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醫(yī)療服務(wù)改革措施范文第1篇

近日，針對“看病難”痼疾，國家發(fā)改委會同衛(wèi)計委、人社部、財政部《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》（下稱《意見》），標志著新一輪醫(yī)療服務(wù)價格改革全面啟動。根據(jù)官方解讀，這次改革將遵循“醫(yī)院收入不降，公眾總體負擔不增，醫(yī)保基金可承受”的原則，力爭到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，初步建立分類管理、動態(tài)調(diào)整、多方參與的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制?！兑庖姟访鞔_了醫(yī)療服務(wù)價格改革的路線圖和時間表。

醫(yī)改需解決的根本問題，是重構(gòu)醫(yī)生收入與醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量及質(zhì)量的關(guān)系。新醫(yī)改前，醫(yī)生收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的關(guān)系過于緊密;而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最初的探索性改革可能又有些矯枉過正。簡單來看，醫(yī)療服務(wù)價格乘以服務(wù)數(shù)量，決定了醫(yī)生的收入;如果醫(yī)療服務(wù)價格不合理，醫(yī)生為維持收入水平，行為必然扭曲。 醫(yī)務(wù)人員診療行為決定了衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，醫(yī)療服務(wù)價改應與醫(yī)院薪酬制度改革協(xié)同推進。

醫(yī)療服務(wù)價格改革，是國內(nèi)醫(yī)改的必選題。尊重醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，建立起激勵醫(yī)務(wù)人員合理提供醫(yī)療服務(wù)的機制，應是醫(yī)改的核心內(nèi)容和目標。這一目標的實現(xiàn)，需要醫(yī)療服務(wù)價格改革與公立醫(yī)院補償機制、醫(yī)保支付、薪酬制度、分級診療等多項改革措施協(xié)同發(fā)揮作用。

補償機制轉(zhuǎn)變

多年來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制形成的原因是醫(yī)院的差額補償政策和按項目收費方式，而醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的嚴重滯后則加劇了這種結(jié)果。

當前，醫(yī)療服務(wù)項目體現(xiàn)人力價值的技術(shù)和勞務(wù)服務(wù)定價普遍低于成本，藥品和耗材、設(shè)備檢查檢驗成了醫(yī)院的主要收入來源。

《意見》指出，圍繞公立醫(yī)院綜合改革，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成及當?shù)卣a償政策，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。重點提高診療、手術(shù)、康復、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗等價格。在此基礎(chǔ)上，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

這種改革思路是通過“騰籠換鳥”策略，實現(xiàn)補償機制的合理轉(zhuǎn)變。同時，醫(yī)保支付政策需同步跟進，提高的醫(yī)療服務(wù)應納入醫(yī)保范圍，不能因為服務(wù)價格提升而增加患者就醫(yī)負擔。

醫(yī)療機構(gòu)補償機制轉(zhuǎn)變是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，與醫(yī)療服務(wù)價格改革、藥品價格改革、流通政策改革之間關(guān)系緊密，又需醫(yī)保政策有力支撐。由此，此次改革的順利推進，有賴于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者真正協(xié)調(diào)聯(lián)動。

《意見》提出，將擴大按病種、按服務(wù)單元收費范圍，逐步減少按項目收費，這與醫(yī)保支付方式改革的要求相對應。支付方式改革的方向是“打包付費”，允許“結(jié)余歸己”，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)增強成本意識，減少不必要的服務(wù)提供，但可能與現(xiàn)行的按項目收費政策不符;因此《意見》里提出的定價（收費）方式改革，大大加強了與醫(yī)保支付方式改革的政策匹配度。

與按項目收（付）費相比，按病種、按服務(wù)單元等收（付）費方式改革，實際上是一種注重醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、間接提高醫(yī)療服務(wù)價格的改革措施，是更加關(guān)注產(chǎn)出而非投入的激勵機制設(shè)計，從而更有利于衛(wèi)生系統(tǒng)績效的改善。同時，《意見》強調(diào)了可以授權(quán)設(shè)區(qū)市和有條件的縣（市）對醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)整，既符合價格法的規(guī)定，也符合醫(yī)改工作的實際。

如何進行基于DRGs（診斷相關(guān)分組）病種成本核算，對于制定醫(yī)保支付價格以及醫(yī)院病種成本控制，都有重要作用。

按DRGs收（付）費，指按照臨床相似性和資源消耗相似性（即按照疾病嚴重程度、治療方法復雜和資源消耗程度）把患者分入500-600個診斷相關(guān)組，然后每組確定一個統(tǒng)一的收費和支付標準。DRGs是迄今為止最為先進的支付方式，而醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范是開展DRGs的基礎(chǔ)工作，需要做足功課。

往往有觀點認為，今后按項目付費會退出歷史舞臺。其實不然，醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范以及相關(guān)的編碼技術(shù)，是開展一切打包付費方式的基礎(chǔ)，是醫(yī)療服務(wù)標準化、規(guī)范化的要求，亦是醫(yī)療機構(gòu)開展成本核算提高運行效率的基礎(chǔ)。

薪酬制度改革

如前所述，醫(yī)務(wù)人員診療行為決定了衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，而薪酬制度對醫(yī)務(wù)人員的影響最為直接。無論是轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)補償機制，還是醫(yī)保支付方式改革，如果薪酬制度沒有變化，則對醫(yī)務(wù)人員行為的影響勢必甚微。

醫(yī)保支付方式、補償機制轉(zhuǎn)變與薪酬制度改革需要同步推進，以實現(xiàn)“激勵相容”。由于醫(yī)生非正式收入的普遍存在，對醫(yī)療機構(gòu)的補償機制與醫(yī)生的收入激勵機制之間可能存在矛盾，對醫(yī)院“結(jié)余歸己”的激勵機制可能并未促使醫(yī)生合理提供服務(wù)，從而使支付方式改革的效果大打折扣。

例如，藥占比的下降并不是藥物消費的減少帶來的，而是其他消費增加促成的;次均藥品消費可能會減少，但是總的藥品消費并未減少。

對醫(yī)療機構(gòu)的補償和醫(yī)生的收入分配、薪酬制度，需要有連貫的制度設(shè)計。薪酬制度改革的要求是探索制訂公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制，嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，與薪酬制度改革的方向一致，均為合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。對不同醫(yī)師級別制定不同服務(wù)價格，也與薪酬制度調(diào)動醫(yī)生積極性的目的相同。

實行分級定價，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素，對醫(yī)療服務(wù)制定不同價格，拉開價格差距，引導患者合理就醫(yī)。這是《意見》關(guān)于比價關(guān)系的表述。

醫(yī)療服務(wù)改革措施范文第2篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療價格體制；改革；醫(yī)院經(jīng)營；影響；不足

隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展和社會主義經(jīng)濟體制改革的不斷深入，原有的醫(yī)療服務(wù)價格體系存在的缺陷日益凸顯，越來越不適應我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革的要求，嚴重阻礙了我國的醫(yī)療體制改革的深入以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。因此，對醫(yī)療價格體制進行改革至關(guān)重要。醫(yī)療價格體制改革有利于提高醫(yī)院經(jīng)營的效率和質(zhì)量，將醫(yī)院從政府定價的禁錮中解放出來，并在一定程度上可以推動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，完善醫(yī)院的補償機制，這是一項利國利民的大事，受到社會各界的廣泛關(guān)注和重視。下面本文就針對醫(yī)療價格體制改革對醫(yī)院經(jīng)營的影響這一問題談一談自己粗淺的看法。

一、醫(yī)療價格體制改革對醫(yī)院經(jīng)營的影響

1.提高了技術(shù)勞務(wù)價格，有利于推進醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展

在本次醫(yī)療價格體制改革當中，較大幅度的提高了一些可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項目價格，如診療費用、手術(shù)費用等，這一改革措施有效緩解了技術(shù)勞務(wù)價格較低的情況，它體現(xiàn)了國家對科學和知識的尊重，極大地調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，提高了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療科學研究的熱情，從而促進醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進步。

2.有效緩解了一些費用比價不合理的現(xiàn)象

在原先的醫(yī)療服務(wù)價格體系當中，醫(yī)院存在著多種費用比價不合理的情況，主要包括兩個方面：一是藥品、材料和勞務(wù)比價不合理；二是大型醫(yī)療設(shè)備檢查費用以及治療費比價不合理，而醫(yī)療價格體制改革有效解決了這兩個方面比價不合理的情況。在新的醫(yī)療價格服務(wù)體系當中，大幅度調(diào)低了藥品的價格，減少了藥品收入在醫(yī)院收入當中的比重，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)更加合理，并且還對衛(wèi)生材料使用費用以及大型醫(yī)療設(shè)備檢查、治療費用進行了嚴格的控制，從而使費用比價不合理的情況得到改善。

3.大大改善了醫(yī)院的補償機制

雖然醫(yī)院是一個不以盈利為目的的單位，但是仍然屬于一個經(jīng)濟實體，要想使一個經(jīng)濟實體正常經(jīng)營，長期穩(wěn)定發(fā)展，就必須要保持它的收支平衡，這是醫(yī)院生存與發(fā)展的基本要求。但是長期以來，由于醫(yī)療服務(wù)價格體系的缺陷等原因，導致醫(yī)院的服務(wù)成本遠遠高于醫(yī)療價格，使醫(yī)療服務(wù)長期處于虧損的狀態(tài)，在這種情況下，為了實現(xiàn)收支的平衡，醫(yī)院不得不選擇利用藥品的價格進行補償，這也就是我們常說的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，給患者造成了重大的經(jīng)濟負擔，并且在這種經(jīng)營理念之下，醫(yī)院的發(fā)展也舉步維艱。

在本次醫(yī)療價格體制改革中，對醫(yī)療服務(wù)采用了全成本核算的方式進行核算，將手術(shù)治療的成本納入重點測算的行列，全面而充分的考慮了手術(shù)治療當中所耗費的全部成本，進行了嚴格而明確的規(guī)定，如使用的醫(yī)療器械費用、醫(yī)用消耗品費用、醫(yī)護人員費用等，并且對手術(shù)的時間和手術(shù)的難度、級別都進行了充分的考慮，在收費上也采取了打包收費的方式，這些所有的改革措施都在一定程度上完善了醫(yī)院的補償機制，改善了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況，大大縮小了醫(yī)療價格和成本之間的差距，保證醫(yī)院可以持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療價格體制改革存在的不足以及解決的方法

由于醫(yī)療價格體制改革是一項長期的、復雜的系統(tǒng)工程，所以要想短時間內(nèi)徹底完成是不可能的事，需要國家和有關(guān)單位的長期努力。目前，雖然隨著醫(yī)療價格體制改革的不斷發(fā)展和深入，我國的醫(yī)院經(jīng)營向著更健康、更規(guī)范、更有序的方向發(fā)展，但是仍然存在一些不足，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.部分醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)療衛(wèi)生成本差距懸殊的情況依然存在

雖然在新的醫(yī)療價格服務(wù)體系當中，采用了全成本核算的方式，在一定程度上改善了醫(yī)療服務(wù)價格和成本存在的不平衡的情況，但是仍然無法完全對成本進行補償，部分醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)療衛(wèi)生成本差距懸殊的情況依然存在。針對這種情況，醫(yī)療價格體制還需要進一步進行改革，不僅要考慮醫(yī)療成本，還需要綜合考慮各方面的影響因素，如當?shù)厝嗣竦纳钏?、地區(qū)之間經(jīng)濟發(fā)展的差異性等。

2.醫(yī)療收費價格等級差異不夠明顯

不同等級的醫(yī)院，在醫(yī)療機械設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)等多方面存在著較大的差異，因此在醫(yī)療收費價格上也應該體現(xiàn)出一定的差異性，在市場經(jīng)濟環(huán)境下，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)收費較高的費用是天經(jīng)地義的事。但是，在實際的生活中，不同等級的醫(yī)院在很多方面的收費上都沒有體現(xiàn)出明顯的差別。針對這種情況，在醫(yī)療價格體制改革中，需要進一步對醫(yī)院進行分級，這有利于促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更快更好的發(fā)展。

三、結(jié)語

在新的歷史發(fā)展時期，原有的醫(yī)療服務(wù)價格體系存在的弊端日益顯露，嚴重制約了醫(yī)院的發(fā)展，阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步。因此，對醫(yī)療價格體制改革刻不容緩。醫(yī)療價格體制改革不僅有效改善了醫(yī)療服務(wù)價格比例失調(diào)的問題，而且還使醫(yī)院的補償機制得到完善。但是，醫(yī)療價格體制改革還不夠深入，還存在一些問題，國家和有關(guān)單位應該進一步進行調(diào)整，以便更好地推動我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)更快更好的發(fā)展。

參考文獻：

[1]詹國彬.新加坡公立醫(yī)院體制改革及其對我國的啟示[J].東南亞研究，2013（1）：17-23.

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[3]楊錦彤，王文潔.醫(yī)療器械費用管理的問題與對策分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012（2）：49-50.

醫(yī)療服務(wù)改革措施范文第3篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療質(zhì)量；監(jiān)管；文獻計量學

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）08（c）-0164-03

A literatures review of medical quality management and regulation based on Bibliometrics methods

AN Yanfang

The Affiliated People′s Hospital of Hubei Medicine University, Hubei Province, Shiyan 442000, China

[Abstract] A long time the medical quality management and regulation has been a weak link in medical management system. In this study, Bibliometric analysis is employed to review the research status, topics, medical quality management and regulatory theory of medical quality regulation. The results show that: as the literature number, the medical quality management and regulation is one of the international main research areas, but the number of closely literature in china is fewer; as the research topic, in the international main research focuses on terms of quality, service, costs, standards, but domestic mainly concentrates in the necessity, importance and concepts, and the regulatory mechanisms, the regulatory system, regulatory content are still a lack of systematic and empirical research. This Bibliometric analysis is helpful for scanning the topics of medical quality control system in-depth study.

[Key words] Medical quality; Management and regulation; Bibliometrics

改革開放以來我國在醫(yī)療服務(wù)供給主體、醫(yī)療保障、融資機制、付費方式、治理以及監(jiān)管體制等領(lǐng)域都開展了重要改革和探索，推動和促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。但是對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管長期以來一直是我國醫(yī)療管理體制的一個薄弱環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)中醫(yī)療體制不協(xié)調(diào)、改革措施不配套、醫(yī)療市場扭曲、醫(yī)療機構(gòu)治理失靈、政府職能“缺位、錯位、越位”等各種弊端，居民“看病難、看病貴”問題十分突出。政府相關(guān)部門醫(yī)療服務(wù)缺少有效監(jiān)管手段，醫(yī)療行業(yè)整體監(jiān)管滯后，醫(yī)療政策決策規(guī)制化程度低、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度缺位[1]。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要全面推進醫(yī)療服務(wù)治理機制、供給籌資機制、競爭機制、監(jiān)管體制等方面的改革[2]?？紤]到目前我國醫(yī)改工作的現(xiàn)實需要，在系統(tǒng)比較和深刻理解各國基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系的基礎(chǔ)上，完善和創(chuàng)新我國基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機構(gòu)的設(shè)置，基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的工具，以及重要監(jiān)管內(nèi)容（如基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和收費）如何監(jiān)管，是一個現(xiàn)實而迫切的重大課題。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管是一個龐大而復雜的體系，本研究基于文獻計量分析方法對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的研究背景、意義、研究現(xiàn)狀及主要概念等方面進行文獻內(nèi)容分析，對目前已經(jīng)形成的監(jiān)管理論進行歸納，為深入研究我國醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系提供理論基礎(chǔ)。

1 文獻數(shù)量分析

1.1 中文檢索

選擇《CNKI中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫》、《中國優(yōu)秀碩博士學位論文庫》、重慶維普《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》和《萬方數(shù)據(jù)》，檢索1989～2009年的數(shù)據(jù)。文獻檢索具體情況及結(jié)果見表1。

表1 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管文獻檢索結(jié)果

注：檢索式中“+”表示邏輯或（.or.），“*”表示邏輯與（.and.）

從表1可以看出，中國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管研究密切相關(guān)總體數(shù)量偏少，密切相關(guān)文獻只有39篇；從文獻發(fā)表時間來看，重要文獻主要集中在近5年內(nèi)。

醫(yī)療服務(wù)改革措施范文第4篇

[關(guān)鍵詞] 韓國；醫(yī)療保險制度；特點

[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）09（a）-0165-04

韓國醫(yī)療保險制度始建于1977年，到1989年建立了比較完善的醫(yī)療保險制度，為實現(xiàn)基本醫(yī)療全民覆蓋提供了制度保證。分析韓國醫(yī)療保險制度的基本特點，總結(jié)其經(jīng)驗對于未來我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展具有重要意義。

1 韓國醫(yī)療保險制度概況

1.1 從醫(yī)?；I資結(jié)構(gòu)看，個人融資發(fā)揮重要作用

在韓國，國家健康保險作為一個非營利機構(gòu)，為民眾支付醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療服務(wù)的收費標準則由國家予以管制。即國家健康保險按照由政府衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)師協(xié)會確定統(tǒng)一的收費目錄，在有償服務(wù)的基礎(chǔ)上對醫(yī)療服務(wù)提供者予以補償。

韓國健康保險金主要由兩部分組成：公共部門的融資和患者個人支付的費用，且兩者之間的比例大致相等（表1），其中，公共部門的融資主要來自政府補貼、保險公司補償（雇主、私人交納的社會保險金）。

1.1.1 公共部門融資 在公共部門的融資中，社會保險金約占38.6%，主要來自于公司、雇員及個體經(jīng)營者的強制性保險。其中，入保的雇員和公司人數(shù)占國家人口總數(shù)的62.5%；入保的個體經(jīng)營者及其家屬人數(shù)占國家人口總數(shù)的34.2%，其保費依據(jù)他們的性別、年齡、收入、財產(chǎn)狀況等計算得出。隨著健康保險范圍的擴大，這部分費用在不斷增加。政府補貼占公共部門融資的比例較小，約占16.9%。自20世紀80年代以來，政府補貼逐年增加，主要針對如下項目予以補貼：①已被納入“國民醫(yī)療保險計劃”的城鄉(xiāng)個體經(jīng)營者接近一半的醫(yī)療費用；②已被納入“醫(yī)療補助計劃”的約占國家人口3.3%的低收入家庭的全部醫(yī)療費用；③用于公共醫(yī)療活動、醫(yī)療管理、教育和科研、醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和購置設(shè)備等，如衛(wèi)生中心的開辦與運行費用，或在無人愿意開辦醫(yī)院的縣，投資改擴建具有醫(yī)院水平的保健中心，提供現(xiàn)代化醫(yī)學設(shè)備；④承擔政府公務(wù)員、機關(guān)職員、私立學校教師、城市居民、農(nóng)民和自由職業(yè)者的部分保險費用等[1]。

1.1.2 個人支付 個人支付資金主要采取個人全額支付和聯(lián)合支付兩種形式。①個人全額支付主要是對未承保的醫(yī)療項目（如B超）進行支付。2008年，個人全額支付數(shù)約占個人自付費用的21%。在韓國，雖然大部分的普通門診和住院服務(wù)納入了醫(yī)保范圍，但一些費用昂貴的新技術(shù)服務(wù)、特殊服務(wù)則被排除在外。因而保險范圍內(nèi)個人支付加上保險范圍之外的個人全額自付，仍占衛(wèi)生總費用的主要部分，這是韓國全民強制性健康保險體制的一個最重要的特征[2]。在此背景下，韓國醫(yī)療機構(gòu)傾向于引入一些未包含在國家醫(yī)保范圍內(nèi)、不受價格調(diào)控的醫(yī)療服務(wù)項目，因為這些服務(wù)可以在競爭的環(huán)境下根據(jù)市場價格予以提供。②聯(lián)合支付占個人支付總額的13.7%。韓國醫(yī)療保險制度對承保的醫(yī)療服務(wù)實行醫(yī)療保險公司支付與個人負擔相結(jié)合的分擔形式。在韓國，除公共醫(yī)療和預防性醫(yī)療服務(wù)外，其他醫(yī)療保健服務(wù)均不免費，而是實行患者個人支付與醫(yī)療保險支付相結(jié)合的共付原則，醫(yī)療費用的負擔表現(xiàn)為共付率的多樣化。分擔形式主要有：在城市，高層次的綜合性醫(yī)院個人自付率為60%，一般診療機構(gòu)門診個人需自付40%～50%，診所和衛(wèi)生中心為30%；在農(nóng)村，個人自付率降至一般醫(yī)院的35%～45%。聯(lián)合支付對住院費用和門診費用設(shè)定不同的支付比例，平均來說，住院費用個人自付比例為20%，門診費用個人自付比例在30%～60%之間，是采取聯(lián)合支付制度的20個經(jīng)合組織國家中比例最高的。個人商業(yè)保險占個人自付費用的4.4%，其中，汽車意外險約占一半。公司無償支付占個人自付費用總額的4.6%。從上述韓國健康保險金的融資結(jié)構(gòu)可以看出，個人融資在整個融資結(jié)構(gòu)中發(fā)揮重要的作用。雖然公共部門的融資結(jié)構(gòu)中政府補貼和社會保險金的份額逐年上升，但在經(jīng)合組織成員國中仍位列倒數(shù)第3位。

1.2 從醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)看，私營醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)占主流

公立與私營醫(yī)療機構(gòu)相結(jié)合，是韓國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一個重要特征。在韓國，96%的醫(yī)院、診所都是私立的，承擔了國家大部分的醫(yī)療保健服務(wù)。由于私營醫(yī)療機構(gòu)以利益最大化為目標，故90%以上的醫(yī)生就職于私營醫(yī)院或診所。私營醫(yī)院不僅能夠提供公立醫(yī)院所具備的醫(yī)療服務(wù)，而且可提供更多醫(yī)保范圍外的、價格更高的服務(wù)，私營醫(yī)院也設(shè)有大型門診中心、診所，甚至設(shè)有住院保健部，與公立醫(yī)院之間的競爭非常激烈。

韓國醫(yī)療保健服務(wù)的另一個顯著特征是人均住院時間較長，達到10.6 d，而經(jīng)合組織成員國平均住院天數(shù)僅為6.6 d。與充足的病床數(shù)相比，韓國醫(yī)務(wù)人員數(shù)量非常少，每千人人均醫(yī)生數(shù)遠低于經(jīng)合組織的平均水平，僅為1.7人，是經(jīng)合組織成員國中最低的國家之一，大量的就診需求使韓國的醫(yī)生缺乏問題越發(fā)凸顯。

1.3 從藥品流通體系看，實行醫(yī)藥分業(yè)政策

2000年韓國實行醫(yī)藥分業(yè)政策之前，醫(yī)生既有處方權(quán)，又有藥品銷售權(quán)，受經(jīng)濟利益的驅(qū)使，醫(yī)生過度利用或濫用藥物的情況十分普遍。為降低醫(yī)師和藥劑師過度處方和配制調(diào)制藥物的不正當經(jīng)濟激勵，同時確保藥品質(zhì)量，2000年7月韓國實施醫(yī)藥分業(yè)政策，旨在通過增設(shè)醫(yī)師處方費和藥師調(diào)劑費，切斷50%藥品利潤差價收入，從而降低醫(yī)療費用[3]。由于醫(yī)藥分離直接減少了醫(yī)生的收入，改革遭到醫(yī)藥界的強烈抵制，2001～2006年韓國的藥品支出費用年均增長率達到10%。為減緩藥品費用支出的不斷增長，2006年韓國政府推出了“藥品費用合理化計劃”。

首先，促使國家醫(yī)保藥物列表由一個消極列表轉(zhuǎn)為可以進行積極選擇的列表，并且通過加強經(jīng)濟評估嚴格限制藥物的納入標準；其次，由醫(yī)療保險審查局（HIRA）對現(xiàn)有藥品進行五年成本效益評估，不斷調(diào)整醫(yī)保藥物品種；再次，新藥定價從參考國外價格定價轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)國家醫(yī)保局與藥商議價后定價；最后，將強仿藥價格定為專利藥價格的68%并列入藥品使用名單。但韓國政府并不鼓勵使用強仿藥，規(guī)定當使用某種藥物的強仿藥進行替代時，必須征得患者和醫(yī)生的同意。2008年，韓國強仿藥的使用占整個藥品市場份額的50%，占藥品報銷額度的38%。

1.4 從老人長期護理看，推行長期護理險

2007年韓國用于老人長期護理的公共支出僅占GDP的0.2%，老年醫(yī)療保健的低支出水映了韓國過度依賴非正規(guī)的家庭保健?；诩彝ケ＝〉膫鹘y(tǒng)習慣，韓國正規(guī)的醫(yī)療保健服務(wù)機構(gòu)非常有限。因此，對正規(guī)保健服務(wù)的需求一部分通過醫(yī)院重癥護理得以釋放，這也解釋了為什么韓國民眾住院時間較長。事實上，占韓國人口10.6%的老年人住院醫(yī)療費用已占到護理成本的40%。

2008年7月，韓國成為第五個推行長期護理保險（LTCI）系統(tǒng)的經(jīng)合組織國家。截至2010年4月，申請長期護理險的老人已達到12.3%，其中45.9%的老人獲得了此項保險（表2）。長期護理險的推出促使韓國醫(yī)療服務(wù)提供方尤其是私營機構(gòu)的數(shù)量大幅增加。2005～2009年，長期護理機構(gòu)數(shù)量由534家增至2455家，可為約85萬人提供服務(wù)。

2 韓國醫(yī)療保險制度的改革

盡管韓國醫(yī)療保險制度在重視科學管理、注重預防等方面具有很大的優(yōu)勢，但亦存在諸多亟待解決的問題。針對此，韓國政府采取了一系列改革措施。

2.1 提高效率，以遏制醫(yī)療開支的增長

醫(yī)療開支的快速增長成為韓國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的最大挑戰(zhàn)。1997～2007年，韓國人均醫(yī)療支出年均增長率為8.7%，是經(jīng)合組織成員國中增速最快的國家。這主要是由兩方面原因造成的：①2000年分離改革后，韓國藥品支出費用并未按照預期下降；②人口老齡化加劇了醫(yī)療支出的壓力。20世紀60年代，韓國是經(jīng)合組織中生育率最高的國家，2005年已成為生育率最低的國家。預計到2050年韓國撫養(yǎng)老人增加值將是經(jīng)合組織成員國中最高的。

在韓國經(jīng)濟潛在增速為4%～5%的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生支出維持兩位數(shù)的增長并不具備可持續(xù)性。控制韓國醫(yī)療衛(wèi)生支出至關(guān)重要。因此，迫切需要一系列結(jié)構(gòu)性改革，通過改革支付制度、減少藥物濫用、將長期護理向院外轉(zhuǎn)變、促進健康老齡化和引進首診制度等，提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，控制醫(yī)療費用的增加。

2.1.1 改革有償服務(wù)支付體系 醫(yī)療衛(wèi)生提供者按服務(wù)項目收費的有償服務(wù)支付體系存在諸多弊端：首先，鼓勵醫(yī)生過度治療以增加服務(wù)量獲得盈利。其次，鼓勵醫(yī)生用醫(yī)保外的服務(wù)項目代替醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，這有效的解釋了盡管韓國醫(yī)保覆蓋面在擴大，但醫(yī)保外的個人支付仍占衛(wèi)生支出的1/4。為改變醫(yī)療提供者受經(jīng)濟利益驅(qū)動的現(xiàn)狀，韓國開始了改革支付體系的努力[4]。1997年，韓國就5種疾病開展了診斷相關(guān)群支付試點；2002年，韓國推行診斷相關(guān)群支付體系，即原則上按統(tǒng)一的報銷額度予以報銷，但可根據(jù)病情變化，對異常復雜的病例予以報銷額度調(diào)整，以彌補醫(yī)院合理的成本差額。診斷相關(guān)群支付體系的推行收到了良好的效果：其一，降低了整體的醫(yī)療成本（醫(yī)療費用降低14%，住院時間減少6%，抗生素使用減少30%），實現(xiàn)了成本節(jié)約。診斷相關(guān)群也降低了索賠申請和處理所產(chǎn)生的管理成本。但是，醫(yī)院為提高收入，卻增加了入院前的護理及出院后抗生素的使用，這些費用部分的抵消了節(jié)約的成本。其二，診斷相關(guān)群包括了部分國家醫(yī)保未涵蓋的治療項目，從而減輕了患者自付費用的負擔。盡管試點項目取得了良好的效果，但韓國醫(yī)生仍強烈反對取消有償服務(wù)體系，診斷相關(guān)群擴大覆蓋及強制執(zhí)行無法得到進一步的實施。綜上，鑒于診斷相關(guān)群支付體系在減少住院時間方面是有效的，因此，應擴展到其他疾病。此外，診斷相關(guān)群的報銷率應控制在低成本醫(yī)院的水平。診斷相關(guān)群支付體系應附有相應的細化措施，以防止將醫(yī)院內(nèi)的治療成本轉(zhuǎn)嫁到入院前的護理及出院后治療的“體系游戲”。

2.1.2 降低藥品支出 分離改革后，韓國藥物支出仍以兩位數(shù)的速度增加，藥物支出仍占醫(yī)療支出的1/4，遠高于經(jīng)合組織14.5%的平均水平。為進一步降低藥物價格支出，韓國采取了如下措施：其一，嚴厲打擊回扣。據(jù)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究院報告表明，韓國藥企每年將50%以上的收入用以提供回扣（KHIDI，2008），回扣成為無效處方、高藥價的主要原因。2010年，韓國開始嚴厲打擊回扣，對于收受藥企回扣的醫(yī)生和藥劑師，將受到2年監(jiān)禁或吊銷行醫(yī)資格1年。在2010年10月生效的一項計劃中，對醫(yī)藥公司的懲罰更為嚴重，若提供藥物回扣超過兩次，則該藥物將不再納入國家醫(yī)保。另外，韓國政府將實施舉報制度。如果舉報屬實，舉報者將獲得藥物市場價格與國家醫(yī)保差價的70%的獎勵。政府預期，這些措施將使藥價每年減少3%～5%。其二，使用仿制藥。使用仿制藥是降低藥物支出的一項重要措施。韓國將仿制藥價格定為專利藥價格的68%，目的在于支持國內(nèi)以仿制藥為主的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。其三，放寬限制非處方藥由藥商銷售的規(guī)定，以降低非處方藥的價格。事實上，相對簡單、有效的藥物（如阿司匹林），允許其在零售店進行銷售也會降低藥品價格。

2.1.3 提高煙草稅，促進健康老齡化 減少老年醫(yī)療支出對控制醫(yī)療成本至關(guān)重要，而關(guān)鍵在于促進健康老齡化以控制人口變化對醫(yī)療支出的影響。在韓國，預防和促進健康的主要障礙是煙草。2007年韓國女性吸煙率為5%，在經(jīng)合組織國家中最低，而男性則達到47%，位列第3位。吸煙率與肺癌、胃癌的高發(fā)病率有關(guān)，這顯著增加了韓國的醫(yī)療成本。鑒于吸煙率對稅率敏感，韓國政府提高煙草稅，以減少煙草消費量，減少醫(yī)療開支，有效促進健康老齡化。2.1.4 實行首診制度 為控制過度醫(yī)療事件的發(fā)生，很多國家規(guī)定，患者只有經(jīng)初級保健的全科醫(yī)生診斷之后，才能轉(zhuǎn)介去看?？漆t(yī)生。但在韓國，除綜合性醫(yī)院之外并沒有首診醫(yī)生，患者無需提供初級就診證明就可以自由選擇醫(yī)生，并得到國家醫(yī)保的報銷，因此韓國綜合性醫(yī)院普遍反對采用首診制度。為推行首診制度，從短期看，可采取向沒有轉(zhuǎn)診證明而到其他醫(yī)院就診患者收取費用的措施；從長遠看，除了改變收費制度外，還需增加全科醫(yī)生的數(shù)量。

2.2 利用稅收手段，以對醫(yī)療保險經(jīng)費進行有效融資

針對醫(yī)療支出的迅速增加，必須采取更加有效的融資手段。醫(yī)保資金可整合來自社會保險金、稅收、患者自付和私人醫(yī)療保險方面。①通過增加自付費用，進一步提高共同支付率或降低國家醫(yī)保覆蓋率是不可取的，這將影響醫(yī)療服務(wù)的可及性。②激勵私人保險市場，以分擔飆升的成本。截至2009年6月，韓國政府已經(jīng)實施了多項改善私人保險的措施。盡管私人保險可以提供額外資源，但由于私人消費已處于很高的水平，因此不能過分依靠私人保險來應對醫(yī)療支出的迅速增長。同時，私人保險本身亦具有一定的劣勢。首先，在一些國家，私人保險通常是由高收入群體購買的，有失公平性。其次，允許私人保險作為國家醫(yī)保的補充，可能會導致需求急劇增加，對國家醫(yī)保將產(chǎn)生負面的財務(wù)影響。③韓國70%的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出主要依靠社會保險金，但其中一個弊端就是會抑制就業(yè)和經(jīng)濟增長。④以稅收為基礎(chǔ)的醫(yī)療融資具有明顯優(yōu)勢。依靠稅收可以在不同人口和收入來源中更平均的分擔負擔。據(jù)經(jīng)合組織一項研究估計，如果依靠社會保險金，正式就業(yè)率將降低8%～10%，總體就業(yè)率將降低5%～6%，而依靠稅收融資，則會加快向正式就業(yè)的轉(zhuǎn)換。

2.3 合理分配資源，以確保醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性

衛(wèi)生資源的配置與利用不當，是目前韓國醫(yī)療保險制度中存在的一個重要問題，原因之一是由于部分私立醫(yī)療機構(gòu)單純追逐利潤，忽視對低收入人群提供衛(wèi)生保健，忽視初級衛(wèi)生保健服務(wù)所。韓國衛(wèi)生資源的配置與利用不當主要表現(xiàn)在：

2.3.1 不同收入水平的醫(yī)療質(zhì)量差異 平等權(quán)涉及到醫(yī)療質(zhì)量，高收入家庭會獲得數(shù)量更多、質(zhì)量更優(yōu)的服務(wù)，尤其是在聯(lián)合支付金額較高的高級綜合醫(yī)院，而低收入家庭則只能集中在政府開辦的衛(wèi)生中心門診就診。

2.3.2 醫(yī)療設(shè)施供應的區(qū)域化差異 醫(yī)療設(shè)施供應的區(qū)域化差異也影響到醫(yī)療服務(wù)的普及。盡管綜合性醫(yī)院病床數(shù)量充足，且交通的迅猛發(fā)展也使醫(yī)療設(shè)施供應的區(qū)域不平衡問題得到一定的緩解，但部分地區(qū)的醫(yī)療設(shè)施仍面臨短缺問題。在醫(yī)療服務(wù)獲得的可及性問題上，更多人關(guān)注的是醫(yī)師人數(shù)的區(qū)域差異。在韓國，農(nóng)村人口占總?cè)丝跀?shù)量的19%，但擁有的醫(yī)生數(shù)量僅占總?cè)丝诘?0%，僅是城市醫(yī)生數(shù)量的1/2。加之韓國民眾就醫(yī)頻繁的習慣，由農(nóng)村到城市就醫(yī)更加加重了農(nóng)村患者尤其是低收入家庭的經(jīng)濟負擔。因此，可考慮在農(nóng)村設(shè)立公共衛(wèi)生保健門診，以確保偏遠地區(qū)有足夠數(shù)量的醫(yī)生。

2.3.3 不同利潤驅(qū)使下的專業(yè)醫(yī)療人員供給差異 由于不同服務(wù)項目所獲利潤不同，驅(qū)使醫(yī)生更多的提供定價較高、利潤水平較高的服務(wù)項目，而這直接影響到韓國專業(yè)醫(yī)療人員的供給，一些收入相對豐厚的學科（如眼科、皮膚科和精神病科等）就會吸引更多的醫(yī)科畢業(yè)生，而諸如胸外科學、麻醉學、病理等冷門學科，即使政府提供了一系列物質(zhì)激勵措施，鼓勵更多的醫(yī)學生選擇這些學科，但效果甚微。目前，韓國政府正考慮通過立法來解決這個問題。但是，最根本的是要制定可以平衡供需的醫(yī)療收費標準。2001年韓國政府實施了以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）系統(tǒng)，旨在依據(jù)提供服務(wù)所需的資源、成本來確定醫(yī)生的相對價格，以糾正不同醫(yī)療服務(wù)項目支付比率的扭曲。RBRV最早由美國提出，旨在糾正不同服務(wù)項目之間的支付比率的扭曲。RBRV依據(jù)提供服務(wù)所需成本確定醫(yī)生相對的價格：醫(yī)生總的工作時間（時間和強度）、開業(yè)成本以及專業(yè)培訓的機會成本。RBRV在美國主要用于老年醫(yī)療照顧計劃中對醫(yī)生服務(wù)的補償。某個醫(yī)生的報酬額取決于某項服務(wù)的相對價值乘以轉(zhuǎn)換系數(shù)，通過轉(zhuǎn)換系數(shù)將相對價值轉(zhuǎn)換為貨幣額。盡管RBRVS的目標在于糾正扭曲的醫(yī)療收費結(jié)構(gòu)，但韓國醫(yī)生卻將其看作是提高收費水平的方法。因此，RBRVS不僅未能糾正不公平，反而導致統(tǒng)一的收費標準的增加。因此，負責制定醫(yī)療價格的相關(guān)部門應提供相關(guān)信息，作為定價的基礎(chǔ)。

3 對我國醫(yī)療保險制度改革的啟示

第一，從實踐出發(fā)，醫(yī)療保險制度的實施應始終與經(jīng)濟發(fā)展水平和發(fā)展階段相適應，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和階段的特征要求改革醫(yī)療保險制度。同時，醫(yī)療保險的全民保障應循序漸進、分步實施，從而讓越來越多的國民享受到經(jīng)濟社會發(fā)展的成果。第二，多層次醫(yī)療保障體系的建立與完善是醫(yī)療保險制度健康運行的基礎(chǔ)?！暗退?、廣覆蓋”是醫(yī)療保險制度運行的基本原則，這既有利于降低國民的社會保險費負擔，也有利于提高制度的公平性。因而，對于基本醫(yī)療保險以外的需求，應通過鼓勵發(fā)展針對特種疾病、罕見病、康復保健等內(nèi)容的商業(yè)保險來滿足[5-6]。第三，目前雖然我國已初步建立了以基本醫(yī)療保險為核心、以補充醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費補充保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系框架，但總體而言還處于較低水平，仍存在醫(yī)療保障體系建設(shè)缺乏明確的目標及整體規(guī)劃，基本醫(yī)療保險覆蓋面較低，難以發(fā)揮基礎(chǔ)性保障作用，商業(yè)醫(yī)療保險醫(yī)療費用上漲過快，風險控制能力薄弱等問題，迫切需要完善現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系，真正實現(xiàn)我國醫(yī)療保險制度的全覆蓋、?；尽⒍鄬哟魏涂沙掷m(xù)。

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醫(yī)療服務(wù)改革措施范文第5篇

公立醫(yī)院治理是關(guān)于政府作為所有者和監(jiān)管者與公立醫(yī)院管理者之間的職責、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排。廣義的公立醫(yī)院治理涉及三個層次:第一層次是宏觀治理，即公立醫(yī)院運行的宏觀外部制度環(huán)境;第二層次是中觀治理，即公立醫(yī)院組織自身的權(quán)力架構(gòu)及制衡;第三層次是微觀治理，即公立醫(yī)院的內(nèi)部管理。［1］狹義的公立醫(yī)院治理僅指第二層次的中觀治理，它是連接公立醫(yī)院管理體制和內(nèi)部運行機制的承上啟下的重要環(huán)節(jié)。本文重點討論第二層次的中觀治理。從世界范圍看，公立醫(yī)院治理改革一般采取自主化和法人化兩種形式。自主化指公立醫(yī)院仍然保持國家所有，政府對公立醫(yī)院不同程度地下放經(jīng)營管理權(quán)，醫(yī)院擁有部分剩余索取權(quán)。因而自主化改革基本限于擴大管理自的改革。法人化指公立醫(yī)院最終所有權(quán)仍保留在公共部門，醫(yī)院成為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨立法人實體，并擁有更大的剩余索取權(quán)。法人化改革把醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯用鎸κ袌鰤毫Φ陌牍俜椒ㄈ藱C構(gòu)。［2］

1為什么要進行公立醫(yī)院治理改革

世界上大多數(shù)國家的公立醫(yī)院都是向國民提供基本醫(yī)療服務(wù)的重要載體，是國家醫(yī)療衛(wèi)生安全網(wǎng)的重要組成部分，是各國公共部門的重要組成部分。公立醫(yī)院為國民提供了大量的基本醫(yī)療服務(wù)，同時也消耗了大量的公共開支，包括政府的基本建設(shè)投入和社會醫(yī)療保險資金對醫(yī)療服務(wù)的支付。醫(yī)院費用支出也是衛(wèi)生費用支出的最大組成部分。因而，世界各國的政府和公眾都必然關(guān)心公立醫(yī)院的服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全和經(jīng)濟運行情況。公立醫(yī)院在這些方面存在的諸多問題，使人們感到有必要改革公立醫(yī)院治理，試圖通過改革政府與公立醫(yī)院之間的治理關(guān)系，理清公立醫(yī)院的所有者、監(jiān)管者、管理者之間的責權(quán)利關(guān)系，使之對公立醫(yī)院的運行產(chǎn)生有效的激勵和約束。因此，公立醫(yī)院改革的核心其實是改革公立醫(yī)院的治理。

2我國公立醫(yī)院治理改革面臨的主要挑戰(zhàn)

2．1對改革方向的認識不統(tǒng)一和操作路徑不清晰

緩解“看病難，看病貴”是一個體現(xiàn)衛(wèi)生改革效果的目標。公立醫(yī)院回歸公益性是其作為政府公共服務(wù)載體在組織功能上的改革目標。而公立醫(yī)院作為基本醫(yī)療服務(wù)的實體組織的改革目標是要改革成為既是相對獨立的，又不同于國有企業(yè)的公益事業(yè)法人實體。這是社會主義市場經(jīng)濟體制對社會管理體制和事業(yè)單位改革的要求。堅持和發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟一百年不動搖是黨和國家已確定的基本路線，圍繞這一大政策方針，國家的經(jīng)濟體制、財政體制、社會管理體制和政治體制都需要做出改革創(chuàng)新。因此，在市場經(jīng)濟環(huán)境下，在一個人口大國，公立醫(yī)院如何堅持公益性是需要認真加以解決的。公立醫(yī)院堅持公益性，不等于就要簡單地實行收支兩條線，不等于就要國家全部包下來，不等于就要回歸計劃體制。因為這樣就會與國家的宏觀經(jīng)濟和社會發(fā)展環(huán)境不相適應，與人民群眾的巨大服務(wù)需求不相適應，是走不通的。改革開放以來，在建立社會主義市場經(jīng)濟體制的大趨勢下，公立醫(yī)院實行了所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的擴大經(jīng)營管理自的改革，其改革方向與國家經(jīng)濟社會改革和發(fā)展的方向是一致的，因而帶來了公立醫(yī)院的大發(fā)展，滿足了人民群眾的多層次醫(yī)療服務(wù)需求。這一改革過程中存在的問題是，對公立醫(yī)院放權(quán)的同時，對其公益性責任缺乏明確具體的約定，更沒有相應的財政補助經(jīng)費保障，對公立醫(yī)院基本建設(shè)經(jīng)費的保障也嚴重不足，公立醫(yī)院管理者權(quán)責不對稱，在相當長的一個時期內(nèi)大多數(shù)國民的社會醫(yī)療保障缺失，人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)可及性被嚴重削弱。如何解決這些問題，需要統(tǒng)一認識，明確操作路徑，以便政府各部門在相關(guān)政策的制定和落實上形成合力。［3］

2．2改革的動力不足

建國以來伴隨計劃經(jīng)濟體制的建立，我國建立了單一公有制體制，在衛(wèi)生領(lǐng)域構(gòu)建了龐大的公立醫(yī)院體系，公立醫(yī)院先天集中了醫(yī)學精英和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，改革后發(fā)展起來的民營醫(yī)療機構(gòu)就其質(zhì)量和數(shù)量，對公立醫(yī)院遠不足以構(gòu)成市場競爭壓力。因而，公立醫(yī)院與國有企業(yè)不同，并不存在生存危機。此為改革動力不足之一。30年的公立醫(yī)院放權(quán)改革，雖然有一些應當放給醫(yī)院管理者的權(quán)利沒有放下去，如人事管理權(quán);但是，也存在某些權(quán)利放權(quán)過度的問題，如投資決策權(quán)。在這種情況下，各方都不希望既有利益格局被打破。而公立醫(yī)院治理改革不論是規(guī)范自主化改革還是推進法人化改革，都會對不合理的權(quán)責關(guān)系做出調(diào)整，在很多方面表現(xiàn)為收權(quán)，即屬于所有者的權(quán)利要收歸出資人代表。但是，屬于管理者的權(quán)利要下放給管理者，而由于體制的束縛可能很難放下去。而且，規(guī)范公立醫(yī)院治理的改革會帶來加強出資人監(jiān)管和社會的公共問責，這讓公立醫(yī)院管理者會感到干預太多。尤其在補償機制改革不到位的情況下，公立醫(yī)院正常的運行就會受到影響。此為改革動力不足之二。

2．3存在公共治理與公司治理的認識誤區(qū)

20世紀90年代以來，一些地方政府在財力緊張的背景下，沿著80年代以來形成的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的改革思路，進一步借鑒國有企業(yè)改革的政企分開和產(chǎn)權(quán)多元化、混合所有制的改革經(jīng)驗，試圖引入民營資本和社會力量，通過對公立醫(yī)院改制實現(xiàn)多渠道籌資舉辦醫(yī)療機構(gòu)，以減輕地方政府的財政負擔。這種情況下的公立醫(yī)院治理改革往往采取兩種形式:一是將公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)部分轉(zhuǎn)讓給國有企業(yè)或其他公立醫(yī)院，即國有資本參股的形式;二是將公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)部分轉(zhuǎn)讓給民營企業(yè)，并由地方政府控股的形式。這兩種形式按照黨的十五大以來的改革理論和政策，都屬于公有制的實現(xiàn)形式。第一種情況仍然屬于公有制，不過產(chǎn)權(quán)主體多元化了。第二種情況屬于混合所有制，但是由于政府控股，使公有產(chǎn)權(quán)通過控股可以支配更多的資源，因而仍然屬于公有制范疇。問題是這兩種股份制改革都違背了公立醫(yī)院的非營利性的經(jīng)營性質(zhì)，并以公司治理代替了公共治理。但是，國家雖然有明確的政策規(guī)定政府不舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)，從政策上禁止了公立醫(yī)院的股份制形式改革，卻沒有制定操作性政策，從正面明確公立醫(yī)院應當怎樣進行公私合作。因而，在考慮公立醫(yī)院治理改革時，地方政府為了解決籌資問題，往往進入股份制改革的誤區(qū)。

2．4公共治理的社會參與發(fā)展薄弱

公立醫(yī)院不同于國有企業(yè)，雖然二者都是國有部門，但是公立醫(yī)院的經(jīng)營性質(zhì)是不以營利為目的。對公立醫(yī)院的放權(quán)和委托責任以及激勵約束機制將不同于國有企業(yè)。因此，公共治理就決定了公立醫(yī)院董事會(理事會)的權(quán)利不是來源于股權(quán)。在發(fā)達國家往往是由地方衛(wèi)生行政部門董事會(理事會)成員的條件，通過媒體向社會公開招聘董事會(理事會)成員，董事會(理事會)成員為公益目的進入董事會(理事會)，董事會(理事會)成員不是股權(quán)的代表，而是民意和社會群體的代表。因而，董事會(理事會)不僅表達國有出資人的意志，還是一種表達民意、實現(xiàn)社會參與和公眾參與公共治理的形式，它實行公共協(xié)商決策機制，而不是公司治理，即對重大問題不是依據(jù)股權(quán)大小進行表決的機制。董事會(理事會)就醫(yī)院發(fā)展的重大問題對地方行政長官負責，并接受其問責。董事會(理事會)對醫(yī)院院長的經(jīng)營管理進行問責，并有權(quán)聘任和解聘院長。上述公共治理的實施，在發(fā)達國家產(chǎn)生于民主政治的基礎(chǔ)上，民眾可以通過多種形式廣泛參與公共部門的治理和社會治理，而且社會大眾對公共事務(wù)治理的參與意識強，社會參與的歷史長、范圍廣，基礎(chǔ)深厚。而在我國政治體制改革千呼萬喚遲遲難以推進的情況下，社會參與公共治理的基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生部門率先推進公立醫(yī)院治理改革，即便作為事業(yè)單位改革的試點也是存在一定風險的。

2．5管辦分開和政事分開的操作思路尚未厘清

管辦分開的含義應是政府作為所有者舉辦公立醫(yī)院的出資人職能和醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)監(jiān)管職能分開。政事分開的含義應是政府作為所有者的出資人職能與醫(yī)院管理者的經(jīng)營管理職能分開。對此，國務(wù)院辦公廳的《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》做了清晰而詳盡的闡述。［4］管辦分開有利于集中政府對公立醫(yī)院的所有者職能，以形成對公立醫(yī)院管理者的統(tǒng)一問責。而法人治理條件下的政事分開，公立醫(yī)院通過醫(yī)院理事會履行出資人責任，有利于決策更貼近需求，提高公立醫(yī)院對居民需求的反應性;同時，通過理事會的治理有利于政府規(guī)避公眾對公立醫(yī)院不滿意時的“公共危機”，有政策調(diào)整和解決問題的回旋余地。管辦分開和政事分開都是要政府放權(quán)，明確所有者職能和出資人責任。這里面的區(qū)分是，如果由公立醫(yī)院管理機構(gòu)承擔出資人責任，與衛(wèi)生部門的監(jiān)管職能分離，實行管辦分開，則管理機構(gòu)與醫(yī)院之間只能是自主化管理的分權(quán)關(guān)系。如果確立公立醫(yī)院的獨立法人地位，醫(yī)院董事會(理事會)承擔出資人責任，則同時操作了管辦分開和政事分開，就不存在政府職能的管辦分開問題。這兩種做法在我國目前情況下各有利弊。管理機構(gòu)的法人化比較結(jié)合我國現(xiàn)實國情，有現(xiàn)成的組織資源可以轉(zhuǎn)化，易于盡快加強所有者職能，治理一些混亂的情況，但是，對公立醫(yī)院收權(quán)比較多，對今后進一步改革放權(quán)，形成社會參與公共治理的格局，使之增強對居民需求的反應性，則易于形成障礙。如果由醫(yī)院董事會(理事會)承擔出資人責任，則與落實公立醫(yī)院獨立法人地位的醫(yī)改政策精神相一致，但是這對社會的公共治理能力要求比較高，這是在民主政治的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的公民參與公共治理的方式，在我國真正落實公共部門的法人治理還需要較長時間的學習和實踐活動，甚至需要在操作過程中進行廣泛的基本知識的學習與培訓。

2．6公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境不配套

公立醫(yī)院改革的實質(zhì)是改革政府對公立醫(yī)院的治理，是公共部門改革的一個組成部分，其本質(zhì)是改革政府職能。在我國，公共部門基本是由事業(yè)單位組成，事業(yè)單位有很多制度規(guī)定是統(tǒng)一的，形成了事業(yè)單位體制。因此公立醫(yī)院作為實體組織的改革，需要事業(yè)單位改革的總體原則和制度準則來規(guī)范。如果缺乏規(guī)范各類事業(yè)單位行為的法律法規(guī)，包括醫(yī)療機構(gòu)法和公立醫(yī)院條例等，公立醫(yī)院改革將難以推進，就如同國有企業(yè)改革如果沒有《公司法》的出臺將難以推進一樣。而且，事業(yè)單位更多是具有社會服務(wù)功能的組織，人力資源是其最重要的資源，在人事制度上如果沒有相對統(tǒng)一的改革政策，公立醫(yī)院先行改革將困難重重。此外，通過價格改革形成合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系，不僅有利于解決以藥養(yǎng)醫(yī)，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的問題，而且有利于形成正確的價格信號來引導衛(wèi)生人力資源配置。如果醫(yī)療服務(wù)價格體系不改革，繼續(xù)扭曲下去，將抵消公立醫(yī)院一系列改革措施的效果。同時，必要的財政經(jīng)費保障不可或缺。對公立醫(yī)院的公益性責任必須落實財政經(jīng)費保障，對基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和更新也要有相應的財政投入機制予以必要的保障，這是規(guī)范公立醫(yī)院行為、調(diào)動公立醫(yī)院改革積極性的重要措施。同樣，社會醫(yī)療保障籌資水平尤其是新農(nóng)合籌資水平的提高，以及三大社會醫(yī)療保險支付方式的改革是公立醫(yī)院補償機制改革的重要保證，也是醫(yī)療行為監(jiān)管的重要制度措施。上述都是公立醫(yī)院治理改革需要配套的外部環(huán)境改革措施，如果這些改革不能與公立醫(yī)院治理改革配套推進，并且協(xié)調(diào)一致，形成正向激勵，外部環(huán)境改革的滯后將構(gòu)成公立醫(yī)院改革的巨大挑戰(zhàn)，并將抵消公立醫(yī)院自身改革的效果。公立醫(yī)院治理改革面臨的以上六大挑戰(zhàn)，表明我國的公立醫(yī)院治理改革還停留在粗線條的改革方向和改革原則上，尚未以落實公立醫(yī)院獨立法人地位的組織變革為目標，形成清晰的政策框架、改革政策措施以及相應的制度安排。

3推進公立醫(yī)院治理改革的解決思路

3．1明確公立醫(yī)院組織變革的最終目標公立醫(yī)院組織變革的最終目標是實現(xiàn)公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理。要以建立公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理為核心推進公立醫(yī)院改革。在這一目標下構(gòu)建公立醫(yī)院治理改革的制度框架，圍繞這一目標和制度框架制定改革的一系列相關(guān)政策，制定保障公立醫(yī)院公益性的相關(guān)政策措施。

3．2大力推進相關(guān)配套改革公立醫(yī)院治理改革需要外部的制度環(huán)境相配套，否則，其治理機制不可能理順。在政治體制改革尚未推進的背景下，目前可以操作推進醫(yī)療服務(wù)價格體系改革、社會醫(yī)療保險制度改革和財政衛(wèi)生投入機制改革。這是在經(jīng)濟體制改革階段尚未完成的工作，現(xiàn)在必須補上才能保證基本醫(yī)療服務(wù)體系的正常運行。(1)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)的收費標準。糾正價格信號扭曲的狀況，以促進衛(wèi)生資源的合理配置。(2)考慮結(jié)合加強縣級醫(yī)院綜合改革，提高新農(nóng)合籌資水平，推進社會醫(yī)療保險支付方式改革。推進縣域內(nèi)三大社會醫(yī)療保險制度整合，打破部門隸屬，建立縣域社會醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一籌資，統(tǒng)一支付。為進一步將三大社會醫(yī)療保險在市(地)范圍內(nèi)整合奠定基礎(chǔ)。(3)在加強財政經(jīng)費保障的同時轉(zhuǎn)變財政投入機制。公立醫(yī)院的財政投入與項目預算管理及其問責相結(jié)合，明確公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生任務(wù)等公益性責任，并確立相應的財政經(jīng)費保障，實施公共衛(wèi)生任務(wù)及專項投入的績效考核和問責。