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1一般資料與方法

我院自2002年11月開始實(shí)施衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥局制定的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》,(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)。選取2003年5月—2003年11月護(hù)理書寫質(zhì)控檢查中護(hù)理記錄存在缺陷的病歷100份,進(jìn)行分析研究。

2結(jié)果

100份病歷護(hù)理記錄缺陷分布:護(hù)理記錄不及時(shí)18份,病情記錄與實(shí)際不符12份,護(hù)理措施與實(shí)際不符8份,效果評(píng)價(jià)與實(shí)際不符16份,醫(yī)護(hù)記錄不一致13份,執(zhí)行醫(yī)囑簽字不規(guī)范24份,護(hù)理記錄修改18份,其他23份。

3護(hù)理記錄中潛在法律問(wèn)題及分析

3.1護(hù)理記錄不及時(shí)在日常工作中,護(hù)士忙于處理各種醫(yī)囑及常規(guī)治療護(hù)理,不能完全將病情變化、護(hù)理活動(dòng)及時(shí)地進(jìn)行記錄,常常是臨下班時(shí)回顧性地將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行記錄。這樣不僅記錄不及時(shí),有時(shí)使關(guān)鍵的內(nèi)容漏記,如一位慢性支氣管炎合并肺心病病人,夜間護(hù)士給予吸痰5次,均未及時(shí)記錄。當(dāng)病人死于窒息時(shí),病人家屬指控護(hù)士夜間沒有及時(shí)吸痰。

3.2病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)與實(shí)際不符有些護(hù)士由于?？浦R(shí)掌握不夠,對(duì)病情的判斷缺乏準(zhǔn)確性,如將昏睡判斷成嗜睡。有些護(hù)士為了維護(hù)自身利益,提高病歷表面質(zhì)量或應(yīng)付檢查,將沒有實(shí)施的護(hù)理措施,沒有及時(shí)評(píng)價(jià)治療護(hù)理后的效果提前做了記錄。如護(hù)理部要求危重病人護(hù)理記錄至少2h記錄1次,夜班護(hù)士未及時(shí)巡視病房但相應(yīng)時(shí)間的護(hù)理記錄內(nèi)容卻很充實(shí)。在當(dāng)今病人家屬陪住率達(dá)100%的狀況下,護(hù)士的各項(xiàng)操作落實(shí)與否,護(hù)士是否巡視過(guò)病房,家屬都十分清楚,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,由于護(hù)士對(duì)病情判斷有誤或內(nèi)容虛構(gòu),被患方證明病歷虛假,不能成為定案的根據(jù),病案將被法庭宣布無(wú)效[1]。

3.3醫(yī)護(hù)記錄不一致出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致表現(xiàn)為以下幾點(diǎn):①病情判斷差異,如在腦外科病歷中醫(yī)生記錄病人的意識(shí)是睜眼性昏迷,而護(hù)士記錄為意識(shí)清醒;②護(hù)理體檢不全面,醫(yī)生記錄甲狀腺有兩個(gè)2cm×2cm腫塊,而護(hù)理記錄只有1個(gè)2cm×3cm腫塊;③病情變化時(shí)間,病人主訴等內(nèi)容記載不同。究其原因是醫(yī)護(hù)溝通不及時(shí)。這種不一致性導(dǎo)致病案在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用大打折扣,一旦發(fā)生糾紛,醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷內(nèi)容記載有誤,無(wú)法說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體醫(yī)療行為是否存在過(guò)失,醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系,從實(shí)體上沒辦法證明待證事實(shí)的真?zhèn)蝃1]。

3.4醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施治療的法律依據(jù),在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須兩位護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后方能實(shí)施,而護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)也明確自己所承擔(dān)的法律責(zé)任。有時(shí)醫(yī)生08:00開始查房,11:00結(jié)束,這樣08:00開出的醫(yī)囑到11:00才到達(dá)護(hù)士手中,造成醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符,而護(hù)士為應(yīng)付檢查,在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí),為了避免執(zhí)行簽名時(shí)間和醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間相隔過(guò)長(zhǎng),超過(guò)臨時(shí)醫(yī)囑在15min內(nèi)給病人用上的要求[2]。未按實(shí)際給藥時(shí)間記錄簽名,導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與記錄簽名時(shí)間不相符,嚴(yán)重影響護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑簽名制度的法律效應(yīng)。

3.5護(hù)理記錄的修改和批改新《規(guī)范》第6條規(guī)定病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字的修正方法,即用雙線劃在錯(cuò)字上,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來(lái)的字跡。護(hù)理人員對(duì)可以修改的精神加以放大,護(hù)理記錄中出現(xiàn)內(nèi)容修改現(xiàn)象比過(guò)去多,甚至將一些實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容加以修改,如病人咳血量下級(jí)護(hù)士記錄為300ml,上級(jí)護(hù)士修改為100ml,這種實(shí)質(zhì)性的修改除外上級(jí)護(hù)士有其他記錄可以作證,否則這種修改在舉證時(shí)很難讓法官相信。然而對(duì)修改或涂改的醫(yī)學(xué)文書,若涉及法律訴訟均會(huì)降低真實(shí)性和可信度,所涉及訴訟的醫(yī)學(xué)文書有時(shí)擦痕會(huì)被看做企圖隱瞞掩蓋某些事實(shí)[1]。

4對(duì)策

4.1加大普法力度,提高護(hù)士法律意識(shí)隨著《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》中“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”的特別確認(rèn)[3]。如果護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理記錄時(shí)仍缺乏應(yīng)有的法律敏感性,那么作為承擔(dān)倒置的舉證責(zé)任方就沒有有利的證據(jù)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)。因此,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的法律知識(shí)教育,使廣大護(hù)士清醒認(rèn)識(shí)到,護(hù)理記錄是重要的法律文書,應(yīng)保證護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整[4]。

4.2加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高護(hù)士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平護(hù)理記錄反映了護(hù)士在觀察、診療護(hù)理過(guò)程中的行為,以及護(hù)理工作質(zhì)量具體化的一個(gè)記錄,是衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)[5]。高質(zhì)量的護(hù)理記錄是基于護(hù)士正確判斷病情變化,及時(shí)做出相應(yīng)處理,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程的基礎(chǔ)上。因此加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn),不斷提高護(hù)士臨床應(yīng)激處理能力、健康教育能力、病情觀察能力及護(hù)理書寫能力。加強(qiáng)職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn),提高護(hù)士的敬業(yè)精神。

4.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,確保醫(yī)護(hù)記錄一致首先責(zé)任護(hù)士每天上午參加醫(yī)生查房,通過(guò)積極參與查房有利于:①全面了解病情及治療過(guò)程;②醫(yī)護(hù)信息及時(shí)交流;③提高護(hù)理記錄質(zhì)量,同時(shí)可提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的記錄不一致時(shí),應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生核實(shí),避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。醫(yī)生開出醫(yī)囑時(shí)間與記錄時(shí)間不相符時(shí)應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)改正,避免醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符。

4.4加強(qiáng)護(hù)理書寫質(zhì)量監(jiān)控,規(guī)范護(hù)理記錄我院根據(jù)新《規(guī)范》要求制訂護(hù)理記錄書寫實(shí)施細(xì)則,編制了一套護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)冊(cè),使護(hù)理記錄有章可循。護(hù)理記錄質(zhì)量管理實(shí)行三級(jí)監(jiān)控。一級(jí)監(jiān)控:由責(zé)任護(hù)士每天檢查各班記錄內(nèi)容,把好記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性的質(zhì)量關(guān)。二級(jí)監(jiān)控:是護(hù)士長(zhǎng)每周二次對(duì)病區(qū)的護(hù)理記錄進(jìn)行審閱,把好護(hù)理記錄的完整性、客觀性質(zhì)量關(guān)。三級(jí)監(jiān)控:護(hù)理部組織護(hù)理書寫質(zhì)控小組每月一次的全院性護(hù)理記錄質(zhì)量大檢查把好全面質(zhì)量關(guān)。每月對(duì)不合格的護(hù)理書寫在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上講評(píng),選擇典型病例,定期地對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄與潛在法律問(wèn)題講座,并將質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。