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病案管理質(zhì)量控制范文第1篇

【關(guān)鍵詞】病案；環(huán)節(jié)質(zhì)量

病案質(zhì)量與病案的利用直接相關(guān)聯(lián)，完整的病案管理可以為醫(yī)院的臨床、管理、科研、教學(xué)等方面做出很大貢獻(xiàn)，因此病案質(zhì)量應(yīng)受到醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員更多的關(guān)注[1]。如何加強病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高病案管理水平，發(fā)揮病案信息為醫(yī)院經(jīng)營管理與提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)，是病案管理者永恒的課題。我院通過加強對病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，有效地提高了病案管理水平。

1重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

1.1增強醫(yī)務(wù)人員的法律意識，提高對病案質(zhì)量的認(rèn)知目前病案資料作為解決醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)，因此規(guī)范的書寫病案，提高病案質(zhì)量，這不僅僅是對患者負(fù)責(zé)，同時也是對自身負(fù)責(zé)，詳細(xì)清楚的病案記錄能使醫(yī)務(wù)人員避免處于被動狀態(tài)；由于病案質(zhì)量控制的難度較大，因此需要護(hù)士長以及科主任直接參與其中，強調(diào)病案質(zhì)量的重要性，規(guī)范病案書寫，為各級醫(yī)務(wù)人員樹立良好的榜樣。只有真實完善的病案資料，才具有應(yīng)用價值[2]。

1.2定期組織開展學(xué)習(xí)病案的書寫規(guī)范我院的做法是提倡個人自學(xué)、科室組織學(xué)習(xí)、醫(yī)院舉辦專題講座、聘請專家授課等方式，對醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員，特別是年輕住院醫(yī)師、新招聘人員、調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)生等，組織他們學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》以及醫(yī)療核心制度與醫(yī)療安全核心制度，只有這樣，才能強化其專業(yè)水平意識，提高病案管理水平。通過學(xué)習(xí)，首先，規(guī)范病案首頁填寫，病案首頁是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分，也是醫(yī)療、統(tǒng)計、醫(yī)院管理的原始資料。其次，醫(yī)院還規(guī)范了病歷的書寫內(nèi)容以及格式，使醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄患者的各項臨床資料。杜絕在病案上書寫“診斷明確，無需鑒別”、“同意診斷、治療”等沒有實質(zhì)性內(nèi)容的記錄。

1.3制定嚴(yán)格的病案審簽制度首先，嚴(yán)格審查病案書寫者執(zhí)業(yè)資格，未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員（新招聘人員、新調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)生等）不得單獨從事診療活動，不得書寫入院記錄和首次病程記錄等；其次，規(guī)范各級醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，經(jīng)管醫(yī)師作為病案記錄的關(guān)鍵人物，應(yīng)對病案的真實性、完整性、客觀性、規(guī)范性承擔(dān)主要責(zé)任；主治醫(yī)師要有提高病案質(zhì)量的意識和責(zé)任心，并負(fù)責(zé)審閱以及修正由經(jīng)管醫(yī)師所書寫的病情記錄，從而決定患者的治療方案，并記錄某些重要的病情，要對病情記錄的正確性承擔(dān)主要責(zé)任；主任醫(yī)師則負(fù)責(zé)診斷和鑒別各種疑難病例，審核危重、搶救病人的病情記錄，同時指導(dǎo)下級醫(yī)師病案規(guī)范書寫。實施上級醫(yī)師帶病歷進(jìn)行查房的制度，上級醫(yī)師應(yīng)一邊審閱病歷一邊查房，對患者病情進(jìn)行綜合性評估，制定詳細(xì)的診療方案，發(fā)現(xiàn)不足應(yīng)及時告之經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行修改。

1.4履行告之義務(wù)，填寫知情同意書患者在臨床治療過程中，如患者的特殊體質(zhì)、病情嚴(yán)重、治療費用昂貴、需做手術(shù)等情況下有義務(wù)告之患者和家屬，并詳細(xì)填寫知情同意書，明確患者與醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)與責(zé)任，保證雙方的權(quán)益[3]。加強醫(yī)患溝通與技巧，全面提高病案管理水平。

2貫徹落實檢查制度

2.1加強對病案質(zhì)量的監(jiān)管力度定期組織相關(guān)的病案管理人員對各醫(yī)務(wù)人員的病案管理水平進(jìn)行抽查并通報，檢查醫(yī)務(wù)人員的病案書寫的規(guī)范性、完整性以及真實性等。通過對病案質(zhì)量的檢查，可以加強醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量的重視度，從而有效地提高病案管理水平，保證醫(yī)療水平，同時也能促進(jìn)管理人員之間的經(jīng)驗交流[4-5]。通過貫徹落實各項規(guī)章制度，增強醫(yī)務(wù)人員的病案書寫規(guī)范，提高責(zé)任心以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真對待，保證病案書寫的質(zhì)量以及真實可靠性，從而保證患者的安全。

2.2加強對病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的檢查力度院醫(yī)療質(zhì)量控制小組應(yīng)定期突擊性檢查各科室病案書寫的規(guī)范、質(zhì)量以及真實性等，將該科室的病案書寫情況及時反映給科主任，并參照《住院病案質(zhì)量評審表》對各科室的病案書寫進(jìn)行評分，檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行全院通報并納入科室考核評分。

2.3加強對病案終末環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[6]明確質(zhì)控重點，病案室設(shè)立醫(yī)務(wù)人員對病案終末質(zhì)量的及時性、規(guī)范性以及完整性等方面進(jìn)行檢查評估。如需修改病案，應(yīng)詳細(xì)說明修改理由、時間以及內(nèi)容等，保證病案的真實性。建立健全病案接收、歸檔、保存、借閱、復(fù)印等規(guī)章制度，對接收、歸檔的及時性進(jìn)行督導(dǎo)；對病案歸檔后的形式審查、整理、編碼、錄人、上架、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)進(jìn)行控制和管理；對病案資料的完整性再把關(guān)，嚴(yán)防遺漏、缺項等，保證病案完整回收、及時歸檔；重視病案的保存及管理，確?？茖W(xué)分類、完整規(guī)范、管理有序、保存科學(xué)；特殊病案單獨登記并統(tǒng)計，進(jìn)行重點質(zhì)控。

2.4制定缺陷反饋制度每一個質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)按照《住院病案質(zhì)量評審表》對病案質(zhì)量進(jìn)行評審，并對本組所檢查的病案書寫結(jié)果及時反映給科室，及時更正問題以及錯誤，建立健全病案質(zhì)量獎懲制度，不定期舉行優(yōu)秀病案評比活動，對優(yōu)秀病案進(jìn)行展示、獎勵，對重大缺陷病案予以曝光；同時將個人以及科室的考評與獎金掛鉤，堅持賞罰兌現(xiàn)，從而達(dá)到提高病案管理水平的目的，保證醫(yī)療的水平和安全，體現(xiàn)病案質(zhì)控結(jié)果。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，公眾法律意識的不斷提高，因此往往存在著許多的醫(yī)療糾紛，從而迫使每一個醫(yī)務(wù)護(hù)理人員，必須堅持以人為本，質(zhì)量第一的原則，用客觀、及時、真實的病案書寫以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強對病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，有效地提高病案管理水平，營造出一個更和諧的醫(yī)療環(huán)境[7]。

參考文獻(xiàn)

[1]李恬，張龍友.提高病案質(zhì)量，從源頭抓起[J].中國病案，2009，10（7）：17-18.

[2]孟凡龍，余麗川.做好環(huán)節(jié)質(zhì)控，保證病案質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定提高[J].中國社區(qū)醫(yī)師#醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，24（13）：320.

[3]董凡秀.從法律角度完善病案管理[J].中國病案，2012，13（3）：17-18.

[4]段麗芳.健全管理制度是提高病案質(zhì)量的保障[J].中國病案，2010，11（7）：24-25.

[5]王保華，曹穎.環(huán)節(jié)質(zhì)量是提高病案質(zhì)量管理的關(guān)鍵[J].中國病案，2011，12（1）：28.

病案管理質(zhì)量控制范文第2篇

1 疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)檔案兩級管理的原則

疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)檔案兩級管理是指在疾控中心檔案工作管理委員會的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，將疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)形成的技術(shù)檔案實行分為中心級、科級兩級管理。其內(nèi)容有以下四個方面：

1.1 將疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)檔案納入中心檔案工作管理體系

同其他門類的檔案一樣，業(yè)務(wù)檔案的管理也應(yīng)在接受中心檔案工作管理委員會的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，由中心檔案室負(fù)責(zé)具體組織實施。

1.2 將業(yè)務(wù)檔案分為中心、科兩級

對業(yè)務(wù)活動中形成的大量疾病防治、衛(wèi)生監(jiān)測檔案分別為中心級業(yè)務(wù)檔案和科級業(yè)務(wù)檔案兩個層次。

1.3 中心級業(yè)務(wù)檔案管理

凡劃歸的中心級管理的業(yè)務(wù)檔案，由各科兼職檔案員負(fù)責(zé)收納、整理、立卷，定期向中心檔案室歸檔，交由中心檔案室統(tǒng)一保管和提供利用。

1.4 科級業(yè)務(wù)檔案管理

凡劃歸為科級管理的業(yè)務(wù)檔案，交科保存，由各科兼職檔案員負(fù)責(zé)收納、整理、立卷，并負(fù)責(zé)保管和提供利用。

2 中心、科兩級檔案范圍的確定

2.1 中心級業(yè)務(wù)檔案的劃分及范圍

在確定中心級業(yè)務(wù)檔案的范圍時，應(yīng)本著總體性、綜合性、分析性及學(xué)術(shù)性的原則對檔案進(jìn)行劃分。即要將那些反映主要業(yè)務(wù)工作的總體水平的材料以及在基礎(chǔ)監(jiān)測上形成的綜合性、分析性并具有一定學(xué)術(shù)價值且保管期限長的材料確定為中心級檔案，以確保中心存業(yè)務(wù)檔案能夠全面反映和概括本機構(gòu)業(yè)務(wù)活動及工作水平。總體來看，中心級業(yè)務(wù)檔案的范圍有以下幾個方面：

2.1.1 業(yè)務(wù)工作法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)方法的研究檔案。包括有關(guān)證書、研究報告、編制說明及驗證報告等。

2.1.2 年度或跨年度的法定傳染病、地方病及中小學(xué)生常見病等疾病防治方案及總結(jié)、疫情流行病學(xué)分析、疫情流行趨勢預(yù)測等。

2.1.3 重大事故、疫情暴發(fā)、中毒調(diào)查處理等有關(guān)材料包括調(diào)查報告及現(xiàn)場調(diào)查記錄及有關(guān)的行政處罰材料等或年度綜合性分析總結(jié)。

2.1.4 各項業(yè)務(wù)工作的統(tǒng)計月報、年報。

2.1.5 省市級以上刊物上發(fā)表的業(yè)務(wù)論文。

2.2 科級業(yè)務(wù)檔案的劃分及范圍

我國各級疾病預(yù)防控制中心在日常業(yè)務(wù)活動中更大量地、且直接地是形成服務(wù)對象檔案，即在對其所轄區(qū)內(nèi)或?qū)Ρ粍澏楸局行墓芾淼膯挝凰峁┑慕?jīng)常性的疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)測服務(wù)中所形成的材料。這些材料的保管周期不易確定，需隨所服務(wù)的企業(yè)的存亡而定，而且不少材料還因工作需要逐年加以補充，因此存科保管更為便利。此外，疾病預(yù)防控制工作成果的取得周期長，其疾病流行及防治規(guī)律得自于長期的大量的日常性監(jiān)測材料的積累。這些常規(guī)性監(jiān)測材料不僅對當(dāng)年的疫情分析有用，更可能是在若干年以后，能從中發(fā)現(xiàn)和分析出疫情流行規(guī)律。因此，這些一般性、經(jīng)常性業(yè)務(wù)活動形成的材料不能因為有了綜合性或總結(jié)性報告就可以隨意處置，而應(yīng)做為科級業(yè)務(wù)檔案存科保管。

3 實行兩級管理的意義

3.1 中心級管理有利于疾控業(yè)務(wù)工作整體水平的提高

首先，中心級業(yè)務(wù)檔案管理可使中心檔案能夠反映業(yè)務(wù)工作全貌和工作水平，對于中心領(lǐng)導(dǎo)及時把握全局，做出正確決策提供了有力依據(jù)。其次，由于中心級業(yè)務(wù)歸檔范圍明確將具有總結(jié)分析性、學(xué)術(shù)性的材料交中心歸檔，從而要求各科業(yè)務(wù)人員不能再僅停留在做一般性工作小結(jié)，而是要在大量的監(jiān)督監(jiān)測材料上做進(jìn)一步的加工，形成分析性報告，從而促進(jìn)了業(yè)務(wù)工作的提高。第三，中心檔案室人員針對業(yè)務(wù)檔案開展信息加工，通過各種編研材料為全中心科研防病工作服務(wù)，有利于疾控機構(gòu)科研工作的開展。第四，中心級檔案管理便于開展中心疾病防控信息的交流，為全市甚至全國的疾控工作提供利用。

3.2 科級管理是有利于滿足疾控業(yè)務(wù)工作日常的需要

疾控業(yè)務(wù)有延續(xù)性，在對監(jiān)測點、直管單位的監(jiān)督監(jiān)測中，要經(jīng)常使用其前一年或前幾年形成的監(jiān)督監(jiān)測檔案；特別是隨著生產(chǎn)經(jīng)營單位的變化，有些檔案還要不斷進(jìn)行補充或注銷。因此科級管理就可以及時滿足疾病預(yù)防控制的日常需要。

4 兩級管理的實施

4.1 建立切合實際的業(yè)務(wù)檔案管理制度

對種類繁多、形式各異的業(yè)務(wù)檔案，要實行科學(xué)規(guī)范的管理，就必須建立切合實際的業(yè)務(wù)檔案管理制度。首先，在制定業(yè)務(wù)檔案歸檔范圍和歸檔制度時，中心檔案室人員應(yīng)深入各科室，了解各科主要業(yè)務(wù)活動，再結(jié)合衛(wèi)生部“全國疾病預(yù)防控制工作規(guī)范”關(guān)于業(yè)務(wù)活動形成材料范圍的規(guī)定，經(jīng)與各科密切協(xié)商，具體確定符合業(yè)務(wù)實際的各科中心級和科級業(yè)務(wù)檔案的歸檔范圍。其次，對于各科的科級業(yè)務(wù)檔案也要同中心級業(yè)務(wù)檔案一樣，提出統(tǒng)一的立卷要求，以確?？萍墮n案立卷的規(guī)范，但可使用不同的卷皮，以示區(qū)分；第三，嚴(yán)格科級檔案的保管及利用制度，任何個人不得將檔案據(jù)為已有。

4.2 加強對兼職檔案員的培訓(xùn)和指導(dǎo)

各科兼職檔案員大多熟悉本科室的業(yè)務(wù)，檔案知識相對貧乏。因此，要做好業(yè)務(wù)檔案的立卷歸檔，就必須加強對他們的培訓(xùn)和指導(dǎo)。檔案室可定期舉辦檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，并將檔案業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)列入兼職檔案員繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)內(nèi)容，進(jìn)行學(xué)分評定，以提高他們學(xué)習(xí)檔案業(yè)務(wù)的積極性。同時，檔案室人員也要主動指導(dǎo)科室立卷和編目。

病案管理質(zhì)量控制范文第3篇

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量控制醫(yī)療保險需求影響

【中圖分類號】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0556-01

隨著我國醫(yī)療保險的全面開展，醫(yī)療保險給病案質(zhì)量提出了新的要求，社會保障部門根據(jù)醫(yī)療保險的醫(yī)療記錄審計的具體要求，提出了完整的醫(yī)療記錄規(guī)范，要求其必須準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險的基本規(guī)范，重點把握病歷書寫質(zhì)量的幾個控制點。通過對醫(yī)療記錄和質(zhì)量控制體系的完善，可以建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，保證獎勵和懲罰制度的實施。因此，加強醫(yī)療保險和病歷書寫相關(guān)知識的培訓(xùn)和其他活動的進(jìn)行勢在必行，只有這樣才能使病案書寫更加規(guī)范化，更好地為醫(yī)療保險管理服務(wù)。

1病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險的正常程序運行

當(dāng)前我國實施的醫(yī)療保險主要有兩種：一種是國家強制性的法律保障，直接由政府的醫(yī)療保險管理組織來協(xié)調(diào)管理；另一個是由個人自愿購買的商業(yè)保險，由保險營利機構(gòu)負(fù)責(zé)接收和賠付醫(yī)療保險的保險險種。科學(xué)合理的病案管理與醫(yī)療保險機構(gòu)保存要求能為醫(yī)療保險的正常程序運行提供一個可靠的依據(jù)。醫(yī)療記錄不及時，不完整，不僅體現(xiàn)醫(yī)療保健的質(zhì)量是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模步o理性的臨床診斷和治療帶來更高的難度，而且令教學(xué)和科研工作使用不可靠的數(shù)據(jù)。

病案也可以為衛(wèi)生醫(yī)療成本提供準(zhǔn)確的信息，有利于患者和醫(yī)療醫(yī)院醫(yī)療行為檢查部門的監(jiān)督，也能提供醫(yī)療保險的支付和結(jié)算管理的客觀依據(jù)，使社會保障機制可以有效地控制醫(yī)療費用的開支，杜絕浪費，確保資金的合理使用，確保醫(yī)療保險的正常程序運行。

2病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險的糾紛處理

醫(yī)療記錄的保管也會影響保險索賠中的糾紛處理。如沒有完善病案管理科學(xué)，不能提供記錄數(shù)據(jù)將直接影響患者得到合理的補償。

隨著醫(yī)療保險制度的實施，醫(yī)院的發(fā)展與完善，病床周轉(zhuǎn)率普遍提高，也減輕了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的檢查和實驗室報告的結(jié)果，患者還未完成。這就需要醫(yī)生來獲得各種檢驗報告來進(jìn)行病人的醫(yī)療記錄，使完整的醫(yī)療記錄得以保證。比如，手術(shù)及麻醉記錄必須詳細(xì)記錄操作的全過程，包括麻醉深度，術(shù)后和術(shù)中輸血，輸液和其他藥物的使用條件。在記錄過程中，必須注意兩點，一是記錄正確，及時和完整，二是人工材料植入必須填寫“醫(yī)療材料植入使用登記表”，還有詳細(xì)的書面的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位和其他信息，因為人工植入材料在不同的醫(yī)療保險支付方式不同。有時醫(yī)生不相關(guān)的病史采集或筆誤，又或者患者故意隱瞞最終導(dǎo)致保險索賠失敗。還有治療項目取消部分應(yīng)及時用紅筆填寫具體時間，簽上大名，以免造成重復(fù)計費而引起不必要的糾紛。

醫(yī)院實施醫(yī)療記錄，是監(jiān)督機構(gòu)檢查的重要內(nèi)容，是與醫(yī)療機構(gòu)支付的住院患者的醫(yī)療保險費用直接相關(guān)的依據(jù)，關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

隨著醫(yī)療和社會醫(yī)療保險體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療保險中有著越來越被廣泛使用的醫(yī)療記錄，住院病案管理作用日益突出。同時伴隨著醫(yī)療記錄使用次數(shù)的增加，當(dāng)前醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，迫切需要提高病案質(zhì)量。

3病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險的支付和結(jié)算

入院記錄包括主訴，現(xiàn)病史，既往史，個人史，家族史，體格檢查，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果，診斷，治療計劃?，F(xiàn)在的疾病，過去的疾病歷史描述對保險索賠是很重要的?，F(xiàn)病史的患者和家屬的主訴多種多樣，缺乏邏輯的疾病記錄成為醫(yī)療保險糾紛的焦點。疾病既往史是病人的一般狀態(tài)之前的健康記錄，比如有急性，慢性傳染病史，藥物過敏史，手術(shù)或嚴(yán)重的外傷史及其他重要的疾病歷史。根據(jù)發(fā)病時間序列記錄，還有疾病的鑒別診斷以及相關(guān)疾病在鑒別診斷中也應(yīng)詳細(xì)地記錄，確保無誤。

醫(yī)療記錄和醫(yī)療檔案是病人的醫(yī)療活動和醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療全過程的原始記錄，它關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)的支付費用，與住院患者和醫(yī)院的經(jīng)濟利益直接相關(guān)。同時，醫(yī)療保險的支付和結(jié)算醫(yī)療費用還是以此病案質(zhì)量為依據(jù)的。很多情況下，醫(yī)療價值是通過病歷質(zhì)量反映出來的，所以加強病案質(zhì)量管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，也是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵。

4小結(jié)

病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平的質(zhì)量控制將直接影響醫(yī)療記錄，因此病案質(zhì)量控制工作必須建立一支高水平，高素質(zhì)的管理隊伍。首先，要加強職業(yè)道德教育，建立以人為本的理念，增強服務(wù)意識，努力提高服務(wù)質(zhì)量。其次，進(jìn)行相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，病案管理涉及范圍廣，需要引入多元化的知識型員工，以適應(yīng)病案管理現(xiàn)代化的新需求。第三，加強全體員工的質(zhì)量意識教育，提升病案質(zhì)量管理人員的整體素質(zhì)，這也是醫(yī)療技術(shù)水平的整體素質(zhì)的一種反映。因此，提高病案質(zhì)量需要全院醫(yī)療人員共同努力完成的，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須通過多種形式開展素質(zhì)教育，提高全員質(zhì)量意識，不斷推進(jìn)病案質(zhì)量管理的發(fā)展，以確保醫(yī)療保險制度的順利運行，有效、客觀地保護(hù)患者的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1]黃江紅，趙豫，李群.加強病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計.2007（04）

病案管理質(zhì)量控制范文第4篇

【關(guān)鍵詞】病案質(zhì)量；質(zhì)量管理；重心前移

病案質(zhì)量是指病案書寫質(zhì)量，其重點是內(nèi)涵質(zhì)量，即突出病案記錄的準(zhǔn)確性、真實性、科學(xué)性和及時性〔2〕。病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，提高病歷質(zhì)量管理的規(guī)范化和科學(xué)化水平，是醫(yī)院管理工作的重點。多年來我們一直探索和實踐病案質(zhì)量管理的有效方法，取得了一定的成效，現(xiàn)將經(jīng)驗和體會簡單介紹，以供參考：

1強化法律意識，注重案例分析

保證病案質(zhì)量是依法解決醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。病案質(zhì)量管理本身就是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理的重要方面〔3〕。病案作為合法的法律文件，其書寫質(zhì)量關(guān)系到患者和醫(yī)生雙方利益，關(guān)系到醫(yī)院的社會和經(jīng)濟效益〔4〕。因此從法律高度規(guī)范病案質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，是醫(yī)療安全的基本保障。我院不定期的邀請知名法律專家進(jìn)行法律知識講座和宣傳，對身邊或院外的醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行警示分析，宣傳病案質(zhì)量的法律舉證地位，定期開展“精析病例”、“精湛醫(yī)術(shù)談”等系列精品報告會，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的自我維權(quán)意識和證據(jù)意識。

2健全質(zhì)控體系，規(guī)范病案管理

為規(guī)范病案管理，我院建立了多層次、多角度、互動式的四級病案質(zhì)量控制體系。一級體系為院級病案質(zhì)量管理委員會，由業(yè)務(wù)院長及醫(yī)教部主任牽頭組成，其任務(wù)是確定病案質(zhì)量管理發(fā)展方向，對重大問題提出決策意見。醫(yī)教部質(zhì)量管理科作為二級管控體系，負(fù)責(zé)執(zhí)行病案管理委員會的決定，制定病案管理的具體計劃與執(zhí)行各項管理措施,負(fù)責(zé)病案形成過程的全面、全程質(zhì)量監(jiān)控。三級管控體系是院病案質(zhì)量督查專家?guī)?，主要對病案?nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行評審和把關(guān)。四級管控體系為科室質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控組長、科室質(zhì)控醫(yī)師構(gòu)成，負(fù)責(zé)病歷歸檔前質(zhì)控。三年來我院甲級病案率一直保持良好勢態(tài)（＞95%），未按時限要求完成病歷書寫現(xiàn)象、病歷缺陷問題、終末病案乙級數(shù)均呈明顯下降趨勢，杜絕丙級病歷。

3重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)控重心前移

3.1強化科室質(zhì)控小組職能隨著收容量的逐年增加，單靠質(zhì)控醫(yī)師的大范圍全面監(jiān)控已不現(xiàn)實。遂將質(zhì)控重心前移，使原先以質(zhì)量管理科為重心的質(zhì)控模式，優(yōu)化為以科室質(zhì)控小組為主的質(zhì)控模式?？浦魅问强剖业闹饕?fù)責(zé)人，對提高病歷質(zhì)量有著不可推卸的責(zé)任和義務(wù)，每月仔細(xì)評審出院病歷不小于5份。科室質(zhì)控組長主要負(fù)責(zé)該病區(qū)的所有出院病歷質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時通知相關(guān)人員予以修正完善。死亡病歷、疑難危重病歷、重大手術(shù)病歷、糾紛傾向病歷科室內(nèi)必須由副主任醫(yī)師以上級別進(jìn)行重點質(zhì)控，每月形成《科室病歷質(zhì)量控制月報表》，上交醫(yī)療質(zhì)量管理科。

3.2加強運行病歷質(zhì)控力度我院實施電子病歷系統(tǒng)以來：可以隨時監(jiān)控所有在院病人的醫(yī)療記錄,從而使質(zhì)量控制的重點從終末前移到具體的診療環(huán)節(jié)中, 特別是醫(yī)療文件的及時性、書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性及書寫的規(guī)范性。還可以及時與臨床醫(yī)師溝通, 充分發(fā)揮事前提醒預(yù)防、事中跟蹤監(jiān)督控制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷、及時解決問題，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。

3.3改變終末病歷質(zhì)控模式

3.3.1按照國家軍隊的相關(guān)法律法規(guī)，對于終末病案質(zhì)量的控制我們做了大膽探索和改進(jìn)，取消既往為片面追求甲級病案率而進(jìn)行返修現(xiàn)象，杜絕了臨床醫(yī)師對終末病歷返修的依賴性，促進(jìn)病案質(zhì)控重心前移到各科室。

3.3.2院病案質(zhì)量督查專家?guī)煊?8位本院四級以上知名專家組成。對死亡、疑難危重、非計劃二次手術(shù)、糾紛等重點病案進(jìn)行例例質(zhì)控，逐項把關(guān)，查找內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，形成病案質(zhì)量評價報告，全院通報。

4加強醫(yī)師培訓(xùn)，規(guī)范病案書寫

醫(yī)教部質(zhì)量管理科每月舉辦一批“住院醫(yī)師病案書寫及質(zhì)量控制培訓(xùn)班”，由具有豐富臨床管理經(jīng)驗的高年資醫(yī)師和專家進(jìn)行病案質(zhì)量的專題講座，解析病案缺陷的原因，闡述減少缺陷，防范糾紛的有效對策。嚴(yán)抓崗前培訓(xùn)制度，對進(jìn)修醫(yī)師、研究生、新招聘住院醫(yī)師實施上崗準(zhǔn)入制度，病歷書寫培訓(xùn)考核合格后方可進(jìn)行臨床工作。

總之，病案管理應(yīng)當(dāng)遵循客觀真實、準(zhǔn)確規(guī)范、注重質(zhì)量、依法管理的原則〔5〕。良好的病案質(zhì)量不僅反映醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和文化素質(zhì)，而且也體現(xiàn)醫(yī)院診療和管理水準(zhǔn)。所以，提升病案質(zhì)量，是提高醫(yī)院整體質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

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病案管理質(zhì)量控制范文第5篇

【關(guān)健詞】病案 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供了便利，也為統(tǒng)計科研數(shù)據(jù)提供了信息資源庫，同時為醫(yī)療保險、勞動鑒定、司法訴訟、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法等提供相應(yīng)的憑證資料。與此相對應(yīng)的病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。加強病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)患者的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認(rèn)可，在相關(guān)考核中取得了好評。本文就我院病案質(zhì)量控制工作中的一些體會與大家交流探討。

一 病案質(zhì)量管理的原則

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學(xué)落實相應(yīng)的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評價及相關(guān)評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達(dá)到95.3％以上，同時醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監(jiān)控乙級病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

二 病歷質(zhì)量管理組織體系

嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實行五級監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個完整的評價和自我完善的體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量委員會統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理條例，聽取質(zhì)控中心向其匯報季度工作總結(jié)，提出下一步工作計劃，對嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

（二）質(zhì)控中心辦公室實施對全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫(yī)療質(zhì)量委員會提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進(jìn)行整改。

（三）科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度，傳達(dá)考核意見、落實整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。

（四）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)主診小組單元內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)控活動的主要承擔(dān)者，包括指導(dǎo)下級醫(yī)師的病歷書寫，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控，是實時監(jiān)控的重要一環(huán)。

（五）醫(yī)務(wù)人員為個體的基本單元是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過不斷學(xué)習(xí)自我完善，確保病歷質(zhì)量各個要素的完備及內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

三 我院提高病歷質(zhì)量的一些措施

（一）加強培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進(jìn)，及在上級主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內(nèi)外培訓(xùn)再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評價體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質(zhì)量考核同時加強院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。

2.院內(nèi)考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點監(jiān)控乙級病案，核實后對經(jīng)治醫(yī)師落實責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對現(xiàn)住院病歷進(jìn)行抽查外，醫(yī)務(wù)部對危重、重點病人實時監(jiān)控，重點加強手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。督查手術(shù)病例的術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完善，包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估及是否符合手術(shù)分級管理規(guī)范的要求，對未能按照要求完善術(shù)前準(zhǔn)備的，責(zé)令暫停手術(shù)；督查六類特殊住院病例的相關(guān)制度的執(zhí)行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，二次手術(shù)病例的規(guī)范術(shù)前討論記錄及醫(yī)患溝通記錄，嚴(yán)重并發(fā)癥病例是否及時采取有效治療措施。對存在問題及時反饋，院周會上通報。

3.運行病歷監(jiān)控及終末病歷監(jiān)控雙管齊下，兩種方案在實際運行過程中是互為補充，平行共重的。以往的病歷質(zhì)量考核側(cè)重于終末病歷考核，帶來了臨床醫(yī)師在病歷的完成上不注重時效性，包括不及時書寫病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師不及時簽名，上級醫(yī)師不及時審批，醫(yī)患溝通忽視書面告知等，導(dǎo)致在檢查時，病歷往往缺少完整性。住院病人發(fā)生醫(yī)事爭議時，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運行病歷質(zhì)量考核細(xì)則，對運行實時病歷質(zhì)量考核，側(cè)重于病歷完成的時效性。通過加強運行病歷考核，終末病歷質(zhì)量也得到相應(yīng)提高。

（三）針對質(zhì)控體系的各個層面，落實整改措施

1.質(zhì)控委員會對全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對患者入院后何時進(jìn)行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預(yù)后、實施的重大手術(shù)治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應(yīng)提高。

2.質(zhì)控中心辦公室是實施病歷質(zhì)量考核的重要環(huán)節(jié)，起到了承上啟下的作用。在實踐中對在質(zhì)量檢查中存在的問題及時分析、反饋，提出改進(jìn)意見，堅持檢查與反饋相結(jié)合，使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從制定、執(zhí)行至檢查、分析，再反饋監(jiān)督、改進(jìn)提高，形成一個良性循環(huán)。每月對科室下發(fā)質(zhì)量檢查通報，每季度發(fā)放醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應(yīng)的整改意見，所有臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并落實簽字后及時返還質(zhì)控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時發(fā)放意見書，并與經(jīng)治醫(yī)師建立談話學(xué)習(xí)制度。

3.以科主任為首的質(zhì)控小組對在日常工作中監(jiān)控科內(nèi)病歷質(zhì)量，重點在于落實對運行病歷的實時監(jiān)控，其次完成質(zhì)控中心責(zé)令整改措施，并組織落實科室醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的學(xué)習(xí)，科內(nèi)實行自我督察及自我整改，記錄在質(zhì)控小組活動記錄中。

4.主診組側(cè)重于對自我檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行內(nèi)部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環(huán)節(jié)，同時完成上級部門下發(fā)的專項整改意見。

5.醫(yī)務(wù)人員是落實整改措施的個體，主要是完成缺陷內(nèi)容的學(xué)習(xí)，通過不斷完善自身素質(zhì)達(dá)到提高病歷書寫及內(nèi)涵的目的。

四 借助信息化系統(tǒng)同步提高病歷質(zhì)量

各國對電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫(yī)學(xué)報告的發(fā)表，強調(diào)了使用信息技術(shù)提高患者安全和質(zhì)量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實現(xiàn)無紙化操作。國內(nèi)隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、查詢等帶來的優(yōu)勢必然超過傳統(tǒng)方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標(biāo)，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實施電子病歷的病區(qū)來看，病歷質(zhì)量控制較未實行科室有進(jìn)一步提升，也更有利于病歷質(zhì)量實時監(jiān)控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發(fā)展完善，如何更好的實行電子病歷質(zhì)量監(jiān)控仍需我院學(xué)習(xí)。

病案管理是一門擁有較多傳統(tǒng)理念的學(xué)科，已正式成為檔案學(xué)的一個分支，并成為一門特別的學(xué)科，自身有著涉及多學(xué)科、多部門的特點。隨著相應(yīng)學(xué)科的不斷更新、完善和發(fā)展，也勢必導(dǎo)致病案管理與時展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質(zhì)，同時通過加強多部門管理和監(jiān)控，引起管理體系中各個層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。

參 考 文 獻(xiàn)

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