù)恼?，可以在一個更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補充醫(yī)療保險基金風(fēng)險池，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫(yī)療保險的管理形成一定的集中度，實現(xiàn)“分級管理，統(tǒng)一運營”。可以由醫(yī)保主管機構(gòu)通過招標的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險機構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應(yīng)的經(jīng)辦機構(gòu)。這樣全國范圍內(nèi)的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內(nèi)控機制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強管理的統(tǒng)一性。

（二）關(guān)于工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業(yè)與職工的風(fēng)險意識和保險理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護的現(xiàn)代管理理念，逐步引導(dǎo)單個企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風(fēng)險能力。

2. 保險公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)，合理控制風(fēng)險；提高服務(wù)質(zhì)量?？山梃b國際經(jīng)驗，實行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風(fēng)險；積極開發(fā)保費低廉，保障程度高的大額補充醫(yī)療保險產(chǎn)品以滿足市場的需求。[7]

參考文獻:

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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

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（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

社會醫(yī)療保險模式的特點范文第4篇

醫(yī)療保險應(yīng)用型人才是指掌握醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、金融保險學(xué)等基礎(chǔ)理論，具備一定的計算機與財務(wù)知識，熟悉醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本理論、法規(guī)與政策，能夠運用醫(yī)療保險專業(yè)技能和方法，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度設(shè)計與運營管理的應(yīng)用型人才。醫(yī)療保險應(yīng)用型人才的職業(yè)崗位與醫(yī)療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內(nèi)涵也將隨著醫(yī)療保障制度的變遷而不斷演變?？傮w來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實踐的過程。按照醫(yī)療保險人才在這個過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應(yīng)用型兩大類人才。理論型醫(yī)療保險人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔(dān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應(yīng)用型醫(yī)療保險人才把發(fā)現(xiàn)的規(guī)律、創(chuàng)造的知識變成可以實施或接近實施的制度形態(tài)，主要承擔(dān)醫(yī)療保障制度設(shè)計、制度運營管理與操作的任務(wù)。同時，依據(jù)應(yīng)用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復(fù)雜程度，還可以將醫(yī)療保險應(yīng)用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務(wù)型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學(xué)專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉(zhuǎn)化為制度方案與政策設(shè)計；管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運營決策與管理等活動，將醫(yī)療保障制度與政策轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應(yīng)的運行規(guī)則;實務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實務(wù)技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能。基于醫(yī)療保險人才內(nèi)涵以及對不同類型的應(yīng)用型人才職能的基本認知，可以歸結(jié)出醫(yī)療保險不同層次應(yīng)用型人才應(yīng)具備的知識能力要素。

二、新醫(yī)改對醫(yī)療保險應(yīng)用型人才培養(yǎng)的新要求

新醫(yī)改就我國醫(yī)療保障改革目標、體系框架、制度運營、監(jiān)督管理以及信息技術(shù)平臺建設(shè)等方面提出了指導(dǎo)性改革要求，從而對醫(yī)療保險人才培養(yǎng)，特別是應(yīng)用型人才培養(yǎng)提出了新要求。

1.強調(diào)理論聯(lián)系實踐，突出知識的應(yīng)用性。

新醫(yī)改要求做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，其目的是提高醫(yī)療保障制度的彈性，更大范圍地覆蓋不同群體特征的民眾，方便民眾就醫(yī)，體現(xiàn)醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫(yī)療保險從業(yè)人員必須理論聯(lián)系實踐，準確把握現(xiàn)行醫(yī)療保障制度特征，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險制度銜接和異地就醫(yī)服務(wù)與管理過程中存在的各種問題與障礙，運用管理學(xué)和醫(yī)療保險專業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度和政策設(shè)計，改進管理方案和運營規(guī)則，構(gòu)建高效的醫(yī)療保障信息平臺，有效化解制度銜接問題，消除各種就醫(yī)結(jié)算障礙。

2.融合不同學(xué)科知識，集成多種專業(yè)技能。

新醫(yī)改要求強化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。這就要求醫(yī)療保險從業(yè)人員必須熟悉醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風(fēng)險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)會計等業(yè)務(wù)內(nèi)容。醫(yī)療保險從業(yè)人員必須掌握不同學(xué)科的知識與專門技能，能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、理學(xué)、法學(xué)等學(xué)科知識相融合，把保險技能、醫(yī)學(xué)技能、風(fēng)險管理技能系統(tǒng)集成，善于運用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)開展工作，對醫(yī)療服務(wù)實施有效監(jiān)控，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

3.不斷學(xué)習(xí)，勇于創(chuàng)新。

新醫(yī)改要求發(fā)揮市場力量，創(chuàng)新醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商業(yè)保險及多種形式的補充保險。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理模式的不斷創(chuàng)新必將對醫(yī)療保險職業(yè)崗位的內(nèi)涵和外延產(chǎn)生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質(zhì)提出新的要求。作為醫(yī)療保險應(yīng)用型人才，只有不斷學(xué)習(xí)新知識、新技能，才能具備與醫(yī)療保障的實踐要求相適應(yīng)的知識、能力和素質(zhì)結(jié)構(gòu)。只有通過不斷學(xué)習(xí)并在實踐中不斷應(yīng)用和驗證，才能將不同學(xué)科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應(yīng)崗位變動的能力。我國醫(yī)療保障改革碰到的許多新問題可能是前所未有的，其復(fù)雜程度之高，很難從教科書上或國外經(jīng)驗直接獲得答案，需要醫(yī)療保險從業(yè)人員在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，查閱資料，探索規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗，從中找出解決問題的方法。醫(yī)療保險從業(yè)人員需要具備自主學(xué)習(xí)能力和開拓創(chuàng)新精神，在醫(yī)療保障制度設(shè)計、政策法規(guī)、運營管理、技術(shù)工具等方面善于學(xué)習(xí)、善于借鑒、善于總結(jié)、不斷創(chuàng)新、大膽實踐。

4.增強社會責(zé)任意識，凝聚團隊協(xié)作精神。

醫(yī)療保障制度的改革是新醫(yī)改核心內(nèi)容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫(yī)療保險應(yīng)用型人才不僅要有較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要有高度的社會責(zé)任意識才能保證改革沿著正確方向推進，使醫(yī)療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時，醫(yī)療保障制度是一項業(yè)務(wù)范圍廣、利益關(guān)系復(fù)雜的疾病風(fēng)險保障制度，涉及制度設(shè)計、政策規(guī)劃、管理決策、組織實施和評估評價等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的，需要大量不同層次的醫(yī)療保險從業(yè)人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫(yī)療保障服務(wù)。因此，醫(yī)療保險應(yīng)用型人才高度的社會責(zé)任意識和團隊協(xié)作精神是確保醫(yī)療保障制度改革取得成功的必要條件。

三、新醫(yī)改背景下完善醫(yī)療保險應(yīng)用型人才培養(yǎng)的措施

1.制定基于醫(yī)療保險應(yīng)用型人才內(nèi)涵的培養(yǎng)方案。

高校應(yīng)用型人才培養(yǎng)方案的制定需要依據(jù)高等教育改革綱要，結(jié)合辦學(xué)理念、辦學(xué)資源與辦學(xué)定位，圍繞社會對人才的需求特征和學(xué)生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養(yǎng)目標，構(gòu)建“按社會需求設(shè)專業(yè)，按就業(yè)要求設(shè)課程，結(jié)合課程與學(xué)生特點靈活施教”的人才培養(yǎng)體系，形成科學(xué)合理、切實可行的人才培養(yǎng)方案。具體來說，醫(yī)療保險應(yīng)用型人才培養(yǎng)方案需要回應(yīng)醫(yī)療保障改革的基本要求，既要加強基礎(chǔ)理論課程教學(xué)，也要重視以實際應(yīng)用能力培養(yǎng)為核心的實踐教學(xué)，使學(xué)生具備較扎實的理論基礎(chǔ)和良好的學(xué)習(xí)能力和動手能力，適應(yīng)新醫(yī)改對醫(yī)療保障改革的新要求，避免出現(xiàn)“功底淺薄，后勁不足”的現(xiàn)象。同時，鑒于當(dāng)前大多數(shù)高校醫(yī)療保險專業(yè)歸類于管理學(xué)科，習(xí)慣于依據(jù)管理學(xué)專業(yè)特點制定培養(yǎng)方案，一定程度上忽視了醫(yī)療保險專業(yè)的交叉學(xué)科和跨學(xué)科特點。因此，在制定培養(yǎng)方案時，有必要適當(dāng)?shù)瘜I(yè)的學(xué)科特點。高校應(yīng)在牢牢把握醫(yī)療保險應(yīng)用型人才內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結(jié)構(gòu)來設(shè)置培養(yǎng)目標、培養(yǎng)規(guī)格以及相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，突出針對性和應(yīng)用性。

2.優(yōu)化醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設(shè)置。

課程體系是實現(xiàn)培養(yǎng)目標和培養(yǎng)規(guī)格的基本載體。醫(yī)療保險專業(yè)課程體系應(yīng)包括通識基礎(chǔ)課程、大類學(xué)科基礎(chǔ)課程、專業(yè)核心課程和專業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程。其中通識基礎(chǔ)課程要充分考慮學(xué)生未來發(fā)展需要，培養(yǎng)學(xué)生具備基本的知識結(jié)構(gòu)、技能和素質(zhì)。同時也可以考慮開設(shè)通識課程選修課，進一步拓展學(xué)生的基本素質(zhì);大類學(xué)科基礎(chǔ)課程則著重為學(xué)生打造較為扎實的醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、金融保險學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識和基本技能;專業(yè)核心課程要保持相對穩(wěn)定，一般保留7門課程，以交叉學(xué)科課程為主(如醫(yī)療保險學(xué)、保險精算學(xué)、保險統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理等課程)，反映專業(yè)的交叉性學(xué)科特征。教學(xué)內(nèi)容強調(diào)理論性和實務(wù)性相結(jié)合，突出多學(xué)科知識的融合性和應(yīng)用性，體現(xiàn)醫(yī)療保險職業(yè)崗位對知識、能力和素質(zhì)的基本要求;專業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程可以根據(jù)學(xué)生的個性和興趣，實施多元化的課程設(shè)置以供學(xué)生自主選擇，達到擴充學(xué)生的理論知識視野和培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的目的，使學(xué)生更加明確醫(yī)療保險職業(yè)與崗位對知識、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動作好準備。

3.培養(yǎng)學(xué)生社會責(zé)任意識、綜合實踐能力和創(chuàng)新能力。

實踐教學(xué)是鞏固理論知識、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、培育職業(yè)精神、拓展實踐能力和創(chuàng)新能力的重要手段和基本途徑。醫(yī)療保險應(yīng)用型人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于實踐教學(xué)，在制定培養(yǎng)方案時需要專門設(shè)置實踐教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建與理論課程體系相配套、相銜接的實踐教學(xué)體系，在實踐教學(xué)的過程中培養(yǎng)和提高學(xué)生的動手能力和創(chuàng)新能力。實踐教學(xué)體系由實驗課、實訓(xùn)課、學(xué)科競賽、學(xué)生科研、畢業(yè)實習(xí)(論文設(shè)計)等多個環(huán)節(jié)構(gòu)成，包括專業(yè)核心課程和專業(yè)方向課程開設(shè)的實驗課;涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、保險經(jīng)營、醫(yī)療保險、社保管理、衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)院管理與病案管理等課程內(nèi)容的實訓(xùn)課或短期實訓(xùn);以專題演講、程序設(shè)計、數(shù)學(xué)建模、市場營銷等形式組成的學(xué)科競賽內(nèi)容以及由“三下鄉(xiāng)”、“挑戰(zhàn)杯”、大學(xué)生科研活動以及畢業(yè)實習(xí)與畢業(yè)論文指導(dǎo)等形式構(gòu)成的社會實踐與專業(yè)綜合實踐活動。經(jīng)過這些實踐教學(xué)活動，培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任意識、團隊精神、職業(yè)技能，達到“鞏固知識、訓(xùn)練技能、激活創(chuàng)新、服務(wù)社會”的目的。

4.提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力與問題分析解決能力。

社會醫(yī)療保險模式的特點范文第5篇

國外合作醫(yī)療保險的理論模式

初級醫(yī)療合作社它是由一個特定社區(qū)的消費者成立，重點是在于以社區(qū)為基地，為居民提供綜合、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。會員擁有的醫(yī)療卡上有不同醫(yī)生的醫(yī)療記錄、治療和保健策略等內(nèi)容，作為病人的個人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫(yī)療服務(wù)管理模式。

社區(qū)醫(yī)院合作社社區(qū)醫(yī)院合作社是由于消費者希望引入或者維持本地的醫(yī)院服務(wù)而成立的。它的運作可以是社區(qū)醫(yī)療保健中心，資金可以來自社員會費和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區(qū)的人民和組織聯(lián)手組成，一般和地方政府有密切聯(lián)系。

醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品購買合作社它是由醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品的消費者，通過與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價，以保證其會員可以較優(yōu)惠的價錢得到產(chǎn)品和服務(wù)，也可以和政府有關(guān)部門商議，建立另類保健計劃，社區(qū)可以在公營醫(yī)療系統(tǒng)外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務(wù)供貨商簽訂按人頭收費的合約。

醫(yī)療保險合作社醫(yī)療保險合作社的成立是為會員提供醫(yī)療保險服務(wù)。它的成員可以由個人或團體組成。這些保險服務(wù)是互濟性質(zhì)的，實行成員之間的風(fēng)險分擔(dān)，但合作社也可以透過向其它商業(yè)或醫(yī)療保險合作社購買再保險，或者加入他們，組織協(xié)會網(wǎng)絡(luò)，更好地管理風(fēng)險。

綜合服務(wù)與保險合作社它是由保險供給者（保險公司）和服務(wù)供給者（合作社）組成聯(lián)盟，要求消費者以預(yù)付方式購買服務(wù)套餐，然后向提供者購買標準醫(yī)療保健服務(wù)。融購買者與提供者角色為一體的好處是能提供預(yù)防性的醫(yī)療保健，同時方便醫(yī)療照顧的持續(xù)性和綜合性的財政安排模式，同時由于它是由消費者監(jiān)管，這種監(jiān)管架構(gòu)又能夠減少對消費者者的不利。

經(jīng)濟發(fā)達國家的四種醫(yī)療保障典型模式

國外醫(yī)療保險制度的歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已日趨成熟與規(guī)范。按照保險繳費的渠道不同，經(jīng)濟發(fā)達國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度有四種模式：

福利保險型模式英國是最早實行福利型醫(yī)療保險管理模式的國家，醫(yī)療保健制度主要由國家保健服務(wù)制度和私人醫(yī)療保險構(gòu)成。在英國醫(yī)療總費用中，來自政府稅收的費用約占79％，患者自付費用部分約占醫(yī)療費用總開支的4%。該種模式的特點是：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供低價甚至免費服務(wù)。

社會保險型模式作為醫(yī)療保險制度的創(chuàng)始國，德國醫(yī)療保險制度一直堅持并積極奉行“互助共濟”、“以服務(wù)作為實物所得”(被保險人在取得必需的醫(yī)療服務(wù)時，原則上無需自己支付費用)、“多元化保險”和“自我管理”的原則。德國醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的費用。德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)劃分為7類組織，各醫(yī)療保險組織由職工和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理。

商業(yè)保險型模式20世紀60 年代初美國提出了國家醫(yī)療保障制度目標，美國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以民間、營利性醫(yī)療保險機構(gòu)為主體，主要關(guān)注老年人、殘疾人、低收入者以及失業(yè)者，也就是人們所說的“老年醫(yī)療保健”以及“窮人醫(yī)療補助”這兩個方面。美國商業(yè)保險模式的主要特點是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以盈利為目的的制度，其優(yōu)點是受保人會獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。

儲蓄保險型模式作為世界上最富有效率的醫(yī)療保障制度國家，新加坡醫(yī)療保險制度由個人儲蓄計劃、大病保險計劃和窮人醫(yī)療救濟計劃三部分組成。其中個人儲蓄計劃屬于全民強制性質(zhì)，而大病保險計劃則是自愿性質(zhì)的醫(yī)療保險，窮人醫(yī)療救濟計劃則屬于政府提供的免費醫(yī)療救助項目。這種適合本國國情、覆蓋城鄉(xiāng)民眾的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動者晚年生活的醫(yī)療保障問題，但過度的儲蓄可能會導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。

發(fā)展中國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

當(dāng)前世界上中等收入國家醫(yī)療保障制度大致有三種類型：

免費醫(yī)療保障制度主要國家有馬來西亞、南非等6個原屬于英國殖民地國家。在這種制度下，政府對鄉(xiāng)村地區(qū)的成員提供免費基本醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)以及醫(yī)療條件差的地區(qū)其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)費用。

全民醫(yī)療保險制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫(yī)療保險在內(nèi)的、面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療免費制度。巴西的醫(yī)療保險事業(yè)由社會福利部管理，下設(shè)國家醫(yī)療保險協(xié)會，由該協(xié)會自辦保險醫(yī)療機構(gòu)。在衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)布局上，巴西著力重建遍及城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務(wù)體系，第一級以農(nóng)村或城鎮(zhèn)社區(qū)門診部為基礎(chǔ)，主要針對“小病小禍”，使大多數(shù)居民免費獲得初級衛(wèi)生保健服務(wù)；第二級以專科和普通綜合醫(yī)院為樞紐，主要針對常見病和多發(fā)病，解決大多數(shù)患者的住院診治問題；第三級則以大型綜合醫(yī)院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫(yī)學(xué)教學(xué)科研。居民患病后，必須首先在當(dāng)?shù)爻跫夅t(yī)療機構(gòu)就診，經(jīng)初級醫(yī)療醫(yī)生同意，才能轉(zhuǎn)到中級或高級醫(yī)療機構(gòu)診治。在經(jīng)費投入方面，巴西的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費堅持以政府投入為主，同時實行多種渠道籌集資金。農(nóng)民以稅收附加的形式交納保險金，再加22%左右的國家財政補貼。醫(yī)療保險基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會福利部通過銀行和財政籌集，根據(jù)各州和地區(qū)按接診人次上報的實際需要，經(jīng)社會福利部審查和綜合平衡，將經(jīng)費下?lián)艿街?，各州再根?jù)預(yù)算，經(jīng)州長批準，下?lián)芙?jīng)費。

城鄉(xiāng)有別的社會醫(yī)療保險制度這些國家包括墨西哥、智利、韓國以及泰國等?？傮w上看，這些國家包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的整個社會保障制度覆蓋了城市居民，而鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度則相對較為滯后。20 世紀90 年代以來著手進行國家健康保險制度重建，逐步建立起面向城鄉(xiāng)各個階層的疾病保障制度，減少政府在社會保險方面的直接參與作用，加強政府對社會保險的法律保證以及制度規(guī)范和制度監(jiān)督上。墨西哥全國共有三大醫(yī)療保險系統(tǒng)：全國職工社會保險協(xié)會的主要對象是企業(yè)工人和農(nóng)業(yè)工人，會員約為4600萬；國家職工社會保險協(xié)會的主要對象是政府工作人員和文教科研人員，會員約為800萬；免費醫(yī)療救濟的對象是城市和偏僻地區(qū)的貧困居民，受益對象大多數(shù)為農(nóng)民，約有1400萬。農(nóng)村貧困居民的醫(yī)療服務(wù)由全國職工社會保險協(xié)會的農(nóng)村事務(wù)部總協(xié)調(diào)員負責(zé)管理，由政府和協(xié)會簽訂協(xié)議，利用協(xié)會的人才和物力為沒有能力支付醫(yī)療費用的貧困農(nóng)民提供免費醫(yī)療救濟，費用全部由政府負擔(dān)。農(nóng)業(yè)工人的醫(yī)療保健服務(wù)由保險協(xié)會下屬的醫(yī)院提供，全國各級社會保險協(xié)會下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)1500多所，為保險協(xié)會的參加者提供免費醫(yī)療。這些醫(yī)療機構(gòu)分一級、二級和三級。一級為診所，只看門診，設(shè)少量床位；二級為綜合醫(yī)院；三級為醫(yī)療中心，是最高水平的醫(yī)療機構(gòu)。對協(xié)會成員的醫(yī)療實行劃區(qū)逐級轉(zhuǎn)診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫(yī)療。貧困農(nóng)民則到由政府開辦的醫(yī)院就醫(yī)，也可到政府與協(xié)會簽訂合同的診所和醫(yī)院醫(yī)治。

醫(yī)療保險“福利危機”及其調(diào)整措施

從20世紀50年代開始，西方各國普遍推行擴張性社會保障政策，相繼出現(xiàn)醫(yī)療保險費用支出過度膨脹、醫(yī)療資源分布不均且浪費嚴重、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問題。20世紀80年代以來，各國紛紛采取各種措施，以降低經(jīng)營成本，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。主要改革措施有如下內(nèi)容：

加強對醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理和監(jiān)督比如政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價格，對于超過的部分，醫(yī)療保險機構(gòu)不予報銷；規(guī)定醫(yī)院每年總支出的最高限額，實行總量控制；醫(yī)院采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單要接受專門的監(jiān)督委員會審查。近年來，在美國興起了由醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院簽訂合同，使醫(yī)院實行自我約束，以控制醫(yī)療費用開支的做法，大大節(jié)約了醫(yī)療費用的支出。

引入市場競爭英國通過建立內(nèi)部市場機制來規(guī)范醫(yī)院的行為。如準許地方衛(wèi)生局從自己管轄范圍以外的醫(yī)院引進低成本的醫(yī)療服務(wù)，甚至可以引進私人醫(yī)院服務(wù)，這就形成了醫(yī)院之間的競爭。

醫(yī)療保險機構(gòu)自己辦醫(yī)院墨西哥社會保障協(xié)會主管全國私營企業(yè)的社會保險，一方面自辦醫(yī)療單位，實行嚴格的分級醫(yī)療。依據(jù)病情，逐漸轉(zhuǎn)移第一級分片診所、第二級綜合醫(yī)院、第三級?？漆t(yī)院。另一方面注意保健和預(yù)防宣傳，建立體育場館等公共健康實施，從源頭上控制醫(yī)療費用。

引入新醫(yī)療保險模式――管理式醫(yī)療概論管理式醫(yī)療是一個處于發(fā)展中的概念，目前雖無公認的標準定義，但具有嚴格的醫(yī)藥使用審核、對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析、制定服務(wù)質(zhì)量改善計劃等基本特征。在服務(wù)中保險和醫(yī)療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫(yī)療提供者的激勵，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費的方式相比，要少支出15％－40％的醫(yī)療費用。

此外，增加稅收和醫(yī)療保險費收入，提高病人自付費用也是比較理想的改革措施。

對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的啟迪

他山之石，可以攻玉。借鑒國外鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗，對探索和建構(gòu)中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟迪很多。

必須發(fā)揮政府在農(nóng)村新型合作醫(yī)療中的職能西?舒爾茨指出，對于現(xiàn)代經(jīng)濟來說，人的知識、能力、健康等人力資本的提高，對經(jīng)濟增長的貢獻遠比物質(zhì)資本和勞動力數(shù)量的增加重要。醫(yī)療保障是一種典型的公共產(chǎn)品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當(dāng)?shù)耐度牒椭С?。一是財政投入，各級政府?yīng)當(dāng)把對農(nóng)村合作醫(yī)療的補貼作為一項預(yù)算內(nèi)財政支出，列入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃，以保證資金的穩(wěn)定性，并要根據(jù)財政狀況不斷地增加投入。同時，政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會各界對農(nóng)村合作醫(yī)療的社會慈善捐贈，以進一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。二是政策支持。國家或省級政府要出臺相關(guān)的法律法規(guī)，使農(nóng)村新型合作醫(yī)療得到法律的保障和監(jiān)督，保障和促進這一制度的規(guī)范、穩(wěn)定運行和持續(xù)發(fā)展。三是管理監(jiān)督。政府要轉(zhuǎn)變職能，重點應(yīng)該是從“辦”醫(yī)到“管”醫(yī)，從行政管理轉(zhuǎn)為依法管理。在加強對全社會醫(yī)療資源監(jiān)督管理力度的同時，擴大醫(yī)療機構(gòu)的自，使醫(yī)療機構(gòu)能夠適應(yīng)社會不斷變化的需求，及時調(diào)整自己。

建立合作醫(yī)療的法律法規(guī)，做到有法可依、有法必依保持合作醫(yī)療制度的良性運行機制是個復(fù)雜艱巨的課題。從各國醫(yī)療保險運行的實踐來看，要建立良性的運行機制，必須加快社會保險立法，運用立法來規(guī)范和統(tǒng)一衛(wèi)生行政主管機構(gòu)、醫(yī)療保險操作機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)和患者的行為，并且制定基本醫(yī)療消費控制標準，對醫(yī)藥的使用實行必要的限制和管理。而且，最好立法規(guī)定醫(yī)療保障的適度強制性。美國醫(yī)療保險依靠企業(yè)、個人自發(fā)性地加入民間商業(yè)保險，形成一批被各類保險“遺忘的群體”，這也是美國醫(yī)療改革所提示的最大教訓(xùn)。只有適度的強制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農(nóng)民的醫(yī)療保障服務(wù)項目。

加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，逐步縮小城鄉(xiāng)差別城鄉(xiāng)分割的社會保障制度是中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的一大障礙。在傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元體制分割下，對于務(wù)農(nóng)的農(nóng)村人口、失去土地的農(nóng)村人口及農(nóng)民工而言，城鎮(zhèn)社會保障制度可望不可及；而農(nóng)村社會保障又嚴重供給不足，使農(nóng)村居民難以享受到醫(yī)療服務(wù)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平，采用合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等多種形式，滿足農(nóng)民的多種醫(yī)療服務(wù)需求。

必須建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度在當(dāng)前財政支付能力有限的情況下，構(gòu)建完整的預(yù)防、醫(yī)療和救助體系尤為重要。醫(yī)療救助是指政府和社會對貧困人口中因病而無經(jīng)濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為，包含三方面的內(nèi)容。一要在逐步加大貧困地區(qū)衛(wèi)生扶貧投入、重點加強基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、預(yù)防傳染病、地方病發(fā)生的基礎(chǔ)上，把重建農(nóng)村公共衛(wèi)生室作為突破點，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平、平抑藥價、恢復(fù)公共衛(wèi)生預(yù)防保健體系等，從而在整體上改善農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療狀況。二是建立合作醫(yī)療保險制度，以最大限度地減輕患病農(nóng)民的醫(yī)療支出。三是建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度，以幫助貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療并為醫(yī)療費用支出特別巨大的貧困農(nóng)民提供適當(dāng)補償。醫(yī)療救助的方式有很多，按照當(dāng)前農(nóng)村的情況，主要可采取減免貧困農(nóng)民醫(yī)療費和合作醫(yī)療繳費、給予超過一定數(shù)額醫(yī)療費的重病農(nóng)民適當(dāng)?shù)囊淮涡匝a償、組織城市醫(yī)生下鄉(xiāng)服務(wù)等。