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護(hù)理診斷和護(hù)理措施范文第1篇

1.1護(hù)理個(gè)案編寫

護(hù)理個(gè)案為學(xué)生的整體護(hù)理實(shí)踐提供資料，以彌補(bǔ)教材的不足。學(xué)生根據(jù)資料進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理/問題，并制定相應(yīng)護(hù)理措施。所以個(gè)案編寫一定要突出護(hù)理專業(yè)特色，避免直接摘抄醫(yī)療病例。我們按“簡(jiǎn)要病史―醫(yī)療診斷―護(hù)理體檢”的順序編寫，將體現(xiàn)病人健康問題的相應(yīng)表現(xiàn)反映在護(hù)理體檢內(nèi)容中，學(xué)生可根據(jù)護(hù)理個(gè)案進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃等護(hù)理程序訓(xùn)練。結(jié)合外科護(hù)理教學(xué)，我們編寫了多例個(gè)案。如顱腦損傷護(hù)理個(gè)案：，男性，35歲，4小時(shí)前從高處跌下，來(lái)院急診。診斷為“顱底骨折，腦脊液外漏，腦挫裂傷待排”，收住入院。護(hù)理體檢：患者神志不清，GCS評(píng)分7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。右耳流出淡血性液體，量不多。呼吸淺促，喉頭有痰鳴音。腹軟，肢體被動(dòng)活動(dòng)無(wú)異常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。

1.2護(hù)理個(gè)案教學(xué)

教學(xué)之初個(gè)案教學(xué)應(yīng)以課堂教學(xué)為主，待學(xué)生熟練后則可作為課后自學(xué)練習(xí)。教學(xué)內(nèi)容為評(píng)估、診斷、計(jì)劃，其余部分待臨床實(shí)習(xí)時(shí)學(xué)習(xí)、提高。

1.2.1護(hù)理評(píng)估

投影打出個(gè)案，教師結(jié)合個(gè)案中護(hù)理體檢資料，介紹評(píng)估時(shí)資料來(lái)源，護(hù)理體檢內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生分析個(gè)案中護(hù)理體檢資料，指導(dǎo)學(xué)生按臨床廣泛應(yīng)用的MargoryGordon的11個(gè)功能性健康形態(tài)分類[3]，然后與正常健康形態(tài)比較，整理出有改變的部分，這些改變可能就是護(hù)理診斷/問題的依據(jù)。如上述個(gè)案中可找出如下改變：（1）神志不清，GCS1評(píng)分7分；（2）呼吸淺促，喉頭有痰鳴音，兩肺有少量水泡音，R22次/分；（3）右耳流出淡血性液體，量不多；（4）BP130/70mmHg，P60次/分。學(xué)習(xí)護(hù)理評(píng)估時(shí)，教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)從整體護(hù)理思想出發(fā)，所收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應(yīng)包括心理、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。

1.2.2護(hù)理診斷/問題

教學(xué)時(shí)首先必須使學(xué)生明確護(hù)理診斷/問題定義，避免與醫(yī)療診斷混淆。護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的[4]。而醫(yī)療診斷則是用一個(gè)名稱說(shuō)明一個(gè)疾病或病理改變，以便確定治療措施。

如上述個(gè)案中“病人神志不清，GCS評(píng)分7分”是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓增高引起的腦缺氧的反應(yīng)，而不能據(jù)此診斷為“顱內(nèi)壓增高”。根據(jù)個(gè)案資料，學(xué)生討論后認(rèn)為該患者可能存在如下護(hù)理診斷/問題：（1）腦組織灌注異常，與腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)；（2）清理呼吸道無(wú)效，與病人意識(shí)喪失有關(guān)；（3）有感染的危險(xiǎn)，與腦脊液外漏有關(guān)。作出護(hù)理診斷/問題后應(yīng)進(jìn)行檢查：（1）陳述是否符合PES或PE公式[4]；（2）護(hù)理措施對(duì)此是否有效。檢查可使學(xué)生提高護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性。

1.2.3預(yù)期目標(biāo)

目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為等的改變。如上述護(hù)理診斷/問題（2）的目標(biāo)是：“24小時(shí)后病人無(wú)痰鳴音，血?dú)夥治稣！！敝贫繕?biāo)時(shí)應(yīng)注意：目標(biāo)的主語(yǔ)是病人而不是護(hù)士；目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過護(hù)理措施達(dá)到的；目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性。

1.2.4護(hù)理措施

護(hù)理措施是指幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的護(hù)士行為，是確立護(hù)理診斷/問題與目標(biāo)后護(hù)士行為的具體指導(dǎo)方案。我們將護(hù)理措施歸納為評(píng)估、治療、教育三方面，指導(dǎo)學(xué)生圍繞護(hù)理診斷/問題、相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)采用一看、二做、三說(shuō)的步驟制定護(hù)理措施。如上述護(hù)理診斷/問題（3）的護(hù)理措施是：一看，觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質(zhì)q4h；二做，保持頭高右側(cè)臥位；清潔右耳道口q4h，禁止堵塞、沖洗耳道；按醫(yī)囑使用抗生素；三說(shuō)，解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護(hù)理措施時(shí)應(yīng)考慮到具體性、指導(dǎo)性，這樣不僅有利于病人，也使其他護(hù)士護(hù)理同一病人時(shí)有據(jù)可循。

二、效果

外科護(hù)理學(xué)教學(xué)前，我們對(duì)99級(jí)護(hù)理班106名學(xué)生作了護(hù)理程序知識(shí)的測(cè)試，能初步對(duì)護(hù)理個(gè)案按照護(hù)理程序模式進(jìn)行評(píng)估、診斷、計(jì)劃的占40%，而診斷、計(jì)劃均較合理的僅占9%，存在許多諸如護(hù)理診斷/問題與醫(yī)療診斷混淆、預(yù)期目標(biāo)不清、治療措施與護(hù)理措施不分的問題。外科護(hù)理學(xué)理論教學(xué)結(jié)束時(shí)，我們?cè)俅螌?duì)學(xué)生進(jìn)行了測(cè)試，90%以上的學(xué)生能按護(hù)理程序模式思考，診斷、計(jì)劃均較合理的占60%，學(xué)生普遍反應(yīng)護(hù)理個(gè)案能強(qiáng)化以人為中心的整體護(hù)理意識(shí)。

三、討論

3.1個(gè)案練習(xí)能培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)化的思維方式，使學(xué)生習(xí)慣于按護(hù)理程序模式進(jìn)行護(hù)理迄今為止，我國(guó)的護(hù)理教育仍較重視醫(yī)學(xué)知識(shí)、疾病的生理病理改變、專科護(hù)理的培養(yǎng)，而缺乏對(duì)人的整體性教育，使護(hù)士專業(yè)學(xué)生護(hù)理程序知識(shí)膚淺，因而，在其畢業(yè)后很難真正做到對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理。個(gè)案研究是對(duì)一個(gè)病人的健康問題進(jìn)行全面分析，通過護(hù)理個(gè)案可進(jìn)行護(hù)理程序分解式的教學(xué)，在收集評(píng)估資料、確定護(hù)理診斷/問題、提出預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施等步驟的運(yùn)用中給以具體生動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)結(jié)合教學(xué)過程中可能發(fā)生的問題，如護(hù)理診斷/問題要領(lǐng)模糊或錯(cuò)誤、護(hù)理目標(biāo)和措施分不清、護(hù)理措施和相關(guān)因素背離等，進(jìn)行剖析和講解。通過個(gè)案練習(xí)，使學(xué)生逐步明確護(hù)士要為病人解決健康問題，不是單純掌握好護(hù)理技術(shù)操作就行了，接觸和評(píng)估病人比純粹的護(hù)理技術(shù)更重要。護(hù)士應(yīng)考慮如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的健康問題，用什么方法去解決問題，解決問題的結(jié)果如何，這樣才是真正運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施整體護(hù)理。

3.2個(gè)案練習(xí)有利于學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)

受多年應(yīng)試教育的影響，目前學(xué)生對(duì)知識(shí)死記硬背的多，理解得不夠深刻，學(xué)得不活，影響了思維發(fā)展和知識(shí)的遷移。護(hù)士只有具備了良好的批判性思維能力，才能在臨床護(hù)理中及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病人的問題，并因人而異地解決問題。我們?cè)谕饪谱o(hù)理個(gè)案教學(xué)中，采用問題教學(xué)法、回顧討論法等新型教學(xué)方法，通過暗示、引導(dǎo)、點(diǎn)撥的手段，使學(xué)生感悟護(hù)理個(gè)案分析中所需要的護(hù)理知識(shí)，舉一反三，鼓勵(lì)想像。

護(hù)理診斷和護(hù)理措施范文第2篇

基本步驟

從患者入院，通過評(píng)價(jià)重癥患者的病情、皮膚完整性、首優(yōu)問題及潛在問題，通過觀察和與患者及家屬的溝通，系統(tǒng)地完成病情觀察及資料收集，以此來(lái)鑒別重癥患者首優(yōu)解決的問題是什么。護(hù)理程序的操作中如果忽視相關(guān)因素，將影響護(hù)理目標(biāo)的制定和護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，甚至導(dǎo)致整個(gè)護(hù)理程序的失敗。所以，在護(hù)理重癥患者時(shí)，如果評(píng)估不準(zhǔn)確或不全面，將直接影響護(hù)理診斷的制定和預(yù)后，也不能為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的資料而延誤治療［2］。作為重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，應(yīng)眼光敏銳、善于觀察，把患者的實(shí)際資料記錄于護(hù)理記錄單中，用于指導(dǎo)和完善護(hù)理評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)，為重癥患者做出正確的護(hù)理診斷奠定基礎(chǔ)。因此，護(hù)理評(píng)估是非常重要的一步。

通過評(píng)估內(nèi)容提出針對(duì)性的護(hù)理診斷，護(hù)理診斷是護(hù)理程序中關(guān)鍵的一個(gè)步驟，責(zé)任護(hù)士以患者的資料情況為主要依據(jù)進(jìn)行判斷和識(shí)別，提出首優(yōu)解決的護(hù)理問題和潛在的危險(xiǎn)因素，以及患者的反應(yīng)做出正確的判斷，給患者制定出一系列的完整的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理診斷因人而異，要體現(xiàn)個(gè)體性和針對(duì)性。如；患者起床時(shí)突然出現(xiàn)頭暈，護(hù)士最關(guān)心的就是患者可能會(huì)因眩暈而受傷，所以做出“有受傷的危險(xiǎn)”這一護(hù)理診斷；再如：長(zhǎng)期臥床患者，可提出“皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”這一護(hù)理診斷。

制定護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理計(jì)劃作為一種框架計(jì)劃，為臨床提供了科學(xué)的基礎(chǔ)資料，在其指導(dǎo)下才能保證護(hù)理工作有組織地進(jìn)行，首先將護(hù)理診斷分為首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題。如：術(shù)前患者可能有兩個(gè)護(hù)理診斷（焦慮和知識(shí)缺乏），焦慮與即將接受手術(shù)有關(guān)和術(shù)后恢復(fù)有關(guān)，也許護(hù)士認(rèn)為教給患者術(shù)前練習(xí)床上排便、有效咳嗽等知識(shí)十分重要，因?yàn)檫@關(guān)系到是否術(shù)后出現(xiàn)尿儲(chǔ)留、墜積性肺炎等并發(fā)癥的問題，因此把知識(shí)缺乏放在首位。實(shí)際上患者處于焦慮狀態(tài)，沒有耐心聽護(hù)士的健康教育。所以在有兩個(gè)診斷存在時(shí)，應(yīng)先解決焦慮，再實(shí)施知識(shí)缺乏的措施就比較合適。護(hù)理診斷的先后順序也是隨著疾病的發(fā)展及患者的反應(yīng)而發(fā)生改變，護(hù)士對(duì)每個(gè)診斷提出相應(yīng)的目標(biāo)，期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理過程中通過護(hù)理措施達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，同時(shí)目標(biāo)設(shè)置應(yīng)合理，目標(biāo)是作為護(hù)理工作結(jié)束時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)所遵循的標(biāo)準(zhǔn)，重癥患者的護(hù)理效果是目標(biāo)達(dá)到的具體體現(xiàn)。

實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程，此階段護(hù)士運(yùn)用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、協(xié)作能力、應(yīng)變能力去執(zhí)行護(hù)理措施，護(hù)士熱情主動(dòng)為患者提供治療和健康教育，使患者盡快順利的得到診治，消除不安心理。不僅護(hù)理診斷得到解決，也培養(yǎng)了護(hù)士的能力和經(jīng)驗(yàn)的積累，利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高了患者的滿意度［3］。

評(píng)價(jià)貫穿于整個(gè)護(hù)理程序的各個(gè)步驟，是將重癥患者的健康狀況與確定目標(biāo)比較的過程。首先評(píng)價(jià)制定的目標(biāo)是否能達(dá)到，措施是否得力，護(hù)士可根據(jù)目前患者狀況修訂護(hù)理計(jì)劃，當(dāng)評(píng)價(jià)表明患者出現(xiàn)新的護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)將這個(gè)護(hù)理診斷納入護(hù)理計(jì)劃中，繼續(xù)按照步驟實(shí)施。

應(yīng)用效果

通過應(yīng)用護(hù)理程序，增加了與患者的接觸交往，使護(hù)士與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系。

治療效果明顯提升，縮短了住院日，促進(jìn)了患者早日康復(fù)的愿望，為患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，由于醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系融洽，大大提高了患者滿意度。

護(hù)士運(yùn)用自己掌握的知識(shí)和技能，贏得了患者的尊敬，增加了其成就感，也使其對(duì)工作崗位的滿意系數(shù)有所提高。

通過護(hù)理程序提供護(hù)理服務(wù)，護(hù)士的知識(shí)面不斷拓寬，也是護(hù)士日益成長(zhǎng)的過程。

參考文獻(xiàn)

1 韓潔,馬桂英,李菲,龍兆英.護(hù)理研究,2009,23（2）:139.

護(hù)理診斷和護(hù)理措施范文第3篇

病歷是醫(yī)療文書的總稱,它是全體醫(yī)療,護(hù)理與輔助科室人員的診斷,治療與護(hù)理工作醫(yī)療活動(dòng)的文字記錄,并有法律作用,它體現(xiàn)者醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。病歷以前人們認(rèn)為只有大夫才寫的病歷。與其他醫(yī)務(wù)人員無(wú)關(guān),但隨著醫(yī)療改革和各項(xiàng)護(hù)理工作的完善,護(hù)理病歷也成為工作中的重要一環(huán)。就我院護(hù)理病歷中存在的普遍問題做一個(gè)分析并提出相對(duì)對(duì)策,取得了一定的效果。

1.問題

1.1 人員素質(zhì)。在基層有的護(hù)士沒有上過正規(guī)衛(wèi)校,只是短暫的培訓(xùn)幾個(gè)月就上崗,只會(huì)簡(jiǎn)單、機(jī)械性的操作常規(guī),其他理論知識(shí)缺乏,造成人員素質(zhì)參差不齊。

1.2 收集資料不全。有的護(hù)士在工作中收集資料缺乏完整性,對(duì)患者觀察不仔細(xì)。

1.3 護(hù)理診斷不準(zhǔn)確。護(hù)理診斷的確立應(yīng)注重對(duì)人而不是對(duì)病。即使同種疾病,不同的病人護(hù)理診斷也不同。但在實(shí)際工用中,各類疾病的護(hù)理診斷已成相對(duì)固定的模式,按病種對(duì)號(hào)入痤,只講普遍性無(wú)特殊性。

1.4 護(hù)理目標(biāo)不明確。各時(shí)期的護(hù)理目標(biāo)不同,但建立護(hù)理目標(biāo)時(shí)籠統(tǒng)不明確。

1.5 護(hù)理記錄不規(guī)范失重點(diǎn)。在護(hù)理記錄中,治療方法記錄太多。而護(hù)士對(duì)病員所實(shí)施的護(hù)理措施,理論依據(jù)、效果評(píng)價(jià),以及病員及家屬對(duì)護(hù)士所實(shí)施的護(hù)理措施的意見都未能反映出來(lái),僅僅是醫(yī)生病程記錄的重復(fù),不能反映護(hù)理工作質(zhì)量。

2.對(duì)策

2.1 提高護(hù)士素質(zhì)。鼓勵(lì)護(hù)理人員自學(xué)或分批出去培訓(xùn)學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)先進(jìn)的病歷書寫方法和標(biāo)準(zhǔn),業(yè)務(wù)骨干實(shí)際工作中言傳身教,起到傳、幫、帶的作用,提高整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍的素質(zhì)。

2.2加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量控制工作。制定科學(xué)的護(hù)理病歷評(píng)分細(xì)則,每月由護(hù)士長(zhǎng)帶頭進(jìn)行分析討論,肯定成績(jī),找出不足,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2.3 開展規(guī)范的護(hù)理查房。護(hù)理查房是一種特殊的專業(yè)考核形式。它可以檢驗(yàn)護(hù)士的專業(yè)理念知識(shí)和水平,檢驗(yàn)護(hù)士臨床實(shí)踐及護(hù)理病歷書寫技能,通過對(duì)病例從護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、效果評(píng)價(jià)的討論,使護(hù)理病歷趨于完善。也為護(hù)理人員創(chuàng)造一次業(yè)務(wù)提高的機(jī)會(huì)。有利于提高護(hù)理病歷質(zhì)量。

護(hù)理診斷和護(hù)理措施范文第4篇

關(guān)鍵詞：ACS 護(hù)理程序 整體護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)08-0147-02

隨著人們生活水平的日益提高、生活方式的改變和飲食結(jié)構(gòu)的變化，“三高”人群在不斷的增多，ACS患者發(fā)病率逐年增多，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)冠心病占心臟病的住院總數(shù)的39.1%[1]。ACS作為冠心病的一種新的診斷概念，在臨床上逐漸被廣大醫(yī)護(hù)人員所重視，它包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高型心肌梗塞、T段抬高型心肌梗塞，由于其發(fā)病率高、起病兇險(xiǎn)、并發(fā)癥重等特點(diǎn)[2]，所以加強(qiáng)對(duì)ACS患者的護(hù)理尤為重要。我院自2008年1月-2012年3月共收治27例ACS患者，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)ζ溥M(jìn)行整體護(hù)理，取得滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)作如下報(bào)道：

1 臨床資料

本組27例患者來(lái)自于我院2008年1月-2012年3月的住院病例，其中男性16例，女性11例，年齡55-78歲；本組患者均有冠心病史，病程在2-31年。臨床分型：27例患者均符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中不穩(wěn)定心絞痛14例、非ST段抬高型心肌梗塞8例、T段抬高型心肌梗塞5例。

2 護(hù)理措施

2.1 入院評(píng)估?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)整體護(hù)理規(guī)范，對(duì)其進(jìn)行全面的觀察和體檢，重點(diǎn)對(duì)心血管系統(tǒng)的檢查，并做詳細(xì)的記錄整理，同時(shí)要求責(zé)任護(hù)士親密、和藹地同患者交流，提出患者目前存在或者可能存在的護(hù)理問題，并開展入院宣教工作。

2.2 入院診斷。根據(jù)入院護(hù)理觀察、體檢、交流等方面的資料結(jié)合臨床診斷，并參考患者的社會(huì)、心理等個(gè)體差異，對(duì)醫(yī)院的護(hù)理不同的需求和反應(yīng)，提出準(zhǔn)確、合理的護(hù)理診斷。

2.3 護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)護(hù)理診斷結(jié)合ACS的護(hù)理規(guī)范制定有針對(duì)性、有效性的護(hù)理計(jì)劃，①注重患者的休息、飲食和排便的狀況；②注重患者病情、用藥情況的觀察和儀器設(shè)備的監(jiān)測(cè)；③制定好急救護(hù)理預(yù)案；④做好患者的心理護(hù)理和健教指導(dǎo)。

2.4 具體實(shí)施。①一般護(hù)理：患者第1周要絕對(duì)臥床休息，視病情的變化，1周后可適度活動(dòng)；并糾正不良的生活、飲食習(xí)慣。②ACS患者病情危重，需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀各種參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；用藥時(shí)，患者常規(guī)使用抗凝、溶栓藥物，護(hù)理人員要密切觀察患者的皮膚、粘膜有無(wú)出血、瘀斑，有無(wú)血尿、黑便等情況；③并發(fā)嚴(yán)重的心律失常、急性心功能衰竭、休克甚至有猝死的可能，因此，護(hù)理人員要做好隨時(shí)搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；④加強(qiáng)心理護(hù)理，ACS患者心理上常處于恐懼、焦慮、緊張、煩躁的狀態(tài)，護(hù)理人員要積極主動(dòng)、耐心細(xì)致的針對(duì)患者出現(xiàn)的各種心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，對(duì)患者及其家屬提出的各種問題要積極、正面的運(yùn)用語(yǔ)言技巧給以回答，充分肯定治療效果，穩(wěn)定患者的情緒。⑤患者疾病痊愈出院時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)疾病知識(shí)、生活行為、飲食、心理、用藥、康復(fù)及出院注意事項(xiàng)等指導(dǎo)[3]。

2.5 護(hù)理評(píng)價(jià)。我們對(duì)以下幾個(gè)指標(biāo)①患者住院評(píng)估符合率；②護(hù)理診斷符合率；③護(hù)理措施落實(shí)率；④健康教育覆蓋率；⑤患者的滿意度；⑥患者疾病的轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行評(píng)價(jià)以觀察護(hù)理效果。

3 結(jié)果

經(jīng)護(hù)理部考核，本組27例患者住院評(píng)估符合率100%；護(hù)理診斷符合率100%；護(hù)理措施落實(shí)率96%；健康教育覆蓋率95%；患者的滿意度92.5%；23例患者臨床治愈出院，1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，1例因嚴(yán)重心率失常死亡，1例因急性心功能衰竭死亡，臨床治愈率85.1%。

4 討論

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，以往以疾病為中心的功能制護(hù)理已經(jīng)逐步變?yōu)橐圆∪藶橹行牡恼w護(hù)理模式代替[4]，其核心是護(hù)理程序，即在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用護(hù)理程序開展一系列有目的、有計(jì)劃的步驟，它分為評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)部分[5]。我院運(yùn)用護(hù)理程序?qū)?7例ACS患者進(jìn)行整體護(hù)理有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①注重護(hù)理程序的連貫性。護(hù)理程序的五個(gè)步驟是連貫的整體，相互依存，缺一不可。入院評(píng)估是基礎(chǔ)，沒有準(zhǔn)確的評(píng)估就沒有完整、正確的診斷，不可能形成有針對(duì)性的的護(hù)理計(jì)劃，在護(hù)理實(shí)施過程中有可能產(chǎn)生一定的偏差，達(dá)不到護(hù)理效果，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故。②不能輕視一般護(hù)理?；颊呒毙云趦?nèi)要絕對(duì)臥床休息，但1周后可以在護(hù)理人員的監(jiān)護(hù)下可以適當(dāng)活動(dòng)，但以無(wú)不適癥狀為前提，心率不超過其基礎(chǔ)心率10—20次/分為宜，這樣可以減少長(zhǎng)期臥床引起患者肺栓塞、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的幾率，有助于患者的康復(fù)；保持大便通暢也是至關(guān)重要的護(hù)理措施，過度用力會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)，容易引起心律失?；蚨涡募」Ｈ＂蹏?yán)密觀察病情變化是關(guān)鍵。ACS患者的往往病情重，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、心功能衰竭。心源性休克甚至猝死，因此需要護(hù)理容易具有強(qiáng)烈的事業(yè)心和高度的責(zé)任感，嚴(yán)密觀察患者的生命體征的變化，和用藥情況，一旦發(fā)生要及時(shí)通知醫(yī)生，做好護(hù)理?yè)尵葴?zhǔn)備，提高搶救成功率。④增強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)，使心理護(hù)理和健教指導(dǎo)有針對(duì)性。對(duì)不同的患者運(yùn)用相應(yīng)的方法進(jìn)行溝通交流，使他們減輕心理負(fù)擔(dān)，提高患者自我保健和康復(fù)能力。

總之，正確、連續(xù)使用護(hù)理程序?qū)CS患者實(shí)施整體護(hù)理，能夠進(jìn)一步提高護(hù)理人員的素質(zhì)、提高護(hù)理質(zhì)量、患者的滿意度，有利于患者的康復(fù)，更有利于創(chuàng)建和諧的護(hù)患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)

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護(hù)理診斷和護(hù)理措施范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 護(hù)囑；危重患者；體會(huì)

護(hù)囑就是運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)椴∪嗽O(shè)計(jì)實(shí)施的具體的護(hù)理措施，它是對(duì)病人健康問題作出判斷后，從促進(jìn)、維持和恢復(fù)病人身心健康為出發(fā)點(diǎn)，責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士、護(hù)理員所下達(dá)的護(hù)理決策；也是護(hù)理計(jì)劃的重要組成部分。其目的是使每個(gè)護(hù)理人員都能按照所制定的護(hù)理措施去執(zhí)行，從而保證病人得到主動(dòng)的、連續(xù)的、有計(jì)劃的護(hù)理服務(wù)［1］，是整體護(hù)理不斷完善的一項(xiàng)重要措施。2009年9月-2011年9月以來(lái)，我科在152例危重病人護(hù)理中試行護(hù)囑，取得了滿意效果。現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下：1. 臨床資料

152例患者疾病類型有：急性顱腦損傷（重型），腦疝晚期，胸腹復(fù)合傷；血?dú)庑?、多根肋骨骨折、?nèi)臟破裂并休克、股骨骨折并脂肪栓塞、高血壓腦病、上消化道大出血、急性左心衰、肺水腫等。2 護(hù)囑在危重病人護(hù)理中實(shí)施的必要性

2.1 病人的需要 由于患者的監(jiān)護(hù)、治療及各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，完全依賴于護(hù)理人員。病人的身心需求有待于護(hù)囑的正確下達(dá)，以保證患者得到及時(shí)、連續(xù)、有計(jì)劃的護(hù)理服務(wù)。

2.2 整體護(hù)理的需要 實(shí)行整體護(hù)理，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，根?jù)病人身心、社會(huì)、文化需要提出優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓病人在身心等方面的全面護(hù)理下恢復(fù)和保持健康，而護(hù)囑是護(hù)理程序的重要組成部分。

2.3 提升?？谱o(hù)理水平的需要 對(duì)于低年資護(hù)士，準(zhǔn)確執(zhí)行護(hù)囑是盡快掌握危重病人?？谱o(hù)理技能的重要途徑之一，護(hù)囑所下達(dá)的護(hù)理決策使其能盡快勝任危重病人的監(jiān)護(hù)工作。

2.4 護(hù)理學(xué)自我完善的需要 危重病人的護(hù)理工作復(fù)雜、繁重，護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ω鞣N病人實(shí)施整體護(hù)理，制定不同的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策即護(hù)囑，從而充分體現(xiàn)了護(hù)理工作的獨(dú)立性和連續(xù)性，有利于護(hù)理學(xué)科的自我完善。3 護(hù)囑與醫(yī)囑的區(qū)別

醫(yī)囑是醫(yī)生對(duì)病人實(shí)行診治方案的記錄，是護(hù)士實(shí)施治療的依據(jù)，由醫(yī)生制定并書寫，護(hù)士或其他醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。而護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)病人身心健康有關(guān)的護(hù)理行為：與整個(gè)治療方案及護(hù)理計(jì)劃是一致的。由護(hù)士制定，是具體化行為，由護(hù)士執(zhí)行。它包括病人護(hù)理的各種需求以及有關(guān)專業(yè)的綜合協(xié)調(diào)。護(hù)囑的內(nèi)容有：等級(jí)護(hù)理、飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育等。其內(nèi)容比醫(yī)囑廣泛而具體，分二類：

3.1 獨(dú)立的護(hù)囑性能措施 是指那些護(hù)士能合法地指令護(hù)理人員完成的措施，護(hù)囑性能處理、預(yù)防、檢測(cè)護(hù)理診斷［2］，它包括生理護(hù)理、心理護(hù)理、環(huán)境護(hù)理等。護(hù)士憑借自己的專科知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、能力根據(jù)護(hù)理診斷制定和執(zhí)行。如：護(hù)理診斷為：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床和家屬護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。護(hù)囑：①用氣墊床；②翻身每2小時(shí)一次，用35%紅花酒精輕柔的按摩易受損部分；③溫水擦浴7a.m-4p.m。

3.2 非獨(dú)立性護(hù)理措施即醫(yī)囑性措施 是體現(xiàn)在對(duì)那些護(hù)士提出并處理的合作性問題的治療上，由醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行的方式。護(hù)士可以根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情定出有針對(duì)性的護(hù)囑。

3.2.1 醫(yī)囑 口腔護(hù)理：每天2次。護(hù)囑：口腔護(hù)理時(shí)間：8a.m-4p.m，藥物：生理鹽水。

3.2.2 醫(yī)囑鼻飼管護(hù)理 護(hù)囑：喂食前必須確定胃管在胃內(nèi)；鼻飼液溫度38-41。C，每次鼻飼量200-400mL沖洗胃管，每周更換鼻飼管1次。4 護(hù)囑的實(shí)施形式

4.1 實(shí)施過程 為保證護(hù)理質(zhì)量，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師、護(hù)師擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)共同下達(dá)護(hù)囑。病人入院后經(jīng)過入院評(píng)估、護(hù)理查體，按急緩重輕編排護(hù)理診斷，與醫(yī)囑同時(shí)下達(dá)護(hù)囑，每日查房，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整護(hù)囑。

4.2 書寫形式 設(shè)計(jì)專用護(hù)囑單，長(zhǎng)期、臨時(shí)護(hù)囑同頁(yè)分開。包括開囑時(shí)間、停止時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間及開囑者、執(zhí)行者簽名等欄目。5 討 論

5.1 護(hù)囑在一定程度上與醫(yī)囑具有同等重要的作用，通常情況下醫(yī)囑是在查房或聽取護(hù)士報(bào)告病情后下達(dá)的，對(duì)于護(hù)理方面的醫(yī)囑僅是原則上的指導(dǎo)而缺乏具體的護(hù)理方法，而護(hù)囑彌補(bǔ)了這一不足。

5.2 書寫護(hù)囑應(yīng)當(dāng)明確、清楚、可操作性強(qiáng)。要使執(zhí)行者按照具體要求執(zhí)行，以保證病人得到完整一致的、連續(xù)的護(hù)理。

5.3 完善的護(hù)囑不僅是保證和提高護(hù)理質(zhì)量的重要組成部分，也是指導(dǎo)和檢查護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。為了使護(hù)囑不流于形式，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常聽取醫(yī)生的意見并征求病人和家屬的建議，每日查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見，調(diào)動(dòng)了護(hù)士工作的主動(dòng)性，提高了專業(yè)水平，提高了搶救成功率。

5.4 使醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系融洽，提高了滿意度 對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)囑管理，對(duì)于病情復(fù)雜患者，護(hù)士們帶著問題查找資料，請(qǐng)教醫(yī)生。為了盡快掌握?？浦R(shí)而利用業(yè)余時(shí)間主動(dòng)學(xué)習(xí)、參加醫(yī)生查房等方式不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，以提高護(hù)理質(zhì)量。由于護(hù)士對(duì)病情觀察細(xì)致入微，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，為患者贏得搶救時(shí)機(jī)，得到醫(yī)生認(rèn)可，從而成為醫(yī)生工作中的好幫手。醫(yī)生由以前對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量持懷疑態(tài)度，到肯定護(hù)理質(zhì)量并主動(dòng)為危重患者下達(dá)特別護(hù)理醫(yī)囑。而患者家屬也由對(duì)以前特護(hù)質(zhì)量的不滿意，到現(xiàn)在的主動(dòng)要求上特護(hù)。如我們?cè)鵀槿X外傷術(shù)后（昏迷）行氣管切開患者作特別護(hù)理，護(hù)士們利用休息時(shí)間運(yùn)用護(hù)理程序給予患者全面的?？谱o(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，無(wú)一例發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。醫(yī)生和家屬對(duì)護(hù)理質(zhì)量表示肯定和贊揚(yáng)，盡管一例患者最終搶救無(wú)效死亡，但家屬依然對(duì)護(hù)理質(zhì)量很滿意并感激護(hù)士的服務(wù)。又如一例無(wú)人陪伴的腦挫裂傷伴意識(shí)障礙患者，住院12天，護(hù)士們用愛心和責(zé)任心全面護(hù)理病人，使患者轉(zhuǎn)危為安，出院時(shí)患者說(shuō)“你們真的比親人還親，我忘不了你們”。同室的病友目睹護(hù)士所做的一切，也由衷贊揚(yáng)我們“你們真的比親人還好”。護(hù)士的工作再度得到患者及家屬的理解和肯定。滿意度由2008年的75%上升到現(xiàn)在99%，出現(xiàn)了許多感人的事跡。

5.5 通過兩年的臨床護(hù)理實(shí)踐，我們認(rèn)為護(hù)囑的實(shí)施提高了護(hù)理質(zhì)量，滿足了病人的需要，提高了滿意度，值得在臨床護(hù)理工作中推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)